diabète 101 pour le psychiatre
TRANSCRIPT
Diabète 101 pour le
psychiatre
DRE CHANTAL VALLÉE, MD FRCPC FACP
MÉDECINE INTERNE, PROFESSEURE AGRÉGÉE
Cas clinique M. GJ, notre patient schizophrène, a
commencé à se plaindre de polyurie. C’est d’autant plus compliqué qu’il souffre également d’énurésie et que son DDAVP ne suffit plus à prévenir les incontinences nocturnes.
Vu son gain de poids des dernières années, vous pensez lui faire une glycémie, et, surprise!!
Glucose 7,8 mmol/L
A1c 7,1%
Que faire??
Qu’est-ce
que le
diabète?
Hyperglycémie
Sécrétion inadéquate ou déficiente d’insuline
Action inefficace de l’insuline
À long terme ➟ complications micro et macrovasculaires
Critères diagnostiques
Glycémie à jeun >= 7,0
mmol/L A1c >= 6,5%
HGOP 75g à 2h >= 11,1
mmol/L
Glycémie aléatoire >= 11,1 mmol/L
Sample Footer Text 11/30/2018 5 Adapté de Servier Medical Art
Et le prédiabète (au Canada)
Glycémie à jeûn 6,1 à 6,9 mmol/L
A1c de 6,0 à 6,4%
Augmente significativement le risque d’être atteint de diabète de type 2
Augmente le risque cardiovasculaire de ces patients
guidelines.diabetes.ca, 2018
M. GJ
Avec sa glycémie à 7,8 et son A1c à 7,1%, nous
confirmons que notre patient est diabétique.
Qu’allons-nous faire?
M. GJ
1. Débuter de l’insuline?
2. Débuter du metformin?
3. Débuter du liraglutide?
4. Recommander une modification des
habitudes de vie?
Première ligne de traitement
NUTRITION EXERCICE PHYSIQUE PERTE DE POIDS (VISER 10-15%)
PRISE EN CHARGE EN ÉQUIPE
MULTIDISCIPLINAIRE
Première ligne de traitement pharmacologique
Metformin
En pratique, on commence avec petites doses pour favoriser tolérance
digestive
250 mg PO BID
Titration chaque 3 à 4 semaines
Dose maximale 1000 mg PO BID
Attention si clairance créatinine < 30
ml/min ou si insuffisance hépatique
But visé du traitement
Pour M. GJ, on visera une A1c la plus basse possible puisque
nouveau diagnostic et pas de risque d’hypoglycémie
But = A1c <7%
À individualiser en fonction de l’âge du patient, des comorbidités et
du risque d’hypoglycémie
Pour notre patient
Selon les recommandations canadiennes
Avec A1c < 1,5% de la cible visée
7,1% pour cible à 7%
Modifications des habitudes de vie d’abord puis
réévaluation est option acceptable
Amorce de metformin en plus serait aussi acceptable
Et si on change les valeurs…
M. GJ est très symptomatique
de son diabète, et présente de la polyurie, de la
polydispsie et une perte de poids de 5 kg depuis 3 mois.
Son bilan révèle
• glycémie aléatoire à 19,5 mmol/L
• A1c à 10,7%
Quelle serait votre
approche?
Diabète « décompensé » métaboliquement
S’assurer que le patient n’est pas « instable »
• Bien hydraté, sans insuffisance rénale aiguë, sans état hyperosmolaire
• Sinon, urgence!
Débuter une thérapie combinée
• Metformin et iDPP-4 ou aGLP-1
• Metformin et sulfonylurée
• Combo metformin et insuline est aussi une possibilité
• Garder en tête petites doses metformin et éviter hypoglycémies
Référer en « accès rapide »
• Patient à voir idéalement dans les 28 jours, surtout si traitement amorcé
• Si instabilité hémodynamique, à prioriser plus rapidement
Notre
patient
Référé en médecine interne
Amorce de metformin et sitagliptine 100 mg PO
die (iDPP-4)
A1c diminuée à 9,2% à 3 mois avec des
glycémies 10 à 14
Vu IMC > 30, candidat à liraglutide (ou autre
aGLP-1)
Demande faite RAMQ et acceptée
À 6 mois post-début liraglutide et toujours sous
metformin
Diminution poids 5 kg
A1c 7,2%
Et la diète?
M. GJ, très à la mode, voudrait bien tenter la diète cétogène. Il a
entendu dire que c’était très bon pour la santé!!
Que lui direz-vous?
Diètes et diabète
Diètes A1c Bénéfice CV Avantages Désavantages
Faible indice glycémique ↓ ↓ MCV ↓ LDL, ↓ CRP, ↓ hypoglycémies
Aucun
Haute teneur fibres ↓ ↓ MCV ↓ LCL et non-HDL Effets 2nd digestifs
« Low carb » ↔︎ - ↓ TG ↓ micronutriments Taxe reins
Haute teneur en protéines ↓ - ↓ TG, ↓ TA, préserve masse maigre ↓ micronutriments, taxe reins
Végétarisme ↓ ↓ MCV ↓ poids, ↓ LDL ↓ vit B12
Méditerranéenne ↓ ↓ MCV ↓ rétinopathie, ↓ TA ↓ CRP, ↑ HDL Aucun
Nordique - - ↓ LDL, ↓ non-HDL Aucun
Si on résume
Importance de dépister et d’agir tôt
01 Metformin est la première ligne de traitement
02 Importance de référer pour une prise en charge optimale des facteurs de risque et une prise en charge multidisciplinaire
03 Ne pas négliger impact de la modification des facteurs de risque!
04
Questions?
Références
1. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines
Expert Committee. Diabetes Canada 2018 Clinical
Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J
Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S1-S325.