diagnostic des algies pelviennes jp lo presti jp lo presti
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Diagnostic des algies Diagnostic des algies pelviennespelviennes
JP LO PRESTIJP LO PRESTI
Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique
Interrogatoire ++Interrogatoire ++
Antécédents: méd, chir, fam , gynéco: méd, chir, fam , gynéco
Caractère de la douleur: mode de : mode de survenue, type, localisation, irradiation,survenue, type, localisation, irradiation,
Signes associés: leucorrhées : leucorrhées ménorragies, métrorragies, signes ménorragies, métrorragies, signes urinaires, digestifs, ..urinaires, digestifs, ..
Examen physiqueExamen physique Constantes (TA,T°)Constantes (TA,T°)
GénéralGénéral: Recherche de signes imposant : Recherche de signes imposant un traitement urgent (collapsus, défense, un traitement urgent (collapsus, défense, syndrome infectieux grave)syndrome infectieux grave)
Examen complet en dehors de Examen complet en dehors de l’urgencel’urgence
Gynécologique: Inspection vulvaire
Spéculum Toucher vaginal
Examens complémentairesExamens complémentaires
ββ HCG +++ HCG +++NFS, CRPNFS, CRPBactériologieBactériologieÉchographie pelvienneÉchographie pelvienne
Pelvis normalPelvis normal
On distingue:On distingue:
Algie pelvienne aigueAlgie pelvienne aigue
Algie pelvienne chroniqueAlgie pelvienne chronique
Algies pelviennes aiguesAlgies pelviennes aigues
Grossesse extra utérineGrossesse extra utérine « toujours y penser, ce n’est pas encore « toujours y penser, ce n’est pas encore
assez »assez » Symptomatologie Symptomatologie parfois typique: retard : retard
de règles , signes sympathiques de de règles , signes sympathiques de grossesse, métrorragies « sepia », grossesse, métrorragies « sepia », noirâtres, peu abondantes, douleur noirâtres, peu abondantes, douleur pelvienne latéralisée, MLU et empâtement pelvienne latéralisée, MLU et empâtement du cul de sac au TV, douleur au TR.du cul de sac au TV, douleur au TR.
Symptomatologie Symptomatologie souvent trompeuse:
Métrorragies prises pour des règles, pas ou peu de signes sympathiques de grossesse, métrorragies évoquant un FCS, douleur pelvienne non franche ou bilatérale, examen peu contributif.
Cas particulierCas particulier de la GEU rompue: de la GEU rompue:
Douleur abdominale rapidement Douleur abdominale rapidement progressive et s’étendant à tout progressive et s’étendant à tout l’abdomen,signes de choc, défense l’abdomen,signes de choc, défense abdominale, « cri du douglas » au TV.abdominale, « cri du douglas » au TV.
Le diagnostic de GEU repose sur le couple Le diagnostic de GEU repose sur le couple ββ HCG - échographie HCG - échographie
Salpingite aigueSalpingite aigue
Affection peu fréquente mais conséquences Affection peu fréquente mais conséquences graves:graves:
Stérilité, GEU, douleurs chroniquesStérilité, GEU, douleurs chroniques
Diagnostic pas toujours aiséDiagnostic pas toujours aisé
Signes d’appel:Signes d’appel:
Douleur, fièvre, leucorrhées, Douleur, fièvre, leucorrhées, métrorragies,voire signe urinaires ou métrorragies,voire signe urinaires ou digestifs (plus rares)digestifs (plus rares)
Examen clinique:mobilisation utérine Examen clinique:mobilisation utérine douloureuse, empâtement douloureux des douloureuse, empâtement douloureux des culs de sacculs de sac
Biologie:Biologie:
ββ HCG négatifs, hyperleucocytose HCG négatifs, hyperleucocytose inconstante, prélèvements inconstante, prélèvements bactériologiques et sérologiesbactériologiques et sérologies
Echographie: image Echographie: image latero uterinelatero uterine
Coelioscopie indispensable (si désir futur de Coelioscopie indispensable (si désir futur de grossesse ++)grossesse ++)
Diagnostique, thérapeutique et pronostiqueDiagnostique, thérapeutique et pronostique
Torsion d’annexeTorsion d’annexeComplication redoutée et redoutableComplication redoutée et redoutableMise en jeu de la vitalité de l’ovaireMise en jeu de la vitalité de l’ovaireKystes lourds et volumineux ++Kystes lourds et volumineux ++Examen clinique: douleur de début brutal++,Examen clinique: douleur de début brutal++,« horaire » , très intense , unilatérale ne « horaire » , très intense , unilatérale ne
cédant pas sous antalgiques,défense, cédant pas sous antalgiques,défense, perception d’une masse annexielle très perception d’une masse annexielle très douloureuse.douloureuse.
Examens para cliniquesExamens para cliniques
ββ HCG négatifs, échographie, bilan pré HCG négatifs, échographie, bilan pré opératoire, coelioscopie dans les 6 heures opératoire, coelioscopie dans les 6 heures pour détorsion de l’ovaire.pour détorsion de l’ovaire.
Hémorragie par rupture du kysteHémorragie par rupture du kyste Hémorragie intra kystiqueHémorragie intra kystique
Douleur d’intensité variable, croissante Douleur d’intensité variable, croissante mais rapidement progressive, cédant sous mais rapidement progressive, cédant sous antalgiques simplesantalgiques simples
Examen clinique:Examen clinique:
Perception d’une MLU sensible (Kyste), Perception d’une MLU sensible (Kyste), parfois douleur au douglas (épanchement parfois douleur au douglas (épanchement si rupture de kyste)si rupture de kyste)
Ex complémentaires: Ex complémentaires:
ββ HCG négatifs, HCG négatifs, échographieéchographie
Torsion d’un myome Torsion d’un myome
Tableau comparable à la torsion d’annexe, Tableau comparable à la torsion d’annexe, notion de myome connu (sous séreux), notion de myome connu (sous séreux), masse solidaire de l’utérus en théorie..masse solidaire de l’utérus en théorie..
Ex complémentaires: Ex complémentaires:
ββ HCG négatifs, HCG négatifs, échographie ++échographie ++
Nécrobiose aseptique de myomeNécrobiose aseptique de myome
Notion de myome connu.., douleur variable, Notion de myome connu.., douleur variable, métrorragies, fébricule, gros myome mou métrorragies, fébricule, gros myome mou et douloureuxet douloureux
Ex complémentaires:Ex complémentaires:
ββ HCG négatifs, NFS, HCG négatifs, NFS, CRP, échographie CRP, échographie (contenu hétérogène, (contenu hétérogène, image en cocarde)image en cocarde)
Autres douleurs aiguesAutres douleurs aigues
Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu de cycle, souvent passagère, cédant sous de cycle, souvent passagère, cédant sous antalgiques,parfois malaise vagal.antalgiques,parfois malaise vagal.
Ex complémentaires:Ex complémentaires: ββ HCG négatifs, échographie HCG négatifs, échographie
Algies extra génitales: Appendicite aigue, Algies extra génitales: Appendicite aigue, pyélonéphrite et colique néphrétiquepyélonéphrite et colique néphrétique
Algies pelviennes chroniquesAlgies pelviennes chroniques
Endométriose:Endométriose:
Tissu endometrial ectopiqueTissu endometrial ectopique
2 Types: Externe et interne (adénomyose)2 Types: Externe et interne (adénomyose)
Endométriose externe Endométriose externe
2% de la population, sous évalué ++2% de la population, sous évalué ++
Tableau typique: femme jeune , stérilité Tableau typique: femme jeune , stérilité primaire, dysménorrhée tardive, primaire, dysménorrhée tardive, dyspareunies, parfois symptomatologie dyspareunies, parfois symptomatologie urinaire ou digestive associéeurinaire ou digestive associée
Ex clinique: Spéculum: Nodules violacésEx clinique: Spéculum: Nodules violacés
TV: utérus rétroversé, fixé, TV: utérus rétroversé, fixé, perception d’un nodule dur et perception d’un nodule dur et sensible, douleurs des ligaments utéro sensible, douleurs des ligaments utéro sacrés.sacrés.
Ex complémentaires: Ex complémentaires: Echographie Echographie (endométriome)(endométriome)
Hysterosalpingographie:Hysterosalpingographie:Aspect typique en Aspect typique en « boule de gui »« boule de gui »
Coelioscopie:diagnostique, classification, Coelioscopie:diagnostique, classification, voire thérapeutique.voire thérapeutique.
Endométriose interne ou adénomyose Endométriose interne ou adénomyose
15 à 30 % des pièces d’hystérectomie 15 à 30 % des pièces d’hystérectomie toutes causes confondues.toutes causes confondues.
Tableau clinique: femme 30-40 ans, Tableau clinique: femme 30-40 ans, dysménorrhée tardive, ménorragies, dysménorrhée tardive, ménorragies, utérus augmenté de volume, dur, régulier, utérus augmenté de volume, dur, régulier, sensiblesensible
Ex complémentaires:Ex complémentaires:
EchographieEchographie
Hystérographie:Hystérographie:
signes directs: diverticules à signes directs: diverticules à angle droit / bord utérinangle droit / bord utérin
signes indirects: ectasie signes indirects: ectasie d’une corne,rigidité d’une corne,rigidité segmentaire du fond,segmentaire du fond,
« tuba erecta »« tuba erecta »
Hystéroscopie:visualisation de l’orifice des Hystéroscopie:visualisation de l’orifice des diverticulesdiverticules
Séquelles d’infection génitale hauteSéquelles d’infection génitale haute
Episodes aigus passés inaperçus ou Episodes aigus passés inaperçus ou traitement inadapté ++traitement inadapté ++
Ex clinique:recherche une cervicite, une Ex clinique:recherche une cervicite, une mobilisation utérine douloureuse, une mobilisation utérine douloureuse, une MLU (hydrosalpynx)MLU (hydrosalpynx)
Ex complémentaires: Ex complémentaires: échographie,coelioscopieéchographie,coelioscopie
DyspareuniesDyspareunies
Superficielles:mycose, herpès, épisiotomie, :mycose, herpès, épisiotomie, vaginisme, atrophie vulvo vaginalevaginisme, atrophie vulvo vaginale
Profonde ou « balistique »:endométriose, ou « balistique »:endométriose, malposition utérine, infection annexielle, malposition utérine, infection annexielle, cervicite.cervicite.
De présence: vaginite candidosique, : vaginite candidosique, atrophieatrophie
Algies pelviennes cycliquesAlgies pelviennes cycliques
DysménorrhéeDysménorrhée
Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie)Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie)
Douleur inter menstruelle (ovulatoire)Douleur inter menstruelle (ovulatoire)
Douleur post-menstruelle (endométriose)Douleur post-menstruelle (endométriose)
ConclusionConclusion
Interrogatoire essentiel +++Interrogatoire essentiel +++ Douleur aigue = GEU? = Douleur aigue = GEU? = ββ HCG HCG = torsion? = échographie= torsion? = échographie Douleur chronique= interrogatoire Douleur chronique= interrogatoire
minutieuxminutieux Douleur cyclique= penser à l’endométrioseDouleur cyclique= penser à l’endométriose L’interrogatoire et l’examen clinique L’interrogatoire et l’examen clinique
doivent permettre de demander les doivent permettre de demander les examens complémentaires adaptésexamens complémentaires adaptés