diagnóstico de aneurisma aórtico torácico (aat) por tc
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ANEURISMA AÓRTICOAAT
Caso Clínico Tomografía Computada
Marianela Hervias
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CONTENIDOS Anatomía
Patología• Definición
• Tipos
• Patogenia
• Signos y síntomas
• Métodos diagnósticos
• Tratamiento
• Visualización en TC
Caso clínico• Anamnesis
• Protocolo INT
• Justificación
• Discusión
• Imágenes
Revisión Bibliográfica
Conclusión
Referencias
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ANATOMÍA
Arteria Aorta
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Aorta Torácica
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Aorta Abdominal
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Túnicas de vasos sanguíneos
• Íntima
– Endotelio, lámina basal endotelial, tejido conectivo sub-endotelial
• Media
– Fibras musculares lisas, tejido conectivo
• Adventicia
– Tejido conectivo laxo, vasa vasorum, nervo vasorum.
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PATOLOGÍA
ANEURISMA AÓRTICO
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Definiciones• Aneurisma: Dilatación localizada y
permanente de una arteria, con diámetro > al 50% de lo normal (Sociedad Internacional de Cirugia Vascular).
• Ectasia: Dilatación < al 50%.
• Arteriomegalia: Dilatación difusa y permanente de varios segmentos arteriales.
• Flebectasias o várices
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Clasificación de Aneurismas
Según forma
Saculares
Fusiformes
Según indemnidad de túnicas
Aneurisma verdadero
Pseudoaneurisma
Según tamaño
Micro
Pequeño
Grande
Gigante
Según Localización
AATA, AAAY, AAT Cerebral,
etc.
Según extensión (Crawford en Aorta)
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Aneurismas saculares:
Tienen forma de saco y afecta sólo una parte de la circunferencia del vaso.
Ejemplo: aneurismas cerebrales. Este tipo de aneurismas es asintomático y suele diagnosticarse por rotura del mismo produciendo hemorragias, sobre todo a nivel subaracnoideo ya que suelen localizarse en el territorio encefálico.
Aneurismas fusiformes:
Dilatación cilíndrica que afecta a todo el perímetro del vaso. Se
continúa gradualmente en huso, por arriba y por abajo, con el vaso normal.
Según forma
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Según indemnidad de las túnicas
El aneurisma verdadero es una dilatación de las TRES capas vasculares.
Pseudoaneurisma: Ruptura del vaso produce hematoma pulsátil que es contenido por la adventicia o el tejido conectivo circundante.
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Clasificación por tamaño
• Pequeños: Tienen menos de 11 mm
• Grandes: Tienen de 11 a 25 mm
• Gigantes: Tienen más de 25 mm
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Localización
Microaneurisma de retina
Aneurisma cerebral
Aneurisma aórtico torácico(AAT)
Aneurisma aórtico abdominal(AAA)
Aneurisma de la arteria poplítea
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Para aorta, clasificación de Crawford
I II III IV
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PatogeniaDesequilibrio de
síntesis y degradación
de matriz proteica de la túnica media
por enzimas proteolíticas que
degradan colágeno y
elastina
Debilitación de la capa media cuyas
unidades laminares
elásticas se fragmentan* y se sustituyen
por tejido fibroso
Pared cede ante presión lateral
del flujo sanguíneo, se
pierde capacidad de
recuperación del diámetro y del tono arterial. Dilatación.
(*degeneración quística de la media)
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• Ley de Laplace: Al aumentar el diámetro del vaso, la corriente se enlentece y la presión es mayor, cediendo nuevamente la pared del vaso y generando un círculo vicioso.
Patogenia
𝑻𝒆𝒏𝒔𝒊ó𝒏 =𝒓 × 𝑷
𝟐𝒆
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Etiologic classification of arterial aneurysms
Congenital (developmental)
Ehlers-Danlos syndrome, Marfan's syndrome
Mechanical (hemodynamic)
Poststenotic, arteriovenous fistula-associated
Traumatic
Blunt or penetrating trauma
Inflammatory (noninfectious)
Takayasu's disease, Behcet's disease, Kawasaki's disease, microvascular disorders(i.e., polyarteritis), periarterial inflammatory disease (i.e., pancreatitis)
Infectious
Bacterial, fungal, spirochetal
Degenerative
Nonspecific (commonly considered arteriosclerotic (tabaquismo, HTA)); dysplastic
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Morbimortalidad• El AAA es el tipo más frecuente
Al menos 40 de cada 1000 personas mayores de 50 años son portadores de ellos.
• Afectan de manera predominante al varón
• Frecuencia aumenta con la edad
(6% en la 6.ª década de la vida; 14% en la 9.ª década)
• Riesgo de ruptura aumenta con el diámetro
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• Para rotura de AAA la mortalidad se encuentra entre un 85% y un 90%
– Entre un 1 a 2% de todas las muertes en los países occidentales
• Para cirugía preventiva la mortalidad es inferior al 5%
Morbimortalidad
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Clínica• Los aneurismas se desarrollan lentamente
durante muchos años y a menudo son asintomáticos
• Rotura de aneurisma:
– Intenso dolor precordial o lumbar de aparición súbita, pulsátil.
– Puede irradiarse a espalda, hombros y región lumbar.
– Taquipnea, taquicardia, cianosis, shock.
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P. Young, B. C. Finn, D. Pellegrini. Einstein's sign and other signs of aortic aneurysm. An Med Interna. 2006 Jul;23(7):345-6.
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Aneurisma disecante
Ambas corresponden a
disecciones
Disección: ruptura de capa intima que produce un avance de sangre a través del
espesor de la media.• generación de falso lumen• dilatación el vaso -> es lo que genera confusión, pero hay que basarse en el
proceso primario
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Métodos diagnósticos• Examen físico:
– Palpación de masa pulsátil
• Imagenológicos:– Ecografía modo B
• Ventajas: bajo costo, sin radiación ni MC. Hallazgos incidentales. Ideal para pacientes delgados.
• Desventajas: Imprecisa en determinar dimensiones del aneurisma. Dificultad en aorta suprarrenal y en a. iliacas por interferencia de gas intestinal. Operador dependiente.
– TC• Ventajas: define la forma y extensión del aneurisma y sus
relaciones anatómicas. Prequirúrgico, evalúa calcificaciones.
• Desventajas: más cara, disponibilidad, uso de radiación y medio de contraste
– RM• Ventajas: Mediciones precisas. Sin radiación• Desventajas: No evalúa calcificaciones. Artefactos metálicos
en seguimiento de endoprótesis.
– Angiografía, rx
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Tratamiento
• Tratamiento médico• Modificar factores de riesgo
• Propanolol
• Estatinas
• Endoprótesis• Mínimamente invasivo
• Baja mortalidad
• externados entre las 24 y 48 hrsposteriores al procedimiento
• Cirugía convencional• Reservada para casos anatómicos
complejos (AATA, AAAY)
• Mayor mortalidad, 4 y el 8% a los 30 días
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Visualización en TC
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Estos abruptos cambios de dirección y angulaciones traen como consecuencia la producción muy frecuente de un artefacto de deformación elíptica en los cortes tomográficos, por lo que cuando el médico quiere medir el diámetro de un vaso angulado, sólo debe considerar el diámetro menor, que es el verdadero
Visualización en TC
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Visualización en TC
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CASO CLÍNICO
AAT
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Anamnesis
• Paciente sexo masculino
• 65 años
• Dolor dorsal
• Tratamiento quirúrgico de aorta ascendente hace dos años
• Sin enfermedades crónicas
• No fumador
Orden médica indica realizar Angio TC de Aorta de tórax-abdomen y pelvis. La observación indica que médico tratante sospecha de nuevo aneurisma.
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EquipamientoEquipo: Siemens Somaton Definition AS de 128 canales
Inyectora automática: Opti Vantage DH
Medio de contraste: Optiray(monómero no iónico)
Material estéril inyección MC: Vía 18 G más insumos
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Protocolo: AngioTC de aorta INT• Indicación: malformaciones, aneurismas y disecciones.
• Posicionamiento: Decúbito supino, brazos arriba, cabeza hacia el gantry. La adquisición se realiza en sentido cráneo-caudal. Inspiración.
• Barrido sin MC en la zona a estudiar (según extensión de patología).
• Barrido con MC en fase arterial angiográfica, incluir vasos supraaórticoshasta glándulas suprarenales* (en estudios de malformaciones). Para aneurisma y disección se incluye abdomen y pelvis si es menester.
– Inyección monofásica
– Volumen: 100mL Flujo: 4,5-5 mL/s
– Sensor de Bolo con ROI en aorta ascendente a 100 UH
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Protocolo: AngioTC de aorta INT
• Para control de aneurismas aórticos operados es conveniente realizar un estudio tardío para evaluar endoleaks*.
• Ventana de Mediastino AngioTC 400-450 / 50-70
• Kv 120 y mAs 300
• Adquisición helicoidal. Pitch cercano a 1
• Cortes finos
• Reconstrucciones:– Ventana mediastínica angiográfica, con cortes
gruesos y finos– Ventana pulmón alta resolución– Corazón y aorta localizado, con cortes finos
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JustificaciónLa características de la patología determinanlos elementos del protocolo.
• Bajo tiempo de barrido– Apnea– Fase angiográfica
• Alta resolución espacial– Extensión de la lesión, permeabilidad de vasos– Alta SNR* Cortes Finos
• Utilidad de fases– Sin contraste
• Evalúa calcificaciones, sangrado activo. Hallazgos incidentales
– Angiográfica• Evalúa vasos durante la fase de máxima opacificación
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Revisión Bibliográfica protocolo AngioTC de aorta
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Discusión del protocolo• Falta incorporar el uso de test de bolo para pacientes con
alteraciones en la circulación.
• La ventana pulmonar en alta resolución no está descrita en el protocolo convencional, sin embargo en este caso se justifica.
• Se debiese considerar el uso de inyecciones bifásicas para estudios extensos como el de este paciente
• Podría complementarse con el uso de Care-Dose
• Realizar reconstrucciones en MIP y VRT podrían complementar información
• En algunas revisiones en la literatura se sugiere ubicar el ROI distal al cuello inferior del aneurisma, esto porque su flujo es turbulento y podría impedir su correcta opacificación. (7)
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FASE ANGIOGRÁFICA
Video
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Informe• Leve dilatación de arco aórtico
• La aorta descendente se presenta elongada, tortuosa y presenta un gran aneurisma que compromete gran parte de su extensión, el cual se inicia aproximadamente 6 cm del origen de la subclavia izquierda, se extiende por aproximadamente 15 cm, y alcanza un diámetro máximo de 10 cm, con trombosis aproximadamente del 60% de la luz.
• La aorta abdominal es tortuosa, con ateroma severo de predominio de placas no calcificadas, sin aneurismas.
• Estenosis crítica de la arteria renal derecha
• Riñones levementes asimétricos por menor tamaño del derecho
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Aneurisma torácico.10 cm de diámetro60% de trombosis
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Placas de ateroma sin calcificaciones en aorta abdominal
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Estenosis crítica de la arteria renal derecha
![Page 41: Diagnóstico de Aneurisma Aórtico Torácico (AAT) por TC](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042504/55a978481a28ab710e8b46b1/html5/thumbnails/41.jpg)
Riñones asimétricos, con menor tamaño
del derecho
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Calcificaciones en la pared de la vesícula
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Revisión bibliográfica
Propósito: Comprobar si la configuración y localización de endoleaks hallados en TC se confirman en angiografía.
Método: Se hizo un seguimiento de control con TC a 46 pacientes después de instalación de endoprótesis. Los que formaron endoleaks fueron sometidos a una angiografía para confirmar.
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I
II
II
I o III
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a) Proximalmente la prótesis (flechas) toca la pared de la aorta.
b) Hacia caudal hay un endoleak (flechas abiertas) con una base amplia en contacto con las ramas de la prótesis (flechas sólidas). Margen de la aorta está trombosado. Endoleaktipo A.
c) Angiografía del mismo paciente. Hay un pequeño perigraft leakage (flechas)
d) Luego de una embolización. Oclusión completa del endoleak, con varios coilsmetálicos (flechas)
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a) Protesis (flechas sólidas) muestra un endoleak ventral (flecha abierta) que no está en contacto con la prótesis (tipo B)
b) Angiografía del mismo paciente, muestra el endoleak (flecha recta) que es de la a. mesentérica inferior (flecha curva)
c) Angiografía super-selectiva del endoleak del mismo paciente antes de la embolización. Se ve la punta del microcateter (flecha larga) que avanzó desde la mesentérica superior a través del arco de Riolano (flechas pequeñas) al origen de la mesentérica inferior. Se ve otra embolización previa (flecha abierta) que se realizó 3 meses antes.
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• Conclusión: TC es muy sensible para la detección de la configuración y localización de endoleaks. La causa y/o la arteria comunicante puede confirmarse en angiografía.
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Bonus track
• Cirugía de aneurisma roto: Endoprótesis
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Conclusión• El protocolo se realizó de manera correcta de acuerdo a la
patología, tal como se analizó en la justificación
• La calidad de las imágenes es buena, con poco ruido (alta SNR) y con buen realce arterial. Es una imagen diagnóstica
• La literatura disponible es extensa, en especial en lo relacionado a tratamiento de aneurismas. En cuanto al protocolo se remitió a instituciones.
• Finalmente el aneurisma aórtico en estudio se clasifica como un aneurisma verdadero, fusiforme, gigante, de ubicación torácica, tipo I de Crawford.
• TC es fundamental en su diagnóstico.
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