Flora Barreiro Pérez

Enfermera U de Nutrición CHUVI

Profesora EUE -H do Meixoeiro

Angeles Lage Vázquez

Supervisora U de Nutrición CHUVI

Miguel Carnero Gregorio

Biólogo – Tesis Doctoral en U Nutrición CHUVI

Marco Antonio Lima Aranzaes

Médico – Tesis Doctoral en U Nutrición CHUVI

Introducción La realización de una primera y adecuada valoración

de enfermería, puede suponer un elemento de gran importancia para detectar situaciones potenciales de riesgo nutricional

Esta valoración debe detectar los elementos más importantes para evaluar el estado nutricional y su posible evolución y poder establecer las primeras acciones de un “Plan de Cuidados de Enfermería” adecuado a la situación detectada

Por defecto / Por exceso

Introducción

El trabajo de la enfermería en los centros hospitalarios se desenvuelve frecuentemente con limitaciones de recursos materiales y humanos, sobrecarga y presión asistencial, que establecen serias dificultades para trabajar de una forma.

Eficaz, integral y con calidad

Pero estas dificultades no justifican la no realización de intervenciones enfermeras, sencillas, fáciles de realizar y en el menor tiempo, pero cuya importancia para el paciente ingresado es fundamental para una buena realización de los Diagnósticos de enfermería y planes de cuidados según la NANDA:

NOC (indicadores) NIC (actividades)

Valoración inicial de enfermería 1

1. Factores de riesgo de malnutrición: Patologías por aumento de las demandas : sepsis, traumatismos, cáncer, I Q,..

Procesos donde existen pérdidas de nutrientes: diarrea, vómitos, malabsorción, …

Enfermedades crónicas y sus brotes: EPOC, hepatopatías, cirrosis, E. de Crohn,..

Alteración de la masticación y/o deglución: patologías ORL y maxilofacial, Enf. neurológicas, TCE, …

Trastornos psicosociales: alcoholismo, drogodependencia, depresión, TCA, …

Tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de los nutrientes: QT, RT, esteroides,..

2. Otros factores que pueden influir de forma determinante son: Situación socio-económica (marginalidad, soledad,…), religiosa, familiar

Valoración Inicial de Enfermería según el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson o según los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon debe:

Diseñar un adecuado Plan de CuidadosDetectar situaciones de riesgo

Valoración inicial de enfermería 2

3. Medidas antropométricas: existen mediciones antropométricas básicas que de manera inexcusable deberían realizarse a todos los pacientes a su ingreso, pero existen numerosos estudios que nos demuestra, que un alto porcentaje de los pacientes carecen de estos datos en su historial.

Nuestro compromiso debe ser que cada paciente debe tener en su historial los datos de sus mediciones antropométricas y que podemos agrupar en:

Mediciones antropométricas indispensables

Mediciones antropométricas deseables.

Mediciones antropométricas indispensables: PESO / Talla

CALCULO DEL PESO

El peso es una medida antropométrica que por su importancia y sencillez debería realizarse, inexcusablemente al ingreso, y de forma periódica a lo largo del proceso de hospitalización,

El peso y los cambios de peso pueden ser considerados como una de las herramientas más útiles y fáciles para valorar el estado nutricional de una persona ingresada ya que es un indicador global de la masa corporal, fácil de obtener y reproductible.

Es de especial interés conocer:PESO ACTUAL o PESO REAL (peso al ingreso, es un referente para control y evolución en la hospitalización)

PESO HABITUAL (nos orienta sobre la situación previa al ingreso)

Se deben de tener en cuenta a la hora de interpretarlo, la existencia de edemas, ascitis y deshidratación.

Mediciones antropométricas indispensables: PESO / Talla

PORCENTAJE DE EVOLUCIÓN DEL PESO EN LA HOSPITALIZACIÓN- Es un método para determinar el porcentaje de pérdida o ganancia de peso en

la evolución de la hospitalización, ya que permite calcular la variación de peso respecto al peso habitual. Se calcula mediante la siguiente relación:

Esta relación puede ser utilizada para el cálculo de la pérdida de peso post-ingreso, y por su sencillez y facilidad de cálculo se encuentra al alcance de cualquier profesional que sienta la preocupación de vigilar y prevenir la aparición de la desnutrición hospitalaria.

Se considera que el paciente está en riesgo nutricional si existe una pérdida de peso como la que refleja el siguiente cuadro:

TIEMPO IMPORTANTE SEVERA1 semana 1 – 2 % > 2 %

1 mes 5 % > 5 %3 meses 7’5 % > 7’5 %6 meses 10 % > 10 %

Mediciones antropométricas indispensables: Peso / TALLA Cálculo de la Talla

La talla es la distancia existente entre el vertex y la planta de los pies. Se mide en cm. siendo conveniente para su realización la utilización de un tallímetro de suficiente precisión, y medir a la persona, descalza, de pie erguida, con talones, glúteos y espalda recta, y región occipital de la cabeza en contacto con el plano vertical del tallímetro, en la posición denominada de Frankfort (ver figura)

TALLADO DE PERSONA EN SITUACIONES DE DIFICULTAD.No es infrecuente que en la práctica asistencial se nos presente con frecuencia la posibilidad de que el/la paciente no pueda ser tallado en posición de bipedestación (pacientes encamados, en silla de ruedas, desorientados, etc.). Existen para ello una serie de técnicas que debemos conocer por su facilidad de aplicación en la clínica midiendo otros segmentos corporales (CMB –Circunferencia Muscular del Brazo), longitud del cúbito, etc.,)

PLANO DE FRANKFORT: Línea horizontal TRAGO-ORBITAL ORBITAL: Margen inferior de la órbita del ojo. TRAGO: Cartílago de la oreja. VERTEX: Punto más alto del cráneo cuando la cabeza se mantiene en el plano de Frankfort

VN: estimación de la TALLA a partir

del ANTEBRAZO

Técnica:

1. Se realiza, poniendo el brazo izquierdo cruzado sobre el pecho, con la mano plana, cerrada y los dedos apuntando al hombre derecho.2. Se mide la distancia existente entre el codo y el punto medio más prominente de la muñeca (apófisis estiloides).

3. Redondear la medida en 0’5 cm.4. Llevar el resultado a la siguiente tabla.

Talla a partir del antebrazo

TALLA (m)Varón < 65 años 1,94 1,93 1,91 1,89 1,87 1,85 1,84 1,82 1,80 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71

Varón > 65 años 1,87 1,86 1,84 1,82 1,81 1,79 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71 1,70 1,68 1,67

LONGITUDANTEBRAZO (cm) 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26,0 25,5

TALLA (m)Mujer < 65 años 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,73 1,72 1,70 1,69 1,68 1,66

Mujer >65 años 1,84 1,83 1,81 1,79 1,78 1,76 1,75 1,73 1,71 1,70 1,68 1,66 1,65 1,63

TALLA (m)Varón < 65 años 1,69 1,67 1,66 1,64 1,62 1,60 1,58 1,57 1,55 1,53 1,51 1,49 1,48 1,46

Varón > 65 años 1,65 1,63 1,62 1,60 1,59 1,57 1,56 1,54 1,52 1,51 1,49 1,48 1,46 1,45

LONGITUDANTEBRAZO (cm) 25,0 24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,6

TALLA (m)Mujer < 65 años 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,48 1,47

Mujer > 65 años 1,61 1,60 1,58 1,56 1,55 1,53 1,52 1,50 1,48 1,47 1,45 1,44 1,42 1,40

VN: estimación de la TALLA a partir de la

extensión del BRAZO

Técnica: 1. Poner el brazo en horizontal con hombro y muñeca recta.2. Medir la distancia entre la el ángulo inferior de la “V” del esternón y la base del dedo medio de la mano.3. Redondear en 0’5 cm. 4. Llevar el resultado a la siguiente tabla.

TALLA a partir de la extensión del BRAZO

TALLA (m)

Varón 16-54 a 1,97 1,95 1,94 1,93 1,92 1,90 1,89 1,88 1,86 1,85 1,84 1,82 1,81 1,80 1,78 1,77 1,76

Varón> 55 a 1,90 1,89 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71

LONGITUD

ANTEBRAZO (cm)99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83

TALLA (m)

Mujer 16-54a 1,91 1,89 1,88 1,87 1,85 1,84 1,83 1,82 1,80 1,79 1,78 1,76 1,75 1,74 1,72 1,71 1,70

Mujer>55 a 1,86 1,85 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67

TALLA (m)

Varón16-54a 1,75 1,73 1,72 1,71 1,69 1,68 1,67 1,65 1,64 1,63 1,62 1,60 1,59 1,58 1,56 1,55 1,54

Varón> 55 a 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,62 1,61 1,60 1,59 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,51 1,50

LONGITUD

ANTEBRAZO (cm)82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66

TALLA (m)

Mujer16-54a 1,69 1,67 1,66 1,65 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,54 1,53 1,52 1,50 1,49 1,48

Mujer> 55 a 1,65 1,64 1,63 1,62 1,61 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,52 1,51 1,50 1,49 1,47 1,46

VN: estimación de la TALLA a partir

de la distancia RODILLA-TALÓN

Técnica:1. Debe medirse, a ser posible, en la pierna izquierda, con el paciente sentado, sin zapatos y con la rodilla en ángulo recto (en pacientes encamados se debe poner la pierna en ángulo de 90º)

2. Medir la distancia entre la mano puesta encima de la rodilla y el punto de contacto del talón con el suelo, siguiendo una línea recta que debe pasar por el maléolo externo.3. Redondear la medida en 0’5 cm.4. Llevar el resultado a la siguiente tabla

TALLA

(m)

Varón 18-59 años 1,94 1,93 1,92 1,91 1,90 1,89 1,88 1,87 1,865 1,86 1,85 1,84 1,83 1,82 1,81

Varón 60-90 años 1,94 1,93 1,92 1,91 1,90 1,89 1,88 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,82 1,81 1,80

LONGITUD

RODILLA-TALÓN (cm)65,0 64,5 64,0 63,5 63,0 62,5 62,0 61,5 61,0 60,5 60,0 59,5 59,0 58,5 58,0

TALLA

(m)

Mujer 18-59 años 1,89 1,88 1,875 1,87 1,86 1,85 1,84 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,76

Mujer 60-90 años 1,86 1,85 1,84 1,835 1,83 1,82 1,81 1,80 1,79 1,78 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73

TALLA

(m)

Varón 18-59 años 1,80 1,79 1,78 1,77 1,76 1,75 1,74 1,73 1,72 1,71 1,705 1,70 1,69 1,68 1,67

Varón 60-90 años 1,79 1,78 1,77 1,76 1,74 1,73 1,72 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64

LONGITUD

RODILLA-TALÓN (cm)57,5 57,0 56,5 56,0 55,5 55,0 54,5 54,0 53,5 53,0 52,5 52,0 51,5 51,0 50,5

TALLA

(m)

Mujer 18-59 años 1,75 1,74 1,735 1,73 1,72 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,63 1,62

Mujer 60-90 años 1,72 1,71 1,70 1,69 1,68 1,67 1,66 1,65 1,64 1,63 1,625 1,62 1,61 1,60 1,59

TALLA

(m)

Varón 18-59 años 1,66 1,65 1,64 1,63 1,62 1,61 1,60 1,59 1,58 1.57 1,56 1,555 1,55 1,54 1,53

Varón 60-90 años 1,63 1,62 1,61 1,60 1,59 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,52 1,51 1,49 1,48

LONGITUD

RODILLA-TALÓN (cm)50,0 49,5 49,0 48,5 48,0 47,5 47,0 46,5 46,0 45,5 45,0 44,5 44,0 43,5 43,0

TALLA

(m)

Mujer 18-59 años 1,61 1,60 1,59 1,585 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,52 1,51 1,50 1,49 1,48

Mujer 60-90 años 1,58 1,57 1,56 1,55 1,54 1,53 1,52 1,51 1,50 1,49 1,48 1,47 1,46 1,45 1,44

TALLA a partir de la distancia RODILLA-TALÓN

Mediciones antropométricas deseables Cálculo del IMC (Índice de Masa Corporal)

Se utiliza como un indicador nutricional de gran sencillez, se considera un parámetro muy útil, en el diagnóstico de la obesidad y para determinar la posibilidad de un cuadro de desnutrición.

Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relación de peso a estatura, eliminando así la dependencia en la constitución y se calcula a partir de:

FORMULA PARA EL CÁLCULO DEL IMCPESO ACTUAL (en Kg)

I.M.C. : ----------------------------------------ALTURA2 (en metros)

Los valores que se obtienen en este cálculo nos pueden orientar de la siguiente manera:

Índice Masa Corporal

IMC = peso(kg) / talla (m2) PREDICTOR DE MALNUTRICIÓN**

>40 Obesidad mórbida Pérdida de peso>10% en 6 meses[(P habitual-P actual) / P habitual]x100SENSIBILIDAD…….21%ESPECIFICIDAD….95%

30-39.9 Obesidad

25-29.9 Sobrepeso

18.5-24.9 Normopeso IMC ideal en >65 años: 24-29Riesgo de desnutrición: <2217-18.4 Desnutrición leve

16-16.9 Desnutrición moderada **Clinical Nutrition(2003)22(2):147-152.Screening of Nutritional status in TheNetherlands

<16 Desnutrición grave

CÁLCULO DEL IMC CUANDO NO SE PUEDE OBTENER PESO Y/O TALLA.Es posible que en determinadas circunstancias y de manera especial en personas con dificultad de movimiento, encamados o en silla de ruedas, no podamos obtener el peso y/o la talla del paciente para efectuar el cálculo de IMC, en estos casos se puede recurrir a otras determinaciones de segmentos corporales tales como:

Circunferencia de brazo (CB) o perímetro braquial (PB)

Circunferencia del brazo (CB) o Perímetro braquial (PB)

Introducción La Valoración Nutricional (VN) de los pacientes

ingresados puede ser complicada debido a la falta de datos como:

Peso y talla al ingreso

Hábitos alimentarios

Registros de ingesta alimentaria

Esto no ha llevado a realizar un estudio con un grupo de pacientes derivados de la Consulta de Cirugía Torácica (especialidad de referencia para la provincia de Pontevedra)

previo al ingreso para IQ.

Objetivos al inicio del estudio

1. Realizar Valoración Nutricional

2. Indicar soporte nutricional, si es preciso

3. Realizar seguimiento domiciliario

4. Reevaluar al ingreso

5. Hacer seguimiento post cirugía

6. Evaluar al alta

Objetivo nuevo

Comparar valoración nutricional realizada con:

Valoración Global Subjetiva (VSG)

MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)

Establecer diferencias y/o afinidades en los resultados

Evaluar facilidad en el manejo para diagnóstico de enfermería.

Material Encuesta VGS

Encuesta MUST

Pesa

Tallimetro

Cinta métrica

Valoración Global Subjetiva generada por el paciente

Nombre y Apellidos______________________ Edad ______ añosPESO actual ________ kgPeso hace 3 meses ______ kg

DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE: SíNoSi la respuesta es SÍ, señale cuál/cuales de los siguientes problemas presenta: falta de apetito ganas de vomitar vómitos estreñimiento diarrea olores desagradables los alimentos no tienen sabor sabores desagradablesme siento lleno/a enseguida dificultad para tragar problemas dentales dolor. Dónde?________________________ depresión problemas económicos

ALIMENTACIÓN respecto hace 1 mes: como más como igual como menosTipo de alimentos: dieta normal pocos sólidos sólo líquidos sólo preparados nutricionalesmuy poco

ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes: normalmenor de lo habitual sin ganas de nada paso más de la mitad del día en cama o sentado/a

Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o señalando la opción correcta cuando se le ofrecen varias

Se añade: Circunferencia de brazo (CB) / Pliegue Tricipital (PT)Circunferencia muscular del brazo (CMB)

ENFERMEDADES:_________________________________________________TRATAMIENTO ONCOLÓGICO:____________________________________ Otros TRATAMIENTOS:__________ _________________________________

Albúmina antes del tratamiento oncológico: _____g/dlPrealbúmina tras el tratamiento oncológico: _____ g/dl

EXPORACIÓN FÍSICA:Pérdida de tejido adiposo: SÍ. Grado ___________________ NOPérdida de masa muscular: SÍ. Grado ___________________ NOEdemas y/o ascitis: SÍ. Grado ___________________ NOÚlceras por presión: SÍ NOFiebre: SÍ NO

MUCHAS GRACIAS. A partir de aquí, lo complementará su médico o enfermera

Valoración Global Subjetiva

DATO CLÍNICO A B C

Pérdida peso* <5% 5-10% >10%

Alimentación Normal Deterioro leve-moderado

Deterioro grave

Impedimentos para ingesta NO Leve-moderados Graves

Deterioro de actividad NO Leve-moderado Grave

Edad ≤65 >65 >65

Úlcera por presión NO NO SI

Fiebre/corticoides NO Leve-moderada Elevada

Tto antineoplásico Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

Pérdida adiposa NO Leve-moderada Elevada

Pérdida muscular NO Leve-moderada Elevada

Edemas/ascitis NO Leve-moderados Importantes

Albúmina (previa al tto)* >3,5 3.0-3.5 <3.0

Prealbúmina (tras tto)* >18 15-18 <15

El resultado final se expresa como A, B o C, según la calificación predominante, con especial importancia en los parámetros marcados(*) en caso de falta de predomino claro

Valoración Global Subjetiva generada por el paciente VSG-GP

MUST

MUST

Población Todos los pacientes enviados de la Consulta de Cirugía

Torácica desde Marzo a Octubre del 2009

Población total 61 pacientes

Mujeres 19 (exitus 2)

Hombres 42 (exitus 2)

Diagnóstico al ingreso

Nódulo en lóbulo 12

Ca primario 41

Ca Mts 2

Sin diagnostico 4

Población: edad/sexo

IMC

<16 16-16,9 17-18,4 18,5-24,9 25-29,9 30-39,9 >40 s/datos

Hombres 0 0 0 13 16 10 1 2

Mujeres 0 0 0 3 9 5 0 2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

D. Grave: <16D. Moderada: 16-16.9D. Leve: 17-18.4Normopeso: 18.5-24.9Sobrepeso: 25-29.9Obesidad: 30-39.9Ob. Mórbida: >40IMC ideal en >65 años: 24-29, riesgo si <22

IMC<22 =<65 años

Valoración Nutricional VGS/MUST

DCL= D. Calórica LeveDML= D. Mixta LeveDMM= D. Mixta ModeradaNormonutridoSin datos

Riesgo bajo=0Riesgo medio=1Riesgo alto= ≥2Sin datos

Conclusión-11. Valoración Global Subjetiva (VSG), parece que

establece mejor el riesgo de malnutrición en pacientes en domicilio o con patologías estables

2. VSG, nos indica mejor los aspectos que la enfermería debe evaluar, modificar e informar como, ingesta, hábitos, alteraciones digestivas, etc.

3. MUST, puede establecer mejor los protocolos a seguir en patologías agudas según el riesgo leve, medio o grave (sensible pero menos especifico)

Método de valoración

Ventajas Desventajas

VSG Esencialmente ClínicoBaratoBuena sensibilidad y especificidadCapaz de predecir complicacionesy estancia

SubjetivoRequiere entrenamiento del entrevistador

MUST Puntuación numérica (score)BaratoEstablece un plan de acción segúnla puntuación

Precisa calcular medidasantropométricas (IMC).

Modificado de Waitzbwerg DL. Curr Opin

Nutr Metab Care. 2003.

Conclusión-2 Es necesario establecer un protocolo de evaluación

Decidamos.....¿cuál?, pero unificando

Cuidar de nuestros pacientes, significa ver su evolución en el tiempo

Iniciemos una buena valoración al inicio del proceso para conseguirlo

Empecemos por medir y pesar

Conclusión-3 Los pacientes de nuestro estudio han recibido:

Soporte nutricional domiciliario con Dieta Polimérica 200/400Kcal en aquellos pacientes con desnutrición LEVE/ MODERADA

Recomendaciones dietéticas adaptadas a sus hábitos en todos los que lo requirieron

Reevaluación al ingreso a todos

Control nutricional durante su estancia hospitalaria en aquellos que fue necesario

Reevaluación al ingresoDCL = DCL (1 paciente)N nutrido=DCL (2 pacientes)DCL= exitus (2 pacientes)DML= exitus (1 paciente)

No podemos cambiar toda la sanidad pero si nuestra actuación con el paciente para un mejor control y unificación de cuidados entre A.

Especializada/A. Primaria

Gracias

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