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Diagnostik der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)Aktuelle Definition, Klassifikation und Pathogenese

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Diagnostik der PAH

• Idiopathische PAH (IPAH): sporadische Form der PAH unbekannter Genese (vormals primäre PH).

• Hereditäre PAH (HPAH): bei Vorliegen von familiärer Häufung, häufig mit einer genetischen Mutation im BMPR 2 Gen, Alk1- Gen oder Endoglin Gen (mit/ohne Morbus Osler) oder unbekannte Mutation. HPAH und IPAH lassen sich außer durch die familiäre Häufung klinisch nicht unterscheiden.

• Medikamenteninduzierte PAH: durch Amphetamine oder Appetitzügler Aminorex oder Dex-/Fenfluramin.

• Assoziierte PAH (APAH): Sie steht im Zusammen-hang mit anderen Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie (Kollagenosen, HIV-Infektion, un-/korri-gierte kongenitale Herzfehler, portale Hypertonie, Schistosomiasis, chronisch hämolytische Anämie).

• Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugebo-renen, die in der Neonatologie eine Rolle spielt.

Darüber hinaus werden auch die pulmonale kapilläre Hämangiomatose und die pulmonale venookklusive Erkrankung zur PAH gerechnet, die durch Beteiligung des pulmonalen Kapillarbettes, bzw. der pulmonalen Venolen eine diagnostische und therapeutische Heraus-forderung darstellen.

Die eindeutige Diagnose und Klassifikation istVoraussetzung für eine effektive Therapie.

Einleitung

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine seltene und schwer-wiegende Erkrankung mit häufig rasch progredientem Verlauf, die mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität einhergeht. Sie ist eine Form der pulmonalen Hyperto-nie, die in 5 Klassen unterteilt wird und ätiologisch, pathophysiologisch und therapeutisch deutliche Unter-schiede aufweist. Eine detaillierte Aufstellung findet sich in Tabelle 1. Unter dem Begriff PAH werden verschiedene Erkrankungen zu-sammengefasst, die durch einen erhöhten vaskulären Druck und Widerstand im Pulmonalkreislauf charakterisiert sind. Im weiteren Verlauf kommt es zur Rechtsherzin-suffizienz mit sekundären Organin-suffizienzen1, 2. In den letzten Jahren haben sich viele Veränderungen in der Definition, Klassifikation und Diagnostik der Erkrankung ergeben, die in den aktuellen deutschen und europäischen Leitlinien und den Positionspapieren des 4. Weltsym-posiums zur pulmonalen Hypertonie 2008 in Dana Point, USA dargelegt sind1-4 und die die Grundlage für diese Klausur bilden.

Definition Eine manifeste PAH liegt entsprechend den neuen Leitlinien der European Respiratory Society (ERS) und der European Society of Cardiology (ESC) definitions-gemäß vor, wenn der mittlere pulmonal arterielle Druck (mPAP) in Ruhe ≥25 mmHg bei einem pulmonalkapillä-ren Verschlussdruck (PCWP) <15 mm Hg beträgt2. Beim 4. Weltsymposium zur pulmonalen Hypertonie 2008 in Dana Point, USA wurde ein mPAP ≤20 mmHg als normal definiert4.

Hämodynamische Definition der PAH nach ERS / ESC Leitlinie2 und internationale PH Konferenz4

mPAP in Ruhe (bei PCWP < 15 mm Hg) ≥ 25 mmHg manifeste pulmonal arterielle Hypertonie≤ 20 mmHg Auschluss einer pulmonalen Hypertonie

Aktuelle WHO-KlassifikationIm Jahr 2008 fand das „4th World Symposium on Pul-monary Hypertension“ in Dana Point, Kalifornien statt. Seither werden folgende Entitäten unter PAH subsum-miert 2, 3, 4.


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Diagnostik der PAH

Inzidenz der PAHDie Inzidenz der IPAH / HPAH liegt bei ca. 1-2 pro 1 Mil-lion Einwohner pro Jahr. Am häufigsten sind Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, insbesondere in den ersten 3 Monaten nach einer Entbindung betroffen. Ca. 8% der Patienten sind bei Diagnosestellung älter als 60 Jahre. Bei ca. 6% der Patienten mit IPAH lässt sich eine familiäre Häufung finden (hereditäre PAH)4. Während die PAH bei 10% der Patienten mit systemi-schem Lupus erythematodes und ca. 5% bei rheuma-toider Arthritis gefunden wird, haben Patienten mit sys-temisch Sklerose, insbesondere mit der CREST-Variante (Calcinosis cutis, Raynaud-Syndrom, Ösophagus-Betei-ligung, Sklerodaktylie, Teleangiektasie), mit 10 - 20% die höchste Inzidenz für PAH1, 5. Bei Patienten mit strukturellen Lebererkrankungen und Leberzirrhose kommt es in 2-10% zur Entwicklung einer PAH6. Bei der HIV-Infektion wird die PAH mit einer 600-fach er-höhten Inzidenz beobachtet7. Die Entwicklung einer PAH bei chronisch hämolytischer Anämie wird bei ca. 30% der Patienten mit Sichelzellanämie und 60% der Patienten mit Thalassaemia intermedia beschrieben2, 3, 8.

Pathogenetische und pathophysiologische Aspekte der PAH

Die Ursachen und Prozesse, die einer PAH zugrunde liegen, sind bis heute nicht endgültig geklärt. Allerdings hat sich der Kenntnisstand in den vergangenen Jahren deutlich ver-bessert. Ursachen für eine PAH sind genetische Komponenten sowie Trigger- bzw. Risikokonstellationen, wie sie in die aktuelle Klassifikation der Erkrankung Eingang gefunden haben. Das familiäre Auftreten der PAH hat schon früh zu der Vermutung einer genetischen Ursache der Erkran-kung Anlass gegeben1, 2. In den vergangenen Jahren konn-ten genetische Veränderungen in der Transforming growth factor β (TGFβ)-Rezeptor Familie in Verbin-dung zu bestimmten Formen der PAH gebracht werden. Zur TGF-β-Superfamilie gehören der bone mor-phogenetic protein receptor type 2, BMPR-2; die activin receptor-like kinase type 1, ALK-1 und Endoglin, die den Zellzyklus regulieren und Prozesse wie Proliferation, Apop-tose, Zelladhäsion und -migration steuern9. Eine Mutation im BMPR-2 wird aller-

dings bei nur ca. 55% der Patienten mit hereditärer PAH und ca. 25% der Patienten mit idiopathischer PAH sowie bei ca. 9% der Patienten mit PAH nach Appetitzügler-einnahme und bei einzelnen Patienten mit pulmonaler venookklusiver Erkrankung gefunden, jedoch nicht bei den anderen PAH-Subgruppen10. PAH-Patienten mit ei-ner BMPR-2-Mutation scheinen die Krankheit früher zu entwickeln und einen schlechteren Langzeitverlauf zu haben11. Die Penetranz der I/HPAH bei Trägern einer BMPR-2-Mutation variiert sehr stark. Sie liegt meist bei 10-20 %, kann jedoch in einigen Familien mit vielen an HPAH Erkrankten bis zu 80 % betragen9. Daher sind weitere Faktoren für die Entwicklung der Krankheit notwendig. Dazu gehören neben vermuteten Umweltfaktoren oder zusätzlichen somatischen Mutationen auch Veränderun-gen im Serotoninmetabolismus, wobei ein Polymorphis-mus im Serotonintransporterprotein einen möglichen Suszeptibilitätsfaktor für IPAH darstellen könnte12,13. Die reduzierte Expression spannungsabhängiger Kalium (Kv)-Kanäle bei der IPAH führt zur vermehrten Vasokon-striktion und Proliferation glatter Gefäßmuskulatur und zum pulmonal-vaskulären Remodeling14.Desweiteren wird über die Rolle von Calcium-Ka-nälen, Angiogenese- und Apoptosemechanismen,

Klassifikation der Pulmonalen Hypertonie 1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) • IdiopathischePAH • HereditärePAH – BMPR2 Mutation – MutationimALK1oderEndoglinGen(mitundohneMorbusOsler) – UnbekannteMutation • MedikamentenundToxinassoziiertePAH • PAHassoziiertmit: – Bindegewebserkrankungen – HIV-Infektion – PortalerHypertension – ShuntszwischensystemischerundpulmonalerZirkulation – Schistosomiasis – ChronischhämolytischerAnämie • PersistierendepulmonaleHypertoniedesNeugeborenen1’PulmonalevenookklusiveErkrankungund/oderpulmonalekapilläreHämangiomatose(PCH)2. PulmonaleHypertoniedurchLinksherzerkrankung • SystolischeDysfunktion • DiastolischeDysfunktion • Herzklappenerkrankung3. PulmonaleHypertoniebeiLungenekrankungenund/oderHypoxie • ChronischobstruktiveLungenerkrankung • InterstitielleLungenerkrankung • AndereLungenerkrankung • SchlafbezogeneAtemstörung • ChronischeHöhenexposition • Entwicklungsstörungen4. ChronischthromboembolischepulmonaleHypertonie(CTEPH)5. PulmonaleHypertoniemitunklarenodermultifaktoriellenMechanismen • HämatologischeErkrankungen:myeloproliferativeErkrankungen,Splenektomie • SystemischeErkrankungen:Vaskulitis,Sarkoidose,pulmonaleLangerhanszell- Histiozytose,Lymphangioleiomyomatose,Neurofibromatose • MetabolischeErkrankungen:Glycogenspeicherkrankheiten,MorbusGaucher, Schilddrüsenerkrankungen • AngeboreneHerzerkrankungen(aussersystemisch-pulmonaleShuntvitien) • Andere:Tumorobstruktion,fibrosierendeMediastinitis,terminalesNierenversagenmit Dialyse,weitere.

Tab. 1


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Diagnostik der PAH

prothrombotische, inflammatorische und proteolytische Prozesse und Veränderungen in den Signalkaskaden im TGF-β- und Rho-Kinase- System berichtet, die an der Pathogenese der IPAH beteiligt sind und ein pulmonal-vaskuläres Remodeling begünstigen, unterstützen und beschleunigen, was sich letztlich in den oben beschrie-benen histologischen Veränderungen manifestiert15. Bei assoziierten Formen der PAH werden auch eine endotheliale Dysfunktion und inflammatorische Pro-zesse vermutet, die zu histologischen Veränderungen führen, die identisch mit denen bei der IPAH sind. Bei der systemischen Sklerose scheint Endothelin (ET) eine besondere pathogenetische Rolle zu spielen, da bei die-ser Erkrankung erhöhte ET-1 Konzentrationen im Serum bei der PAH und anderen vaskulären Manifestationen nachweisbar sind16. Zur Entwicklung und Manifestation der PAH reicht dies aufgrund einer relativ geringen Penetranz allerdings nicht aus. Als Auslöser müssen vermutlich erst weitere Risikofaktoren und Komorbiditäten hinzukommen.

PathogeneseDie Grundlage der PAH ist ein multifaktorielles Gesche-hen, bei dem folgende Prozesse beteiligt sind1, 2, 12, 17:

Pulmonale Vasokonstriktiona) Erhöhte Expression und Dysfunktion spannungsab-

hängiger Kaliumkanäle in Gefäßmuskelzellen führen zu hohem funktionellem Vasotonus.

b) Eine endotheliale Dysfunktion führt zum Ungleich-gewicht vasoaktiver Substanzen zugunsten einer Vasokonstriktion (Endothelin-1 (ET), Serotonin und Thromboxan) bei Verlust vasodilatativer Komponen-ten (Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin).

Strukturumbau („Remodeling“) und Rarefizierung der kleinen Pulmonalgefäße Die endotheliale Dysfunktion führt zum Ungleichgewicht proliferativ und antiproliferativ wirkender Substanzen zugunsten der Proliferation und zu Ungunsten apopto-tischer Prozesse. Die Folge ist bei Fortschreiten der Er-krankung eine übermäßige Proliferation (und Migration) von Myozyten, Fibroblasten sowie Endothelzellen. Dies führt zusammen mit einer vermehrten Matrixsynthese in der Adventitia zum Strukturumbau der Intima und Ad-ventitia sowie zur Mediahypertrophie der Gefäßwände. Induziert werden diese Prozesse u.a. durch Wachstums-faktoren (bFGF, PDGF, TGF-β) aber auch durch entzünd-liche Prozesse12,18.

Intravasale In-situ-Thrombosierung Bei PAH-Patienten konnten prothrombotische Verände-rungen im Gerinnungssystem nachgewiesen werden (erhöhte TxA2- und Fibrinopeptid-A-Spiegel, reduzierte Thrombomodulin-Expression, verminderte Inhibition der Thrombozytenaggregation).

Histologische Veränderungen Die genannten Prozesse führen zu für die PAH weitge-hend einheitlichen Veränderungen in der pulmonal-arteriellen Strombahn mit Intima-, Media- und partiell Adventitiahypertrophie der mittleren und kleinen Pul-monalarterien, progredienter Gefäßobliteration, in situ Thrombosierungen und Ausbildung von plexiformen Läsionen2, 19.

Pathophysiologische Veränderungen Die Obstruktion und Obliteration des pulmonal-arteri-ellen Gefäßbettes führt zu einem Anstieg des Gefäßwi-derstandes im kleinen Kreislauf. Der pulmonal-arterielle Druck ist zu Krankheitsbeginn nicht pathologisch erhöht, steigt jedoch mit Progression der Erkrankung zuneh-mend an. Dadurch kommt es zur zunehmenden Belas-tung des rechten Herzens mit Rechtsherzhypertrophie, zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Herzfunktion mit normalem Herzzeitvolumen (HZV) und rechtsatrialem Druck. Im weiteren Fortschreiten der Erkrankung entwi-ckelt sich eine rechtskardiale Insuffizienz mit Rückgang des HZV und Anstieg des rechtsatrialen Druckes mit Auswirkung auf die Organdurchblutung und Ausbil-dung weiterer klinisch apparenter Organinsuffizienzen. Die chronische pulmonal-vaskuläre Druck- und Wider-standserhöhung verursacht, durch die rechtskardiale Belastung mit Dilatation der rechtsseitigen Herzhöhlen, auch eine Beeinträchtigung der linkskardialen Funktion mit nachfolgender Compliance-Störung und verringer-tem linksventrikulärem Schlagvolumen1, 20.

Klinische SymptomatikViele Symptome und Zeichen der Erkrankung lassen sich unmittelbar aus den Folgen der veränderten pulmona-len Zirkulation ableiten. Zunächst kann die Erkrankung asymptomatisch oder mit einer unspezifischen Symp-tomatik verlaufen. Patienten mit PAH klagen über Sym-ptome der kardiopulmonalen Funktionseinschränkung,

Risikofaktoren (modifiziert nach1, 2) Medikamente, Toxine Definitiv:Aminorex,(Dex-)Fenfluramin,toxischesRapsöl,BenfluorexWahrscheinlich:Met-/Amphetamine,TryptophanMöglich:Kokain,Johanniskraut,Pergolid,ChemotherapeutikaUnwahrscheinlich:oraleKontrazeptiva,Östrogene,RauchenDemografische und medizinische Faktoren Kollagenosen,insbesonderesystemischeSklerose;Leberzirrhose/portalHypertonie;HIV-Erkrankung;un-/korrigierteangeboreneHerzfehler(insbesondereEisenmenger-Syndrom);ChronischhämolytischeAnämie(z.B.beta-Thalassämie,Sichelzellanämie,PNH);MorbusOsler;Schistosomiasis

Genetische Faktoren2, 9, 10, 15 Mutationen / PolymorphismenTGF Beta SuperfamilieBMPR-2(bonemorphogeneticproteinreceptortype2):MutationführtzumpathologischenWachstumvonGefäßmuskelzellen;bei80%derHPAH-Patienten,bei10-25%derIPAH-Patienten,9%derAPAH-PatientennachAppetitzüglereinnahmeALK-1(activinreceptor-likekinasetype1):VeränderungauchbeiMorbusOslerTypIInachgewiesenEndoglin:MutationtypischfürMorbusOslerTypINO-Synthase:gestörteNOSynthesebeiderIPAHbekannt,derzeitklinischnichtrelevantSerotonin Transporter Protein:verändertesWachstumderGefäß-muskulatur,mgl.beihypoxischgetriggerterPH


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Diagnostik der PAH

die sich in recht unspezifischen Beschwerden wie Be-lastungsdyspnoe, Leistungsminderung, Palpitationen, Thoraxschmerzen, systemischer Hypotonie mit Schwin-del und Kollapsneigung äußern. Weitere Symptome sind Husten, periphere Ödeme, Hei-serkeit (aufgrund der dilatierten zentralen Pulmonalge-fäße) und Thoraxschmerzen (vermutlich aufgrund einer rechtsventrikulären Ischämie). Das Leitsymptom der Erkrankung ist die Belastungsdyspnoe, die anhand einer WHO-Einteilung graduiert wird, die sich an der NYHA-Klassifikation orientiert1, 2. Klinische Zeichen, wie der gespaltene und betonte zweite Herzton, parasternale pulssynchrone Hebung, Halsvenenstauung und Beinödeme als Ausdruck der rechtskardialen Belastung sind ebenfalls unspezifisch. Gelegentlich finden sich Hinweise auf eine zugrunde liegende Erkrankung.

Symptomatik:• ZunehmendeDyspnoeunterBelastung• VermindertekörperlicheBelastbarkeit• Reizhusten/Heiserkeit• Müdigkeit• Palpitationen• Schwindel,(Prae-)Synkopen• PeriphereÖdeme• Thoraxschmerzen

Aufgrund der unspezifischen und langsam fortschreiten-den Symptomatik wird die Diagnose einer PAH immer noch meist im fortgeschrittenen Stadium NYHA III / IV der Erkrankung gestellt, was sich trotz des wachsenden

Wissens und der wachsenden Bekanntheit der Erkran-kung bisher kaum geändert hat21. Dabei ist eine frühe Diagnosestellung wichtig für die mittlerweile etablierte Therapie früherer Stadien22. Daher ist eine Untersuchung hinsichtlich des Vorliegens der Erkrankung bei Patienten mit einer Risikokonstellation für die Entwicklung einer PAH beim Auftreten von Symptomen zu empfehlen. We-gen der Seltenheit der PAH ist ein Screening auf PAH, d.h. eine Untersuchung bei asymptomatischen Personen, nur bei erstgradigen Familienangehörigen von Patienten mit idiopathischer / hereditärer PAH, bei Patienten mit Sklerodermie oder Mischkollagenose und bei Patienten vor Lebertransplantation empfohlen. Dieses Screening sollte mit der Ruhe- Echokardiographie durchgeführt werden1, 2.

Aktuelle Empfehlung zum echokardiographischenScreening auf PAH1, 2

• ErstgradigeFamilienmitgliedervonPatientenmit idiopathischer/hereditärer PAH (1x/Jahr) • PatientenmitSklerodermieoderMischkolla- genosen (1x/Jahr) • PatientenmitLeberzirrhose/portalerHypertonievor Lebertransplantation

Diagnostik der PAH Die im Folgenden dargestellte Diagnostik entspricht den aktuellen Leitlinien der ERS/ESC auf der Grundlage der 4. PH Weltkonferenz in Dana Point 2008 unter Berück-sichtigung der aktuellen deutschen Leitlinie der chroni-schen pulmonalen Hypertonie1, 2, 4. Der Verdacht auf PAH wird in der Regel vom betreu-enden Hausarzt, niedergelassenen Kardiologen, bzw. Pneumologen oder Rheumatologen gestellt, der auch erste Schritte zur Diagnosesicherung durchführt. Die Patienten sollten dann möglichst rasch an ein spezia-lisiertes Zentrum weitergeleitet werden. Dort erfolgt eine weitergehende Differenzierung, Klassifikation und Schweregradbestimmung der PAH sowie die zügige Ein-leitung einer spezifischen Therapie. Bei der Verdachts-diagnose PAH aufgrund der oben genannten klinischen Symptomatik sollte während der Anamnese besonders auf die aktuelle Symptomatik, den Beschwerdeverlauf/-beginn, mögliche Risikofaktoren, familiäre Belastung sowie mögliche PAH-assoziierte Grunderkrankungen geachtet werden.

Nicht-invasive DiagnostikBei klinischem Verdacht auf PAH werden zunächst nichtinvasive diagnostische Verfahren eingesetzt, die neben EKG, Röntgenthorax und Laborparameter insbe-sondere auf der Echokardiographie beruhen.

EKG: Das EKG gehört zur Basisuntersuchung bei einem PAH-Verdacht. Die Sensitivität des EKGs beträgt bei der PAH Diagnose 55%, die Spezifität 70%. Typische Verän-derungen im Ruhe-EKG sind ein (überdrehter) Rechtstyp, in-/kompletter Rechtsschenkelblock und charakteristisch deszendierende ST-Streckenänderungen über der Vor-derwand und horizontale ST-Senkungen in II, III, aVF23.

Tab. 2: Schweregradeinteilung – WHO- / NYHA-Klassifikation für Patienten mit pulmonaler Hypertonie (modifiziert nach1, 2, 4)

Schweregrad Definition

I Patienten mit einer PH, aber ohne Einschränkung der körperlichen Belast-barkeit, normale körperliche Aktivität verursacht keine verstärkte Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerzen oder (Prae-)Synkopen.

II Patienten mit einer PH, die unter leichten Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit leiden, in Ruhe aber be-schwerdefrei sind. Normale körperliche Aktivität verursacht bereits verstärkte Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerzen oder (Prae-)Synkopen.

III Patienten mit einer PH mit schwerwie-genden Einschränkungen der körper-lichen Belastbarkeit, die in Ruhe aber beschwerdefrei sind. Bereits bei geringer körperlicher Aktivität treten verstärkt Dyspnoe, Müdigkeit, Brustschmerzen oder (Prae-)Synkopen auf.

IV Patienten mit einer PH, die nicht in der Lage sind, körperliche Tätigkeiten ohne Beschwerden zu verrichten und bereits in Ruhe Zeichen einer manifesten rechtsventrikulären Insuffizienz zeigen. Beschwerden wie Dyspnoe und / oder Müdigkeit können bereits in Ruhe auftre-ten und verstärken sich unter jeglicher körperlicher Belastung.


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Diagnostik der PAH

Funktionsindex nach Tei sensible Marker, die auch pro-gnostische Implikationen besitzen25, 26. Darüber hinaus liefert die TTE differenzialdiagnostische Hinweise auf linkskardiale Erkrankungen, Klappenanomalien und int-rakardiale Shuntvitien. Neben der Ruhe- wird auch über die Belastungs-Echokardiographie zum Frühscreening auf PAH bei Risikogruppen berichtet, in der aktuellen Leitlinie jedoch nicht empfohlen2, 27, 28.

Echokardiographiebefund:

• normal:sPAP=ΔPmaxTK+RAP (entspricht ZVD) ≤36 mmHg • HinweiseaufPAH Vergrößerte rechte Herzhöhle (rechtsventrikulärer

enddiastolischer Diameter >30 mm) PAP sys >36 mmHg Verändertes Flussprofil in RV Ausflusstrakt (Akzelera-

tionszeit <100ms) paradoxe Septumbewegung/linksventikuläre Impres-

sion endsystolisch RV Hypertrophie/Dilatation/sichtbares

Moderator-Band Perikarderguss Verminderter/fehlender Kollaps der dilatierten Vena

cava inferior • Differenzialdiagnosen Intrakardialer Shunt Linkskardiale Funktion / Klappenstatus

Transthorakale Doppler-Echokardiographie (TTE)Die wichtigste Untersuchung bei Verdacht auf eine PH ist die Echokardiographie. Als nichtinvasives Verfahren kann sie die kardialen Strukturen visualisieren und ins-besondere die rechtskardiale Funktion in Reflexion der pulmonalen Zirkulation darstellen1, 2, 4. Als typischer Be-fund zeigt sich eine Trikuspidalinsuffizienz mit darüber abzuleitendem erhöhtem systolischen pulmonal-arteri-ellem Druck (sPAP), errechnet aus der transtrikuspidalen Druckdifferenz zuzüglich des zentralen Venendrucks. Als Normalwert wird ein sPAP ≤ 36 mm Hg beschrieben, es besteht aber eine große Variabilität und Abhängigkeit insbesondere vom Alter und Körpergewicht. Daher sollten zusätzliche Faktoren zur echokardiographischen Beurteilung bei Verdacht auf PH herangezogen werden.Weitere charakteristische echokardiographische Zei-chen für eine PH sind die dilatierten rechtsseitigen Herzhöhlen, eine verdickte Lateralwand des rechten Ventrikels (>5 mm), ein paradoxes Bewegungsmuster des intraventrikulären Septums mit Einschränkung der diastolischen linksventrikulären Funktion und ein verändertes Flussprofil im rechtsventrikulären Aus-flusstrakt24. Das Auftreten eines Perikardergusses ist mit einer schweren Einschränkung der rechtskardialen Funktion verbunden und prognostisch relevant. Aus der Vielzahl weiterer echokardiographischer Parameter zur Beurteilung der rechtskardialen Funktion sind es die Hebungsamplitude des Trikuspidalklappenrings, die so genannte „tricuspid anular plane systolic ex-cursion“ (TAPSE), und der globale rechtsventrikuläre

Abb. 1: Typisches EKG bei PAH. (Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)


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Diagnostik der PAH

Abb. 2: 4-Kammer-Blick mit ausgeprägter rechtsventrikulärer Dilatation und Hypertrophie mit Septumabplattung bei PAH. (Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)

Abb. 3: CW-Dopplersignal der Trikuspidalklappe mit schnellem systolischem Regurgitationsjet36. (Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)

Abb. 4: Verändertes Flussprofil im RV Ausflusstrakt bei der PAH mit verkürzter Akzelerationszeit und typischer W-Form im abgeleiteten Pw-Dopplersignal.(Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)

Abb. 5: Messprinzip der TAPSE als einfach zu bestimmender Parameter der RV-Funktion. Die systolische Hebung der Trikuspidalklappenebene ist mit dem an der freien Wand des rechten Ventrikels positionierten M-Mode dargestellt.(Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)


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Diagnostik der PAH

Lungenfunktions- und BelastungstestsLungenfunktionelle Untersuchungen zeigen bei der PH die Störung des alveolokapillären Gasaustausches mit verringerter Diffusionskapazität, Hypoxämie und Hy-pokapnie, wobei letztere auch prognostische Relevanz besitzt4, 19. Zusätzlich kann es auch zu einer peripheren bronchialen Obstruktion kommen30. Eine normale Lun-genfunktion schließt jedoch eine PH nicht aus. Die Polysomnographie dient zur Klärung einer möglicher-weise zugrunde liegenden, schlafbezogenen Atemstö-rung, allerdings kann sich auch ein Cheynes Stokes´sches Atemmuster als Folge einer schweren PH zeigen31. Zur Beurteilung der körperlichen Belastungsfähigkeit findet die Spiroergometrie mit Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) auch bei Patienten mit PAH aber auch mit anderen PH-Formen Anwendung. Dabei zeigen sich Veränderungen aufgrund der kardio-pulmonalen Funktionseinschränkung, die jedoch nicht spezifisch für die PH sind. Die VO2max als Surrogatpa-rameter für das Herz-Zeit-Volumen wie auch der Sau-erstoffpuls als Marker des kardialen Schlagvolumens sind reduziert. Die veränderte pulmonale Perfusion verursacht Störungen des Gasaustausches, eine erhöhte Totraumventilation und eine eingeschränkte Atemeffek-tivität32. Die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) und der systolische Blutdruck unter maximaler Belas-tung gelten als prognostisch relevante Faktoren. Werte über 10,4 ml x min-1 x kg-1 bzw. >120 mmHg korrelieren mit einer signifikant besseren Überlebensrate gegenüber niedrigeren Werten. Weiterhin werden Atemäquivalente von Sauerstoff (VE/VCO2-Quotient), Blutdruckverhalten, Sauerstoffsättigung (SaO2), endexpiratorischer vs. arte-rieller CO2-Partialdruck unter Belastung ermittelt33.

Sechs-Minuten-GehtestEine einfache Beurteilung der funktionellen Kapazität bei PH gelingt mit dem 6-Minuten-Gehtest (6MGT). Obwohl dieser ein submaximaler Belastungstest ist, erreichen

PH-Patienten darunter ein höheres VO2max als während der Spiroergometrie mit vorgegebenem Belastungspro-fil34. Der Test wird über eine gerade Wegstrecke von 25 Meter Länge durchgeführt und die zurückgelegte Ge-samtstrecke als Absolutwert angegeben. Gesunde Pro-banden erreichen Werte von >500 Meter. Trotz Beeinflussung durch subjektiven Faktoren wird der 6-Minuten-Gehtest bei Patienten mit PAH zur Evaluation der Belastungsunfähigkeit, in der Verlaufskontrolle und bei der Beurteilung von Therapieeffekten verwendet und besitzt auch prognostische Aussagekraft, wobei in der Literatur über eine schlechtere Prognose der Er-krankung bei Unterschreiten der 6-Minuten-Gehstrecke unter 332, bzw. 250 Meter berichtet wurde35. Daher wird eine 6-Minuten-Gehstrecke >380 Meter, in der aktuellen Leitlinie sogar >500 Meter empfohlen2. Hierbei sollte im konkreten Fall jedoch die subjektive Beeinflussung des Testergebnisses bedacht werden und die Entwicklung der 6-Minuten-Gehstrecke des individuellen Patienten im Verlauf beurteilt werden4. Weitere Entwicklungen, wie die Normierung auf mor-phometrische Parameter oder Standardisierung der Laufgeschwindigkeit im Shuttle-Test, haben sich bisher nicht durchgesetzt36.

Bildgebende VerfahrenRöntgenthorax in 2 Ebenen (Basisdiagnostik): Bereits in der Röntgen-Thorax-Aufnahme, die zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf PH gehört, können Hinweise auf das Vorliegen einer PH oder einer zugrunde liegenden kar-diopulmonalen Erkrankung gefunden werden (dilatier-tes Pulmonalsegment, zentrale Dilatation der Pulmonal-arterien bei gleichzeitiger Rarefizierung der peripheren Pulmonalgefäße, verlängerte sternale Kontaktfläche, verbreiterter Transversaldurchmesser des Herzens). Komplexere anatomische Verhältnisse lassen sich je-doch nicht auflösen (Abb. 6).

Abb. 6: Typischer Lungenröntgen-Befund bei PAH.(Quelle:Universitäts-klinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)


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Diagnostik der PAH

In der Abgrenzung zu anderen PH Formen wird die Perfusionsszintigraphie als primäres bildgebendes Verfahren zum Ausschluss zentraler oder peripherer chronisch thromboembolischer Veränderungen einge-setzt. Die Differenzialdiagnose zur chronisch thrombo-embolischen pulmonalen Hypertonie besitzt aufgrund der therapeutischen Implikationen einen besonderen Stellenwert (intensivierte Antikoagulation, ggf. opera-

tive Therapie).In der thorakalen Computertomografie (in Spiraltechnik und hochauflösenden Schnitten) kann man Verände-rungen des Lungenparenchyms mit interstitiellen und emphysematösen Veränderungen, aber auch chronisch thromboembolische Veränderungen lokalisieren2,4. Im HR-CT lassen sich in der Differenzialdiagnose der PAH typische Veränderungen bei der chronischen Thrombo-embolie (Mosaikperfusion) aber auch Hinweise auf die seltene pulmonale venookklusive Erkrankung finden.

Die Pulmonalis-Angiografie wird nur noch selten zur Di-agnosesicherung bei der PAH eingesetzt, besitzt jedoch weiterhin einen Stellenwert bei chronischen Thrombo-embolien. Die Kernspintomografie wird zunehmend sowohl zur Beurteilung der pulmonalen Strombahn als auch der rechtskardialen Funktion eingesetzt37.

Abb. 7: Lungenszintigramm mit multiplen älteren Perfusionsde-fekten und Nachweis von chronisch persistierenden Thrombo-embolien als Ursache einer pulmonalen Hypertonie.(Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)

Abb. 8: Thorax-CT bei PAH: dilatierte zentrale Pulmonalarterie und Rarefizierung des peripheren Gefäßbettes („entlaubter Baum“).(Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)

Abb. 9: Thorax CT bei der Differenzialdiagnose pulmonaler Hy-pertonie mit zugrunde liegender chronischer Thromboembolie.A) dilatierte zentrale Pulmonalarterie und obstruierenderThrombus in der rechten Pulmonalarterie. B) HR-CT mit Nachweis von hypo- und hyperperfundierten Arealen (Mosaikperfusion).(Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)

Abb. 10: HR-CT bei pulmonaler venookklusiver Erkrankung. (Quelle:UniversitätsklinikumderJustus-Liebig-UniversitätGießen)


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Diagnostik der PAH

Invasive DiagnosesicherungDie Rechtsherzkatheter (RHK) - Untersuchung ist der Goldstandard in der PH-Diagnostik, sowohl zur Bestä-tigung und hämodynamischen Charakterisierung als auch zum definitiven Ausschluss der Erkrankung. Trotz Invasivität ist sie unverzichtbar in der exakten Be-urteilung der pulmonalen Zirkulation und der Funktion des rechten Herzens1, 2, 4. Nur mittels RHK kann der die Erkrankung definierende mittlere PA Druck genau be-stimmt werden. Durch Messung des pulmonalkapillären Verschlussdru-ckes (PCWP) wird das Vorhandensein einer pulmonal-venösen Stauung geprüft. Bei einem PCWP >15 mm Hg liegt eine postkapilläre, pulmonalvenöse Hypertonie vor, die einer weiteren kardialen Abklärung bedarf. Zur Unterscheidung: Eine pulmonal arterielle Hyperto-nie ist eine präkapilläre PH mit einem PCWP <15 mm Hg und folgender Definition:

Definition der PAH nach ERS / ESC Leitlinie2 undinternationale PH Konferenz4 mPAP in Ruhe (bei PCWP < 15 mmHg) ≥25 mmHg manifeste pulmonal arterielle Hypertonie≤20 mmHg Ausschluss einer pulmonalen Hypertonie Außerdem wird eine Oxymetrie (Sauerstoffsättigung: systemisch, pulmonal arteriell, in der oberen und unte-ren Hohlvene, im rechten Vorhof und rechten Ventrikel) zur Klärung eines kardialen Shuntvitiums durchgeführt. Neben der Messung des rechtsatrialen Druckes erfolgt die Bestimmung des Herz-Zeit-Volumens (Thermodiluti-onsmethode oder Fick‘sches Prinzip), woraus dann der pulmonale Gefäßwiderstand errechnet werden kann. Für die PAH ist ein pulmonaler Gefäßwiderstand >160- 240 dyn*sec*cm-5 (das entspricht 2-3 Wood-Einheiten) charakteristisch, wird aber in der aktuellen Definition der Erkrankung nicht mehr verwendet4. Bei der Diagnose einer präkapillären PH sollte während des Rechtsherzkatheters die Prüfung auf eine akute Vasoreagibilität mit inhalativem Stickoxid, intravenö-sem Epoprostenol oder alternativ inhalativem Iloprost erfolgen. Eine Reduktion des mPAP um >10 mmHg und auf unter 40 mmHg Absolutwert bei zusätzlich stabilem oder ansteigendem HZV ist als signifikante Akutreaktion zu werten und hat diagnostische, therapeutische und prognostische Implikationen. Eine signifikante akute Vasoreagibilität wird bei 10% der Patienten mit heredi-tärer oder idiopathischer PAH beobachtet. Bei diesen Patienten sollte ein Therapieversuch mit hochdosierten Calciumantagonisten unternommen werden. Bei guter klinischer Ansprache profitieren die Patienten langfris-tig1, 2, 4, 38. Anhand des Ergebnisses der Rechtherzkatheter-Unter-suchungen können auch wesentliche prognostische Hinweise gewonnen werden, die eng an rechtskardiale Funktionsparameter, wie den rechtsatrialen Druck, die zentralvenöse Sauerstoffsättigung und das Herz-Zeit-Volumen geknüpft sind39.

Linksherzkatheter: Ein Linksherzkatheter mit Koronar-angiografie ist bei einem Verdacht auf eine Linksherz-erkrankung oder eine koronare Herzkrankheit oder bei Hinweis auf eine relevante Klappenerkrankung indiziert.

LaborparameterBei laborchemischen Funktionstests können Zeichen se-kundärer Organinsuffizienzen zu finden sein. Dabei sind eine Erhöhung der Harnsäure, des Kreatinins im Serum und Elektrolytstörungen, insbesondere eine Hyponatri-ämie auch prognostisch relevant33, 40, 41. Eine Erhöhung der natriuretischen Peptide, insbesondere des brain natriuretic peptide (BNP) spricht für eine kardiale Funk-tionseinschränkung und kann bei PH, aber auch bei an-deren Herzerkrankungen auftreten. Bei der PH korreliert das BNP mit der Schwere der Erkrankung und hat prog-nostische Wertigkeit, der Einsatz zum Screening auf PH bei Risikogruppen wird aktuell nicht empfohlen2, 4, 42, 43. Weitere Laboruntersuchungen können auf zugrunde liegende Erkrankungen hinweisen, z.B. hormonelle Ver-änderungen insbesondere der Schilddrüse, Autoimmu-nopathien, Thrombophilie (insbesondere Antiphospho-lipid- Antikörper), virale Hepatitiden, HIV-Infektion oder hämatologische Erkrankungen. Empfohlen wird eine Untersuchung auf zirkulierende Autoantikörper (ANA) mit ggf. weiterer Differenzierung bei V. a. Kollagenose, insbesondere bezüglich Sklerodermie (Anti-Zentromer- Antikörper oder SCL-70), bzw. systemischen Lupus ery-thematodes (ds- DNA- Antikörper). Genetische Untersuchungen haben bisher keinen Stel-lenwert in der klinischen Diagnostik der PH2, 44. Bei der hereditären PAH kann eine Analyse des BMPR 2 Muta-tionslokus, in Verbindung mit einer humangenetischen Beratung angeboten werden.

Tab. 3, Quelle:ESCPocketGuidelinesonPulmonaryHypertension(Update2009)DeutscheFassung,Tabelle1,Seite5


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Diagnostik der PAH

Verlaufsbeurteilung und Evaluation von Therapieeffekten Auch zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes und von Therapieeffekten bei der PH werden die o. g. diagnos-tischen Methoden eingesetzt1, 36. Dafür werden sympto-matische, funktionelle und hämodynamische Verände-rungen anhand folgender Kriterien beurteilt: Die Entwicklung der klinischen Symptomatik wird an-hand der WHO-/NYHA-Klassifikation beurteilt2. Eine Änderung der funktionellen Situation im Sinne der körperlichen Belastungsfähigkeit wird meist anhand der 6-Minuten-Gehstrecke evaluiert. Hier kommt zusätz-lich die Spiroergometrie zum Einsatz.

Die hämodynamischen Veränderungen werden am ge-nauesten invasiv mittels Rechtsherzkatheter gemessen. Hierbei wird insbesondere auf den pulmonalen Gefäß-widerstand und das Herz-Zeit-Volumen geachtet. Wei-terhin werden der rechtsatriale Druck und die zentralve-nöse Sättigung wie auch der mPAP im Verlauf evaluiert. Die Echokardiographie wird zur nichtinvasiven Verlaufs-kontrolle der hämodynamischen Situation sehr häufig eingesetzt. Allerdings ist eine Variabilität der Messung aufgrund der technischen Bedingungen und wechseln-den Untersuchern zu bedenken. In einer randomisierten doppelblinden Therapiestudie bei PAH zeigte sich in der echokardiographischen Substudie eine signifikante Änderung im Tei-Index, dem Ausmaß der paradoxen Septumbewegung, dem diastolischen Größenverhältnis zwischen rechten und linken Ventrikel und dem dopple-rechokardiographisch bestimmten Herz-Zeit-Volumen, jedoch nicht des sPAP45. Aktuell werden zur Nachkont-rolle insbesondere die Änderung in der TAPSE und das Auftreten eines Perikardergusses empfohlen2.

Hilfreich ist der Vergleich von Röntgenaufnahmen des Thorax, auf denen im Verlauf sowohl eine Änderung der Herzgröße als auch Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, z.B. mit Pleuraergüssen, sichtbar werden können23. Als Serumparameter werden insbesondere das BNP als auch die Harnsäure im Verlauf beurteilt. Wegweisend ist allerdings auch das Auftreten von sekundären Organin-suffizienzen, z. B. mit Anstieg der Nierenretentionspa-rameter oder der hepatischen Cholestasewerten sowie Elektrolyt- und Gasaustauschstörungen.

In den aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie wurden therapeutische Ziele formuliert, um neben der symptomatischen Bes-serung des Patienten auch die Prognose der Erkrankung zu beeinflussen. Zu den angestrebten Zielen gehört eine Besserung der Symptomatik in die WHO-/NYHA-Klasse I bis II, eine Zunahme des 6-Minuten-Gehtests auf >380 Meter, in den aktuellen Leitlinien sogar altersabhängig bis auf 500 Meter, eine Normalisierung der kardialen Funktionsparameter sowie Besserung, bzw. Stabilisie-rung weiterer echokardiographischer, röntgenologi-scher und laborchemischer Surrogatparameter36, 46. Zunehmend an Bedeutung gewinnt die Bestimmung der Zeit bis zu einer klinischen Verschlechterung, ein zusam-mengesetzter Parameter aus Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung wegen der PH, Notwendigkeit der Therapieeskalation und der Analyse des Langzeit-Überlebens2, 36. Nach Diagnosestellung sollten die Patienten regelmä-ßig untersucht werden, um den weiteren Verlauf der Erkrankung und die Ansprache auf die Therapie zu kontrollieren. Dabei sollten die Patienten zunächst in kürzeren Abständen, z.B. alle 3 Monate, bei klinischer Stabilität später auch in längeren Intervallen vorstellig werden. Zur nichtinvasiven Kontrolle eignet sich neben der klinischen Untersuchung ein Belastungstest (6-Mi-nuten-Gehtest oder Spiroergometrie), EKG, Echokardi-ographie und Laboruntersuchungen inklusive BNP-Wert Bestimmung. Gegebenenfalls kann ergänzend eine Lun-genfunktionsuntersuchung mit Blutgasanalyse und eine Röntgen-Thorax Aufnahme durchgeführt werden. Über die Durchführung einer erneuten Rechtsherzkatheter-Untersuchung gibt es unterschiedliche Ansichten in den einzelnen PH Zentren. Sie sollte zumindest bei klinischer Verschlechterung und vor einer Therapieerweiterung durchgeführt werden. In den aktuellen Leitlinien werden konkrete Vorschläge unterbreitet2.

Tab. 4, Quelle:ESCPocketGuidelinesonPulmonary Hyperten-sion(Update2009)DeutscheFassung,Tabelle12,Seite16

Empfohlene Verlaufsuntersuchungen bei Patienten mit PAH

Ausgangsun-tersuchung (vor

Therapie)

Alle 3-6 Monate* 3-4 Monate nach Beginn oder

Änderung der Therapie

Klinische Verschlechterung

Klinische UntersuchungWHO-FC, EKG

ü ü ü ü

6 min. Gehtest † ü ü ü ü

Spiroergometrie † ü ü ü

BNP/NT-proBNP ü ü ü ü

Echokardiographie ü ü ü

RHK ü‡ ü§ ü§


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Diagnostik der PAH

Fazit

Neue Erkenntnisse über die pathobiologischen und pa-thophysiologischen Mechanismen in der pulmonalen Strombahn haben in den letzten Jahren entscheidend zum Verständnis der pulmonalen Zirkulation und der pulmonalen Hypertonie beigetragen. Derzeit sind mehr als 35 Formen der pulmonalen Hypertonie bekannt, die mittels aktueller diagnostischer Strategien unter-schieden und fünf diagnostischen Klassen zugeordnet werden können. Die pulmonal arterielle Hypertonie bil-det die Klasse I und wird wiederum in 5 Untergruppen aufgegliedert. Unsere aktuellen diagnostischen Strategien sind auf die frühe Diagnose der Erkrankung und die genaue Zuord-nung zu den einzelnen Formen gerichtet. Die Echokardiographie ist als entscheidendes nichtin-vasives Diagnostikum etabliert. Sie wird heute bei Ver-dacht auf PAH und zum Screening von Risikogruppen eingesetzt. Allerdings kann sie nicht die Rechtsherzka-theteruntersuchung ersetzen, die den Goldstandard der Diagnostik und der hämodynamischen Beurteilung mit prognostischer Relevanz darstellt. Zunehmendes Ge-wicht gewinnen bildgebende Verfahren, insbesondere bei therapeutisch relevanten Differenzialdiagnosen, wie z.B. bei der PH aufgrund chronischer Thromboembolien. Die Lungenperfusionsszintigraphie und die thorakale Computertomographie nehmen dabei eine zentrale Rolle ein. Zunehmend kommt auch die Magnetresonanztomo-graphie zur Anwendung. Bestimmte Laborparameter können auf eine Leber- oder Autoimmunerkrankung hinweisen, bei denen eine enge Assoziation zur PAH be-steht. Belastungstests, wie der Sechs-Minuten-Gehtest oder die Spiroergometrie, werden zur Beurteilung der

Tab. 5, Quelle:ESCPocketGuidelinesonPulmonaryHypertension(Update2009)DeutscheFassung,Tabelle10,Seite15

Bewährte Parameter zur Ermittlung der Krankheitsschwere, Stabilität und Prognose bei Patienten mit PAH

Bessere Prognose PrognostischeDeterminanten

SchlechterePrognose

Nein Klinische Zeichen des Rechtsherz-

versagens

Ja

Keine oder langsam

Progredienz der Erkrankung

Rasch

Nein Synkopen Ja

I, II WHO Funktionelle Klasse

IV

>500 m* 6 min. Gehstrecke <300 m

Peak VO2>15 ml/min/kg

Spiroergometrie Peak VO2<12 ml/min/kg

Normal odernahezu normal

BNP/NT-proBNP Plasmaspiegel

Stark erhöht und/oder steigend

Kein Perikard-erguss TAPSE†

>2,0 cm

Echokardiogra-phische Befunde†

Perikarderguss TAPSE <1,5 cm

RAP <8 mmHg und Cl ≥ 2,5 l/min/

m2

Hämodynamik RAP >15 mmHg oder Cl ≤2,0 l/min/

m2

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Diagnostik der PAH

Lernkontrollfragen

Bitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwort an.

1. Welche der folgenden Aussagen ist richtig?

a) Eine manifeste PAH liegt vor, wenn der mittlere pulmonal arterielle Druck persistierend > 25 mmHg in Ruhe ist.b) Eine manifeste PAH liegt vor, wenn der mittlere pulmonal arterielle Druck persistierend > 20 mmHg in Ruhe ist.c) Eine PAH liegt vor, wenn der mittlere pulmonal kapilläre Verschlussdruck 15 mmHg überschreitet.d) Eine Borderline-PAH liegt vor, wenn der mittlere pulmonal arterielle Druck 30 mmHg bei Belastung

überschreitet.e) Eine Borderline-PAH liegt vor, wenn der mittlere pulmonal arterielle Druck 20 mmHg in Ruhe unterschreitet.

2. Wie hoch ist die jährliche Inzidenz der IPAH / HPAH?

a) 1 - 2 : 100.000 Einwohnerb) 5 : 100.000 Millionen Einwohnerc) 5 : 1 Millionen Einwohnerd) 1 - 2 : 1 Million Einwohnere) 10 : 1 Million Einwohner´

3. Welche der folgenden Erkrankungen sind mit der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) assoziiert?

1. Sklerodermie2. Malaria3. Morbus Osler4. Thalassämie5. Multiple Sklerose6. Chagas-Erkrankung

a) Alle sind richtig.b) Nur 2, 3, und 6 sind richtig.c) Nur 1, 3, und 4 sind richtig.d) Nur 1 und 5 sind richtig.e) 4, 5, 6 sind falsch.

4. Welche Patienten sollten einem Screening auf PAH zugeführt werden?

1. Neudiagnose Leberzirrhose2. Nach Lungenembolie3. Neudiagnose Sklerodermie4. Korrigierter Vorhofseptumdefekt5. Neudiagnose IPAH in der Verwandtschaft6. Nach Geburt

a) Alle sind falsch.b) Alle sind richtig.c) Nur 1, 2, und 3 sind richtig.d) Nur 3 und 5 sind richtig.e) Nur 1, 2, 3 und 4 sind richtig.


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Diagnostik der PAH

5. Welche pathobiologische Veränderung ist bei der PAH zu finden?

1. endotheliale Dysfunktion2. plexiforme Läsionen3. Rarefizierung der Pulmonalgefäße4. Fibroblastennester5. In-situ-Thrombisierung

a) Nur 1, 2, 3 und 4 sind richtig.b) Nur 1, 2, 3 und 5 sind richtig.c) Alle sind falsch.d) Nur 2 und 4 sind richtig.e) Alle sind richtig.

6. Welches Symptom ist nicht typisch für PAH?

a) Giemenb) Müdigkeitc) Belastungsdyspnoed) Schwindele) Periphere Ödeme

7. Welche Untersuchung nimmt eine zentrale Rolle bei Verdacht auf PAH ein?

a) Röntgenthoraxb) EKGc) Spiroergometried) Transthorakale Doppler-Echokardiographiee) BNP Bestimmung

8. Welches bildgebende Verfahren sollte zur Differenzialdiagnose der PAH zur chronisch thromboembolischen PH zuerst eingesetzt werden?

a) Röntgenthoraxb) Computertomogaphie des Thoraxc) Lungenventilations- /- perfusionsszintigpraphied) Thorakale Magnetresonanztomographiee) Pulmonalisangiographie

9. Welche Aussage zum 6-Minuten-Gehtest ist falsch? Der 6-Minuten-Gehtest

a) ist als submaximaler Belastungstest angelegt.b) hat eine prognostische Wertigkeit bei der PAH.c) wird häufig zur Verlaufskontrolle bei PAH eingesetzt.d) ist ein objektiver Test zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit.e) kann auf Normwerte bezogen werden.


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Diagnostik der PAH

10. Welche Stoffe sind mit der Entwicklung einer PAH assoziiert?

1. Betablocker2. Fenfluramin3. Toxisches Rapsöl4. Serotonin-Reuptake Inhibitoren5. Amphetamine6. Bromocriptin

a) Nur 1, 2, 3 und 4 sind richtig.b) Nur 2, 3 und 5 sind richtig.c) Nur 1, 3, 5 und 6 sind richtig.d) Nur 2, 5 und 6 sind richtig.e) Alle sind richtig.

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Diagnostik der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH)Aktuelle Definition, Klassifikation und Pathogenese

Autor:PD Dr. med. Frank ReichenbergerUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHZentrum für Innere MedizinMedizinische Klinik IIKlinikstr. 3635392 Gießen

diagnostik der pulmonal arteriellen hypertonie (pah)€¦ · • medikamenteninduzierte pah: durch...

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