diabetes u adolescenciji prim dr rada petrovic
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Prim dr Rada Petrovic MrSciMed
Konferencija Dijaspore 14. Oktobar 2011g
Vrnjaĉka Banja
DMT1 - Diabetes Mellitus Tip 1 Aktuelni tretman DMT1 u adolescenciji
Diabetes mellitus tip 1 je najĉešće endokrinološko oboljenje deĉjeg uzrasta - Specifiĉnost tremana i involviranje porodiĉnog sistema u samotretman uz visoku koheziju terapeutske trjade je prvi preduslov vodjenja bolesti i osnovni naĉin spreĉavanja komplikacija -- Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta pacijenta, ĉini da je Diabetes Mellitus Tip 1 oboljenje koje ima individualizovanu terapiju - Pedijatar ima obavezu za podršku razvoju emotivnih kapaciteta svih ĉlanova porodice - Evaluacijom odnosa metaboliĉke kontrole i porodiĉnih interakcija, moguće je proceniti kvalitet voĊenja bolesti, potom ciljano usmeriti edukativno terapeutske aktivnost - U preiodu tranzicije u odraslo doba pojavljuju se novi zahtevi za pedijatrijskog dijabetologa, a timski rad zdravstvenih struĉnjaka postaje imperativ
PRIKAZ: Upoznavanje medicinske javnosti i pediijatrijskih struĉnjaka sa aktuelnim stavovima u tretmanu adolescentnog Diabetes Mellitus-a tip 1( DMT1) u skladu sa vazećim preporukama u pedijatrijskoj dijabetologiji (ISPAD ) -Ima za cilj da prikaţe metode radia i instrumente u tretmanu DMT1 u adolescenciji -Aktivnosti terapeutske trijade na kreiranju optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta Smernice globalnih akcija u godini nezaraznih bolesti i dijabetesa, sadrţi UN- rezolucija od sept 2011 64/265 aktuelni poziv za svet, omogućiti socijalne uslove bez diskriminacije
SAVREMENI STAVOVI o DM
Diabetes Mellitus
Dimenzije oboljenja - WHO,UN, IDF
Epidemilogija DM
Definicija-patofiziologija DM
Terapija DMT1 u dece
Medikamentozna - supstitucija Insulin,
Nemedikamentozna -Terapija 5 E - za dete za roditelja
- Dijagnostika kvaliteta tretmana DMT1
Metaboliĉka kontrola HbA1c
Adolescenti sa DMT1- edukacija, tranzicija nada - - Porodica—psihosocijalni aspekt - - Samotretman- Instrumenti
-nove.tehnologije - - Smernice -peer model- kampovi
- razvoj self kapaciteta
- prevencija ponašanja uzimanja rizika
Upoznavanje sa aktuelnim stavovima u tretmanu
adolescentnog Diabetes Mellitus-a tip 1 - DMT1
u skladu sa vazećim preporukama u koje primenjujemo u našoj
pedijatrijskoj dijabetologiji - Nacionalni vodič 2002, WHO, IDF , ISPAD ,
EASD, ESPE, ADA, LW
Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta
čini da je DMT1 u dece oboljenje koje ima individualizovanu terapiju
Pedijatar, diabetolg, ima dužnost da primenjuje pincipe
medikamentnog tretmana i obavezu za podršku razvoju emotivnih kapaciteta svih članova porodice u nemedikamentnom tretmanu –
Sve aktivnosti terapeutske trijade imaju za cilj
-sprečavanje komplikacija i
- kreiranje optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta
- omogućiti kvalifikovanu tranziciju u odraslog pacijenta
Uvod i cilj izlaganja:
IDF procena od DM boluje 285 miliona ljudi 7 milona novih sluĉajeva/god ( 246 mil pre 4 god), 2 osobe obole na 10 s, a jedan ĉovek umire
UN rezolucija 61/225 doneta 20. Dec 2006
proklamovan WDD Svetski Dan Dijabeta 14. Novembar sa idejom upozoriti svetsku poulaciju na rastuću opasnost koja utiĉe na ljude, porodice, drţave,
na liĉnom planu dovodi do komplikacija, komorbiditeta i prerane smrti, na globalnom udarac na svetsku ekonomiju, identiĉan kao energetska kriza Globalna ekonomija- cena tretmana DM-456 bilion USD(124,6-2030g)
Diabetes Mellitus - DM
DM -jedan od Milenijumskih svetskih ciljeva
Millennium Development Goals (TBC, Kancer, Depresija , KVB)
2011 godina Dijabeta -samit UN – sept - NCD -Nezarazne bolesti- USA, Kina, Indija, EU, Rusija
-opterećuje 10 do 18% zdravstvenog fonda niza zemanja- indikuje intervenciju
Globalna ekonomija- troškovi prevencije i tretmana DM- 376 biliona USD -30% obolelih u razvijenim zemljama raspolaţe sa 80% ukupne potrošnje; -70% obolelih u nerazvijenim i zamljama u razvoju, uz troškove 20%
DM - Epidemija van kontrole - Hitna potreba - Za preventivnim programima - Za jaĉanje i razvoj zdravstvenih sistema Sveobuhvatni razvojni sadrţaj ukljuĉen u – akcije
- prevencije, edukacija, - promocija zdravih stilova ţivota, prilagoditi cene hrane, ţivot bez duvana - u nacionalnom planu za DM, integrisati sve potencijale-struĉne u zdr sistemu, socilološke u lokalnoj zajednici, uz odgovornost osoba sa DM
Diabetes Mellitus - DM
. Prava i duţnosti osoba sa dijabetom -IDF -12 aprila 2011g
Podrţava osnovno pravo da osobe sa dijabetom ţive pun ţivot - Podrazumeva se da imaju odgovornost i obaveze - Imaju esencijalnu ulogu u delovanju na jednakom nivou kao partneri u zdravstveni sistemima i aktivnostima vlada - Dele ista ljudska i socijalna prava i obaveze kao osobe koje nemaju DM Charter sadrţi principe ljudskih prava iz Univerzalne Dekleracije o
ljudskim pravima i temelji se na medjunarodnim instrumentima o pravima - Konvencija o pravima deteta (CRC) - Konvencija o eliminaciji svih vrsta diskriminacije protiv ţena (CEDAW) i - Konvencija o pravima ljudi sa nesposobnošću Urgiramo na sve pacijente i profesionalne organizacije i nacionalne drţave da rade na primeni tih principa u nacionalnim planovima za dijabetes -za negu,prevenciju, istraţivanje, edukaciju i osiguraju njihovu implementaciju u regularno praćenje i recenziju Cris Delicato – IDF EU, Jean Claude Mbanya-predsednik IDF
Diabetes Mellitus DM
60 godina IDF
Diabetes Epidemija Epidemija van kontrole
Ozbiljan razvojni sadrţaj ukljuĉen u Millennium Development Goals
Hitna potreba
Za preventivnim programima
Za jaĉanje i razvoj zdravstvenih sistema
Kljućne ĉinjenice 366 mil osoba ima DM, 435 mil kroz 20 g, 4 mil smrti /g
497000 dece, 75800 novootkrivenih, 3% rast incidence
Diabetes – cena za svet US$456 bill
Preko 4 miliona umrlih u 2010 biće uzrokovano diabetesom
Udruzenje Diabetes Mellitus Ĉaĉak – akcija – Globalna setnja GW, WDD 14. nov 2007
EU- 2010g broj stanovnika, sa DM, procentualno 891 mil - DM 55,4 mil 8,5% kompar 6,9%, -2030g predviĊa se porast (starenje populacije i komorbiditet) 897mil - DM 66,5mil 10% kompar 8,1% U Srbiji 613000 osoba, 8,6% stanovništva, komparat. Sa 6,9% na 8%
DECA sa DM(DMT1)
Deca 0-14 g - populacija DMT1 (hiljade) novootkriveni (rast incid.3% god)
u svetu-1,9 biliona dece 479,6 novootkriveni 75,8; u EU 112,0 17,1 u Srbiji 1,8 0,15 Godišnje dobije DMT1 oko 150 dece
Diabetes Mellitus - DM
Prikaz incidencije (No na 100000/godišnje ) IDF- Atlas najviše Finska 59 i Sardinija sa 45/100 000 /godišnje, visoka 15 USA, srednje 8,8 Beograd i 9,6 Crna Gora, niska 4,6 GB , 4 Grĉka, 3,4 Makedonija, 2,3 Kuba, 2,1 Kina, najniţe niţa od 1, delovi Juţne Amerike, Japan 0,6(T2DM ) Ĉinjenice rastućeg trenda incidencije, Finska sa 12 / na 59 incidencija- 4,9x rast 20 god, ukazuju na rast i do 50% u 10 godina, ukazuju da je - autoimuno posredovani DMT1 - klasiĉni tip dijabetesa detinjstva, najĉešća endokrina bolest dece
Incidencija DMT1 u dece
preko 400 varijacija širom sveta
Epidemiologija DMT1 u dece
Diabetes mellitus je rasprostranjeno oboljenje- Dimenzije oboljevanja za ukupnu populaciju iznose 5 – 12%-DMT2, a 0,3– 0,9%-DMT1 Globalne perspektive dijabetesa, kroz varijacije i trend incidencije u dijabetesu dece (DiaMond, EURODIAB ACE* Study Group) ukazuju na oboljenje koje je u evoluciji, sa promenama koje zahvataju oba najĉešća tipa oboljenja ADA i WHO klasifikacija tipa 1 dijabetesa, ukljuĉuju imuno-posredovani i ne-autoimuno-posredovani oblik bolesti, a epidemiološke analize prikazuju porast icidence MODY i LADA Pik bolesti sa adolescentnog doba silazi na niţe dobne uzraste (porast broja obolele dece od DMT1 do 5 god!)
. DM - rasprostranjeno
oboljenje- ĉešći DMT1
SZO saopštava -DM-Tihi ubica za 300 mil osoba
Specifiĉnosti pedijatrijske dijabetologije:
Pacijent je dete i porodca
Tretman je dinamiĉan proces – dijada pa trijada
Osobine DMT1 u dece
– diabetes dete boli
Diabetes Mellitus - DM
BOLNO ZA DETE
- dijagnostika
- terapija
Dijagnostika glikemije sa manje bola CSGM - kontinuirani subkutani holter glikemije
Dijagnostika glikemije bez bola – gluko watch
. Terapija bez bockanja
PUMPA -CSII- fiksirano mesto za aplikaciju
Diabetes Mellitus: definicija i klasifikacija Diabetes Mellitus predstavlja grupu metaboliĉkih poremećaja koju karakteriše hiperglikemija kao posledica defekta u insulinskoj sekreciji, insulinskoj aktivnosti ili obe promene zajedno.
Klasifikacija
Tip 1 dijabetesa Idiopatski dijabetes Tip 2 dijabetes poremećena glukozna tolerancija (impaired glucose tolerance-IGT, impaired fasting glucose - IFG). Gestacijski dijabets
Drugi specifiĉni tipovi dijabetesa
NON A NONB
Simptomi hiperglikemije: poliurija, polidipsija, gubitak na teţini, polifagija i oštećenje vida.
Akutne komplikacije: hiperglikemija sa ketoacidozom i neketotiĉni hiperosmolarni sindrom.
Hroniĉne komplikacije: retinotpatija sa potencijalnim gubitkom vida, nefropatija koja vodi bubreţnoj isuficijenciji, neuropatija periferna i autonomna neuropatija sa genitourinarnim,
kardiovaskularnim, gastrointenstitalnim simptomima i seksualnom disfunkcijom
Ostale – koţne,vezivno tkivo
DMT1 (raniji termin: insulin zavisni diabetes ili juvenilni diabetes) predstavlja rezultat autoimune destrukcije celularnog tipa beta ćelija pankreasa
Markeri imune destrukcije- autoantitela jedno, a ĉešće više prisutno u 85–90% sluĉajeva DMT 1
At ćelija ostrvaca -ICA, At na insulin – IAA At na glutamiĉnu kiselinu dekarboksilaze -GAD65 ( terapijska vakcina*).
i At na tirozinfosfatazu (IA-2 i IA-2) Stepen destrukcije beta ćelija varira- izuzetno brz u nekim sluĉajevima (kod
novoroĊenĉadi i dece) ili spor (kod odraslih) Smanjenje sekrecije od 70%- dekompenzacija i manifestacija bolesti ,progradira i
do kompletnog odsustva sekrecije insulina ( C-peptid)
Sklonost ka drugim autoimunim bolestima kao što su Gravesova bolest, Hašimoto tiroiditis, Adisonova bolest, vitiligo i perniciozna anemija
Autoimuna destrukcija beta ćelija ima multiple genetske predispozicije (hromozom 6, 11, 7, 1) u odnosu sa faktorima spoljašnje sredine
Neke forme T1DM su nepoznate etiologije- bolest se manifestuje epizodama
ketoacidoze Nasledan tip, nema evidencije za autoimunitet beta ćelije, ne uklapa se ni u HLA tipizaciju Epizode kompletne insulinske odsutnosti se smenjuju s periodima bez potrebe za insulinom
DMT1- hroniĉna imuno-posredovana bolest sa subkliniĉkim prodromalnim periodom, karakterisanim selektivnim gubitkom insulinske produkcije beta ćelija pankreasnih ostrvaca u genetski predisponiranih osoba
Geni antigena histokompatibilnost - hromozom 6, HLAII,
DR 3, DR4, DQw3, DQ8, DQ2alfa Arg52, DQ2beta non Asp 57,
Destrukcija beta ćelija u razvoju DMT1 je posledica disbalansa iznedju autoimune destrukcije i insuficijentne regeneracije ćelija ostrvaca
Regeneracija beta ćelija - Hromozom 7. PAX4
T aktivacija -Hromozom 1 PTPN22,
novel non HLA geni udruţeni sa T1DM -Hromozom 6 SUMO4
Autoimuna destrukcija beta ćelija ima multiple genetske predispozicije ( hromozom 6, 11, 7, 1) u nedovoljno poznatom odnosu sa faktorima spoljašnje sredine
Veza sa HLA sistemom, DR i DQ subregionom Hetrodimerni mol HLA-DQ marker T1DM-Kodiran genima DQB1 I DQA1 Najcesci u Evrpoi DQA10501/DQB10201, DQA10300000/DQB10302DQA i beta
genima
HLA-DQ aleli - predispozirajući ili protektivni (DR4DQ8) Zakljuĉak da je porast incidencije rezultat faktora spoljašnje sredine! Poredjenje haplotipova HLA clas II- Proporcija visokoriziĉnih haplotipova raste u
ranije obolelih, naroĉito u mladjem uzrastu Finska - 12-% / 59 % incidencija- 4,9x rast,
1939-1965 g, 25% HLAII genotip, a 18% pacijenata 1991-2003 g Hipoteza- okidaĉ iz spoljašnje eredine (envirovment trigger) zadrţava
imuno-mediated napad na insulin produkujuće beta ćelije
Empirijski rizik za oboljevanje od DMT1 Eisenbarth G. 1991 Beverly Balkau .CESP Francuska, 2011
DM Eisenbarth G. 1991 rizik [%] od istog tipa DM otac 4 majka 2 dete 5 braca i sestre 5 -HLA identicni 17 - haploidenticni 5 - neindenticni 1 identicni blizanci 30-50 neindenticni blizanci 5 oba roditelja 30
DM Balkau B.2011, Buhara G. 2009 Faktor rizika oboljevanja i PTM , PoroĊajna telesna masa PTM ( Kg) niţa od 2,5 kg 2,5- 4 kg viša od 4kg Faktor rizika oboljevanja 1,4 0.7 1
Metaboliĉka kontrola- vrednosti metaboliĉkog parametra, glikozilirani hemoglobin HbA1c
Dobra metaboliĉka kontrola, preporuke ADA - Ameriĉke asocijacije za dijabetes i Evropskog udruţenja (European diabetes tip 1 Policy Group), ISPAD konsenzus 2005, 2009, u deĉjem dobu treba da omogući pravilan rast i razvoj bez hiper ili hipoglikemija, uz odrţavanje normoglikemija, sa poţeljnim vrednostima HbA1c
U ’’Nacionalnom vodiĉu kliniĉke prakse’’ definisane vrednosti HbA1c za: - dobru kontrolu: od 4,1 do 6,5% odrasli ispod 7% deca; - prihvatljivu - od 6,0 do7,0% odrasli <8,5% deca, - nezadovoljavajuću - - osrednju : od 7,0- 9% odrasli, 9,0-10 % deca; - - lošu kontrolu: >9% odrasli, >10% deca;
HbA1c prediktor metaboliĉke kontrole primena DCCT u % ADA/EASD/IDF/NESP USA Konsenzus preporuka SZO merenje HbA1c mg/dl i mmol/l p 5% 97.mg/dl ...5,4mmol/l 8% 183 10,2 10% 240 mg/dl 13,4 mmol/l Cilj redukovati HbA1c sa CGMS i CSII
Diabetes Mellitus Tip 1 DMT1
Ciljevi Th: HbA1c - Redukcija - do 6,5, deca 7%, adolescenti 8% - savremeni stav - preporuka snanjiti rizik za rane i kasne komplikacije - Mikrovaskularne komplikacije za 10 g trajanja bolesti ( DSMN*) - Hipoglikemija- ograniĉava ne striktno niţi HbA1c( krvni sudovi, cor, kogmitivne f.) Kriterijumi i vodiĉi - Dobra kliniĉka praksa Srbija 2002, ISPAD 2009, ADA IDF, ESPE, EASD,LW( Lorens Wilkinson) Studije za dokaz – znaĉaj redukcije HbA1c(za1%) –FR niţi - DCCT 9-7,2 IIT -JDRF 2008 7,5 - 7,1 CGMS + CSII redukuje HbA1c -STAR 2010 8,3 - 7,5 Primena CGMS Real time GM ( Vodeća -USA, Slovenija,R Srpska, Kamerun), primena CSII ( Srbija)
Closing loop terapijski CGMS i CSII pumpa ATTD 2006 - konzorcijum 12 zemalja ATTD 2011 - USA 12 pacijeata Boston, Izrael, GB, Italija, Francuska
Aktuelno - Slovenija, prikaz deĉaka od 15 god- raport 19. Maja 2011g Battelino T.
Diabetes Mellitus Tip 1
Terapijski tretman u pedijatrijskoj dijabetologiji
Većina obolele dece na poĉetku bolesti ima klasiĉne simptome, polidipsiju, poliuriju i gubitak telesne teţine TT
Manji broj ima blage, neodreĊene simptome koji traju duţe i do nekoliko mes
Svaki novootkriveni bolesnik od DMT1 uzrasta 0-18g zahteva hospitalizaciju radi potvrde dijagnoze, neodloţnog poĉetka terapije i postizanja kliniĉke i laboratorijske stabilizacije i edukacije bolesnika i roditelja o tretmanu dan na dan i principima terapije insulin zavisnog dijabetesa
Terapija se sprovodi supstitucijom insulinom (vakcina)
Diabetes Mellitus Tip 1
Terapijski tretman u pedijatrijskoj dijabetologiji
principi terapije insulin zavisnog dijabetesa
Medikamentna terapija - supstitucija insulinom
Nemedikamentna terapija – porodica i dete
Samokontrola bolesti
Ciljevi terapije T1 Diabetes Mellitus-a u deĉjem dobu Nacionalni vodiĉ klinicke prakse
trajno odsustvo simptoma dijabetesa- prevencija ketoacidoze i hiperglikemije normalan rast i polno sazrevanje uz spreĉavanje gojaznosti optimalan kvalitet ţivota i emocionalni razvoj prevencija ili otkrivanje hroniĉnih komplikacija otkrivanje udruţenih bolesti - tiroidee, celijakija, psihogeni poremećaji
ishrane
U terapijskom pristupu kliniĉki tretman obolele dece predviĊa redovne kontrole u definisanom vremenskom periodu na - kvalitet samokontrole bolesti- prediktor HbA1c - skrinig na mikrovaskularne komplikacije
Ucesnici u terapiji DMT1 – pedijatrijska
dijabetologija
Terapijska dijada
- porodica dete i roditelji
- dijabetoloski tim - lekar, sestra,
nutricionista,
psiholog
Terapijska trijada
- dete samostalno odlucuje od 13 g
- roditelji
- terapeutski tim
Terapijski tretman DMT1 u pedijatrijskoj dijabetologiji
. Samotretman oboljenja DMT1
SamovoĊenje oboljenja - DMT1
Samokontrola bolesti tretman u kućnim uslovima
- kontrola nivoa glikemije (odgovarajućim samomeraĉem)
- glikozurije (posebnim test trakama),
- kontrola urina na prisustvo acetona i mikroalbuminuriju
Samoaplikacija insulinske terapije u skladu sa registrovanim vrednostima glikemije
DMT1 insulinska TERAPIJA
Insulin u prevenciji DMT1 - kod HLA osoba sa At * i istom k.gr
Insulin u terapiji - KA 45-70% dece sa DMT1, poĉetna doza po rehidraciji
Vrste insulinske terapije
Konvencionalna CT,IIT, Pumpa –CSII Kontinuirana
Insulin -Poĉetna doza po rehidraciji KA, i.v. pH krvi niţe od 7,33 . I doza 0,25 IU/Kg na 6-8 h (0,1IU/Kg)*
Dnevna doza (Dd) - optimum 0,5 -1,0 IU /kg, Honeu moon *,At*
- Terapija DAN NA DAN – CSII, danas Pen terapija
CT - 2x dnevno 2/3 Dd ujutru, 1/3 brzo delujući insulin uz 2/3 insulatard, .
pre spavanja 1/3 Dd sa istim odnosom IIT – pre obroka 3xActr,ili uz obrok brzi analog, nivo zavisi od BG, . . U 22h dugodelujući insulin IT (Insulatard) ili Analog - Levemir, Lantus)
korekciona doza 100 za analog, 83 za humani insulin/Dd, primer : dete prima Dd 26 j , pred ruĉak 6 j Actrapida, ima gli 18- koliko dodati Actrapida ; Doza za ruĉak=6+ (18 -7)/kor.d
Isulin u zdravim i bolesnim danima- povećenje doze u febrilnosti Insulin u KA – po šemi uz IV rehidraciju, naknada teĉnosti i doze
DMT1 Insulinska terapija
IIT Intenzivna 3x ACTRAPID ili Novo RAPID u 22hITard
IIT Taylor Terapija 3x NovoRapid( uz/i po obroku)
u 22 h dugodelujući analog Levemir/Lantus CSII- Pumpa- bazal bolus + CGMS - CLOSING LOOPS Ljubljana
Terapija insulinskom pumpom
Terapija CLOSING LOOP – CSGM + CSII
monitoring glikemije + pumpa
BG Analiza
BG Podaci Terapija
Trend BG za odredjeni vremenski period
Metaboliĉka kontrola Realno angaţovanje - Grafiĉko predstavljanje
Stabilna Nestabilna
. visoka
. . niska
BUDUĆNOST
GENSKA TERAPIJA?
TRANSPLANTACIJA?
TABLETE INSULINA?
PUMPICA?
SADASNJOST ......
Charter standard tretmana dijabeta za sve zemlje – april 2011g
Vizija
I Pravo na negu- tretman – dijagnostika, informacije, leĉenje, tranzicija
II Pravo na edukaciju i informcije- oboleli i roditelji obolele dece visok kvalitet self nege i edukacije za samotretman i psihološku potporu
III Pravo na socijalnu pravdu tretman uz oĉuvanje dostojanstva , na svim nivoima od preškolskog doba kasnije, uz primenu savremenih tehnologija , samomeretnje i administraciju lekova u oĉuvanoj ţivotnoj srediniModu da kreiraju i participiraju u organizacijama pacijenata uz podršku zdravstvenih i zdravstveno pretećim telima civilnog društva
OBAVEZE osoba koje imaju dijabetes INSULINSKA TERAPIJA
Dele informacije
Vode plan samotretmana
Usvajaju, primenjuju i prate zdrave stilove ţivota kao terapeutsku obavezu
Dele sa zdravstvenim timom iskustva o svim problemima vezano za tretman
Obaveste školu i socijalnu sredinu da imaju dijabet i da mogu dobiti potporu ako je i kad je potrebna
Poštuju preva drugih osoba sa dijabetesom i sih provajdera i zdravstvenih radnika
Tretman deteta obolelog od DMT1: Pedijatrijski dijabetolog, sa timom
intervju sa detetom i porodicom uz praćenje registrovanih: - rezultata merenja glikemije, glikozurije , eventualno acetonurije, proteinurije; - terapijskog toka, doza insulina (varijacije i ukupna dnevna) registruju se telesna visina i teţina, prati brzina rasta meri se visina krvnog pritiska, AT, pri svakom kliniĉkom pregledu pregled oĉnog dna (FOU) za sve puberteske bolesnike, u predpubertetu posle
11 god, maksimalno posle 5 god trajanja bolesti, uz fotografisanje oĉnog dna prema mogućnostima
kliniĉko otkrivanje neuropatije - ispituje osećaj bola, dodira, vibracija, obavezno posle 8 do 10g trajanja bolesti, jednom godišnje, u slucaju pozitivnog kliniĉkog nalaza ili loše kontrole (HbA1C>9) ĉešće
skrining test na proteinuriju semikvantitativnom metodom pomoću test traka na svakom kliniĉkom pregledu (dva do tri puta godišnje), a postojanje kliniĉki znaĉajne proteinurije potvrditi kvantitativnim merenjem ekskrecije proteina u 24-ĉasovnom uzorku urina
biohemijsko odreĊivanje celokupnog i LDL-holesterola, praćenje hepatograma, bubreţnih funkcija, min. jednom godišnje
Dete – razvoj sposobnosti i svesti o tretmanu bolesti
U ranom uzrastu – bira prst za samokontrolu Ne participira u ishrani i aktivnostima svesno, već impulsivno Od polaska u školu sauĉestvuje u kreiranju obroka, fizickoj
aktivnosti, mestu davanja insulina Od III razreda samostalno meri glikemiju, daje terapiju U V razredu kontroliše kvalitet doziranja insulina, odlucuje o
vrsti terapije U VII razredu dete sposobno da samostalno reguliše lakse
terapijske probleme U 15 g, samokontrola potpuna u regularnim uslovima
Adolescenti Porodica Psihosocijalni aspekt Nove tehnologije Prevencija ponašanja uzimanja rizika
Savremeni koncept nemedikamentoznog tretmana DMT1
Osnovne komponente- koncepcija o edukaciji, ishrani i fiziĉkoj aktivnosti 5E algoritam strategija za voĊenje dijabetesa (Rosenbloom, 1992):
ishrana (Eating)
znanje o bolest i(Education)
fiziĉka aktivnost – veţbanje (Exersize)
emocionalno stanje (Emotional state), motivacija
ţivotno zadovoljstvo i radost (Earnest)
Savremeni koncept nemedikamentoznog tretmana DMT1
Edukacija - baziĉni elemenat nemedikamentozne terapije. Nivo znanja o sopstvenoj bolesti adolescenata i edukacije roditelja (za mlaĊi uzrast) koreliraju sa niţim nivoom HbA1c Savremeni koncept tretmana podrazumeva Evaluacija emocionalnog statusa pacijenta, srazmerno uzrastnom
dobu, prati se: - Adherencija- prihvatanje bolesti, stepen prihvatanja preporuka za
dnevni tretman samokontrole i terapije - Porodiĉna organizacija i kvalitet interakcija, struktura i relacije- kohezija i adaptabilnost, prediktivni faktori kvaliteta metaboliĉke kontrole
(Swift, 2000)
PSIHOSOCIJALNI ASPEKTI DIJABETESA ADOLESCENTNOG DOBA
Adolescencija (mladost) razvojni period posle detinjstva a pre adultnog doba
Integriše sve razvojne potencijale deteta, rezultanta pedagoško-emotivnog ulaganja roditelja, sa socijalnim uticajima društvene stvarnosti i vršnjaĉke komunikacije - interakcije (Rot, 1994)
Period u kome većina individua razvija unutrašnji (intrapsihiĉki) i spoljašnji (interpersonalni) svet, kao razliĉite domene liĉnog iskustva (Bjekić, 1999)
Doţivljaj sebe u adolescenciji se razvija izmeĊu sveta detinjstva i novog,sa mnogo više
samostalnosti, kao proces integracije prošlog i budućeg, uz utemeljivanje liĉnog identiteta
Prati ga razvoj selfa (samstvo, privatni, unutrašnji svet, iskustvo) skrivena suština pojedinca - slabiji self lošija adaptabilnost i metaboliĉka kontrola
Osnovni razvojno-psihološki zadatak adolescencije –razvijanje sposobnosti za uspostavljanje kontakta, za stvaranje granice takvog kvaliteta koja omogućuje spajanje i odvajanje, integrisanje polarnosti
Rezultat uspešnog razvoja, sinteze ranijih razvojnih faza, je stabilan i pouzdan identitet, doţivljaj sebe kao neponovljivog bića i donošenje odluka za dalji ţivot.
Diferencijacije od uticaja porodice - U potrazi da pronaĊe sebe, svoj autentiĉni identitet, suoĉen sa krizom roditeljskog autoriteta, prolazi proces odvajanja,
―drugo raĊanje‖
Adolescenti oboleli od T1DM Dijadni odnos terapeut – porodica, u adolescentnih pacijenata prerasta u trijadni odnos: adolescent – porodica - terapeut.
u pedijatrijskoj dijabetologiji, aktivan odnos pacijenta koga od uzrasta posle 13 godina, ĉini u većem obimu liĉnost adolescenta - promena u odnosu na tretman oboljenja u ranom uzrastu, gde pacijenta ĉine dete i roditelji, tj. porodica
terapijski problemi. osobine adolescentnih T1DM pacijenata
povećanje ukupne dnevne doze insulina - Relativno smanjenje osetljivosti na insulin je fiziološka pojava, dejstvo kontralateralnih hormona (HR, kortizol)
efekat psihosocijalnih relacija - Uticaj roditelja opada na raĉun vršnjaĉke grupe. Dinamika razvoja ţivotnog stila, identifikacija sa grupom vršnjaka i moguće prihvatanje ponašanja uzimanja rizika, ĉine da se susrećemo sa takozvanim lošim voĊenjem bolesti
dobro psihološko zdravlje uslov za dobru metaboliĉku kontrolu
U adolescenta sa dijabetesom mogući su razvojni problemi koji imaju akcenat na psihološkim nezavisnim varijablama, razvoja selfa, strukture liĉnosti , a reflektuju se na socijalne relacije- psihoemotivnu vezu sa roditeljima, socijalni proces interreakcije, komunikacije ĉlanova porodiĉnog sistema
Funkcionalna porodica je najoptimalniji milje za individualizaciju
Prihvatanje bolesti i osobine adolescentnih T1DM pacijenata
Kod adolescenata, za razliku od odraslih ĉlanova terapeutske trijade, prihvatanje bolesti- bolje,ograniĉenje kvaliteta ţivota niţe (Hvidore study group, Mortensen, 2002)
Mladi sa višim psihofiziĉkim potencijalom lakše prevazilaze probleme u voĊenju bolesti -self-koncept, bolja metaboliĉka kontrola se postiţe razvojem kompetentnosti o toku i komplikacijama bolesti
Prihvatanje bolesti i osobine adolescentnih T1DM pacijenata
Uz self-koncept razvoja liĉnosti, bolja metaboliĉka kontrola se postiţe razvojem samosposobnosti, kompetentnosti u vidu znanja o toku i komplikacijama bolesti
Liĉna angaţovanja i navike, socijalne interakcije, kao psihosocijalni faktori, dominantan su ĉinilac adekvatnog tretmana
Liĉni izbor stepena pripadnosti porodici, adolescentu omogućuje da adekvatno postane nezavistan, razvije individualnost uprkos hroniĉnoj bolesti i da „bolest normalizuje― (James, 1997)
Tenzije sa kojim se susreće u samotretmanu bolesti, u nekim sluĉajevima mogu biti uzrok samoizolacije- Rizici odrastanja su manji, uz jaĉanje samstva (selfa) u pravilnom porodiĉnom okruţenju
Porodica obolelog adolescenta Funkcije porodice- ĉinioci: makrokulturalni(uzrast, pol, razred, etniĉka i religiozna pripadnost, navike u ishrani-dijeta i porodiĉna struktura) mikro-kulturalni( socijalna sredina, oĉekivanja i socijalni kontakti, uzrastno zavisni odnosi sa terapeutskim timom, porodiĉna podrška, razvoj individualnosti (Greene et al. 2002)
Kvalitet porodice i roditeljstva se meri stepenom adolescentove prilagoĊenosti, kompetenciji za samovoĊenje i samokontrolu bolesti. Samoaktualizacija roditeljstva u hroniĉnoj bolesti je posebna kategorija, roditelj je uĉesnik u bolesti u poziciji terapeuta - dan na dan i pacijenta
Evaluacija roditeljstva ogleda se kroz efekat sprovedenih i usvojenih ţivotno vaspitnih aktivnosti, ĉiji je pokazatelj psihofiziĉki razvoj, osposobljenost deteta, samosposobnost za prihvatanje stava - obogatiti sopstveni ţivot i ovladati sa svojim dijabetesom
U analizi uspešnosti tretmana T1DM prati se sprovedena i primenjena edukacija, višedimenzionalnost vaspitnog procesa (Brković) i uspešnosti roditeljstva, uspešni razvoj adolescenta, razvoj selfa
Kriterijumi uspešnosti u samokontroli DM, u odnosu na funkcionisanje porodice: adekvatni auksološki parametri deteta - rast, razvoj (TT, TV, BMI), kognitivne funkcije (uspeh u školi), funkcionalna porodica sa optimumom interrelacija , kvalitetan partnerski odnos Osnovni i glavni cilj terapije je prilagoĊen adolescent- kompetentan za samovoĊenje
i samokontrolu bolesti, izraţeno kroz registrovanje - poţeljnih vrednosti HbA1c
Psihosocijalni aspekti dijabetesa - funkcija porodice i interreakcije
Kruţni – cirkularni model, klasifikacioni sistem saĉinjen od 16 tipova porodica u tri generalna tipa - nivoa: balansirana porodica, porodice srednjeg nivoa balansiranosti i ekstremna porodica
Porodiĉna kohezija – povezanost ĉlanova porodice u porodiĉni sistem Ĉetiri nivoa kohezije rangirana od ekstremno niske do ekstremno visoke:
. dezangaţovana, odvojena, povezana, umreţena. adaptabilnost -ĉetiri nivoa adaptabilnosti: rigidna, strukturisana, fleksibilna, haotiĉna srednji nivo porodiĉne kohezije i adaptabilnosti najprihvatljiviji za optimalnu funkciju porodice i individualni razvoj U svakoj dimenziji ekstremni nivo je viĊen kao problematiĉan uvek, ĉak do nivoa porodiĉne patologije - U ekstremima, adolescentovo ponašanje postaje disfunkcionalno,
sa psihološki lošim prilagoĊavanjem, oštećujući normalni razvoj
Rad i sprovedeno istraţivanje je utemeljeno na opštoj pretpostavci da je psihosocijalna dimenzija bolesti znaĉajna komponenta u tretmanu T1DM adolescenata
Povezanost biomedicinskih i psihosocijalnih karakteristika T1 DM adolescenata
Psihosocijalne karakteristike porodice i uzrast i pol ispitanika
Demografske i psihosocijalne karakteristike porodica obolelih adolescenata
Broj ĉlanova porodice i psihosocijalne karakteristike ispitanika
Školsko postignuće T1DM adolescenata u odnosu na biomedicinske i psihosocijalne karakteristike
SlikaT1DM adolescenata o sebi u školskom i porodiĉnom kontekstu i biomedicinske karakteristike bolesti
Ispitanici pacijenti Endokrinološkog odeljenja Univerzitetske Deĉje Klinike adolescentnog uzrasta od 12 do 18 godina, na tretmanu od T1DM duţem od dve godine, ĉija su oba roditelja (roditeljski par) ukljuĉena u tretman - Uzorak obuhvata 61 ispitanika-T1DM adolescentnog pacijenta i njegovu porodicu
Uzorak
Uslov za uĉešće u ispitivanju:
trajanje tretmana od T1DM duţe od 2 godine
ispitanik nema u dokumentaciji registrovanih psiholoških poremećaja
kompletna porodica sa oba roditelja
u porodici nema drugih hroniĉnih oboljenja ni registrovanih psihopatoloških poremećaja, premorbidno i po pojavi dijabetesa
Tok istraţivanja
Istraţivanje je sprovedeno u toku 15 meseci, od decembra 2000. godine do marta 2002. godine Sa odabranim T1DM pacijentima, a po kriterijumima istraţivanja, tokom njihovih redovnih kontrolnih poseta Dijabetoloskoj ambulanti, i/ili hospitalizacije na Endokrinološkom odeljenju, obavljan je individualni i porodiĉni intervju
Evaluacija kvaliteta samokontrole, registrovanja biomedicinskih varijabli i kvalifikovanja metabolicke kontrole, adolescent i porodica upoznati sa svrhom ispitivanja psihosocijalnih karakteristika i naĉinom odgovaranja na upitnike i skale
Primenjeno pismeno ispitivanje svakog ĉlana porodice.
Ispitanici su odgovarali na upitnike i skale procene;
pismeno ispitivanje 60 do 120 minuta
Uzorak - sociodemografske karakteristike Distribucija po polu i uzrastu Veliĉina porodice – broj dece Vrsta škole i uspeh ispitanika
Polna zastupljenost ispitanika
3130zenski
muski
Distribucija po uzrastu
5%3%
92%
ispod 13
13 do 18
preko 18
Distribucija po polu i uzrastu
Veliĉina porodice – broj dece
Tabela 5.3. Veličina porodice
Broj članova f %
Tri 5 8,2
četiri 27 44,3
Pet 10 16,4
šest 11 18,0
Sedam 6 9,8
Osam 2 3,3
N 100,0
0
5
10
15
20
25
30
Tri Pet Sedam
Broj članova porodice ispitanika
f
6
42
10
1 20
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5
Broj dece u porodici
f
35
23
2 1
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4
Red rođenja u porodici
f
Vrsta škole i uspeh ispitanika
27
19
15
0
5
10
15
20
25
30
odličan vrlodobar dobar
Školski uspeh ispitanika
odličan
vrlodobar
dobar
seoskagradska
gimnazijastrucna
S1
9
17
5
30
0
5
10
15
20
25
30
Vrsta škole koju pohađaju ispitanici
seoska
gradska
gimnazija
strucna
Škola
36
25
Osnovna
Srednja
Uzorak -biomedicinske karakteristike
8
29
14
10
0
5
10
15
20
25
30
do 2 godine od 2 do 5 od 5 do 10 preko 10
Dužina trajanja bolesti T1DM
f
Vrsta insulinske terapije
69%
31%
konvencionalna
intenzivna
Metabolička kontrola - HbA1c
46%
18%
36%
manje od 9
9,01 do 10
vece od 10
Min Max M St. dev.
Uzrast 11 19 15,34 1,97
Broj članova porodice 3 8 4,87 1,28
Broj dece u porodici 1 6 2,23 0,90
Školski uspeh 3 5 4,20 0,81
Visina 144,50 182,00 166,15 9,06
Tezina 34,00 83,00 58,42 10,59
Trajanje bolesti 2 15 5,74 3,29
Doza insulina po kg 0,52 1,71 0,99 0,25
HbA1c 7,80 11,50 9,34 0,86
N 61
Uzorak sociodemografske i biomedicinske varijable
Sociopsihološke karakteristike porodice T1DM
adolescenata
14.70% 17.60%
47.10%
20.60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Dezangazovani Povezani
Kohezivnost porodice
Dezangazovani
Odvojeni
Povezani
Umrezeni5.90%
14.70%
11.80%
67.60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Rigidna Strukturirana Fleksibilna Haoticna
Adaptabilnost porodice
Rigidna
Strukturirana
Fleksibilna
Haoticna
FACES adaptibilnost N
Rigidn
a
strukturira
na
fleksibil
na
haoticn
a
FACES
kohezivnos
t
dezangazov
ani 3 1 3 1 8
odvojeni 6 6 12
povezani 7 20 27
umrezeni 1 13 14
N 3 8 10 40 61
Hi-kvadrat = 49,948 (df=9); C = 0,671; p<0,001
Izražavanje emocija roditeljskog para
28%
72%
da
ne
Partnerski odnos roditelja
51%49%da
ne
6 6
36
7
3 3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
prilično
nesrećan
malo
nesrećan
srećan vrlo
srećam
izuzetno
srećam
savrseno
srećam
Sreća u partnerskom odnosu
f
DAS 32 f %
Izrazito mnogo ţeli i sve će učiniti da traje 0 0
Jako ţeli i sve će učiniti da traje 21 34,4
Jaka ţelja i ispunjavanje svog dela odgovornosti za vezu 26 42,6
Ţeli da veza traje, ali sa angaţovanjem kao do sada 8 13,1
Ţeli da veza traje, ali odbija da učini više nego do sada 3 4,9
Veza ne moţe da uspe i ne moţe ništa da učini 3 4,9
N 61 100,0
Najveći broj partnera je srećan i zadovoljan partnerskim funkcionisanjem (59%), i ţele i spremni su da uĉine puno toga (34,4%) ili bar ono što je deo njihove odgovornosti (42,6%) da njihov partnerski braĉni odnos traje. Dakle, partnerska dijada roditeljskog para adolescenata sa T1DM je perspektivna.
Rezultati
1. Postoji povezanost trajanja dijabeta i pojedinih elemenata braĉne dijadne kohezije: ĉešće pokazuju svoja neţna braĉna osećanja roditelji adolescenata koji duţe boluju
PotvrĊena povezanost tretmana bolesti sa braĉnom kohezijom roditelja, doza insulina viša kod adolescenata gde je lošija braĉna kohezija roditelja Nije utvrĊena povezanosti metaboliĉke kontrole T1DM adolescenata sa karakteristikama
porodiĉnog funkcionisanja
2. Školska uspešnost obolelih adolescenata opada što bolest duţe traje raste sa povećavanjem porodiĉne kohezije 3. Slika o sebi, svojoj porodici, roditeljima, kao i sopstvenom školskom funkcionisanju - pozitivnija je ukoliko su porodice brojnije - nije povezana sa trajanjem bolesti,
sa uspostavljenom metaboliĉkom kontrolom merenom HbA1c
DISKUSIJA REZULTATA ISTRAŢIVANJA Opis proseĉnog adolescenta obolelog od T1DM
Na osnovu ispitanog uzorka, tipiĉan adolescent oboleo od Diabetes Mellitus-a Tip 1 ima 15 godina, ţivi u nuklearnoj porodici najĉešće sa dvoje dece, a svaka ĉetvrta ima troje dece, najĉešće je prvoroĊeno dete. T1DM ima od devete godine ţivota. Proseĉno prima 0,9 UI/kg dnevno, dok je regulacija bolesti neadekvatna (HbA1c je 9,34%). Dobro je razvijen – telesna razvijenost je dobra, auksološki parametri odgovaraju uzrastu. Ĉešće pohaĊa srednju struĉnu školu i ima vrlo dobar uspeh. Ţivi u povezanoj porodici u kojoj je postignuta visoka kohezija i visok stepen meĊusobne pomoći. Sposobnost adaptacije porodice je slabija. Roditelji se dopunjavaju i uglavnom su zadovoljni. U svakoj trećoj porodici braĉna funkcija je neadekvatna, a u petoj je smanjeno osećanje sreće kod roditeljskog para.
Odnos srećnih roditelja prema manje srećnim je 4:1
Psihosocijalna dimenzija adolescentnog dijabetesa
U osnovi terapije dijabetesa adolescentnog uzrasta
je prihvatanje samoodgovornosti mladog pacijenta za tretman svoje bolesti
Dokazana veza školskog postignuća T1DM adolescenata
u odnosu na biomedicinske
(duţine trajanja bolesti) i
socijalne karakteristike
(izbor opredeljenja u budućnosti, izbor srednjih struĉnih škola ĉešći nego izbor gimnazije)
znaĉaj psihosoc dimenzija na razvoj liĉnosti T1DM adolescenta
Analizirana je korelacija parametara metaboliĉke kontrole, HbA1c, vrste terapije i dnevne doze unsulina sa psihosocijalnim karakteristikama adolescenta i porodice PotvrĊeno - postoji njihova povezanost Postojanje znaĉajne korelacije kod terapijskih parametara, visine primenjene dnevne
doze insulina (korelacija ukazuje na negativan odnos), i duţine trajanja bolesti u deteta sa braĉnom kohezijom (pozitivna korelacija) dozvoljavaju ovakvu tvrdnju
Pozitivna korelacija porodiĉne kohezije i adaptabilnosti sa brojem ĉlanova porodice Uticaj biomedicinskih varijabli bolesti na evoluciju dijadnog odnosa roditeljskog para
- potvrda je uticaja bolesti na liĉnost roditelja MeĊusobne iterakcije u porodiĉnom sistemu interferiraju sa determinantama
tretmana Rezultati ovog istraţivanja potvrĊuju da su psihosocijalne komponente veoma znaĉajne u tretmanu T1DM
metaboliĉka kontrola (u širem smislu) zavisi od funkcionisanja porodice Kvantifikovana je povezanost biomedicinskih parametara bolesti sa
demografskim i psihosocijalnim karakteristikama porodica adolescenata
Smernice za istraţivaĉki i praktiĉan rad u tretmanu DMT1 adolescenata
Razvoj strategija za optimalan terapijski pristup, zavisno od uzrasta pacijenta, ĉini da je Diabetes Mellitus T1 oboljenje koje ima individualizovanu terapiju
Uslov terapije T1DM u adolescentnom dobu, je podrška razvoju edukativnih i emocionalnih kapaciteta svih ĉlanova porodice
Evaluacijom kvaliteta metaboliĉke kontrole i voĊenja
bolesti, ciljano usmeriti edukativno terapeutske aktivnosti
Potrebe u edukaciju obolelih od DMT1
Neophodno da provajderi imaju odgovarajuca znanja, vestine i odgovarajuce uslove za terapeutski tretman oboljenja
Rezultati DAWN studije , akronim od (Diabetes, Attitudes-ocekivanja, Wishes-zelje and Needs-potrebe), ukazuju na potrebu za edukativnim modelima po tipu peer aktivnosti za smanjenje psihosocijalnih problema
Uticaj EDUKACIJE NOVIH TEHNOLOGIJA na vodjenje bolesti, prihvatanje preporuka za samotretman,je znacajno u pedijatrijskih pacijenata
Adolescent TRANZICIONI PERIOD KA ODRASLOM
Osnovni i glavni cilj terapije je prilagoĊen adolescent- kompetentan za samovoĊenje i samokontrolu bolesti, izraţeno kroz registrovanje
- poţeljnih vrednosti HbA1c
- dobar trend BG nivoa ( dnevni i nedeljni)
- optimalne metabolicke kontrole - graficki prikazano
- Metabolicka kontrola kvantifikovana - graficki prikazana
GRAFICKI KVANTIFIKOVANO U STABILNIM VREDNOSTIMA
Jelena uzrast 13 g, DMT1ima 4 g
Marijana uzrast 16g , DMT1 ima 11 g
Stefan uzrast 15 , DMT1 ima 5 g maj 08 sept 08
Predlog aktivnosti –prevencija
Korišćenje vršnjaĉke edukacije i rada u grupi , kao i PC tehnologije u pedijatrijskoj dijabetologiji je efektivno i odraţava se na pacijentovo pozitivno prihvatanje terapijskog tima i DMT1kao oboljenja
Adolescenti su radoznali i saradjuju u samozakljuĉivanju o terapijskim intervencijama
Aktivnosti terapeutske trijade imaju za
cilj spreĉavanje komplikacija, kreiranje optimalnih uslova za rast i razvoj obolelog adolescenta
Edukativna radionica
– Analiza samotretmana DMT1- deca i roditelji
Kamp – Aktivno uĉenje,vršnjaĉka edukacija , provera samostalnosti, nivoa
i organizacije samotretmana DMT1-
Vrdnik – 30 godina , Zlatar,Guĉa,Grza, Goĉ , 2009, 2010, 2011, Kušići 2011 Terapija, sport, zabava – razvoj –stratifikovati aktivnosti- medicinski kamp
LETNJA ŠKOLA LETOVANJE
BAZENI
SPORTSKE AKTIVNOSTI
IZLETI
TAKMIĈENJA
EDUKACIJA
PREDAVANJA
DAVANJE INSULINA
VOĐENJE DNEVNIKA
KOREKCIJA DOZE
POPODNEVNA POPULARNA PREDAVANJA
DIABETES MELLITUS LETNJA ŠKOLA
ZAŠTO NASTAJE DIJABETES ZNACI DIJABETESA
INSULIN TEHNIKA DAVANJA INSULINA
HIPOGLIKEMIJE HRONIĈNE KOMPLIKACIJE
ZASLAĐIVAĈI ISHRANA
ŠKOLOVANJE I IZBOR PROFESIJE KRITERIJUMI DOBRE REGULACIJE DIJABETESA
FIZIĈKA AKTIVNOST I SPORT NEGA
SAMOKONTROLA KAMPOVANJE
ZDRAV RITAM I REŢIM ŢIVOTA ALKOHOL
SOCIJALNA UKLOPLJENOST
POTOMSTVO
KAKO SE ORGANIZUJE I VODI LETNJA ŠKOLA
ZA DECU SA DIJABETESOM IZLETI
DOGAĐAJI NA IZLETIMA:
ICTUS INSECTI
(PĈELE, OSE, STRŠLJENI)
NE KORISTITI DEZODORANS I PARFEM
HIPOGLIKEMIJE
PONETI DEKSTROZU, KEKS, VOĆE
INCIDENTI
neterapijska samoaplikacija insulina,
BG aparat testiranje krvi!!!
IZLET DO MANASTIRA JAZAK
IZLET DO ETNO-KUĆE
PLANINARENJE
- PRAVNI ASPEKT
-PISMENA POTVRDA O VAKCINACIJI ZA TETANUS
-PSIHOLOŠKO TESTIRANJE ZA VASPITAĈE
-PISMENA SAGLASNOST RODITELJA ZA SLIKU DETETA U MEDIJIMA -
INTEGRISANI ZDRAVSTVENI SISTEM, PODRŠKA ZAJEDNICE
DIABETES
CAN BE PREVENTED
DIABETES
CAN BE TREATED
Smernice globalnih akcija u godini nezaraznih bolesti i dijabetesa, sadrţi UN- rezolucija od sept 2011 -64/265 Osnovni je aktuelni poziv za svet da - reaguje na dijabetes u oblasti ljuskih prava sa namerom - spreĉti stigmatizaciju, omogućiti socijalne uslove bez diskriminacije
Odrastanje je zajedniĉki proces svih nas
Lepota zivota
nam je cilj
HVALA