diagnosticul pozitiv si stadializarea preoperatorie a cancerului gastric v1
TRANSCRIPT
DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL POZITIV POZITIV
SI STADIALIZAREA SI STADIALIZAREA PREOPERATORIE A PREOPERATORIE A
CANCERULUI CANCERULUI GASTRICGASTRIC
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE A patra cauza de deces prin cancer gastro-A patra cauza de deces prin cancer gastro-
intestinal, dupa neoplaziile colonului, rectului intestinal, dupa neoplaziile colonului, rectului si pancreasului;si pancreasului;
Grupa de varsta cea mai afectata 50-70 ani, rar Grupa de varsta cea mai afectata 50-70 ani, rar sub 35 ani;sub 35 ani;
Raport barbati/femei- 3/1Raport barbati/femei- 3/1
Incidenta in Romania 13 Incidenta in Romania 13 00//0000 ; 0000 ; 3000 de cazuri 3000 de cazuri noi/annoi/an
Tumora biologic agresiva, deseori incurabila, Tumora biologic agresiva, deseori incurabila, in faza simptomatica;in faza simptomatica;
Prognostic rezervat cu supravietuire la 5 ani Prognostic rezervat cu supravietuire la 5 ani intre 9-22 % ( Europa ) intre 9-22 % ( Europa )
ANATOMOPATOLOGIEANATOMOPATOLOGIE
Adenocarcinomul gastric 95%Adenocarcinomul gastric 95% PapilarPapilar TubularTubular MucinosMucinos Cu celule “in inel cu peceteCu celule “in inel cu pecete””
Limfomul gastric 2-4 %Limfomul gastric 2-4 % MALTMALT Limfom difuz cu celule B mariLimfom difuz cu celule B mari
Leiomiosarcomul 1 %Leiomiosarcomul 1 %
Tumori rareTumori rare <1% <1% Carcinom cu celule scuamoaseCarcinom cu celule scuamoase Angiosarcom Angiosarcom Carcinosarcom Carcinosarcom MetastazeMetastaze
FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC
DietaDieta
Regimul de viataRegimul de viata
Conditia socialaConditia sociala
Boli Boli predispozantepredispozante
Factori geneticiFactori genetici
DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIVAL CANCERULUI GASTRICAL CANCERULUI GASTRIC
EVALUARE CLINICAEVALUARE CLINICA - - anamnezaanamneza - examenul clinic general- examenul clinic general
EVALUARE PARACLINICAEVALUARE PARACLINICA -- datele de laboratordatele de laborator - endoscopia digestiva superioara cu - endoscopia digestiva superioara cu
biopsiebiopsie - radiografia cu substanta de contrast- radiografia cu substanta de contrast - ecoendoscopia- ecoendoscopia
- ecografia abdominala- ecografia abdominala- radiografia pulmonara- radiografia pulmonara
- tomografia computerizata, RMN, PET- tomografia computerizata, RMN, PET EVALUARE INTRAOPERATORIEEVALUARE INTRAOPERATORIE - - laparoscopia exploratorielaparoscopia exploratorie - laparotomia exploratorie- laparotomia exploratorie
SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE
Stadiul precoceStadiul precoce o Frecvent asimptomaticFrecvent asimptomatic
o Descoperire incidentala Descoperire incidentala prin EDSprin EDS
o Simptome nespecificeSimptome nespecificeo inapetenta inapetenta o scadere scadere
ponderalaponderalao astenie,fatigabiliastenie,fatigabili
tatetate
Stadiul avansat:Stadiul avansat:o Hemoragie digestiva Hemoragie digestiva
superioarasuperioarao Adenopatii supraclaviculare Adenopatii supraclaviculare
( s. Vircow )( s. Vircow )o Nodul tumoral periombilical ( Nodul tumoral periombilical (
s. Sister Mary Josephs )s. Sister Mary Josephs )o Tromboflebite superficialeTromboflebite superficialeo Pierdere in greutatePierdere in greutateo Tumora palpabilaTumora palpabilao HepatomegalieHepatomegalieo Metastaze peritoneale ( s. Metastaze peritoneale ( s.
Blumer ) Blumer ) o AscitaAscita
MANIFESTARI CLINICE IN MANIFESTARI CLINICE IN FUNCTIE DE LOCALIZAREFUNCTIE DE LOCALIZARE
ZONA CARDIOTUBEROZITARAZONA CARDIOTUBEROZITARA
MAREA CURBURA MAREA CURBURA
MICA CURBURAMICA CURBURA
ANTRUANTRU
Stenoza digestiva
Dureri prin invazia plexului celiac
Simptomatic tardiv
Disfagie
In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a incidentei tumorilor In ultimii ani s-a inregistrat o crestere a incidentei tumorilor cardio- tuberozitare, in cocncordanta cu cresterea frecventei cardio- tuberozitare, in cocncordanta cu cresterea frecventei
cancerului esofagian inferiorcancerului esofagian inferior [Schlemper RJ et all., Differences and [Schlemper RJ et all., Differences and diagnostic criteria for gastric carcinoma between japanese and western diagnostic criteria for gastric carcinoma between japanese and western
pathologists; pathologists; Lancet 2000Lancet 2000: 349; 1725-29]: 349; 1725-29]
DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL PARACLINICPARACLINIC
DATE DE LABORATORDATE DE LABORATOR
Anemie Anemie hipocroma microcitara, feripriva hipocroma microcitara, feripriva normocroma, normocitaranormocroma, normocitara
Markeri tumorali:Markeri tumorali:
• ACEACE -- marker pentru urmarire marker pentru urmarire postoperatoriepostoperatorie
• CA 19-9CA 19-9 - - mai sensibilmai sensibil• TPA TPA
RADIOGRAFIA CU SUBSTANTA DE RADIOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRASTCONTRAST
Nu permite diagnosticul diferential al Nu permite diagnosticul diferential al tumorilor tumorilor
Cancer gastric incipient - examinare in Cancer gastric incipient - examinare in strat subtire, dublu contraststrat subtire, dublu contrast si si cineradiografiacineradiografia
ASPECTE RADIOLOGICEASPECTE RADIOLOGICE
Forme radiologice:
1. Lacuna (T. vegetante)
2. Nisa (T. ulcerate)- Figura A
3. Linita plastica (T. infiltrative) Figura B1 si B2
Figura A
Figura B1 Figura B2
ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARADIGESTIVA SUPERIOARA
Metoda Metoda de electiede electie in diagnosticul cancerului in diagnosticul cancerului gastricgastric
Precizeaza dimensiunea, localizarea, Precizeaza dimensiunea, localizarea, morfologia tumorii morfologia tumorii
Permite prelevarea biopsiilor multiple, peste 7 Permite prelevarea biopsiilor multiple, peste 7 - sensib. dg. 98%- sensib. dg. 98%
Diagnosticul diferential tumora benigna/ Diagnosticul diferential tumora benigna/ malignamaligna
Efectuarea tratamentelor paliative ( stentare Efectuarea tratamentelor paliative ( stentare tumorala, ablatie laser, dilatatie )tumorala, ablatie laser, dilatatie )
Diagnosticul si tratamentul cancerului gastric Diagnosticul si tratamentul cancerului gastric precoce precoce
ASPECTE ENDOSCOPICEASPECTE ENDOSCOPICE
Aspect Aspect proliferativ, proliferativ, vegetantvegetant
Aspect ulcero-Aspect ulcero-vegetantvegetant
Aspect infiltrativ Aspect infiltrativ ( biopsie dificila) ( biopsie dificila)
Tumorete mici, Tumorete mici, rosii rosii (T.carcinoide)(T.carcinoide)
Noduli submucosi Noduli submucosi ulcerati ulcerati
(leiomiosarcoame)(leiomiosarcoame)
Linita plastica
CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA
Permite depistarea cancerului gastric Permite depistarea cancerului gastric precoce in stadii incipiente*precoce in stadii incipiente*
Se realizeaza prin coloratia mucoasei Se realizeaza prin coloratia mucoasei cu indigo carmin, aplicat fie local cu cu indigo carmin, aplicat fie local cu endoscopul sau prin administrarea endoscopul sau prin administrarea intravenoasa a fluoresceinei*intravenoasa a fluoresceinei*
*Bhunchet E. si colab., Fluorescein electronic endoscopy: a novel method for detection of early stage gastric cancer not
evident to routine endoscopy- Gastrointest Endosc 2002; 55: 562-71
STADIALIZAREA CANCERULUI STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRICGASTRIC
SCOPURISCOPURI
Stabileste gradul extensiei tumorii Stabileste gradul extensiei tumorii ce se produce:ce se produce:
Prin contiguitatePrin contiguitate Pe cale limfaticaPe cale limfatica Pe cale sanguinaPe cale sanguina Prin extensie peritonealaPrin extensie peritoneala
Orienteaza strategia terapeutica – Orienteaza strategia terapeutica – abordare multimodalaabordare multimodala
aprecierea rezecabilitatii aprecierea rezecabilitatii evaluarea riscurilor chirurgicaleevaluarea riscurilor chirurgicale
Orienteaza prognosticul – Orienteaza prognosticul – supravietuireasupravietuirea
METODEMETODE
Ecoendoscopia Ecoendoscopia Ecografia abdominala Ecografia abdominala CT abdominal, toracic si CT abdominal, toracic si
pelvinpelvin RMNRMN PETPET Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara Scintigrafia osoasaScintigrafia osoasa
ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA
Apreciaza invazia parietala ( Apreciaza invazia parietala ( factor major de factor major de prognostic )prognostic )
Apreciaza statusul ganglionilor locali, permitand Apreciaza statusul ganglionilor locali, permitand o corecta stadializare TNMo corecta stadializare TNM
Diferentiaza tumora gastrica de fibroza gastricaDiferentiaza tumora gastrica de fibroza gastrica
Biopsie aspirativa cu ac fin din ganglioni, Biopsie aspirativa cu ac fin din ganglioni, apreciind corect invazia ganglionaraapreciind corect invazia ganglionara
Acuratatea stadializarii 75%Acuratatea stadializarii 75%
Nu este disponibila in toate centrele Nu este disponibila in toate centrele
SENSIBILITATEA SENSIBILITATEA METODEI SI ASPECTE METODEI SI ASPECTE
ECOENDOSCOPICEECOENDOSCOPICE
TT11 80 %80 %
TT22 70 %70 %
TT33 90 % 90 %
NN 77 77 %%
Neoplasm gastric – Neoplasm gastric – TT22
Neoplasm gastric – Neoplasm gastric – TT33
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Apreciaza: Apreciaza: Invazia locoregionala tumoralaInvazia locoregionala tumorala Metastazele ganglionare Metastazele ganglionare Metastazele la distantaMetastazele la distanta
Nu descopera metastazele Nu descopera metastazele hepatice sub 5 mm diametru sau hepatice sub 5 mm diametru sau determinari peritoneale micideterminari peritoneale mici
Scumpa, disponibila doar in Scumpa, disponibila doar in anumite centreanumite centre
Acuratete – pana la 86 %Acuratete – pana la 86 %
STADIALIZAREA STADIALIZAREA TOMOGRAFICATOMOGRAFICA
Stadiul Stadiul II - formatiune intralumenala fara - formatiune intralumenala fara ingrosarea pereteluiingrosarea pereteluiStadiul Stadiul IIII - ingrosarea peretelui mai mare de 1 - ingrosarea peretelui mai mare de 1
cmcmStadiul Stadiul IIIIII - invazia directa a structurilor - invazia directa a structurilor
invecinateinvecinateStadiul Stadiul IVIV - prezenta metastazelor - prezenta metastazelor
Neoplasm gastric Neoplasm gastric antralantral
Neoplasm gastric cu Neoplasm gastric cu metastaze hepaticemetastaze hepatice
ECOGRAFIA ABDOMINALAECOGRAFIA ABDOMINALA
Neoplasm gastric – Neoplasm gastric – TT33
Utila in forme avansate pentru diagnosticarea Utila in forme avansate pentru diagnosticarea metastazelor hepatice si asciteimetastazelor hepatice si ascitei
LAPAROSCOPIA EXPLORATORIELAPAROSCOPIA EXPLORATORIE
poate detecta metastaze mici hepatice si poate detecta metastaze mici hepatice si peritoneale la pacientii considerati initiali peritoneale la pacientii considerati initiali curabili, evitand laparotomii inutilecurabili, evitand laparotomii inutile
asociata cu US laparoscopica are asociata cu US laparoscopica are sensibilitate superioara in stadializaresensibilitate superioara in stadializare
sensibilitate diagnostica de 94 %sensibilitate diagnostica de 94 %
aplicabilitate limitata legata de echipa aplicabilitate limitata legata de echipa operatorieoperatorie
EXAMENUL CITOLOGIC AL EXAMENUL CITOLOGIC AL ASPIRATULUI PERITONEALASPIRATULUI PERITONEAL
celule gastrice maligne celule gastrice maligne intraperitoneale, contraindica intraperitoneale, contraindica interventia radicalainterventia radicala
pacientii cu citologie peritoneala pacientii cu citologie peritoneala pozitiva au prognostic , similar cu cel al pozitiva au prognostic , similar cu cel al pacientilor cu boala stadiul IVpacientilor cu boala stadiul IV
pot apare rezultate fals pozitivepot apare rezultate fals pozitive
LAPAROTOMIALAPAROTOMIA
Permite stadializarea cancerului gastric, Permite stadializarea cancerului gastric, stabilind oportunitatea efectuarii rezectieistabilind oportunitatea efectuarii rezectiei
CLASIFICAREA TNM A CLASIFICAREA TNM A CANCERULUI GASTRICCANCERULUI GASTRIC
TT- - tumora primaratumora primara
TxTx tumora primara nu poate fi evaluatatumora primara nu poate fi evaluataT0T0 fara dovezi de tumora primarafara dovezi de tumora primaraTisTis carcinom in situ ( tumora intraepiteliala carcinom in situ ( tumora intraepiteliala
fara fara invazie in lamina propria)invazie in lamina propria)T1T1 invazie in lamina propria sau invazie in lamina propria sau
submucoasasubmucoasaT2T2 invazie in musculara sau subseroasainvazie in musculara sau subseroasa
T2a- inv. Musc;T2b-inv. SubseroaseiT2a- inv. Musc;T2b-inv. SubseroaseiT3T3 penetrarea seroasei fara invazie de penetrarea seroasei fara invazie de
vecinatatevecinatateT4T4 invadeaza structuri adiacenteinvadeaza structuri adiacente
NN ggl limfatici ggl limfatici NxNx ggl nu pot ggl nu pot
fi evaluatifi evaluati
N 0 N 0 fara metastaze fara metastaze in ganglionii in ganglionii limfatici regionalilimfatici regionali
N1N1 metastaze metastaze in 1 pana la 6 ggl in 1 pana la 6 ggl limfatici limfatici regionaliregionali
N2N2 metastaze metastaze in 7 pana la 15 ggl in 7 pana la 15 ggl limfatici limfatici regionaliregionali
N3N3 metastaze metastaze in mai mult de 15 in mai mult de 15 ggl limfatici ggl limfatici
regionaliregionali
M M - - metastaze la metastaze la distantadistanta
MMxx metastaze la distanta nu pot metastaze la distanta nu pot fi evaluatefi evaluate
MM00 fara metastaze la distanta fara metastaze la distanta
MM11 cu metastaze la distantacu metastaze la distanta
STADIALIZARESTADIALIZAREAA
ADK ADK GASTRICGASTRIC
Std 0Std 0 TTISIS N N00 M M00
Std IAStd IA TT11 N N00 M M00
Std IBStd IB TT11 N N11 M M00
TT2a/b2a/b N N00 MM00
Std IIStd II T T11 N N22 M M00
TT2a/b2a/b N N11 MM00
TT33 N N00 M M00
Std IIIAStd IIIA TT2a/b2a/b N N22 M M00
TT33 N N11MM00
TT44 N N00MM00
Std IIIBStd IIIB TT33NN22MM00
Std IVStd IV TT44NN1,2,31,2,3MM00
TT1,2,31,2,3NN33MM00
TTx x NNxx M M11
STADIALIZAREA COMPLETA STADIALIZAREA COMPLETA A CG SE REALIZEAZA A CG SE REALIZEAZA
POSTOPERATOR IN URMA POSTOPERATOR IN URMA EXAMENULUI EXAMENULUI
ANATOMOPATOLOGIC AL ANATOMOPATOLOGIC AL PIESEI SI AL GGL EXTIRPATIPIESEI SI AL GGL EXTIRPATI
pTNMpTNM
CANCERUL GASTRIC CANCERUL GASTRIC SUPERFICIALSUPERFICIAL
EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER DefinitieDefinitie tumori limitate la mucoasa tumori limitate la mucoasa
sau sau submucoasasubmucoasa
IncidentaIncidenta
40 %40 % - Japonia - Japonia
5-15 %5-15 % - Europa - Europa
Debut Debut insidios insidios
CLASIFICAREA CLASIFICAREA BORRMANNBORRMANN
Tipul I- tumora protruziva cu extensie submucoasa limitataTipul I- tumora protruziva cu extensie submucoasa limitata Tipul II- tumora ulcerativa fara extensie la submucoasaTipul II- tumora ulcerativa fara extensie la submucoasa Tipul III- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa limitataTipul III- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa limitata Tipul IV- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa difuzaTipul IV- tumora ulcerativa cu extensie submucoasa difuza
SCREENINGSCREENING
Se efectueaza la grupe de riscSe efectueaza la grupe de risc
Endoscopia digestiva superioaraEndoscopia digestiva superioara Depisteaza 40% din cancerul gastric precoce in Depisteaza 40% din cancerul gastric precoce in
Japonia si sub 15 % in Europa Japonia si sub 15 % in Europa Presupune anumite riscuri ( perforatie )Presupune anumite riscuri ( perforatie ) Scaderea mortalitatii de doua ori la pacientii astfel Scaderea mortalitatii de doua ori la pacientii astfel
controlaticontrolati Radiografia cu substanta de contrastRadiografia cu substanta de contrast
( asociata cu valorile pepsinogenului seric )( asociata cu valorile pepsinogenului seric )
Testul HaemocultTestul Haemocult
LIMFOMUL GASTRIC LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIVPRIMITIV
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV
clinicclinic -simptomatologie -simptomatologie nespecificanespecifica
--mai frecvente sunt mai frecvente sunt 33 forme clinice: tipul forme clinice: tipul insidiosinsidios, tipul , tipul obstructivobstructiv, tipul de , tipul de “ulcer gastric ““ulcer gastric “
LIMFOMUL GASTRIC LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIVPRIMITIV
Criterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitiv sa nu existe adenopatie perifericasa nu existe adenopatie periferica mediastin normal la radiografia pulm mediastin normal la radiografia pulm
sau CTsau CT nr limfocitelor sa fie normalnr limfocitelor sa fie normal absenta hepatomegaliei sau absenta hepatomegaliei sau
splenomegalieisplenomegaliei
LIMFOMUL GASTRIC LIMFOMUL GASTRIC PRIMITIVPRIMITIV
DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINICEDSEDS ingrosarea pliurilor mucoasei, cu ingrosarea pliurilor mucoasei, cu
ulceratii ulceratii
BIOPSIABIOPSIA profund din mucoasaprofund din mucoasa
CTCT- - metoda de stadializare ( adenopatii, metoda de stadializare ( adenopatii, leziuni de organ, extensie perigastrica )leziuni de organ, extensie perigastrica )
ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA mai precisa in mai precisa in aprecierea extensiei parietaleaprecierea extensiei parietale
STADIALIZARESTADIALIZARE//TRATAMENTTRATAMENT//SUPRAVIETUIRESUPRAVIETUIRE
UICCUICC TNMTNMStadStad II T1N0M0T1N0M0
StadStad II II T2N0M0T2N0M0
StadStad IIIIII T04N1/3M0T04N1/3M0
Stad IV T4N3M0,1Stad IV T4N3M0,1
TRATTRAT SUPRAVIETUIRESUPRAVIETUIRE
RadicalRadical 70%70%
RRadicaladical 30 %30 %
RadicalRadical 10 %10 %
PPaliatiealiatie 1-2 %1-2 %