diagnosi e terapia delle meningiti batteriche · film array me performedat cotugnohospital in 2018...
TRANSCRIPT
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Diagnosi e terapia delle meningiti
batteriche
• Dr Carlo Tascini
• I Divisione Malattie Infettive
• Ospedale Cotugno Napoli
• 3480623360
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Il sottoscritto Carlo Tascini
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- Merck
- Pfizer
- Astellas
- Angelini
- Gilead
- Novartis.
- Thermofischer
- Biotest
- Zambon
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CNS infections: Traditional diagnostics
CSF
CSF exam Gram stain CSF culture Antigen
agglutination Single PCR
CSF analyses is essential for etiological diagnosis of meningitis and encephalitis
Absence of definite diagnosis is usual with traditional techniques
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High negative predictive value
• “Greater than 85% of samples were negative by FA-M/E testing and no on target positives weredetected by further clinical testing from CSF samples. A FA-M/E negative was an accurate
predictor of negative testing by other methods. Off-target positives were observed in only 2 cases
by bacterial culture and in 3 cases of EBV DNA positivity.”
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Film array: 1 hour test
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ECCMID April 2019, Amsterdm
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Film array ME performed at Cotugno Hospital in 2018
• Total tests: 450• Test on patients admitted at Cotugno Hospital and
pediatric Santo Bono Hospital: 269• Negative: 170 (63%)• Cryptococcus: 2 , 1 patient• Enterovirus 4; 3 patient• Haemophilus 2, 1 patient• HSV1: 8; 6 patients (test od cure)• HSV2; 1 patient (test of cure)• Listeria 7; 4 patients (test of cure)• Meningococco: 9; 8 patients (we do not perform second
lumbar puncture)• Paraechovirus 1 patient• Pneumococco: 54; 38 patients (no test of cure)• Streptococcus agalactiae: 3; 2 patients• VZV: 7; 4 patients (test of cure)
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Countou D et al Intensive Care Med 2018
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Caso clinico
• Giovane madre di 21 anni, in buona salute
• Figliola di 2 anni in buona salute
• 11 febbraio 2018 brividi e febbre assume
tachipirina
• Inizia dolore intenso al dito medio mano destra
con II e III falange fredde e bianche
• Accesso a PS periferico ore 18
• PA 100/60, FC 90 RITMICO, FR 20/MIN, SAT 96%
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Caso clinico
• Al PS numerose lesioni tipo porpora agli arti superiori ed inferiori
• Febbre elevata
• Viene valutata e consigliato esame doppler arterioso e venoso arti superiori
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CASO CLINICO
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Caso clinico
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Caso Clinico
• La paziente viene rimandata a casa
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Caso clinico
• La paziente alle 2 di notte del 12 febbraio viene portata all’Ospedale Cardarelli
• Al pronto soccorso viene riconosciuta come porpora fulminante ed inviata al Cotugno
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All’ingresso al cotugno: 12 ore dal
precedente accesso ospedaliero
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All’ingresso al cotugno: 12 ore dal
precedente accesso ospedaliero
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• All’Ospedale Cotugno
• Ricovero in UTI
• Sedata ed intubata
• Desametasone, Rifampicina, Ceftriaxone 2 g, IGAM 5 ml/kg in infusione continua per i primi
tre giorni
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• Rachicentesi con film array positiva per meningococco
• Sierotipo molecolare: Gruppo C
• Ceppo inviato all’ISS: C St type 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6,
• Ceppo dell’epidemia toscana
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Esito dito medio mano destra
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Esito mano sinistra
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Esiti tardivi a 2 mesi: escara
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Intervento
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2018: N. meningitidis gruppo C bambino di 5
anni, in arresto dopo cortisone ed antibiotico:
non vaccinato, Endotossina 1, PCT 80
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2018: N. meningitidis gruppo W
bambina di 12 mesi, deceduta dopo cortisone
ed antibiotico: endotossina 1,2, PCT 100
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Meningococchi Campania 2018
• 1) 5 anni, deceduto sierotipo C St type 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6,
• 2) 23 anni, vivo C, cc10127
• 3) 1 anno, deceduta W, st 11, P1.5, 2:F1-1
• 4, 64 anni, deceduta, Y, st 23,P1.5-2, 10-2:F2-F3
• 5) 74 anni, viva, Y, st 23,
• 6), 21 anni, viva, amputata, C, St type 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6
• 7) 28 anni, deceduto, W, st 11, P1.5, 2:F1-1
• 8) 5 anni , B vivo
• 9) 8 Mesi, deceduta, C, St 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6
• 10) 18 mesi sopravvissuto, sierogruppo B,, vivo.
• 11) 16 anni, deceduto, sierogruppo C, St 11, P1.5,-1.,10-8:F3-6,
• 12) 51 anni, sopravvissuta, Siero Y.
• 13) 62 anni, sopravvissuta, siero Y.
• 14) 44 anni, deceduto, B
• 15) 4 mesi, vivo, B
• 16) 6 anni, viva, Y
• 17) nocera, vivo, non gruppato
• 18) 23 anni, deceduto, C
• 19) 2 anni, deceduto, B
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Modello Ischia
• Chemioprofilassi dei contatti secondo protocollo standard
• Azioni secondarie
• Sensibilizzazione della popolazione
• Screening di tutti i familiari e contatti stretti: tutti negativi a livello faringeo per N. meningitidis
• Ring Vaccination
• 7.000 persone vaccinate ad Ischia
• Ringraziamenti al direttore generale ASL Napoli 2 Nord (Dr. A. D’Amore), Servizio vaccinazione, Pediatri di Ischia, Sindaco di Serrara Fontana (Dr. Ing R. Caruso)
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Assemblea con la popolazione a Serrara
Fontana
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Invasive Meningococcal Disease due to group C ST11N. meningitidis
(cc11): The Tuscany cluster 2015–2016
Francesco Menichett i a,�, Simona Fortunato a, Andrea Ricci a, Francesca Salani a, Andrea Ripoli b,
Carlo Tascini c, Francesco Maria Fusco d, Jessica Mencarini e, Alessandro Bartoloni e, Massimo Di Pietro f
Vaccine 36 (2018) 5962–5966
Contents lists available at ScienceDirect
Vaccine
j ournal homepage: www.elsevier.com/locate/vaccine
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N. meningitidis gruppo Y
• Paziente di 13 anni arriva in coma all’Ospedale Cotugno: rigidità nucale e febbre
• Nessuna petecchia
• Ricovero in UTI: si programma PL
• Arriva anche il fratello di 11 anni: febbre, nessun segno neurologico
• EO: negativo, torace, addome, cuore, non rigidità nucale: non si tolgono le calze
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Sepsi meningococcica senza
meningite: non trattata 80% mortalità
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N. meningitidis gruppo Y
• Dopo due ore, il paziente rientra con numerose petecchie
• Sia lui che il fratello hanno N. meningitidisgruppo Y , lui isolato solo da sangue, il fratello
solo da liquor
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Necrosi delle dita da CID in corso di meningite e
sepsi pneumococcica in splenectomia
Emergenza medica
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Meningite pneumococcica
• Paziente di 65 anni in terapia con amfotericinaB liposomiale per leishmaniosi (asplenia
funzionale)
• Insorgenza di sindrome meningea acuta
• Ricovero presso malattie Infettive
• Meropenem 1 g ev: durante infusione esordio di crisi convulsiva, intubata e ricovero in ICU
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• Meningite purulenta: desametasone NNT 1:10
• Mortalità ridotta dal 15 al 7%
• Glasgow score 8-11
• Pneumococco: desametasone NNT 1:4
• Mortalità dal 34 al 14%
• Passato un po’ di tempo dall’inizio della terapia antibiotica, il cortisone perde il suo effetto benefico
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Caso clinico
• Meningite otogena pneumococcica
• Terapia standard: desametasone, rifampicina 900 mg, ceftriaxone 2g
• Liquor: cellule 20.000 mmc, 95% PMN
• Glicorrachia 0
• Proteinorrachia 1080 mg/ml
• IL 6 liquor > 1.000 pg/ml
• PCT sangue 1,6
• Pro-ADM sangue 0,8
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Caso clinico
• Sveglia dopo 4 ore
• Paziente con artrite reumatoide
• Terapia con tocilizumab: inibitore del recettore dell’IL6
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Terapia empirica e mirata
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Cortisone
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Adjunctivedexamethasonein adultswithmeningococcal meningitis
Sebastiaan G.B.
Heckenberg, MD*
MatthijsC. Brouwer,
MD, PhD*
Arievan der Ende, PhD
Diederik van deBeek,
MD, PhD
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Terapia colistina 2 mg/Kg +
IGAM 5ml/Kg ogni 12 ore, (0,25mg/Kg/die), per 2 gg
Sopravvivenza 8/11 (72%) contro 6/21 (28%) controli storici
-
Meningiti purulente Ospedale Cotugno
( dati tesi dott. Di Caprio G. Luglio 2018)
Osservazione eseguita dal 2014 al luglio 2018
• 215 pazienti : 108 in IUOC e 107 in UTI
• 114 casi di Malattia invasiva Pneumococcica 53%
• decessi in corso di MBI da pneumococco è del
21,05% (24/114) rispetto all’ 8,75% (7/80) in corso di
malattia meningococcica
• La meningite da S. pneumoniae ha il più alto rischio
di sequele neurologiche (decadimento cognitivo,
epilessia, deficit focali) ed audiologiche (ipo-
anacusia)
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Meningiti purulente Ospedale Cotugno
( dati tesi dott. Di Caprio G. Luglio 2018)
Osservazione eseguita dal 2014 al luglio 2018
• 215 pazienti : 108 in IUOC e 107 in UTI
• 114 casi di Malattia invasiva Pneumococcica 53%
• decessi in corso di MBI da pneumococco è del
21,05% (24/114) rispetto all’ 8,75% (7/80) in corso di
malattia meningococcica
• La meningite da S. pneumoniae ha il più alto rischio
di sequele neurologiche (decadimento cognitivo,
epilessia, deficit focali) ed audiologiche (ipo-
anacusia)
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Sierotipi pneumococco 2018
( gennaio > luglio 2018)
I UOC Cotugno
Napoli
3
11A
38
10A
19A
7C
-
Regressione logistica multivariata
penalizzata sugli eventi compositi delle
meningiti purulente
-
Which patient may benefit from Ig therapy?
Items Criteria Score
Predisposition • Uncontrolled cancer
• Colonization by MDR bacteria and/or candida
• Neutropenia or immunosuppressive drugs
(monoclonal/steroids/micophenolate/cyclosporin) or Allo-
HSCT or Splenectomy
1
1
1
Insult • Necrotizing fasciitis, invasive meningococcal/
pneumococcal diseases, S. pyogenes; CA-MRSA
• MDR infections or nosocomial infections
• Peritonitis secondary/tertiary
5
2
2
Response • Leucocytes < 600/ul
• IgM < 60 mg/dl
• PCT > 10 ng/l and CRP >20 mg/dl
• PCT > 100 ng/l OR endotoxin > 0.6 OR IL-6>1000 pg/ml
OR adrenomedullin > 4 nm/l OR presepsin 1400 ng/l
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
2
2
1
2
1
Organ • Septic shock
• Sepsis with > 1 organ failure
• Infection without sepsis
3
2
1
-
Which patient may benefit from Ig therapy?
TO-PIRO SCORE Recommendation Timing
TO-PIRO < 5 The use of IgM-Ig may be beneficial
according to clinical scenario
-
TO-PIRO > 5-10 The use of IgM-Ig is suggested:
evidence suggest a potential benefit
in these patients
Administered within 24h from clinical
presentation
TO-PIRO >10 Use of IgM-Ig is strongly
recommended: evidence showed a
low mortality rate associated to the
use of IgM-Ig
As soon as possible and within 6 h
-
N. meningitidis e IGAMOutcome composito
Punteggio
PIRO
OR OR 2.5°
percentile
OR 97.5°
percentile
P
5 0.1505 0.0357 0.5330 0.0052
6 0.1379 0.0324 0.4936 0.0037
7 0.1286 0.0290 0.4813 0.0036
8 0.2222 0.0444 0.9939 0.0536
9 0.2564 0.0458 1.2633 0.1022
10 0.15 0.0141 1.1494 0.0812
-
Meningiti purulente e
IGAM+desametasoneoutcome composito
OR OR 2.5°
percentile
OR 97.5°
percentile
p
Giorno 1 0.1765 0.0341 0.7312 0.0224
Giorno 2 0.1765 0.0341 0.7312 0.0224
Giorno 3 0.2545 0.0684 1.1779 0.0860
Giorno 4 0.2813 0.490 1.4513 0.1289
Giorno 5 0.2529 0.0301 1.7185 0.1603
Giorno 6 0.2821 0.0334 1.9245 0.1971
Giorno 7 0.9524 0.0814 21.9270 0.9697
Giorno 8 1.1250 0.0943 26.2102 0.9275
Giorno 9 1.5000 0.1240 35.2291 0.7554
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liquorPaziente PCT Sangue PCT liquor Pro-ADM
sangue
Pro-ADM
liquor
Patologia
Paziente di 80
anni 3 nov 2018
0,07 0,07 0,67 0,95 Meningitie
liquor limpido primo
Paziente di 78 anni
30 ott 2018
0,66 0,09 1,66 1,79 Meningite pneumococcica
controllo Paziente di 60
anni
30 ott 2018
0,05 0,02 0,99 1,73 Meningite
pneumococcica
controllo
Paziente 5 anni 28 ott 2018
125 1,54 1,32 6,22 Meningite pneumococcica primo prelievo
Paziente 10
anni
0,1 0,11 0,73 1,4 Meningite
pneumococcica primo prelievo
Paziente 10
anni
0,09 0,6 Meningite
pneumococcica
secondo prelievo
Paziente di 68
anni
0,13 0,07 2,7 1,8 Controllo in
meningite ipo-
glico
-
Pro-ADM e PCT Liquor
Paziente PCT Sangue PCT liquor Pro-ADM
sangue
Pro-ADM liquor Patologia
Paziente di 70 anni 10,42 2,7 -- 11 Meningitie S.
agalactiae
primo
Paziente di 70 anni 0,11 -- 0,92 Meningitie S.
agalactiae
primo
Paziente di 68 anni 2,39 0,4 1,71 8,33 Meningite
pneumococcica
primo
Paziente di 68 anni 0,07 1,3 Meningite
pneumococcica
secondo (dopo 30
gg)
Paziente 40 anni 068 3,58 Meningite
pneumococcica
primo prelievo
Paziente 75 anni 0,38 3,48 1,22 14,21 Meningite S.
agalactiae primo
prelievo
-
Azioni di Contrasto
• Protocollo diagnostico terapeutico regionale
• Diffusione del protocollo con interventi educazionali atti a sensibilizzare i medici di PS,
medici di medicina generale e pediatri di
libera scelta sulla diagnosi clinica, sulla terapia
precoce e sulla diagnosi microbiologica
• Studio meningitaly
-
EPIDEMIOLOGY OF MEN I NGI T IS IN IT ALY: PR ELI MI NAR Y RE SUL TS OF A PR OSPECTIVE OB SER VATIONAL ST UDY
THE PROJECT Carlo P
a
l lot to1,2
, Gi ovanni Di Ca pr io1, No vel l a Ca r a nnante
1, Em a nuel a Sozio
3, Fr an cesco Pa ci osi
2,4, Da ni el a Francisci
2,4, Sa mu el e Settimi
2, Ma r ia Br una Pa s ticci
2, Ce sar e Bolla
5, Andrea Pa r i s ini
5, Ma r ia Ele n a Lo ca telli
6, Br uno Cac o pardo
6, Angelo Pa n
7,
Sergio Ca r bo nara8, De borah Fi ordelisi8, En z a Ma l lar do 9, Cl audi a Tiberio9, Ca r lo Tascini1 on be hal f of the Me ni n gItaly St udy Gro u p.
Affiliations: 1, Fi rst Di
v
i sion of In f ectious Di seases, Co tugno Hospital, AORN de i Col li, Naples, Italy;; 2 , I nfectious Di seases Section, Department of Medicine, University of Pe rugia, Pe r ugi a, Italy;; 3, Em e r gency De par t ment, No r th-West Di strict, Tuscany He al th -Care, Spedali Ri uni ti of Li vor no, Livorno, Italy;; 4 , I nfectious Di seases Sec t i on,
Department o
f
Me
d
i cine, Un i ver si t y of Pe rugia, Terni, Italy;; 5 , S C Ma l at t ie In f et tive, AON SS. Antonio e Biagio e Ces ar e Arrigo, Alessandria, Italy;; 6 , UOC M alattie Infettive, Garibaldi-Nesima Ho spi tal , AORNAS Garibaldi, Catania, It al y;; 7, Malattie Infettive, ASST of Cremona, Cremona, It al y; ; 8, Clinica di Mal at tie Infettive, AOU Policlinico,
University of Ba ri, Ba r i , Italy;; 9, Mi cr obiology an d Virology Un i t, Co t ugno Ho
s
pi tal, AORN de i Co l li, Nap l es, Ita
l
y .
Recently, a cluster of 61 invasive meningococcal
diseases has been described in Tuscany, Italy;;
mortality was 21.3%. Bacterial meningitis (BM)
and related invasive diseases (IBD) are still
severe diseases with high incidence of morbidity
and mortality. The aim of the “MeningItaly”
project is to describe epidemiology, risk factors,
antimicrobial and adjunctive therapies of BM
and IBD. This is a preliminary epidemiological
report.
BACKGROUND
We prospectively evaluated all patients with BM
and/or IBD admitted to 7 different Italian
Infectious Diseases clinics (Figure 1) from
August 2017 to October 2018. Hospitals are
different in size and located in the whole country.
Demographic, clinical and microbiological data
were collected by an ad hoc online case report
form.
PATIENTS AND METHODS
Figure 1
:
Pa r teci pating ce nt r es
Figure 2
:
Meningitis distribution pe r age gr oup
Figure 3
:
Meningitis distribution pe r gender
Eighty patients were enrolled, 38/80 (47.5%)
were male and median age was 50.5 years (IQR
13-64);; 21/80 (26.3%) patients were paediatrics
(aged ≤14 years) and 4/80 (5%) are under 1.
Streptococcus pneumoniae was the etiologic
agent in 38/80 (47.5%) patients, while
meningococci in 24/80 (30%) patients (5
serogroup B, 7 serogroup C, 10 serogroup Y,1
serogroup W135). Overall mortality was 15%
RESULTS
(12/80);; mortality in pneumococcal and
meningococcal infections was 6/38 (15.8%) and
5/24 (20.8%), respectively. Sequalae were
described in 30% of patients. Seventy out of 75
(96%) patients received steroids (dosage was
adequate in 57/70 patients, 81.5%) while IgM-
enriched immunoglobulins were administered in
39/75 (52%) patients.
Figure 4
:
Ez i ol ogies
Streptococcus pneumoniae still resulted the most
frequent et iol ogi c agent of BM a nd IB D . Neisseria
meningitidis tends to have a higher mortality
(20.8% vs 15.8%, p>0.1). More data are required
to evaluate the effect of N. meningitidis
serogroups and ad j unct iv e th er apy on mortality.
CONCLUSIONS
Figure 5
:
N. me ni ngi ti dis
serogroups
Figure 8
:
Outcome
Figure 6
:
St er oids Figure 7
:
IgM-enriched
immunoglobulins
All a
u
t hor s ha
v
e no con f l icts of
interest t
o
de
c
l are
presenting a
u
t hor :
Carlo Tascini [email protected]