diagnóstico de asma: hablemos el mismo idioma
TRANSCRIPT
DIAGNÓSTICO DE ASMA: hablemos el mismo idioma
José Fernández-Cantalejo Padial Remedios Tovar Vallejo
Abril 2013
Objetivos
• Aprender a reconocer cuándo un niño tiene asma.
• ¿Cómo llamamos a las bronquitis de los primeros años? ¿Cómo las clasificamos?
• ¿Qué pruebas hay que pedir ante la sospecha de asma y/o alergias?
• Clasificar el Asma según el Consenso.
INTRODUCCIÓN “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo y reversible”.
-Enfermedad crónica más frecuente en niños
-Prevalencia 11% en la población española
-Factores genéticos y ambientales
-El cuadro clínico incluye varios fenotipos
Diagnóstico de certeza:
PRUEBAS FUNCIONALES y
RESPUESTA POSITIVA AL TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO CRISIS
SÍNTOMAS
Tos seca Disnea Sibilancias Tiraje/aleteo
VARIABLES PREDOMINIO NOCTURNO
DESENCADENANTES Viriasis Alérgenos Tabaco Ejercicio Polución…
HISTORIA ATÓPICA Dermatitis atópica Alergias …
DIAGNÓSTICO CRISIS
Valoración global: clínica + saturación 02
EN CASO DE DISCORDANCIA UTILIZAR EL CRITERIO DE > GRAVEDAD
Caso clínico 1: Pablo
• Niño de 20 meses con dif. respiratoria de 24 horas de evolución, precedido de cuadro catarral los días previos.
• Es el tercer episodio de estas características en los últimos 4 meses, los cuadros suelen durar una semana.
• Mejoran con salbutamol inhalado. No ha precisado acudir a urgencias hospital.
Antecedentes personales y familiares
-Embarazo, parto y periodo neonatal normal. -Lactancia materna hasta el 6º mes. -Buen desarrollo ponderoestatural (p50). -1º episodio de sibilancias a los 7 meses vida
catalogado de Bronquiolitis (mes nov.) -Asintomático en verano. -Desde hace 4 meses acude a guardería. -No antecedente de alergia alimentaria. No atopia. -Tía materna con rinitis alérgica. -Madre fumadora (también en el embarazo).
Definición ASMA en lactante y preescolar
“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras
enfermedades más frecuentes”.
III Consenso internacional pediátrico 1998
Atendiendo a los diferentes fenotipos descritos podemos sospechar qué lactante o
preescolar tienen más posibilidades de presentar asma en un futuro
FENOTIPOS ASMÁTICOS (Guía GEMA 2009)
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS
SIBILANCIAS TARDÍAS NO ATÓPICAS
SIBILANCIAS TARDÍAS ATÓPICAS
– De 0 hasta 3 años. – No historia de atopia ni de alergias. – Función pulmonar disminuida al nacimiento. – Estudios funcionales de asma negativos a los 11 años.
– Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.
– De 0 hasta adolescencia – No diferencias sexo. – No historia de atopia ni de alergias. -Generalmente Bronquiolitis VRS positivo.
– Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años. – Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad.
- Desde 2º año. Varones. – Historia de atopia y de alergias positiva (IgE elevada Y/o pruebas cutáneas positivas) – Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años y posterior estabilización por debajo de la normalidad. – Existe hiperrespuesta bronquial. – Suelen persistir en la adolescencia.
Índice predictivo de Asma (IPA)
Predice riesgo de evolución de un lactante con sibilancias recurrentes a
un asma persistente atópica en la edad escolar
Episodios de sibilancias hasta los 3 años +
• Criterios mayores. a. Diag. médico de
ASMA en algunos padres
b. Diag. médico de eccema atópico
c.sensibilización a algún aeroalergeno
• Criterios menores a.Sibilancias no
relacionadas con resfriados
b.Eosinofilia >al 4% c.Alergia a leche, huevo
o frutos secos D: rinitis alérgica
Características IPA
• Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los primeros tres años de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores.
• La presencia de IPA + aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad entre los 6-13 años de edad, mientras que no tendrán asma a esa edad el 95% de los que tienen IPA negativo
Volviendo al caso de Pablo
• No atópico. • Cuadros de sibilancias
recurrentes coincidiendo con catarros de repetición.
• Bronquiolitis primer año de vida, asistencia a guardería.
• Madre fumadora.
• Sibilancias precoces transitorias
• IPA negativo
DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOS
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS
SIBILANCIAS TARDÍAS NO ATÓPICAS
SIBILANCIAS TARDÍAS ATÓPICAS
Realizar Índice Predictivo asma
Pruebas Funcionales y/o Pruebas alergia
0 años 3 años 6 años
- +
Caso clínico 2: Marina - 2 años y 6 meses. No antecedentes neonatales de
interés. -A los 3 meses de vida: ingreso hospitalario por
Bronquiolitis VRS positivo. -A los 6 meses, acude a consulta por lesiones
eccematosas en flexuras. Tto. corticoide tópico y cremas emolientes.
-En el último año, ha presentado 4 episodios de tos y sibilantes de una semana de duración, con síntomas mas marcados por la noche.
-En una ocasión, acudieron a urgencias por dificultad respiratoria importante, permaneció 12 horas en observación (ttº con salbutamol y corticoide oral, rx de torax con atrapamiento aéreo).
-Vive en casa en medio urbano, tienen un perro -No existen fumadores en la familia -Desde hace 4 meses asiste a guardería, la profesora dice que “se fatiga” cuando juega, presentando tos dos o tres veces a la semana, que desaparece a veces sin
tratamiento o con salbutamol inhalado. -El padre está diagnosticado de asma por sensibilización a ácaros del polvo. -Exploración física: ACR algún sibilante aislado .Rinorrea y moco retrofaríngeo, resto normal.
Marina
1-¿Cuál sería su fenotipo?: sibilancias precoces transitorias.
2-¿ IPA? Positivo ( padre asmático, y eccema atópico) por 2 criterios mayores.
Cuando el IPA es positivo, a veces también lo llamamos sibilancias recurrentes
DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOS
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS
SIBILANCIAS TARDÍAS NO ATÓPICAS
SIBILANCIAS TARDÍAS ATÓPICAS
Realizar Índice Predictivo asma
Pruebas Funcionales y/o Pruebas alergia
0 años 3 años 6 años
- + Sibl. recurrentes
Preguntas ¿Qué estudios son obligatorios para hacer el diagnóstico de Asma?
• En un niño con clínica compatible con Asma y espirometría basal normal, debemos hacer prueba de broncodilatación?
• ¿A partir de qué edad son útiles los estudios de alergia con aeroalérgenos,en un niño con sibilancias de repetición?
Caso clínico 3: Luis - 12 años. No antecedentes de interés. - Desde los 12 meses de vida, episodios de bronquitis de
repetición en relación con infecciones, controladas por montelukast. Dermatitis atópica hasta el inicio del colegio.
- Asintomático desde los 3 años hasta hace 6 meses. -En los últimos 6 meses:
- Rinorrea clara continua desde diciembre hasta junio, con prurito nasal. No conjuntivitis.
- Ha tenido episodios de tos nocturna ocasional que no ha tratado, y durante el ejercicio se cansa muy pronto y tiene que pararse porque le duele el pecho y se escucha “pitos”.
-No ha acudido al pediatra hasta ahora. Le han dado en casa antitusígeno y acetilcisteína, con escasa mejoría.
-Vive en un piso en el centro de Madrid. No convive con animales. Un parque al lado de casa.
-No fumadores en la familia. -Nota que se le atasca más la nariz y que tose siempre que
va al parque, y los días lluviosos. -Un hermano mayor, de 15 años, está diagnosticado de
asma alérgica por gramíneas. -Exploración física: BEG, ACR: buena entrada de aire
bilateral, algún sibilante aislado. Rinorrea clara, cornetes hiperémicos. Resto normal.
DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOS
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS
SIBILANCIAS TARDÍAS NO ATÓPICAS
SIBILANCIAS TARDÍAS ATÓPICAS
Realizar Índice Predictivo asma
Pruebas Funcionales y/o Pruebas alergia
0 años 3 años 6 años
+ -
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• DIAGNÓSTICO DE ASMA
• Test de broncodilatación
• Óxido nítrico exhalado
– Prueba de esfuerzo
• DIAGNÓSTICO DE ALERGIAS
• Prick test
• IgE específicas séricas
o
Test de broncodilatación
• Preparación previa: • No síntomas floridos. • No tomar salbutamol
y/o terbutalina 8 horas antes.
• No tomar salmeterol y/o formoterol 48 horas antes.
• No tomar montelukast<24 horas
• No tomar antihistamínicos orales 48 horas antes.
Test de broncodilatación
• Espirometría basal
• Administración de salbutamol en puff
• Nueva espirometría FEV1>12%
FEF 25-75>25%
Diagnóstico de asma
Óxido nítrico exhalado
• Mide en aire espirado la cantidad de NO liberado en el espacio aéreo = inflamación de la vía aérea
• Preparación previa: – Síntomas no floridos. – No tomar corticoides inhalados u orales al
menos 2 semanas antes de la prueba. • También se realiza para monitorizar
tratamiento.
Óxido nítrico exhalado
• Se realiza en 3 ocasiones, y se hace una media.
• Si >30 ppb: diagnóstico de asma.
Prick test
-Ácaros -Hongos -Pólenes (gramíneas, olivo, ciprés, pino, plátano de sombra) -Animales (perro, gato, caballo, hámster, cucaracha, mosquito) -Látex No tomar antihistamínicos orales
en al menos 2 semanas
IgE específica (RAST)
• Para los mismos neumoalérgenos que en el Prick test.
• Si prueba positiva y síntomas: ALERGIA
• Si prueba positiva y no síntomas: SENSIBILIZACIÓN
• Si prueba negativa: NO SENSIBILIZACIÓN
En el caso de Luis...
• Se sospecha asma y sensibilización a neumoalérgenos:
– Test de broncodilatación – Óxido nítrico exhalado – Prick test (aunque no sospecha de alergias)
• Test de broncodilatación: normal. • Óxido nítrico exhalado: 70 ppb. • Prick test positivo para ciprés, gramíneas
y ácaros.
• Diagnóstico: ASMA EPISÓDICA FRECUENTE ALERGIA A PÓLENES (ciprés y gramíneas) Y ÁCAROS
En siguientes revisiones…
DIAGNÓSTICO ASMA
Menores de 6 años: FENOTIPO ASMÁTICO ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (<3 años)
Mayores de 6 años: PRUEBAS FUNCIONALES PRICK TEST o IgE específicas
Otras pruebas
Si persiste con la edad o nueva aparición: Diagnosticar la crisis