DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dr. DOMINGO A. ROSALES LAMADr. DOMINGO A. ROSALES LAMA

FRACTURA EXPUESTAFRACTURA EXPUESTASolución de continuidad ósea, Con comunicación al medio ambiente

Aislada

Politraumatizado

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOClínico y Radiológico

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

Anamnesis – Enfermedad actual:¿Cuándo? Vacío terapéutico.

Tiempo de Friederich ¿Cómo? Accidentes domiciliario,

accidente de tránsito, derrumbe, PAF

¿Dónde? Domicilio, oficina, carretera, establo

¿Qué se hizo....?

EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO

Examen general: Fractura aisladaPolitraumatizado

Examen regional: Lesión de piel Compromiso de tejidos

blandosExposición óseaCompromiso neuro vascularPulsos distales

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICODIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICORadiografía simple, mínimo dos incidencias:

Antero posterior y Lateral

CLASIFICACIÓN GUSTILO Tipo Herida

Nivel de contaminación

Lesión de partes blandas Lesión ósea

I < 1cm de longitud

Limpio Mínima Simple, conminución mínima

II > 1cm de longitud

Moderado Moderada, cierto daño muscular Conminución moderada

III A Habitualmente >10cm de longitud

Alto Severa con aplastamiento Habitualmente conminuta; es posible la cobertura tisular con partes blandas

III B Habitualmente >10 cm de

longitud

Alto Muy severa pérdida de cobertura; suele requerir cirugía reconstructiva

Precaria cobertura ósea; variable, conminución desde moderada a severa

III C Habitualmente >10cm de longitud

Alto Muy severa pérdida de cobertura además de vatriables, lesión vascular tributaria de reparación; puede precisar cirugía reconstructiva de partes blandas

Precaria cobertura ósea; conminución desde moderada a severa

ª Las fracturas segmentarias, lesiones agrícolas y ganaderas, fracturas producidas en un entorno altamente contaminado, heridas por escopeta o las heridas por armas de fuego de alta velocidad automáticamente se clasifican como fracturas abiertas tipo III.

GUSTILO TIPO IGUSTILO TIPO IHerida limpia, longitud < 1cm, baja energía,

generalmente producida por espícula ósea de adentro hacia afuera; no signos de aplastamineto. Trazo de fractura transverso u oblicua corta, mínima conminución.

GUSTILO TIPO IIGUSTILO TIPO IIHerida con longitud > 1cm y <10cm, de

afuera hacia adentro. Sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos, ni avulsiones. Sin o leve denudamiento perióstico

GUSTILO TIPO III AGUSTILO TIPO III AExtensa laceración con colgajos, pero con

adecuada cobertura. Fractura segmentaria, severa conminución. Contaminación severa.

GUSTILO TIPO III BGUSTILO TIPO III BPérdida amplia de tejidos blandos con extenso

denudamiento periósticó, exposición y conminución ósea. Contaminación extensa. Se necesita colgajo local o libre para cubrir el hueso expuesto.

GUSTILO TIPO III CGran compromiso de partes blandas,

asociada a lesión neurovascular que requiere reparación.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Objetivos

Control de infección

Consolidación de fractura

Restauración funcional

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Fractura aislada

Fractura en Politraumatizado ATLS (ABC...)Advanced Trauma Life Support (Revisión primaria, Resucitación, Revisión secundaria)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Sitio de AccidenteSitio de Accidente

Inmovilización alineando la extremidad

Apósito humedificado Hemostasia

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCentro de Salud

Inmovilización alineando la extremidadCobertura con apósito estéril

humedificado con cloruro de sodioHemostasia Vía endovenosaAnalgésicos Antibióticoterapia Protección antitetánica

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTipo ITipo I Tipo IITipo II Tipo IIIATipo IIIA Tipo IIIBTipo IIIB Tipo IIICTipo IIIC

Cefazolina (cobertura gram positivo) 1g IVPB/8h

Aminoglucósidos (cobertura gram negativo) -360 mg/24hb

Penicilina (cobertura anaerobia; clostridos) 2.000.000 U IVPB/ 4h

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Cefalosporina 1ª generación100 – 200 mg / kg / d - cada 6 horas

Aminoglucósidos 3 – 5 mg / kg / d

Metronidazol7.5 mg / kg / dosis – cada 6 horas

Clindamicina 600 mg – cada 6 horas

PROTECCIÓN ANTITETÁNICAPROTECCIÓN ANTITETÁNICA

Inmunización previa mayor de 5 años

Inmunoglobulina humana antitetánica 250 UI,

intramuscular

Toxoide tetánico 0.5 ml intramuscular, y

repetir dosis luego de 8 semanas.

Inmunización previa menor de 5 años

Toxoide tetánico 0.5 ml intramuscular

TRATAMIENTO EN CENTRO TRATAMIENTO EN CENTRO ESPECIALIZADOESPECIALIZADO

Vía endovenosa

Antibióticoterapia

Protección antitetánica

Limpieza quirúrgica

Estabilización de fractura

LIMPIEZA QUIRÚRGICA

Lavado prolijo mecánico con ClNa 9º/

Remoción cuerpos extraños

Desbridamiento de tejido desvitalizado, piel, TCSC, fascia muscular, músculos, fragmentos óseos no recuperables,....

Valorar cobertura de hueso (tipo y momento)

Tipo I y II – Cierre primario tardío en primeros 5

días

Tipo III A – Al promediar décimo día

Tipo III B y C – Colgajos y transposiciones luego del

décimo día

LIMPIEZA QUIRÚRGICA

ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAESTABILIZACIÓN DE FRACTURAEvaluar método óptimo de estabilización

Fijación externaFijación internaYeso circularFerulizaciónTracciones

REHABILITACIÓN

Idealmente comenzar en el

post operatorio inmediato

Medicina física y

rehabilitación

CONCLUSIONESFractura ExpuestasFractura Expuestas

Fractura con comunicación al medio ambiente

Urgencia no derivable Diagnóstico clínico y radiológico – Gustilo Tratamiento : Control de infección

Consolidación de fractura Recuperación Funcional

VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD GRAVEMENTE LESIONADAGRAVEMENTE LESIONADA

PSI Predictive Salvage IndexMESI Mangled Extremity Syndrome IndexLSI Limb Salvage IndexNISSA Nerve Injury, Ischemia, Soft Tissue Injury

Skeletal Injury, Shock and Age of Patient Score

Los sistemas más utilizados en el momento:MESS Mangled Extremity Severity ScoreHFS Hannover Fracture Scale

ESCALA DE GRAVEDAD DE LA ESCALA DE GRAVEDAD DE LA EXTREMIDADMUTILADA (MESS)EXTREMIDADMUTILADA (MESS)

Categoría Puntos

A. Lesión ósea / de partes blandasBaja energía (puñalada, fractura simple, herida por arma de fuego de baja velocidad)Media energía (fracturas abiertas o múltiples, luxación)Alta energía (arma de fuego a quemarropa, disparo de alta velocidad, aplastamiento)Muy alta energía (lo anterior más gran contaminación avulsión de partes blandas)

1

234

B. Isquemia del miembroPuso reducido o ausente pero perfusión normal Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuidoFrío, paralizado, insensible, anestesiado

1ª2ª3ª

C. ShockPresión arterial sistólica siempre >90 mm HgHipotensión transitoriaHipotensión persistente

012

D. Edad (años<3030-50>50

Puntuación total

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