diagnosis dan tatalaksana abortus
TRANSCRIPT
KENALI TANDA ABORTUS dan TATALAKSANA
AWALNYA
dr. Fariska Zata Amani, SpOG., M.Ked.Klin
Minggu, 10 Oktober 2021
@fariska.zata.spog
Hal ini sebenarnya bertentangan karena TBJ pada UK 20 minggu 320 gram; TBJ 500 gram pada UK 22-23 mgg
CDC and WHO : Abortion or Misscariage
“pregnancy termination before 20 weeks’
gestation or with a fetus
born weighing < 500 g.
DEFINITION
spontaneous or induced termination of pregnancy
before fetal viability
DEFINITION 1.Spontaneous abortion— terjadi secara spontan tanpa adanya manipulasi tindakan untuk mengosongkan uterus. Termasuk: threatened, inevitable, incomplete, complete, and missed abortion. Septic abortion if complicated by infection. First trimester and Midtrimester spontaneous abortion 2. Induced abortion— tindakan terminasi kehamilan secara surgical atau medis yang sengaja dilakukan pada janin yang belum viable; yang dilakukan dengan adanya indikasi medis maupun sosial. Dari pelaksanaannya dapat dibagi: - Abortus medisinalis (therapeutics) sesuai indikasi - Abortus provocatus criminalis tanpa alasan medis yg sah dan dilarang secara hukum
ABORTUS
ABORTUS
SPONTAN
FIRST TRIMESTER
ABORTION
MIDTRIMESTER
ABORTION
ABORTUS BERULANG
(RPL)
INDUCED ABORTION
ABORTUS THERAPEUTIC
ABORTUS PROVOCATUS CRIMINALIS
ABORTUS IMINEN
ABORTUS INSIPIEN
ABORTUS INKOMPLIT
ABORTUS KOMPLIT
MISSED ABORTION
KLASIFIKASI ABORTUS
FIRST TRIMESTER SPONTANEOUS
ABORTION EPIDEMIOLOGY • 80% spontaneous abortion occur < 12 wks • 8-20%(clinically recognised pregnancies) • Previous successful pregnancy: 5% risk • the rate of clinical miscarriages is almost doubled
when either parent is older than 40 years
FIRST TRIMESTER SPONTANEOUS
ABORTION Patogenesis :
death of the embryo or fetus nearly always precedes
spontaneous expulsion. accompanied by hemorrhage into
the decidua basalis. This is followed by adjacent tissue
necrosis that stimulates uterine contractions and expulsion.
ETIOLOGY: - Faktor Fetal - Faktor Maternal - Unexplained (40-60%)
FIRST TRIMESTER SPONTANEOUS
ABORTION
ETIOLOGY: - Faktor Fetal - Faktor Maternal - Unexplained
FIRST TRIMESTER SPONTANEOUS
ABORTION 1. Maternal endocrinopathies(10-15%): hypothyroidism,
diabetes, luteal phase defect
2. Congenital or acquired uterine abnormalities (10-15%) :
interfere with implantation & growth
3. Infection (5%): acute maternal infection (listeria,
toxo,,rubella,CMV) : inconclusive; chlamydia
4. Imunologis (5-10%) : APS RPL
5. Radiation in therapeutic doses
6. Nutrition
7. Hypercoagulable state(thrombophillias) RPL
8. Social n behavioral : alcohol, smoking
1. Perdarahan pervaginam
- Scant brown spotting to heavy vaginal bleeding
- Amount /pattern does not predict outcome
- May be accompanied by passage of fetal tissue
2. Nyeri pelvis
- Crampy /dull in character
- Constant/intermittent
3. Penemuan incidental saat pelvic ultrasound pada pasien
asymptomatic
GEJALA KLINIS ABORTUS
1. Anamnesis
- amenorrhea : HPHT
- perdarahan pada usia reproduksi
2. Pemeriksaan fisik Complete pelvic examination
portio servix terbuka / tidak; ukuran uterus; jaringan
3. USG
PENEGAKAN DIAGNOSIS ABORTUS
• Most useful test in diagnostic evaluation of
women with suspected spontaneous abortion
• Best evaluated transvaginal approach(TVS)
• Foetal cardiac activity: most important (6wks)
• Foetal heart rate
• Size & contour of G.sac
• Presence of yolk sac
USG PADA ABORTUS
Pelvic USG: criteria for spontaneous abortion
● Gestational sac ≥ 25mm in mean diameter that does not contain a yolk sac
or embryo BLIGHTED OVUM
● An embryo with CRL ≥ 5 mm with no cardiac activity
If the GS or embryo is smaller than these dimensions: repeat pelvic
USG in 1-2 weeks
Physiologic: placental sign
implantation bleeding
Ectopic pregnancy
Gestational trophoblastic disease
Cervical/vaginal/uterine pathology
Differential diagnosis
• Physical examination
• Transvaginal sonography(TVS) • Serial quantitative ßhCG
Klasifikasi Abortus Spontan
mon
tue
wed
thu
fri
DIAGNOSIS BLEEDING NYERI UTERUS CERVIX GEJALA KHAS Terapi
Abortus Iminens
(Threatened
Abortion)
Sedikit Ringan -
sedang
Sesuai UK Tertutup Tidak ada ekspulsi
jaringan konsepsi
Expectant
Progestin
Abortus Insipien
(Inevitable
Abortion)
Sedang - banyak Sedang -
hebat
Sesuai UK Dilatasi OUI Tidak ada ekspulsi
jaringan konsepsi
Evakuasi uterus
Curretage,
medical)
Abortus Inkomplit Sedang - banyak Sedang -
hebat
Lebih kecil
dari UK
Terbuka,
teraba
jaringan
Ekspulsi parsial
jaringan konsepsi
Evakuasi
(Curretage,
medical)
Abortus Komplit Sedikit Tanpa/se
dikit
Lebih kecil
dari UK
Tertutup Ekspulsi seluruh
Jaringan konsepsi
(USG : empty uterus
with endometrial
thickness < 15 mm)
Observasi
Missed Abortion Riwayat Riwayat Lebih kecil
dari UK
Tertutup Janin telah mati tapi
tidak ada ekspulsi
jaringan (USG : CRL
5 mm, DJJ(-)
Evakuasi uterus
Curretage,
medical)
Septic abortion + /-
vaginal discharge
berbau
+/- Membesar,
Nyeri
Lunak dan
nyeri
Disertai demam dan
leukositosis, tanda
infeksi
Antibiotik +
evakuasi uterus
TATALAKSANA ABORTUS SPONTAN
• Bedrest (Hindari aktifitasi, Angkat berat, sexual intercouse)
• Progestin treatment
• If unsuccessful after 4 wks ,surgical evacuation is needed
Expectant management : vital sign stabil
• prostaglandin E1 (PGE1) has varying failure rates of 5 to 40 percent; Expulsion rate : 50-70%
• Low cost, low incidence of side effects, stable at room temperature, readily available, timing of use can be controlled by patient
Medical therapy
• If heavy bleeding, intrauterine sepsis, medical co morbidities, misoprostol is contraindicated
Surgical
MIDTRIMESTER SPONTANEOUS ABORTION
• Incidence : at 1.5 - 3 %, and after 16 weeks, it is only 1 % • Klasifikasi sama dengan first trimester sponataneous abortion
10-15%
CERVICAL INSUFFIENCY
• incompetency cervix
• Dilatasi servix tanpa nyeri pada TM 2 (painless cervical dilatation), yang
diikuti dengan prolapas dan penonjolan membrane ke vagina dan akhirnya
diikuti pengeluaran janin imatur.
• Faktor risiko : riwayat cervical trauma ( dilatasi kuretase, konisasi, kauterisasi) • USG TVS : Panjang serviks < 25 mm; tanda funneling (ballooning of the
membranes into a dilated internal os, but with a closed external os)
tatalaksana CERVICAL
INSUFFIENCY
elective cerclage is usually done between 12 and 14 weeks’ gestation.
usually do not perform cerclage after 23 weeks. Success rate 80-90%
Complications
• Hemorrhage
• Uterine perforation
• Retained products of conception
• Endometritis
• Septic abortion: abortion
accompanying intrauterine infection
RECURRENT ABORTION (RPL / RECCURENT PREGNANCY LOSS) • three or more consecutive pregnancy losses at ≤ 20 weeks or with a fetal weight <
500 grams.
• The American Society for Reproductive Medicine (2008) : two or more failed clinical
pregnancies confirmed by either sonographic or histopathological examination
1. Penyebab Kromosomal, hormonal,endometrium dan
imunologis Keguguran pre-embrionik ( kurang dari 8 minggu)
2. Penyebab Trombosis ( Antiphospolipid dan trmbophilia)
keguguran fetus (8-20 minggu)
3. Penyebab anatomi dan atau serviks keguguran lanjut (
usia kehamilan > 20 minggu)
RECURRENT ABORTION (RPL)
tatalaksana
RECURRENT ABORTION (RPL)
1. Pemeriksaan analisis berulang : darah suami, istri dan jaringan abortan untuk
mencari kelainan kromosom baik pada ibu/ayah serta hasil konsepsi.
2. Pemeriksaan hormonal (tiroid/progesterone/prolakin) untuk menyingkirkan
kelainan hormonal.
3. Bila normal, pemeriksaan imunologis mencari kemungkinan adanya sindroma
antibody antipospolipid. Keguguran berulang pada > 8-10 minggu, pemeriksaan
langusng diarahkan pada kecurugaan adanya sindroma antibody antipospolid dan
trombofilia.
4. Pemeriksaan anatomi uterus untuk mencari kemungkinan kelaianan uterus
dengan Ultrasonografi Vaginal/histeroskopi.
INDUCED ABORTION Terminasi kehamilan baik secara medisinal / obat-obatan atau dengan surgical
ABORTUS PROVOKATUS THERAPEUTICS
• PASAL 15 UU KESEHATAN NO 23 Tahun 1992
1) Dalam keadaan darurat, sebagai upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu hamil dan
atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medis tertentu.
2) Tindakan medis tertentu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) hanya dapat
dilakukan :
a. berdasarkan indikasi medis yang mengharuskan diambilnya tindakan tersebut;
b. oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu
dan
c. dilakukan sesuai dengan tanggung jawab profesi serta berdasarkan
pertimbangan tim ahli;
d. dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau
keluarganya pada sarana kesehatan tertentu.
(1) Setiap orang dilarang melakukan aborsi.
(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan: a. indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat dan/atau
cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau
b. kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban perkosaan. (3) Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat dilakukan setelah melalui
konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca tindakan yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang.
ABORTUS PROVOKATUS THERAPEUTICS
• PASAL 75 UU KESEHATAN NO 36 Tahun 2009
INDUCED ABORTION
ABORTUS PROVOKATUS KRIMINALIS
• PASAL 80 UU KESEHATAN NO 23 Tahun 1992
INDUCED ABORTION
TEKNIK INDUCED ABORTION
FIRST TRIMESTER
TEKNIK INDUCED ABORTION
Pykett R, Smith SC, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2020.02.005
TEKNIK INDUCED ABORTION
Pykett R, Smith SC, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2020.02.005
INDUCED ABORTION DENGAN
MEDIKAMENTOSA
• Pendarahan terjadi selama kira-kira 9 hari, namun dapat berlanjut hingga 45 hari
pada beberapa kasus yang jarang terjadi.
• Efek samping meliputi mual, muntah dan diare.
• perhatian khusus ketika memberikan obat pada perempuan yang:
(1) menggunakan kortikosteroid jangka panjang,
(2) memiliki gangguan pendarahan,
(3) anemia berat,
(4) memiliki penyakit jantung atau faktor risiko kardiovaskular.
AVM
KEMENKES, 2020
KEMENKES, 2020
Dilatasi Serviks sebagai cervical preparation untuk melunakkan dan melebarkan serviks secara pelan untuk meminimalisir trauma
TEKNIK INDUCED ABORTION
Higroskopis dilator
TEKNIK INDUCED ABORTION
RCOG: Do not routinely offer antibiotic prophylaxis to women who are having a medical abortion. Offer antibiotic prophylaxis to women who are having surgical abortion
doksisiklin (200 mg per oral), azitromisin (500 mg per oral), atau metronidazol (500 mg per oral)
MANAJEMEN NYERI • Pada tatalaksana medikamentosa, setiap pasien ditawarkan obat antinyeri.
Pemberian NSAID, seperti ibuprofen, ketoprofen, asam mefenamat, diklofenak, atau ketorolac
• Sedangkan pada tatalaksana operatif dengan aspirasi vakum, blok paraservikal
dan pemberian NSAID dianjurkan untuk semua pasien
KEMENKES, 2020
Pikirkan Terjadinya Abortus
Bila seorang wanita usia reproduksi datang dengan
gejala sebagai berikut:
• Terlambat haid
• Perdarahan per vaginam
• Spasme atau nyeri perut bawah
• Keluarnya massa kehamilan/konsepsi
APA TINDAKAN PERTAMA YANG DILAKUKAN ???
APA TINDAKAN YANG DILAKUKAN ???
JANGAN LANSUNG KURET !!
• Pasien stabil / kegawatan??
• Pastikan hamil / tidak tes kehamilan
• HPHT
• Tegakkan diagnosis dan eliminasi DD
pemeriksaan bimanual pelvic examination
USG
• Treatment sesuai jenis klasifikasi abortus
KEMENKES, 2020
KEMENKES DALAM PEDOMAN NASIONAL
ASUHAN PASCA KEGUGURAN YANG
KOMPREHENSIF
KEMENKES, 2020
KONTRASEPSI PASCA KEGUGURAN
KEMENKES, 2020
RINGKASAN
● Konseling prakonsepsi dan prenatal dengan modifikasi
etiologic dan faktor risiko
● Siklus menstruasi kembali normal dalam 4-6 minggu
setelah kejadian abortus
● Ovulasi dapat terjadi pada 2 minggu setelah abortus
● B-hCG kembali to normal pada 2-4 minggu
RINGKASAN
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
TERIMA KASIH
dr. Fariska Zata Amani, SpOG., M.Ked.Klin
@fariska.zata.spog