diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento de cavidades cardiacas

Diagnóstico electrocardiográfico Diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento de cavidades del crecimiento de cavidades

cardiacascardiacas

Dr. Ernest Spitzer CanoDr. Ernest Spitzer Cano

Zaragoza, Agosto 2009Zaragoza, Agosto 2009

Crecimiento Auricular Izquierdo Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI)(CAI)

► Los criterios pueden corresponder a: Los criterios pueden corresponder a: DilataciónDilatación HipertrofiaHipertrofia Retraso en la conducciónRetraso en la conducción

► La AI es una estructura posterior e izquierda, La AI es una estructura posterior e izquierda, por lo que el CAI incrementa los vectores por lo que el CAI incrementa los vectores posteriores e izquierdos auriculares.posteriores e izquierdos auriculares.

►Criterios:Criterios: P en DII >= 120 msP en DII >= 120 ms

►S:33% E:88%S:33% E:88%

P con melladura en DI o DII > 40 ms (pico-P con melladura en DI o DII > 40 ms (pico-pico)pico)►S:15% E:100% (P mitrale)S:15% E:100% (P mitrale)

Porción (-) de P en V1 > 40 ms Porción (-) de P en V1 > 40 ms (*)(*)

►S:83% E:80%S:83% E:80% Porción (-) de P en V1 > 0.1 mV Porción (-) de P en V1 > 0.1 mV (*)(*)

►S:60% E:93%S:60% E:93%


(*) Recordemos que la AI se manifiesta en

el ECG como la segunda porción de la onda P.

►Criterios:Criterios: Duración de P/ PR > 1.6Duración de P/ PR > 1.6

►S:31% E:64%S:31% E:64% Indice de Morris >= 40 mV-ms Indice de Morris >= 40 mV-ms ((**))

El eje del componente tardío de la P El eje del componente tardío de la P es habitualmente izquierdo (40º o es habitualmente izquierdo (40º o menos)menos)


(*) El índice de Morris es el producto de la profundidad y duración delcomponente negativo de la P en V1, expresado en mV-ms.

Crecimiento Auricular Crecimiento Auricular DerechoDerecho

► La dilatación o hipertrofia de la AD incrementa La dilatación o hipertrofia de la AD incrementa las fuerzas anteriores, derechas e inferiores las fuerzas anteriores, derechas e inferiores de la activación auricular temprana.de la activación auricular temprana.

► Criterios:Criterios: P prominente (>0.2 mV) en derivaciones de P prominente (>0.2 mV) en derivaciones de

miembros, especialmente en DII y aVF (P miembros, especialmente en DII y aVF (P pulmonale), y en derivaciones anteriores como V1.pulmonale), y en derivaciones anteriores como V1.

Fuerza inicial de la P en V1 >= 60 mV-ms.Fuerza inicial de la P en V1 >= 60 mV-ms. Duración de la P >= 120 ms, con un eje >= 65ºDuración de la P >= 120 ms, con un eje >= 65º Onda P en V1 y V2 positiva con amplitud Onda P en V1 y V2 positiva con amplitud

aumentada + onda P alta y puntiaguda en DI y DII, aumentada + onda P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII = P congenitale (vista en y plana en DIII = P congenitale (vista en cardiopatías congénitas).cardiopatías congénitas).

Crecimiento BiauricularCrecimiento Biauricular

Cumple criterios tanto de crecimiento Cumple criterios tanto de crecimiento auricular izquierdo como de auricular izquierdo como de

crecimiento auricular derecho.crecimiento auricular derecho.

Hipertrofia Ventricular Hipertrofia Ventricular IzquierdaIzquierda

► Por sobrecarga de volúmen:Por sobrecarga de volúmen: Insuficiencia aórtica o mitralInsuficiencia aórtica o mitral Miocardiopatía dilatadaMiocardiopatía dilatada

► Por sobrecarga de presión:Por sobrecarga de presión: Hipertensión arterialHipertensión arterial Estenosis aórticaEstenosis aórtica

►Otros casos: Otros casos: Defectos septales ventriculares > sobrecarga de Defectos septales ventriculares > sobrecarga de

volúmen derecha e izquierdavolúmen derecha e izquierda MCH > la HVI ocurre sin sobrecarga de V o PMCH > la HVI ocurre sin sobrecarga de V o P Corazón atlético > HVI fisiológicaCorazón atlético > HVI fisiológica


►La HVI no es un evento agudo. La HVI no es un evento agudo. Requiere semanas y habitualmente Requiere semanas y habitualmente meses a años en desarrollarse.meses a años en desarrollarse.

► Incrementa el riesgo de ICC y Incrementa el riesgo de ICC y arritmias.arritmias.

►El ECG tiene sensibilidad y El ECG tiene sensibilidad y especificidad únicamente moderada.especificidad únicamente moderada.

►La ECO es la técnica de elecciónLa ECO es la técnica de elección

►En HVI moderada a severa:En HVI moderada a severa: Sensibilidad: 30-60%Sensibilidad: 30-60% Especificidad: 80-90%Especificidad: 80-90%

►Los pts con HVI en ECO y criterios Los pts con HVI en ECO y criterios ECG, tienen mayor HVI que aquellos ECG, tienen mayor HVI que aquellos con ECO (+) y ECG (-). La masa con ECO (+) y ECG (-). La masa ventricular es mayor aún si presentan ventricular es mayor aún si presentan patrón de sobrecarga (cambios ST-T)patrón de sobrecarga (cambios ST-T)

HVI en el ECG: UtilidadHVI en el ECG: Utilidad


►Hallazgos ECG:Hallazgos ECG:

QRS de alto voltajeQRS de alto voltaje QRS prolongadoQRS prolongado Desviación izquierda del ejeDesviación izquierda del eje Cambios en la repolarización (ST-T)Cambios en la repolarización (ST-T) Crecimiento auricular izquierdoCrecimiento auricular izquierdo


►QRS de alto voltaje:QRS de alto voltaje:

Incremento de amplitud de fuerzas Incremento de amplitud de fuerzas negativas (S) en derivaciones derechas y negativas (S) en derivaciones derechas y de fuerzas positivas (R) en derivaciones de fuerzas positivas (R) en derivaciones izquierdas.izquierdas.

Incremento de amplitud de ondas R que Incremento de amplitud de ondas R que detectan la proyección de dichas fuerzas detectan la proyección de dichas fuerzas positivas (DI y aVL) con un eje horizontal positivas (DI y aVL) con un eje horizontal o izquierdo.o izquierdo.

►QRS prolongado:QRS prolongado:

Puede ser sutil, corresponder a bloqueo Puede ser sutil, corresponder a bloqueo incompleto o a bloqueo completo de RI.incompleto o a bloqueo completo de RI.

Muchos pts con BRIHH tienen HVI Muchos pts con BRIHH tienen HVI subyacente.subyacente.

Algunas causas de HVI pueden causar Algunas causas de HVI pueden causar BRIHH por otros mecanismos: calcificación o BRIHH por otros mecanismos: calcificación o fibrosis del sistema de conducción proximal fibrosis del sistema de conducción proximal (que llace cerca del anillo valvular) en la (que llace cerca del anillo valvular) en la estenosis aórtica calcificada.estenosis aórtica calcificada.


►Desviación izquierda del eje:Desviación izquierda del eje:

Eje horizontal o francamente izdo (>= -Eje horizontal o francamente izdo (>= -30º) en el plano frontal.30º) en el plano frontal.

Puede existir también un eje vertical (90º) Puede existir también un eje vertical (90º) o incluso dcho, especialmente en pts o incluso dcho, especialmente en pts jóvenes y en hipertrofia biventricular.jóvenes y en hipertrofia biventricular.


► Cambios en la repolarización:Cambios en la repolarización: La HVI, especialmente por sobrecarga de presión, La HVI, especialmente por sobrecarga de presión,

se asocia con depresión ST e inversión de T en der. se asocia con depresión ST e inversión de T en der. con ondas R prom. (patrón de sobrecarga de VI, con ondas R prom. (patrón de sobrecarga de VI, mejor descrito como HVI con alteraciones ST-T).mejor descrito como HVI con alteraciones ST-T).

Puede ser sec. a alt. primarias en la repolarización, Puede ser sec. a alt. primarias en la repolarización, hipertrofia o a una isquemia subendocárdica hipertrofia o a una isquemia subendocárdica relativa.relativa.

Descrito en 15% de ECGs con HVI, más frecuente Descrito en 15% de ECGs con HVI, más frecuente en presencia de CI y masas ventriculares mayores.en presencia de CI y masas ventriculares mayores.

En HVI con sobrecarga de volúmen, especialmente En HVI con sobrecarga de volúmen, especialmente en IM o IAo, puede apreciarse ondas T prom. en en IM o IAo, puede apreciarse ondas T prom. en derivaciones laterales.derivaciones laterales.



► Crecimiento auricular izquierdo:Crecimiento auricular izquierdo:

La presencia de crecimiento auricular izquierdo La presencia de crecimiento auricular izquierdo es especialmente útil en presencia de BRIHH. es especialmente útil en presencia de BRIHH.

En una serie de 220 pts con y sin BRIHH, el 92% En una serie de 220 pts con y sin BRIHH, el 92% de los que presentaron CAI mostraron HVI en la de los que presentaron CAI mostraron HVI en la ECO (*):ECO (*):

►Sensibilidad: 80%Sensibilidad: 80%►Especificidad: 89%Especificidad: 89%►Valor predictivo positivo: 88%Valor predictivo positivo: 88%►Certeza: 78%Certeza: 78%

(*) Mehta et al. Usefulness of left atrial abnormality for predicting left ventricularhypertrophy in the presence of LBBB. Am J Cardiol 2000; 85:354.


►Diagnóstico ECG:Diagnóstico ECG: Los falsos (+) y (-) no son infrecuentes. Los falsos (+) y (-) no son infrecuentes. Falsos (-): EPOC, obesidad, mujeres, Falsos (-): EPOC, obesidad, mujeres,

BRDHH con disminución de S en V1 y V2, BRDHH con disminución de S en V1 y V2, anasarca, derrames pleural o pericárdicoanasarca, derrames pleural o pericárdico

Falsos (+): variante normal común, Falsos (+): variante normal común, especialmente en varones jóvenes.especialmente en varones jóvenes.►Aquí es de utilidad la deflección intrinsicoide Aquí es de utilidad la deflección intrinsicoide

(distancia desde el inicio del QRS hasta el (distancia desde el inicio del QRS hasta el cénit de la R), que será prolongada (>40 ms) cénit de la R), que será prolongada (>40 ms) en pacientes con HVI por retraso en la en pacientes con HVI por retraso en la conducción intraventricular y normal en conducción intraventricular y normal en pacientes jóvenes sin HVI. pacientes jóvenes sin HVI.


►Diagnóstico ECG:Diagnóstico ECG: La pregunta de si el HBAS puede simular La pregunta de si el HBAS puede simular

HVI en derivaciones de los miembros (R HVI en derivaciones de los miembros (R alta en I y aVL, alta en I y aVL, es controversial y requiere es controversial y requiere mayores estudiosmayores estudios. Dado que la HTA es . Dado que la HTA es una causa frecuente de HBAS e HVI, una causa frecuente de HBAS e HVI, ambos pueden coexistir. (*)ambos pueden coexistir. (*)

(*) Elizari et al. Hemiblock revisited. Circulation 2007;115:1154.

HVI en el ECG: CriteriosHVI en el ECG: Criterios

►Sokolow-Lyon:Sokolow-Lyon:

S en V1 + R en V5 o V6 >= 35 mm y/oS en V1 + R en V5 o V6 >= 35 mm y/o R en aVL >= 11 mmR en aVL >= 11 mm

►Cornell (masa ventricular > 132 g/m2 Cornell (masa ventricular > 132 g/m2 en varones y > 109 g/m2 en mujeres):en varones y > 109 g/m2 en mujeres):

Varones: S en V3 + R en aVL > 28 mmVarones: S en V3 + R en aVL > 28 mm Mujeres: S en V3 + R en aVL > 20 mmMujeres: S en V3 + R en aVL > 20 mm

► Roberts:Roberts: Voltaje del QRS en todas las derivaciones >175-225 Voltaje del QRS en todas las derivaciones >175-225

mm.mm.► Scott:Scott:

Derivaciones de los miembros:Derivaciones de los miembros:►R en I + S en III > 25 mmR en I + S en III > 25 mm►R en aVL > 11 mm o >18 mm si el eje es izquierdo *R en aVL > 11 mm o >18 mm si el eje es izquierdo *►R en aVF > 20 mmR en aVF > 20 mm►S en aVR > 14 mm S en aVR > 14 mm

Derivaciones precordiales: Derivaciones precordiales: ►S en V1 o V2 + R en V5 o V6 > 35 mmS en V1 o V2 + R en V5 o V6 > 35 mm►R en V5 o V6 > 26 mmR en V5 o V6 > 26 mm►R + S en cualquier derivación precordial > 45 mm R + S en cualquier derivación precordial > 45 mm


* Este es el criterio que por sí mismo tiene mayor especificidad.

Hipertrofia Ventricular Hipertrofia Ventricular DerechaDerecha

► Puede ser secundaria a:Puede ser secundaria a: Estenosis pulmonar o mitralEstenosis pulmonar o mitral EPOC severoEPOC severo Cor pulmonaleCor pulmonale

► Produce ondas R altas en derivaciones Produce ondas R altas en derivaciones derechas y ondas S profundas en las derechas y ondas S profundas en las derivaciones izquierdasderivaciones izquierdas

► Existe un cociente R/S creciente en las Existe un cociente R/S creciente en las derivaciones derechas. Un R/S > 1 sugiere derivaciones derechas. Un R/S > 1 sugiere HVD, sin embargo, existen otras causas que HVD, sin embargo, existen otras causas que deben ser excluidas.deben ser excluidas.

Diferencial de la HVDDiferencial de la HVD

► Infarto miocárdico posteriorInfarto miocárdico posterior►Sindrome de Wolff-Parkinson-WhiteSindrome de Wolff-Parkinson-White►Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía hipertrófica

Crecimiento septalCrecimiento septal

►Transición tempranaTransición temprana Rotación antihoraria del corazónRotación antihoraria del corazón

►Variante normalVariante normal

►Datos que apuntan al diagnóstico de Datos que apuntan al diagnóstico de HVD:HVD: Desviación derecha del eje (>+90º)Desviación derecha del eje (>+90º) R en V1 >7 mmR en V1 >7 mm R en V1 + S en V5 o V6 >10 mm R en V1 + S en V5 o V6 >10 mm R/S en V1 >1 (Puede ser más confiable en R/S en V1 >1 (Puede ser más confiable en

V3R o V4R)V3R o V4R) S/R en V6 >1 S/R en V6 >1 Retraso en la deflección intrinsicoide en V1Retraso en la deflección intrinsicoide en V1


►Datos que apuntan al diagnóstico de Datos que apuntan al diagnóstico de HVD:HVD: Bloqueo incompleto de rama derechaBloqueo incompleto de rama derecha Cambios ST-T en derivaciones derechas y/o Cambios ST-T en derivaciones derechas y/o

inferiores, reflejando isquemia inferiores, reflejando isquemia subendocárdica del VD (patrón de subendocárdica del VD (patrón de sobrecarga sistólica)sobrecarga sistólica)

Crecimiento auricular derecho (P Crecimiento auricular derecho (P pulmonale)pulmonale)

Patrón S1S2S3 (especialmente en niños)Patrón S1S2S3 (especialmente en niños)


Crecimiento BiventricularCrecimiento Biventricular

►Criterios de HVI en derivaciones Criterios de HVI en derivaciones precordiales + desviación derecha del precordiales + desviación derecha del eje en las derivaciones de los miembros eje en las derivaciones de los miembros o una R prominente en las derivaciones o una R prominente en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2).precordiales derechas (V1-V2).

►Puede existir evidencia de CAI + criterios Puede existir evidencia de CAI + criterios de HVD, incluyendo R/S en V1-V2 > 1 o de HVD, incluyendo R/S en V1-V2 > 1 o S/R en V5-V6 > 1, onda S profunda en V5 S/R en V5-V6 > 1, onda S profunda en V5 o V6, o desviación derecha del eje.o V6, o desviación derecha del eje.

Fuente: UptoDate 2008.Fuente: UptoDate 2008.

diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento de cavidades cardiacas

Health & Medicine