diagnosis tongue tie & indikasi frenektomi
TRANSCRIPT
Tongue-TieDiagnosis & Indikasi Frenektomi
dr Wiyarni Pambudi SpA IBCLCtwitter: @drOei
Saya tidak memiliki tujuan finansial atau konflik kepentingan atas topik ini
KasusSeorang ibu dua anak menyusui anak pertamanya dengan lancar, namun mengalami masalah menyusui bayi keduanya. Ia merasa nyeri puting saat menyusui, dan bayinya yang berusia 1 minggu sulit untuk tetap terjaga di payudara. Nyeri berlangsung sepanjang penyusuan, kemudian hilang setelah bayi lepas dari payudaraSi bayi tertidur setelah satu atau dua menit menempel di payudara, tetapi ketika coba dilepaskan, ia mulai mengisap lagi, yang umumnya berlangsung selama 30 menit pada tiap payudara
Terdapat pembengkakan kedua payudara, disertai puting lecetPosisi menggendong bayi tampak nyaman, dan bayi sepertinya melekat dengan baik
Kondisi Ibu
Kondisi Bayi
Bayi laki-laki menyusui setiap ±2 jam, buang air kecil 6 kali dan buang air besar 3 kali sehariRiwayat kelahiran normal dengan berat badan lahir sesuai usia kehamilan, hidrasi baik, kesadaran baik dan responsif, tanpa tanda jaundiceKetika diletakkan jari ke dalam mulutnya untuk memeriksa refleks hisap, terasa gusi bagian bawah membentur jari pemeriksa setiap kali bayi menghisap
Apakah diagnosisnya?
Tongue-Tie, menghambat perlekatan puting lecet dan nyeri asupan kurang
Apa yang harus dilakukan?
B. Wilson-Clay, K. Hoover. The Breastfeeding Atlas (4th edition) 2008
Bayi ASI usia <4 bulan dengan Tongue-Tie anterior dan frenulum lidah transparan
(bening) memiliki indikasi frenotomi, yaitu insisi frenulum tanpa jahitan
Historical only, not Meta Analysis
Intervensi bedah masa kedokteran Yunani (abad ke-3 SM)Di zaman pertengahan (abad ke-7) terjadi kompetisi antara bidan-bidan di Prancis, yang menggunakan kuku untuk mengiris frenulum, dengan para ahli bedah, yang memiliki wewenang mengoperasikan pisau Selama abad terakhir (pertengahan tahun 1900) pembenaran freneotomi beralih dari kepentingan wicara ke peningkatan pemberian ASI
Tongue-Tie (ankyloglossia) didefinisikan sebagai ‘sisa embriologis dari jaringan membran (frenulum) di garis tengah antara permukaan bawah lidah dan dasar mulut yang membatasi gerakan lidah normal’ (International Affiliation of Tongue-Tie Professionals = IATP, 2011)
Insidens: 3-4% dari bayi yang dilahirkan Tongue-Tie dapat menyebabkan kesulitan menyusu, sehingga terjadi perlukaan pada puting, suplai ASI sedikit, mastitis, kenaikan berat badan lambat, gagal tumbuh dan penyapihan dini
Tongue-Tie Score: Low, High, Way to Go?
Lyn Slatter. ABA International Conference 20-21 October 2012
Session 21 Evidence Based Management of Breastfeeding Issues
Fungsi lebih penting dari penampilanBeberapa bayi memiliki frenulum ketat yang dapat menghambat proses menyusu dan bahkan minum dengan botol-dot Frenotomi merupakan prosedur sederhana berisiko rendah, yang hanya boleh dikerjakan oleh tenaga kesehatan terlatih untuk prosedur tersebut Hati-hati menegakkan diagnosis dalam 2-3 hari pertama sebelum bayi menguasai perlekatan optimalTidak ada bukti tentang faktor genetik
Tongue-Tie Score: Low, High, Way to Go?
Lyn Slatter. ABA International Conference 20-21 October 2012
Session 21 Evidence Based Management of Breastfeeding Issues
Tongue-Tie dapat menghambat proses menyusui Jika menyusui tidak terganggu, maka tidak perlu ada tindakan khusus Fakta membuktikan jika Tongue-Tie menghambat proses menyusui, frenektomi merupakan prosedur yang sederhana, aman dan efektif , dengan manfaat nyataKonsensus terkait manajemen Tongue-Tie belum ada, masih ada petugas medis yang kurang mendukung intervensi bedah
Tongue-Tie and Breastfeeding: Review of the Literature
Janet Edmunds. Breastfeeding Review 2011; 19(1) 19-26
RekomendasiKesadaran petugas medis tentang masalah yang ditimbulkan oleh Tongue-Tie, serta efektivitas dan keamanan frenektomi perlu ditingkatkanTenaga kesehatan harus mempertimbangkan rujukan frenektomi sebagai tatalaksana untuk mencegah terhentinya menyusui
Tongue-Tie and Breastfeeding: Review of the Literature
Janet Edmunds. Breastfeeding Review 2011; 19(1) 19-26
Siapa yang mendiagnosis?
Diagnosis Tongue-Tie ditegakkan oleh dokter keluarga, dokter gigi (+ dokter bedah mulut), konsultan laktasi, dokter THT, dokter bedah
(anak), atau terapis wicara
DIAGNOSISTongue-
Tie1.7%-10.7% 25% bayi
TTdg
hambatan menyusu
Kapan harus curiga?Lekukan ujung lidah di garis tengahMembran yang tampak di garis tengah bawah lidah dan menghambat terangkatnya lidah dengan tongue blade atau grooved director kurang dari 1 cmSisi lidah terangkat lebih tinggi dibanding bagian tengah , dan jeratan yang ekstrim menyebabkan lidah berbentuk hati saat bayi menangisUjung lidah tidak dapat terjulur melewati bibir bawah (setidaknya lidah memanjang 1 cm secara spontan selama beberapa waktu)
Tongue-Tie anterior Tongue-Tie posterior
Masalah yang Timbul
Perlekatan/hisapan yang buruk (sering lepas)Puting luka/lecet nyeri payudara dan puting (superinfeksi candida, vasospasme, penyumbatan duktus, mastitis, abses)Hisapan lambat, tidak adekuat BB sulit naikPengosongan payudara terhambat suplai ASI berkurangDurasi menyusui lama, tanpa terpuaskannya kebutuhan bayi dan ibuIbu kelelahan dan frustasi
Posisi lidah normal Tongue-Tie
Ankyloglossia (Tongue-Tie): Diagnostic and Treatment
QuandaryLawrence A Kotlow. Pediatric Dentistry
1999;30:259-62
KATEGORI KELAS LABEL UKURAN LIDAH YANG ‘BEBAS’
1Dapat
diterima secara klinis
Normal range of free tongue >16 mm
2 Kelas I Ankyloglossia ringan 12-16 mm
3 Kelas II Ankyloglossia sedang 8-11 mm
4 Kelas III Ankyloglossia berat 3-7 mm
5 Kelas IV Ankyloglossia komplit <3 mm
TIPEPERLEKATA
N SUPERIOR
PERLEKATAN
INFERIOR
FRENULUM KARAKTERIST
IK
1 Simpel Ujung lidah Alveolar ridge
Sering tipis, mungkin elastis
2 Klasik2-4 mm
dari ujung lidah
Tepat di balik
alveolar ridge
Sering tipis, mungkin elastis
3 Posterior
Pertengahan lidah
Pertengahan dasar
mulut
Umumnya lebih tebal, lebih ketat, tidak elastis
4 Posterior
Sub-mukosa
Dasar mulut, di pangkal
lidah
Umumnya tebal, ketat,
berkilat, tidak elastis
Classification of AnkyloglossiaElizabeth V Coryllos-Catherine W Geena-Salloum. The influence of Anatomic and Structural Issues on Suckling Skill. Supporting Sucking Skill. 2013:204-
208
Identifikasi Tanda Bahaya Gangguan LidahThe ‘Murphy Maneuver’
Tekan jari di samping dasar lidah, gerakkan menyisirTidak ada tahanan melebihi gundukan kecil kemungkinan besar normalTerdapat gundukan besar, dapat dilewati jari dengan sedikit usaha ‘tree trunk’ frenulumTidak dapat dilalui tanpa menarik jari untuk ‘melompati pagar’Tampak garis putih melintang di dasar mulut ‘piano wire’ frenulum
Tipe 1 Tipe 2
Tipe 3 Tipe 4
Tipe Tongue-TieTipe 1
Tipe 2
Tipe 3
Tipe 4
Perlekatan superior
Perlekatan inferior
Tipe 4
Tipe 3
Tipe 2
Tipe 1
TATALAKSANA
Tongue-Tie tipis/membranosaObservasi membran tipis bisa meregangFrenotomi sederhana (tanpa anestesi dan tanpa jahitan) dapat dikerjakan• Keuntungan: perbaikan segera• Risiko: infeksi 1:10.000, perdarahan (jarang)
Tongue-Tie tebalJANGAN lakukan frenotomi (risiko perdarahan dan jaringan parut meningkat) RUJUK ke ahli bedah mulut untuk frenektomi atau Z plasti
Ankyloglossia terjadi pada 1.7-4.8% bayiTerbukti bahwa bayi dengan ankyloglossia lebih sering mengalami perlekatan yang buruk dan ibu mengeluh nyeri puting Jika frenotomi dikerjakan pada ankyloglossia yang berat, terdapat perbaikan yang jelas dan langsung pada keluhan nyeri puting dan skor menyusu
Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia:
A Randomized Trial Melissa Buryk, et al. Pediatrics 2011;128:280
Evaluasi pasca frenotomi: 89% dilaporkan perbaikan proses menyusui (perlekatan lebih efektif, nyeri puting berkurang, atau berhasil menyusui eksklusif)Komplikasi ringan memerlukan penambahan analgesik atau perdarahan minimal sekitar 1-2 menit. Tidak ditemukan efek samping yang beratProsedur frenotomi tanpa anestesi umum terbukti aman dan sangat efektif dalam tatalaksana bayi Tongue-Tie dengan masalah menyusui
Snipping of a Tongue-Tie in Neonates with Ankyloglossia and Breastfeeding
Problems: Outcomes and Complications
E Post, et al. arch Dis Child 2012;97:A486
Frenotomi merupakan prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik dan memberikan manfaat obyektif maupun subyektif terhadap proses menyusuiBelum ditemukan data yang bermakna terkait hubungan sebab-akibat antara ankyloglossia dan masalah artikulasi wicara
The Effect of Tongue-Tie Division on Breastfeeding and Speech
Articulation: A Systematic ReviewAmanda N Webb, Int J Ped Otorhinolaryngology
2013;77(5):635-46
Frenotomi merupakan prosedur sederhana, mudah dan aman. Dapat dikerjakan secara rawat jalan tanpa anestesi pada hampir semua bayi dan anak yang lebih besar
Outpatient Division of Tongue-Tie without Anesthesia in Infants and
ChildrenMing-Lun Yeh, World J Pediatr 2008;4(2):106-8
The Grooved Director
Retraktor memegang frenulum dan mengangkat lidah ke atas untuk membantu tindakan frenotomi
Ujung retraktor di pangkal lidah
Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function
(HATLLF)Alison K. Hazelbaker. Tounge-Tie:
Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment, 2010ASPEK FUNGSIONAL
Gerak lidah ke samping (lateralisasi)
Gerak lidah membentuk mangkuk
210
Komplit Badan lidah tapi bukan
Tongue-TieTidak ada
210
Seluruh tepi, mangkuk terbentuk sempurna
Hanya bagian samping, mangkuk kurang sempurna
Mangkuk tidak lengkap ATAU tidak terbentuk
Gerak lidah ke atas Gerak lidah berirama (peristaltik)
210
Ujung melampaui pertengahan mulutHanya mencapai pertengahan mulutUjung tetap di dasar mulut atau terangkat sampai pertengahan mulut dengan rahang tertutup
210
Komplit, depan ke belakang (mulai dari ujung)Sebagian (mulai dari pangkal lidah)Tidak ada ATAU peristaltik terbalik
Gerak lidah memanjang Tersedak
210
Ujung lidah melampaui bibir bawahUjung lidah melampaui rahang bawahTidak bisa ATAU ada jeratan ujung lidah
210
Tidak pernahKadang-kadangSering ATAU setiap hisapan
Pelebaran ujung lidah TOTAL SKOR FUNGSIONAL =
210
Komplit Sedang ATAU sebagianSedikit ATAU tidak ada
Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function
(HATLLF)ASPEK PENAMPILANBentuk lidah ketika terangkat Perlekatan frenulum pada lidah
210
Bundar ATAU segi empat Tampak lekukan di ujung lidahBentuk hati
210
Di belakang ujung lidah Di ujung lidah Menjerat ujung lidah
Elastisitas frenulum Perlekatan frenulum pada dasar mulut/gusi
210
Sangat elastis (sempurna) Cukup elastis Sedikit ATAU tidak elastis
210
Melekat di dasar mulut atau di belakang gusi
Melekat tepat di belakang gusi Melekas di gusi
Panjang frenulum ketikalidah terangkat
TOTAL SKOR PENAMPILAN =
210
Lebih dari 1 cm ATAU mengikuti lidah
1 cm Kurang dari 1 cm
SKOR GABUNGAN =
REKOMENDASI TATALAKSANA BERDASAR SKORING 14 Skor fungsional sempurna, tanpa mempertimbangkan skor penampilan tatalaksana bedah
tidak direkomendasikan 11 Skor fungsional dapat ditoleransi jika skor penampilan 10<11 Skor fungsional buruk, frenotomi dianjurkan jika manajemen laktasi gagal perlu frenotomi
jika skor penampilan <8
Ankyloglossia in Breastfeeding Infants:
The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch
Srinivasan, et al. Breastfeeding Med 2006; 1(4):216-224
PENILAIAN MENYUSUI
Ibu mengeluh trauma/nyeri puting saat menyusui,
DAN/ATAU
Sulit mempertahankan perlekatan ,DAN/ATAU
Kenaikan BB bayi lambat (<15g/hr),
FRENULUM LIDAH
DAN
Tampak selaput di depan pangkal lidah, yang menghambat gerakan lidah,
mengakibatkan:
PARAMETE
R FUNG
SI LIDAH
Lidah tidak dapat menyentuh langit-langit,
ATAU
Lidah tidak dapat mengulum jari pemeriksa,
ATAU
Lidah tidak dapat terjulur melampaui batas gusi
Frenotomy Decision Rule for Breastfeeding Infants
Pertimbangkan konsultasi dokter tentang Tongue-Tie jika:
Bayi sulit melekat Puting ibu nyeri atau lecetMenyusui sangat lamaKenaikan BB lambatMenyusui sangat sulit
INTERNATIONAL BOARD OF LACTATION CONSULTANT
EXAMINERS® (IBLCE) ADVISORY OPINION -
FRENULOTOMY Frenulotomi dikerjakan oleh tenaga kesehatan yang memiliki ijin praktikFrenulotomi tidak termasuk dalam Lingkup Praktik IBCLE atau Kompetensi Klinis untuk Praktik IBCLC (International Board Certified Lactation Consultants)
KEWENANGAN INTI DOKTER SPESIALIS ANAK
Pengajuan
Kewenangan
Kewenangan inti dokter spesialis anak termasuk kemampuan mengevaluasi diagnosis, tatalaksana, dan melakukan konsultasi terhadap pasien sejak lahir sampai dewasa muda (usia 21 tahun), kecuali kondisi spesifik dengan penyakit akut atau kronik dengan komplikasi penyakit (mis, pasien sakit berat di ICU). Dokter spesialis anak melakukan penilaian, stabilisasi, dan menentukan rujukan pasien kondisi gawat sesuai kebijakan layanan kegawatdaruratan dan konsultasi
PROSEDUR BEDAH MINOR
Sirkumsisi bayi baru lahir
Frenotomi/Frenulektomi
Insisi dan drainase abses superfisial
Siapa berwenang mengerjakannya?
Departemen KesehatanDivisi Kesehatan AnakKEWENANGAN KLINIS
Breastfeeding is not an event,it is a relationship
Remember to put your B-R-A-I-N before you consent to treatment
BenefitRiskIndicationAlternatives(possibly) No treatment
First, Do NO Harm
37
Tips ‘do no harm’ pada kasus Tongue Tie
The ‘Murphy’s Approaches’Jika tampak frenulum lidah pada bayi baru lahir, amati proses menyusui. Pantau berkala (kontak, timbang BB tiap minggu selama beberapa minggu pertama)Jika ada kesulitan menyusui, Konsultan Laktasi akan membantu ibu mengatasi masalah yang ditemukan meskipun sulit, cobalah tetap menyusui (kondisi bayi Tongue-Tie mungkin membaik seiring berkembangnya rongga mulut dan lidah semakin kuat)Jika masalah teratasi, pantau – jika masalah menetap, tawarkan frenotomi dan kerjakan jika disetujui.Jika frenotomi ditangguhkan, bekali ibu dengan informasi yang dibutuhkan untuk meminta frenotomi kelak
Protokol ABCManajemen Tongue-Tie tanpa Frenotomi
Jika frenotomi tidak dapat dikerjakan atau tidak disetujui orang tua :
Pertahankan suplai ASIPPertahankan menyusui (setelah minum ASIP)Fokus pada upaya mencapai perlekatan asimetris terbaik semaksimal mungkinMinimalisasi retraksi dan terangkatnya pangkal lidah dengan latihan oral
ACCESSLanjutkan kontak ibu-bayi Siapapun bisa membantu
BREASTMILK INTAKEBantuan praktis dasar manajemen laktasi Tenaga kesehatan
COMPLEX PROBLEMSBantuan praktis lanjutKolaborasi konsultan laktasi dengan tenaga kesehatan
TDK
YA
TDK
Linda L Smith and Dennis L Smith. The Lactation Consultant in Private
Practice. 2002
Coba menyusui setidaknya 140
menit/hari
Perbaiki posisi dan perlekatan
Atasi rasa lapar dengan ASI perah
ibu
Selama pemberian ASIP, identifikasi
dan perbaiki perlekatan dengan
mengatasi:efek obat-obatan,
nyeri telan, trauma lahir,
Tongue-Tie, kelainan anatomis,
dll
Atasi problem lainnyaInfeksi? Organik?
Psikologis?
TDK
TDK
TDK
TDK
Trauma
puting?
ACCESSApakah ada
hambatan kontakibu-bayi?
YA
BREASTMILKApakah
bayi mendapatASI?
YA
COMFORTABLEApakah ibu
merasa nyaman?
YA
Rujuk ke Kelompok
Pendukung Ibu
The Academy of Breastfeeding MedicineProtocol #11: Guidelines for the
Evaluation and Management of Neonatal Ankyloglossia and Its Complications in
the Breastfeeding Dyad
REKOMENDASI Tatalaksana Tongue-Tie konvensional tidak memerlukan intervensi di luar bantuan praktis menyusui, edukasi orang tua, dan upaya peningkatan rasa percaya diri.Frenotomi, atau pengguntingan Tongue-Tie merupakan prosedur sederhana yang paling umum dilakukan untuk ankyloglossia parsial prosedur ini harus dikerjakan oleh dokter atau dokter gigi yang terlatih, atau dirujuk pada spesialis THT atau bedah mulut. Pembebasan Tongue-Tie termasuk prosedur minor, namun dapat menyebabkan komplikasi seperti rasa nyeri dan distres pada bayi, perdarahan pasca tindakan, atau perlukaan saluran Wharton’s.
Bayi dengan Tongue-Tie ringan sampai sedang, atau ankyloglossia, dapat menyusu lancar tanpa tindakan apapun (strength of recommendation [SOR]: B, a prospective controlled trial and a case-control study)
Ibu dari bayi Tongue-Tie yang mengalami kesulitan menyusui dengan dukungan manajemen laktasi melaporkan perbaikan segera setelah frenotomi dilakukan terhadap bayi. Komplikasi prosedur ini dinyatakan minimal (SOR: B, a small randomized controlled trial [RCT] and multiple uncontrolled cohort studies and case series)
When Should You Treat Tongue-Tie in a Newborn?
Anthony Cho, et al. Evidence-Based Answers from the Family Physicians Inquiries Network 2012
RingkasanTongue-Tie dapat mengganggu proses menyusuTenaga kesehatan perlu mempelajari teknik evaluasi yang tepat, penegakan diagnosis menggunakan alat penilaian yang obyektif dan tatalaksana sesuai indikasi Pilihan tatalaksana yang tercantum dalam literatur medis meliputi: observasi, frenotomi tanpa anestesi, frenektomi dengan anestesi umum dan Z plasty yang lebih kompleks
Ringkasan
Jika tujuan utama adalah untuk meningkatkan pemberian ASI, frenotomi pada bayi dengan tounge tie merupakan solusi yang jituFrenotomi dikerjakan tanpa obat bius, relatif murah, sedikit rasa sakit dan perdarahan pasca tindakan dapat diabaikan, dan bayi bisa segera menyusu dengan efektif
Terima Kasih
The highest form of IGNORANCE is when you REJECT something you DON’T KNOW anything
about-Wayne Dyer-
ReferensiEdmunds J, Hazelbaker A, Murphy Jg, Philipp BL. Round Table discussion: Tongue-Tie. Journal of Human Lactation Feb 2012;28(1):14-17.Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-Tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeeding Review 2011:19(1):19-21.Genna C. W. Supporting Sucking skills in Breastfeeding Infants. Second ed. Woodhaven, New York: Jones and Bartlett Learning; 2012.Hazelbaker A. Tongue-Tie Morphogenesis, Impact, assessment and treatment. Aiden and Eva Press, Columbus Ohio USA;2010.International Affiliation of Tongue-Tie Professionals. What is Tongue-Tie. 2011; http://Tongue-Tied.net Knox, I Tongue-Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn Neoreviews 2010;11: 513–519Tongue-Tie and Breastfeeding Information Sheet LLLGB. 2011; http://www.lllgbbooks.co.uk/product/476/Tongue-Tie-and-Breastfeeding/default.aspxWalker M. Breastfeeding Management for the Clinician: Using the Evidence. Third ed. Jones & Bartlett Learning 2013:.Wilson-Clay B, Silveira Issler RM. Slow Weight gain and Failure to Thrive. In: Mannel R, Martens PJ, Walker M, eds. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice. 3rd ed. Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlet; 2013: 851,858.