diagnÓstico da amiloidose sistÊmica victor faria seabra percia r. bezerra de medeiros disciplina...
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DIAGNÓSTICO DA DIAGNÓSTICO DA AMILOIDOSE SISTÊMICAAMILOIDOSE SISTÊMICA
Victor Faria Seabra
Percia R. Bezerra de Medeiros
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
DEFINIÇÃO
A amiloidose sistêmica constitui um grupo de doenças nas quais certas proteínas, que
normalmente seriam solúveis, se depositam extracelularmente nos tecidos na forma de fibrilas
insolúveis.
Fisiopatologia e Classificação
A via final da amiloidose é a produção de proteínas amilóides na matriz extracelular.
Essas proteínas depositam-se em diferentes órgãos, (tais como coração, fígado e rim, entre outros),
prejudicando sua função, através de alteração da arquitetura do órgão ou da ativação celular local,
pela interação com receptores celulares (ex: RAGE – receptor for advanced end products).
http://www.UpToDate.com
Microscopia óptica de depósito de proteína amilóide em mesângio glomerular
Fisiopatologia e Classificação
Amiloidose AL- proteína precursora: Cadeias leves de Ig - proteína amilóide: AL
Amiloidose AA- proteína precursora: amilóide sérica A (SAA)- proteína amilóide: AA
Amiloidose familiar- proteína precursora: Transthyretin, apolipoproteína AI,
apolipoproteína AII, fibrinogen Aalfa chain, lisosima, gelsolina, cistatina C
- proteína amilóide: ATTR, AApoAI, AApoAII, AfibA, Alys, Agel, ACys
Fisiopatologia e Classificação
Amiloidose Sistêmica Senil- proteína precursora: Transthyretin- proteína amilóide: ATTR
Amiloidose relacionada à diálise- proteína precursora: Beta2microglobulina- proteína amilóide: ABeta2M
Formas localizadas: AL localizada (Ig de cadeia leve AL); doença de Alzheimer (precursor Abeta Abeta); doença de Creutzfeldt-Jakob (proteina prion APrP);DM tipo 2 (peptídeo de ilhota AIPP)
Fisiopatologia e Classificação
Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390
Dobramento anormal de uma proteína que normalmente seria solúvel, formando um polipeptídeo beta sheet que é insolúvel.
AMILOIDOSE AL (primária)
Amiloidose AL ou primária é a causa mais comum de amiloidose sistêmica
Incidência de 5,1 a 12,8 casos por milhão por ano
A proteína amiloidogênica é uma Ig de cadeia leve produzida pelos plasmócitos
10 a 15% dos pacientes apresentam mieloma múltiplo associado
Pode ter acometimento de qualquer órgão, exceto SNC
Os órgãos mais comumente acometidos são coração e rim
Pode ocorrer hipotensão ortostática importante, por envolvimento do sistema nervoso autonômo
Sobrevida média: 12 a 24 meses; se houver comprometimento cardíaco importante : 06 meses
AMILOIDOSE AA (secundária)
Amiloidose AA ou secundária ocorre em pacientes com doenças inflamatórias crônicas.
A proteína precursora amiloidogênica é a amilóide A sérica (SAA), uma proteína de fase aguda
As causas mais comuns são: tuberculose, artrite reumatóide, doenças inflamatórias intestinais, febre familiar mediterrânea e osteomielite.
Envolvimento do rim, fígado, baço, sistema nervoso autônomo e tireóide.
Envolvimento cardíaco é mais raro
A progressão costuma ser mais lenta do que na amiloidose AA.
AMILOIDOSE FAMILIAR
Amiloidose familiar é causada por uma mutação autossômica dominante que causa a substituição em um único aminoácido e gera a proteína amiloidogênica.
As mutações mais comuns ocorrem no gene TTR
Outras mutações amiloidogênicas podem ocorrer na apoAI, apoAII, fibrinogênio A de cadeia alfa, lisosima, gelsolina e cistatina C.
As manifestações sistêmicas variam conforme o tipo de mutação.
DIAGNÓSTICO
BiópsiaHepática ou renal – positiva em > 90%
Aspirado de gordura abdominal – positiva em 60-80%
Reto – positiva em 50-70%
Medula óssea – positiva em 50 – 55%
Pele – positiva em 50% (desde que clinicamente envolvida)
As fibrilas amilóides podem ser identificadas por aspecto característico a microscopia eletrônica e pela abilidade de se ligarem ao vermelho Congo causando birrefringência sob luz polarizada.
IMUNO-HISTOQUÍMICA é necessária para determinar o tipo do amilóide.
DIAGNÓSTICO
http://www.UpToDate.com
DIAGNÓSTICO
Gordura abdominal corada com vermelho Congo à microscopia óptica
A mesma lâmina à luz polarizada
N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909
DIAGNÓSTICO
Cintilografia com proteína amilóide sérica é um método utilizado no diagnóstico e no seguimento da doença.
Depósitos de amilóide tecidual podem ser identificados por cintilografia com proteína amilóide marcada com tecnécio, sendo mais indicado na amiloidose secundária.
A sensibilidade é de aproximadamente 100%, cerca de 100% de captação esplênica, mais de 80% de captação renal, 50% de captação adrenal e 25 a 50% de captação hepática.
A cintilografia é menos sensível na identificação de amiloidose cardíaca Desvantagens: custo, disponibilidade limitada, risco infeccioso (a proteína amilóide é obtida de doadores vivos)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL do tipo de amiloidose
A distinção entre AA e AL geralmente é feita pela história de doença inflamatória na AA e presença de paraproteína na AL.
Cerca de 10% dos pacientes com amiloidose AL não apresentam paraproteína detectável. Nessa situação, são achados histológicos úteis:
• Imunofluorescência pode mostrar o depósito de cadeias leves monoclonais na AL (sensibilidade de apenas 45% em biópsia renal)
• Biópsia de medula óssea com aumento de plasmócitos na AL
• Imunofluorescência (ou immunoperoxidase) é fortemente positiva para anticorpo não específico anti proteína AA na amiloidose AA • Em casos especiais pode-se realizar a seqüência de aminoácidos da proteína amilóide, extraida do tecido
• A perda da afinidade das fibrilas por vermelho Congo, após tratamento com permanganato, sugere AA mas não é confiável.
DIAGNÓSTICO
Sugestão de algoritmo para diagnóstico da amiloidose sistêmica
N Engl J Med, Vol. 337 (1997), pp. 898-909
TRATAMENTO
Alvos do tratamento
Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1377–1390