diagnostico temprano de la hta

DIAGNOSTICO TEMPRANO DE LA HTA

Nieves Martell Claros.Hospital Clínico San Carlos

Madrid

CONTINUUM DE LA ECV

Muerte cardio/cerebrovascular

Enf cardiaca terminal/

Daño cerebral & Demencia

Enf. Renal terminalFactores de riesgo

DiabetesHipertensión….

Disfunciónendotelial

Micro-albuminuria

Insuficiencia cardiaca /Ictus secundario

Sdr nefrótico

Proteinuria

Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263

Infarto de miocarido& Ictus

Arteriosclerosise HVIzq

Remodelado Dilatación ventricular/ Disfunción cognitiva

Facilidad de control+ -Nº de fármacos +-

Historia Natural del Riesgo Vascular

Historia Natural del Riesgo Vascular

Hipertensión

Diabetes

Dislipemia

Obesidad

Arteriosclerosis

Remodelado vascular

HVI

> Grosor IM

Infartos lacunares

Microalbuminuria

IAM, Angina

Ictus

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia Renal

Arteriopatía PeriféricaEpisodios

reincidentes

no mortales

IR terminal

Diálisis

Demencia

Genes

Estilo de vidaMuerte

HTA

HTA

HTA

HTA

HTA

Tratamiento de la HTATratamiento de la HTA

yy

Riesgo CardiovascularRiesgo Cardiovascular

A: Presión arterial sistólica

40-49 años

50-59 años

60-69 años

70-79 años

80-89 añosRiesgo por edad:

Mor

talid

ad p

or E

C

(Rie

sgo

abso

luto

var

iabl

e e

IC d

el 9

5%) 256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

PAS habitual (mm Hg)

B: Presión arterial diastólica

Mor

talid

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or E

C

(Rie

sgo

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IC d

el 9

5%) 256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

PAD habitual (mm Hg)

Riesgo por edad:

40-49 años

50-59 años

60-69 años

70-79 años

80-89 años

Elevación de la PA y aumento de la Mortalidad por ECV

PAS = presión arterial sistólica; CI = cardiopatía isquémica.Colaboración de estudios prospectivos.

Lewington y cols. Lancet. 2002;360:1903-1913

Cada 20 mmHg de PAS se duplica la mortalidad por ICTUS.El limite inferior evidente es 115/75

Detección temprana de la HTA

1.- Hay estudios en HTA ligera moderada?2.- Hay consenso en el tratamiento de estos pacientes?3.- Es coste/eficaz hacer el diagnostico temprano?

Hipertensión Grado I (140-150/90-99) y RCV bajo-mode rado

Escasa evidencia por falta de estudios con pacientes con estos requisitos

MRC trial of Treatment of Mild Hypertension: PAD 90-109 mm Hg, edad:35-64 años. N=17,354. 3 grupos: placebo, bendrofluacida y propanolol. Comparación A-P: Reducción stroke 68-109 (con bendrofluacina en todos, con propanolol solo en no fumadores).Reducción muertes CV (286-352).Mortalidad total aumenta en mujeres y se reduce en varones.

Australian therapeutic trial in mild hypertension:PAD: 95-109 y PAS<200 mmHg. (media G.control 158/102 mmHg)

HDFP:

PAD: 90-104. N=7,825 Estrategias: Referido, visto por especialista. 5 años: 20,3% menos mortalidad (ME).Subgrupo: ptes sin LOD y sin tto. Total: 28,6% menos mortalidad (ME)Razon: inicio más temprano del tto los ME.

4 estudios . PAS : 140-159 mmHg y/o PAD: 90-99 mmHg) y sin ECV. El tratamiento activo v.s. placebo 4-5 años.

Resultados: no reduce la mortalidad total (RR 0.85, 95% IC: 0.63-1.15), ni la Cardiopatía isquémica (RR 1.12, 95% IC 0.80, 1.57), Ictus (RR 0.51, 95% IC 0.24, 1.08), o eventos CV totales (RR 0.97, 95% IC 0.72, 1.32). Retiradas por Efectos Adversos: 9% (RR 4.80, 95% IC 4.14, 5.57).

Cochrane Collaboration meta-analysis (2012-CD006742)

CONCLUSIONES:

El tratamiento de la hipertensión ligera-moderada no demuestra reducción de la morbi-mortalidad.

Crítica: La mitad de los pacientes que entran en este meta-análisis son del MRC trial y del estudio Australiano.El numero de pacientes no es suficiente para obtener significación estadística.El tiempo de seguimiento no es suficiente.

Ponen de manifiesto escasez de datos para el tratamiento de hipertensión grado 1.

Recomiendan tratamiento: Iniciar tratamiento cuando se den dos circunstancias:

1.- Confirmar la HTA con MAPA 2.- Pacientes con LOD o Alto riesgo CV.

Recomendación de las gu ías NICE

Argumentos a favor de tratar HTA grado 1 y de bajo RCV: (i) Si se espera a que el RCV aumente, el alto riesgo a

menudo no es totalmente reversible mediante tratamiento.(ii) Hoy día existen fármacos antihipertensivos seguros, el tto puede individualizarse para mejorar su eficacia y tolerabilidad(iii) muchos agentes antihipertensivos están fuera de

patente y por tanto son baratos, con una buena relación costo-beneficio.

GUIA ESH-ESC 2013

¿La reducción de la morbimortalidad cardiovascular se fundamenta en la

detección temprana de la HTA?

INERCIA

•Inercia Diagnóstica: pacientes no diagnosticados de HTA (..) y presentan cifras elevadas de PA en la historia clínica (al menos en 3 visitas)

•Inercia Terapéutica: Situación en la que los clínicos a pesar de saber que su paciente esta mal controlados no modifican los tratamientos o pautas establecidas (1).

Philips LS. What is clinical inertia? Ann Intern Med 2001;135:825-34(1)

INERCIA DIAGNÓSTICAEstudio ESCARVAL (Valencia)

• Sistema informático: Abucasis.

• Observacional, de base poblacional, descriptivo. Sujetos >30 años.

Estudiar magnitud inercia diagnóstica de la HTA según guías.

Antonio Lorenzo Piqueras. Tesis Doctoral

Inercia Diagnostica

Población:14,9% de la población no hipertensa que acude a las consultas de médicos que han realizado el curso de actualización CV del ESCARVAL.

Acuden al centro: 1,7(1,3)/año



Resultados Estudio ESCARVAL

Inercia diagnóstica:

18,1%

No toma PA: 36,7%

OPENJOVEN STUDY

• Pacientes menores de 55 años con diagnostico de menos de 2 meses o nuevo diagnostico.

• Estudiar la prevalencia de LOD y perfil de riesgo.• Participaron 2.108 medicos de AP de toda España.

Cada uno incluyó 3-5 pacientes. • Se incluyeron 6.815 pacientes, fueron validos 6,517.

Martell-Claros N y cols. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun;19(3):534-40.

RESULTS (1)

Age (y) 47.9±6.1

Men (%) 64

SBP (mmHg) 153.5 ± 31.5

DBP (mmHg) 92.5 ± 20.5

Smokers (%) 45.3

Clinical characteristics of the patientsN= 6517


RESULTS (2)

%

Family history of premature CV disease(M at age<55 years; W at age <65 years)

22.1%

Obesity grade 1 50.6

Obesity grade 2 22.3

Obesity grade 3+4 6.4

Diabetes 13.6

Abnormal fasting glucose (100-125 mg /dl)

26.4

Dyslipidaemia 80.5

Metabolic syndrome 51.7

Clinical characteristics of the patientsN= 6517


RCV en pacientes <55 años recién diagnosticados. Estudio OPENJOVEN (n=6.542)

FRCV: 2,2±1.2

Distribución nº FRCV

5,8

23,2

32,8

24,7

11,3

2,3

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 0,66,1

23,7

49,9

19,8

05

101520253035404550

Medio

Bajo

Moderad

oAlto

muy A

lto

%

RCV según ESH/ESC 2007

El 69.7% tienen RCV alto/muy alto.


El 80.4% dislipemia (estatinas 31.7%)

Alt glucosa+diabetes:36,5%

Sobrepeso/obesidad:79.3%

S. Metabólico: 51.7%

CONCLUSIONES

• Elestudio OPENJOVEN muestra alta prevalencia de daño cardiaco y renal en pacientes menores de 55 años con reciente diagnostico de HTA y alta prevalencia de otros FRCV, lo que confiere alta prevalencia de alto y muy alto RCV.

• La medida de presión arterial de forma oportunista nos da la oportunidad de diagnosticar a muchos nuevos hipertensos

• Nuestros resultados enfatizan la necesidad de medir la presión arterial de forma rutinaria en los pacientes jovenes(<55 años).


Detección temprana de la HTA

Detección de la HTA

Toma de rutina en todos los pacientes que acuden a consulta.

Énfasis en pacientes jóvenes (<50 años).

La HTA evoluciona desde el FR aislado a la complicación y muerte cardiovascular, pero necesitamos mas estudios para entender la eficiencia del tratamiento de la HTA grado I en bajo RCV.

Muchas gracias

Non-compliance and inertia in hypertensiveSpaniards at high cardiovascular risk:

CUMPLE study

General diagram of the study. This prospective, longitudinal study evaluated therapeutic compliance with antihypertensive drugs by a tablet

count during visits and therapeutic inertia in hypertensive patients at high vascular risk

Current Medical Research & Opinion 2013, 1–7

Non-compliance and inertia in hypertensiveSpaniards at high cardiovascular risk:

CUMPLE study

Current Medical Research & Opinion 2013, 1–7

diagnostico temprano de la hta

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