diagnostik av lungemboli - · pdf filegünther tulip . kölbel t, holst j. vena...
TRANSCRIPT
Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli ? Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas ?
Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli ?
Läkartidningen 2005;102:2572-72005;102:2572-
722005;102:2572-7
Läkartidningen 2005;102:2572-7
Vilka riktlinjer skall vi följa för att undvika en internmedicinsk dödssynd?
Varför sker misstag ?
(Bristfälliga undersökningsmetoder ?)
Symtomen ospecifika !
Många differentialdiagnoser !
Varför sker misstag ?
(Bristfälliga undersökningsmetoder ?)
Symtomen ospecifika !
Många differentialdiagnoser !
EKG och troponin räcker ej !
Klinikern (eller radiologen) feltolkar rtg-svar !
Infiltrat - ej alltid pneumoni
Nyman U. Radiologisk diagnostik av
lungembolism. I: Gottsäter A,
Svensson PJ. Venös tromboembolism.
Studentlitteratur 2010
Diagnostik i två led
1. Poängbaserad bedömning på akutmottagning
2. Bilddiagnostik
Klinisk poängbaserad bedömning (score) – LE ”clinical probability” Wells et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20,
van Belle et al.JAMA 2006;295:172-9
Kliniska symtom/tecken på DVT 3,0
Alternativ diagnos mindre sannolik än LE 3,0
Puls >100 1,5
Immobilisering >3 dagar eller kirurgi senaste 4 veckorna 1,5
Tidigare DVT 1,5
Hemoptys 1,0
Malign sjukdom 1,0
Kliniskt osannolik LE ≤4
Kliniskt sannolik LE >4
Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi
ESC 2014
ESC 2014
LE-Utnyttja olika diagnosmetoder
T.v, Nyman U. Radiologisk diagnostik, och t.h. Bajc M, Jonson B. Klinisk fysiologisk diagnostik av
lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010
LE-diagnostik vid graviditet
V/P-scint med enbart perfusion med reducerad aktivitet 1:a handsmetod
Ger minst stråldos till modern och obetydlig dos till fostret
DTLA adekvat alternativ om V/P-scint inte är tillgängligt
Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas ? Riskstratifiering av lungemboli
”Officiell” riskstratifiering vid LE
”Inofficiell” riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite ?
”Standard”behandling - lungemboli
Lågmolekylärt heparin + Warfarin p.o. i normala fall i 6 mån
Innohep/Fragmin/Klexane kan användas, viktbaserad dos
Faktor Xa hämmare Rivaroxaban Xarelto®, Apixaban Eliquis®
Trombinhämmare Dabigatran Pradaxa®
Inför behandling: riskstratifiering ESC 2014
PESI
Extra simplified skånsk PESI. Poliklinisering av LE, PM SUS
Sedan 140507
Poliklinisering av i snitt 10 LE/mån
10 x 15 = 150, dvs ca 450 vårddygn
70 % av VTE vid SUS får NOAK
Regionalt VP utan preparatrekommendation
Rivaroxaban i pol-PM från våren 2014
”Inofficiell” riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite ?
Trombolys ESC 2014
Vem skall lyseras ? Riskstratifiering vid LE
Blodtryck
UKG
DTLA
Myokardskademarkörer
EKG
Utnyttja DTLA bilden !
Höger-vänsterkammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar högerkammarpåverkan
Bild från Nyman U,
Läkartidningen 2009
HK/VK tvärdia-
meterratio >3
Vårdprogram
rt-PA (Actilyse) enligt FASS (bolus 10 mg, 90 mg som infusion
under 2 tim; om vikt <65 kg totaldos max 1.5 mg/kg).
Heparinbehandlingen avbrytes under trombolys. Ej APTT > 3 ggr
startvärde då trombolys påbörjas.
Mät APTT efter avslutad trombolys och därefter var 4:e timme tills
värdet är nere på 2 ggr basalvärde. Då återinsättes Heparin (ej
bolusdos).
Nytt: halvdos tänkbart
”Inofficiell” riskstratifiering vid LE: standard, forte eller mite ?
Vena Cavafilter
Mekaniskt skydd mot lungemboli
Insättes i vena cava via rtg-kateter
Temporärt eller permanent
Vid absoluta kontraindikationer mot antikoagulantiabehandling (kirurgi, blödning eller blödningsrisk) eller vid lungembolisering trots antikoagulantiabehandling
Uttagbart (eller permanent) filter
Günther Tulip
Kölbel T, Holst J. Vena cavafilter. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010
Vad har klinikern för nytta av diagnostik av lungemboli ? Vi är helt utlämnade till bilddiagnostikernas kompetens
Synpunkter på skillnad CT och lungscintigrafi CT etablerad i nationella och internationella rekommendationer. Scint oumbärligt i speciella situationer
Vad har svaret för betydelse för hur patienten behandlas ? Det utgör en viktig del i riskstratifieringen, hembehandling ? standardbehandling ? trombolys ?