diagnóstico e tratamento das infecções neonatais uso racional de antimicrobianos
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Diagnóstico e tratamento das infecções neonatais Uso Racional de antimicrobianos. Felipe T de M Freitas NCIH – HMIB www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de junho de 2014. Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia. Infecção congênita (transplacentária). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Diagnóstico e tratamento das infecções neonataisUso Racional de antimicrobianos
Felipe T de M FreitasNCIH – HMIB
www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de junho de 2014
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Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em neonatologia
Infecção congênita (transplacentária)
Origem hospitalarTardia: > 48h
Origem maternaSepse precoce: < 48h
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Etiologia da Sepse Precoce
Streptococcus agalactiaeEscherichia coli
Listeria monocytogenes
Outros estreptococcosStaphylococcus aureusEnterobactérias
> 80%
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Porém, o diagnóstico de infecção precoce no recém-nascido é difícil
O recém-nascido não focaliza a infecção
Os sinais e sintomas são inespecíficos
Outras afecções perinatais, como doença da membrana hialina, cardiopatia congênita, outras má formações, hemorragia, anemia...
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O principal fator de bom prognóstico no caso de sepse é o tempo entre o início da infecção e o início do antibiótico adequado
Porém,...
O uso abusivo de antimicrobiano pode gerar iatrogenias e levar a resistência bacteriana
95% dos RN que recebem ampicilina+gentamicina tem culturas negativas
O tratamento com ampicilina e gentamicina por 7 dias em RN com culturas negativas e baixa evidência de infecção aumenta o risco de sepse tardia, enterocolite necrotizante e ÓBITO
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Na suspeita de sepse neonatal, nunca deixamos o recém-nascido sem cobertura antibiótica
Na suspeita, sempre entramos com o antibiótico
Quando afastado infecção, suspendemos o antibiótico
O segredo do uso racional de antimicrobianos em neonatologia é saber a hora certa de SUSPENDER o antimicrobiano
Importante conhecer os principais agentes etiológicos do seu hospital e utilizar os antimicrobianos de espectro adequado, na dose e duração adequada
Rastrear infecção no recém-nascido com infecção suspeita
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Rastreamento de infecção no RN
Dados história clínica– Fatores de risco maternos para infecção neonatal
Dados microbiológicos– Hemocultura – Líquor
Dados de exames complementares– Hemograma– Proteína C reativa
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Fatores de risco materno
• Bolsa rota maior que 18 horas
• Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas
• Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas
• Cerclagem
• Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas
• Febre materna nas últimas 48 horas
• Corioamnionite
• Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada
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Quando colher os exames?
• Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher
hemocultura(s) antes do início da antibioticoterapia empírica
• O hemograma e a PCR deverão ser colhidos preferencialmente
entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor
especificidade que amostras colhidas ao nascimento
• Repetir com 48 e 72 horas de vida
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Proteína C Reativa
• Considera-se valor normal da PCR <1mg/dL pelos métodos
quantitativos (por exemplo: nefelometria).
• Considerar que as causas não infecciosas podem elevar a PCR:
síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros
processos inflamatórios
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Escore hematológico de Rodwell
• Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose > 25.000 ao
nascimento ou > 30.000 entre 12 e 24 horas ou > 21.000
acima de 48 horas de vida. Considerar leucopenia < 5.000)
• Neutrofilia ou neutropenia
• Elevação de neutrófilos imaturos
• Índice neutrofílico aumentado (razão dos neutrófilos imaturos
sobre os segmentados > 0,3)
• Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e
granulação tóxica
• Plaquetopenia < 150.000
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Hemograma
Leucometria e contagem de plaquetas:
Escore de Rodwell > 3: grande probabilidade de sepse neonatal
apresenta melhor sensibilidade =>
Escore de RodwellLeucocitose ou
Leucopenia1
Neutrofilia ou Neutropenia
1
Neutrófilos imaturos 1Relação
imaturos/segmentados* 1
Vacuolização ou Granulação Tóxica
1
Plaquetas < 150.000/mm3
1
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Interpretação
Ao final de 72 horas:– Checar o resultado da hemocultura– Avaliar os resultados do PCR– Hemograma – critérios de Rodwell
Um escore ≥ 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece um valor preditivo negativo de 99% para sepse
Se todos exames negativos, suspender o antibiótico
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Qual antibiótico?
Ampicilina + Gentamicina
Por que? Qual o espectro de ação?
Duração?
7 dias se sepse10 dias se alteração na radiografia de tórax14 dias se meningite
Quando colher líquor?
Hemocultura positiva ou RN com grande suspeição de sepse
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Resumo - Sepse precoceLeucograma com diferencial (avaliar escore hematológico) + PCR + Hemocultura
Radiografia de tórax se desconforto respiratórioConsiderar punção lombar
Exames normais (escore < 3)e hemocultura negativa
Exames alterados (escore ≥ 3)ou hemocultura positiva ou RX de tórax com pneumonia ou líquor alterado
Exames alterados (escore ≥ 3)ou hemocultura negativa ou RX de tórax sem pneumonia ou líquor normal
Suspender ATM com 48-72 horas
Tratar sepse por 7-10 dias, pneumonia por 10 dias e meningite por 14-21 dias
Se resolução do quadro clínico em 24 horas ou quadro compatível com causa não infecciosa, considerar suspensão do ATM
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Etiologia da Sepse Tardia
Gram positivos– Estafilococos coagulase negativo– Staphylococcus aureus– Enterococcus faecalis
Gram negativos– Enterobactérias: Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia
marcescens– Não fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii
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Tratamento empírico para cobertura dos principais gram positivos e gram negativos
Espectro adequado, alta sensibilidade, baixa indução de resistência e baixo custo
Oxacilina + Amicacina ou Vancomicina + Amicacina (risco de nefrotoxicidade)
Se foco abdominal (enterocolite), opção Piperacilina + Tazobactam
Reservar cefalosporinas para meningiteCefepime ou cefotaxima
Reservar carbapenêmico para infecções multirresistentesMeropenem
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Terapia empírica precoce para infecção fúngica
• Peso ao nascer < 1500g ou RN grave• Neutropenia ou plaquetopenia• Uso anterior de antibióticos de largo espectro (cefepime,
vancomicina ou carbapenêmicos) por 7 dias ou mais• Apresentar um dos fatores abaixo:
– Nutrição parenteral– Ventilação mecânica– Uso de corticóide – Uso de bloqueadores H2– Candidíase mucocutânea
Reduziu mortalidade!
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Manejo
• Anfotericina B 1mg/kg/dia após coleta de hemocultura e líquor• Se insuficiência renal ou intolerância à anfo B
– Fluconazol (resistência de C. krusei e C. glabrata)– Anfotericina lipossomal (não cobre o sistema urinário)– Micafungina
• Pesquisa de foco profundo– Fundo de olho, ecocardiograma, ultrassom abdominal (avaliação para
abscesso hepático e renal) e de sistema nervoso central
• Trocar o acesso venoso central• Tratar por 14 dias após a última hemocultura positiva ou
cultura negativa por 21 dias, ou 4-6 semanas se foco profundo
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Resumo - Sepse Tardia
Estafilococo Coagulase Negativo
Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 5-7 dias.Se CVC mantido, antibiótico sistêmico por 14 dias + hemocultura de controle em 72h* + desviar NPT.
Estafilococo AureusBacilo Gram Negativo eEnterococo sp
Candida sp
Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 14 dias.Se foco profundo tratar por 4-6 semanas.
Remover CVC e tratar com antibiótico sistêmico 7-14 dias.
Remover CVC e tratar com antifúngico sistêmico 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa.Se foco profundo, tratar 4-6 semanas.
* Se hemocultura após 72h de tratamento for positiva, retirar o cateter e tratar por 5-7 dias após retirada do cateter.
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No HMIB
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Gram Positivos UTIN/HMIB 2013
N % Gram + % Total
Estafilococo Coagulase Negativo 128 79% 55%
Staphylococcus aureus 17 10% 7%
Enterococcus faecalis 10 6 % 4%
Streptococcus agalatiae 4 2 % 2%
Outros 3 2% 1%
Total Gram + 162 100% 69%
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Resistência Gram Positivo UTIN/HMIB 2013
Estafilococo coagulase negativo– 94,5% de resistência à oxacilina
Staphylococcus aureus– 0% de resistência à oxacilina
Enterococcus faecalis• 0% de resistência à ampicilina
Streptococcus agalactiae – 0% de resistência à ampicilina
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Patógenos Gram Negativo UTIN/HMIB 2013
N % Gram - % Total
Klebsiella 23 36% 10%
Enterobacter 18 28% 8%
Serratia 6 9% 3%
Pseudomonas 1 1% 0,5%
Acinetobacter 3 5% 1%Stenotrophomon
as 1 1% 0,5%
E.coli 10 15% 4%
Outros 2 3% 1%
Total Gram - 64 100% 28%
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Candida UTIN/HMIB 2013
N % Candida % Total
Candida albicans
4 50% 1,5%
Candida parapisilosis
4 50% 1,5%
Total Candida
8 100% 3%
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também!Manual de recomendações do Núcleo de
Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília
Autor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno
Infantil de Brasília