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Diagnostik bei multiplem Myelom
OÄ Dr.Daniela Voskova, PhD
Klinik für Interne 3 – Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie
31.1.2017
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• Untersuchungen und Parameter für Diagnosebestimmung
• Bestimmung der einzelnen Formen
• Parameter für Therapieentscheidung
• Parameter relevant für Verlaufskontrolle
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3
• Erkrankung eine Knochenmarkszellinie
• Plasmazellen - Endzelle in Entwicklung der B-Lymphozyten
Charakterisitik
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Charakterisitk
• Immunzelle - Produktion der Immunglobuline (Abwehr)
• Normale Immunglobulinmolekülen = 1 Schwerkette und 2
Leichtketten (Kappa und Lambda)
• maligne Plasmazelle-Produktion der abnormalen
(monoklonalen) Immunglobulinen, welche nicht funktionsfähig
sind (Immunschwäche)
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• maligne Plasmazellen sind durch Stromazellen im Knochenmark
geschützt
• Freisetzung der chemischen Stoffe, welche Einfluss auf den
Knochenstoffwechsel aufweisen (Aktivierung der Osteoklasten und
Bremsen der Osteoblasten)
Charakterisitik
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6
Inzidenz
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Drei Säulen bei der Diagnostik
1. Knochenmark-Myelomzellen
2. Paraprotein-monoklonales Immunglobulin (monoklonale
Gammapathie)
3. Knochenveränderungen: Osteolysen oder diffuse
Knocheninfiltration
Diagnostik
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• Zytologische Untersuchung – spezielle Morphologie
• Histologische Untersuchung
• Durchflußzytometrie
• Zytogenetik – chromosomale Veränderungen
1. Knochenmark
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9
• Myelomzellen
• groß
• blaues Zytoplasma
• Exzentrischer,
spiegeleiförmiger Kern
• perinukleäre Aufhellung
• 2-4 kernige Zellen
Zytologische Untersuchung
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10
• Immunhistochemie
• Kappa/Lambda
• CD138
• Entscheidend für den
Ausmaß der
Knochenmarksinfiltration
Histologie
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11
• Durchfluzytometrie
• CD45;CD38;CD138;CD56
• Zytogenetik
• t(4;14); t(14;16)
• 17p-
• Zugewinn Chromosom 1q21
Durchlußzytometrie und Zytogenetik
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• Serum
• Gesamteiweiss
• Serumelektrophorpese
• Immunfixation
• M- Gradient
• Immunglobuline quantitativ
• Freie Leichketten
• Harn
• Eiweiß im Harn/24 Stunden
• Harnelektrophorese
• M – Gradient
• Bence-Jones Protein
2. M-Protein
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Proteine werden nach ihrer Größe und elektrischen Ladung im elektrischen Feld aufgetrennt
Elektrophorese
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Elektrophorese - Harn
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• Immunoelektrophorese
• Qualitative Untersuchung
• Genauerer Nachweis der
monoklonalen
Immunglobulinen und
Leichtkette (Typ)
Immunfixation
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• M-Gradient – quantitative Untersuchung; Menge des monoklonalen
Immunglobulins in g/dl
• Immunglobuline quantitiv: IgG (53%); IgA (25%), IgD (2%)
M-Gradient und Immunglobuline quantitativ
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• Quantitative Untersuchung
• Produktion der Leichtketten im Serum und
• Sehr sensitive Untersuchung – spiegelt die Krankheitsaktivität
wieder
• Serumtest (Freelite®;Hevylite®)
• Harn – Ausscheidung der Leichtketten nur qualitativ: Bence-Jones
Protein
Freie Leichtketten
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• „klassisches“ multiples Myelom – Immunglobulin und freie
Leichkettenn im Serum/Harn nachweisbar (77-81%)
• Leichtkettenmyelom – nur freie Leichtketten, kein monoklonales
Immunglobulin (15-20%)
• Non sekretorisches Myelom – weder monoklonales Immunglobulin,
noch freie Leichtketten (2-3%)
Formen des multiplen Myeloms
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20
3. Knochenveränderungen
• MR-Skelett Screening
• PET-CT
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Blutbild und Chemie
• Endorganschäden
• Blutbildveränderungen als Ausdruck der verminderter
Knochenmarkskapazität (Blutarmut; verminderte Leukozyten oder
Thrombozyten)
• Ionogramm – Calciumspiegel
• Nierenfunktion
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22
C - Hypercalciämie
R - (renal) Niereninsuffizienz (Kreatinin>2mg/dl)
A - Anämie (Hb<10g/dl)
B - (bone) Knochenveränderungen
Symptomatisches multiples Myelom
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CRAB Kriterien: A
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CRAB Kriterien: C und R
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25
MGUS Asymptomatisches
MM („smoldering“
MM)
Symtomatisches
MM
Solitäres
Plasmozytom
Plasmazellleukämie
M-Protein im Serum
<3d/dl
M-Protein im Serum
>3g/dl
und/oder
M-Protein im
Serum/oder Urin
Und/oder
Nicht nachweisbar
Plasmazellen im
Knochenmark <10%
Plasmazellen im
KM<10%
Plasmazellen im
KM10%
und
Plasmazellen im
KM<10%
und
Keine Organ- oder
Gewebschäden
Keine Organ- oder
Gewebschäden
Organ- oder
Gewebschäden
(CRAB)
Keine Organ- oder
Gewebschäden
Keine Symptome Ratio K/L >100 >20% Plasmazellen
im Differentialblutbild
Maximal 1
Knochenläsion
>als 1 aktive
Knocheläsion
Eine Osteolyse
(Biopsie-klonale
Plasmazellen)
Kriterien – Abgrenzung des multiplen Myeloms (IMWG)
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1. Nach Salmon-Durie
2. ISS (international scoring system)
Stadien des mutliplen Myeloms
Serumkonzentration Medianes Überleben (Monate)
Stadium I B2-Mikroglobulin
3,5mg/l und
Albumin 3,5g/dl
62
Stadium II Weder Stadium I noch III 44
Stadium III B2-Mikroglobulin >5mg/l 29
Stadium I Stadium II Stadium III
Hb
Calciumspiegel
>100g/dl
normal
<85g/l
erhöht
Radiologie Normales Skelett oder eine
Knochenläsion
Fortgeschrittene
Knochenveränderungen
IgG
IgA
Leichtketten im Harn
<50g/l
<30g/l
<4g/24h
>70g/l
>50g/l
>12g/l
Stadium A Normale Nierenfunktion Stadium B Eingeschränkte Nierenfunktion
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27
• Während der Behandlung alle 4 Wochen
• Elektrophorese
• M-Gradient
• Immunglobuline quantitativ
• Freie Leichtketten
• Immunfixation (wenn M-Gradient nicht mehr nachweisbar)
• Harn – solange noch M-Gradient nachweisbar
Verlaufskontrollen
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28
• Komplette Remission (CR): M-Protein S/H nicht nachweisbar;
Immunfixation negativ; Knochenveränderungen???
• Strigente CR: zusätzlich keine monoklonale Plasmazellen im KM
nachweisbar
• Molekulare CR: keine monoklonale Plasmazellen mit
hochsensitiven Methoden (FC; NGS) nachweisbar
• Teilremission (PR): M-Protein<50% im Serum und <90% im Harn
• Sehr gute Teilremission: M-Protein >90% im Serum
Remissionskriterien
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Diagnostik bei Lymphomen
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31.1.2017
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• Sehr heterogene Erkrankung der Lymphknoten
• Sekundärer Befall des Knochenmarkes, Blutes oder nicht
lymphatischen Organen möglich
• Klassifikation
• Non Hodgkin und Hodgkin Lymphome
• Non Hodgkin Lymphome: B- oder T-Zell Lymphome
• Indolente und agressive Lymphome
Charakterisitiken
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31
Entwicklung
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B-Zell Lymphome
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B-Zell Lymphome
T/NK-Zell Lymphome
Hodgkin Lymphome
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• Diagnosebestätigung: Lymphknotenentfernung oder nur
Probenentnahme
• Staging: Knochenmerksbiopsie, Blutuntersuchung, bildgebende
Untersuchung (PET-CT)
• Scoring-Prognoseabschätzung: FLIPI, MIPI, IPI (R-IPI)
Diagnostik der malignen Lymphomen
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• Knochenmark:
• zytologische und histologische Untersuchung (incl.Immunhistochemie)
• Durchflußzytometrie: Klonalität und genaue Zuordnung (Kappa/Lambda; B-NHL:
CD19;CD20,CD5;CD23;CD10;CD103; CD79b; T-NHL: CD3;CD2;CD5;CD4;CD8)
• Blut:
• Differentialblutbild – Lymphozytose
• Durchflußzytometrie
• S-Elektrophorese: M-Protein (monoklonale Gammapathie)
• Immunglobuline quantitativ (IgM; IgG)
• TCR
Knochenmarksbiopsie und Blutuntersuchung
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Danke für die Aufmerksamkeit!