diagnostik & screening - biostat.au.dk forel 4... · afdeling for epidemiologi 17-02-2006...

Diagnostik & Diagnostik & screeningscreening

Ellen Aagaard NøhrInstitut for FolkesundhedAfdeling for Epidemiologi

17-02-2006 Diagnostik 2

Oversigt

Formål med forelæsningen: At præsentere epidemiologiske redskaber/tankegang, der kan bruges i det daglige arbejde med diagnostik.

Centrale opgaver i lægegerningen:At nå frem til den korrekte diagnose.At vælge den behandling, der gør mere gavn end skade.

1. Hvordan stilles en diagnose?2. Hvordan vurderes diagnostiske tests?3. Reviderede diagnostiske sandsynligheder4. Hvad er screening ?5. Hvilke krav bør stilles til et screeningsprogram?6. Overvejelser i forbindelse med screening.


Den kliniske beslutnings-proces !

Patient-læge kontakt

Data indsamles

Sygdomsbilledet søges relateret tilen sygdomsenhed

Erdiagnosensikker?

Behandling vælges

Behandlingsresultatregistreres

Viden omsygdomsbilledetved forskellige

sygdoms-enheder

Viden omprognosen vedanvendelse af

forskelligbehandling

Fra ‘Rationel klinik’af HR Wullf & C Gøtzsche


Den kliniske beslutnings-proces !

Evidensbaseret

viden

Epide-miologi

Patient-læge kontakt

Data indsamles

Sygdomsbilledet søges relateret tilen sygdomsenhed

Erdiagnosensikker?

Behandling vælges

Behandlingsresultatregistreres

Viden omsygdomsbilledetved forskellige

sygdoms-enheder

Viden omprognosen vedanvendelse af

forskelligbehandling

Randomiseredekliniske

behandlingsforsøg

Validiteten af diagnostiske tests


Hvad er en diagnose ?

’Der findes ingen sygdomme, kun syge mennesker…’

Ikke to sygdomstilfælde er ens.Men en fælles erfaring og viden findes i faget, relateret til grupper af patienter, der ligner hinanden.

Diagnose:Vedtagen betegnelse for en sygdomsenhed, som fungerer som bærer af faglig viden og erfaring.


Hvordan klassificeres diagnoser ?

Den internationale sygdomsklassifikation: ICD-1022 hovedgrupper (2003).Hierarkisk opbygget ⇒ variererende detaljeringsgrad

Se også WHOs hjemmeside: http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm

I. A00-B99 Infektiøse sygdommeII. C00-D48 SvulsterIII. D50-D89 Sygdomme i blod og bloddannende organer………..XI. K00-K93 Sygdomme I fordøjelsesorganer-K31 m

XV O00-O99 Svangerskab, fødsel og barsel

K20-K31 Sygdomme i spiserør, mavetarm og tolvfingertarmK25 Mavesår

K25.0 Akut mavesår med blødningK25.1 Akut mavesår med perforation

K25.1A….K25.1B…


I. A00-B99 Infektiøse sygdommeII. C00-D48 SvulsterIV. E00-E90 Endokrine og ernæringsbetingede sygdommeXI. K00-K93 Sygdomme i fordøjelsesorganer

K20-K31 Sygdomme i spiserør, mavetarm og tolvfingertarmK25 Mavesår

K25.0 Akut mavesår med blødningK25.1 Akut mavesår med perforation

XV O00-O99 Svangerskab, fødsel og barsel


Klasserne er ‘desværre’ - ikke eksklusive: Dvs. nogle patienter kan anbringes flere steder

Kronisk pancreatit og diabetes mellitusGravid kvinde med hepatitis.

- ikke exhaustive: Dvs. nogle patienter kan slet ikke anbringes…

Årsag

Specifik patogenese

Lokalisering

Livsperiode



Problemer med diagnoser:

Diagnoser er ikke altid éntydige.Diagnoser ændrer sig over tid.

En diagnose er især aktuel, når der er et behandlingstilbud !

Ikke altid enighed om diagnoser, især ved indblanding af flere specialer.

Men diagnoser er nyttige !

Middel til at vælge den bedste behandling Holde orden i vores viden om sygdomme.Muliggøre kommunikation om den enkelte patient.Redskab i administration, kvalitetssikring og forskning.

Muliggør studier af ætiologi og behandlingseffekt.


En diagnose stilles ved hjælp af data om symptomer & fund

Symptomer: ’Den sygdoms-manifestation, som patienten selv oplever’.

Fund:Den sygdoms-manifestation, som lægen erfarer ved undersøgelse’.

Kliniske fundFysiske fundBiokemiske fundBilleddiagnostiske fundPato-anatomiske fund

'

Hvordan stiller man en diagnose ?


Mønster-genkendelse: Den ældste metode ! Sygdomsbilledet passer til et indlært billede/mønster.

• Oftest gennem visuel hukommelse, men også auditiv og gennem berøring.

• Er refleksiv, dvs. tavs viden, som er svær at forklare.

• Øges med klinisk erfaring.

Omfattende dataindsamling,hvorefter man forventer at finde diagnosen i data.

• Typisk nybegynderens metode.

Hypotetisk deduktiv strategi: Den mest anvendte strategi !• Ved mødet med patienten formuleres en række arbejdshypoteser.

• Bygger dels på forståelse af humanbiologi, dels på mønstergenkendelse.

• Sideløbende søges arbejdshypoteserne bekræftet ved indsamling afyderligere information.

Strategier i diagnostik?


Hypotetisk deduktiv strategi i diagnosticering

Mestsandsynlig

Mindresandsynlig

Mindstsandsynlig

Mindresandsynlig

Arbejdshypoteser

Mindstsandsynlig

Test 1

Nye sandsyn-ligheder


Test 2

Diagnose ??

Differential-diagnose ??

Hvor god erden enkelte test

til at skelne mellem syg og rask ?


Alle sandt raske

Er rask

Alle sandt syge

Er sygSygdom - ifølge Gold Standard

Alle med negativ test

Negativ

Alle med positiv test

Positiv

Testens resultat

Det er urealistisk, at en test vil finde alle syge og frikende alle raske…Hvor godt måler vi det, vi tror, vi måler?

Falsk negativFN

Falsk positivFP

• Falsk negativ (FN): Syg, men klassificeres fejlagtigt som rask.

• Falsk positiv (FP): Rask, men klassificeres fejlagtigt som syg.

• Sand positiv (SP): Korrekt diagnosticeret syg.

Sand positivSP

Sand negativSN

• Sand negativ (SN): Korrekt fundet rask.


Mål for gyldigheden af en diagnostisk test

FN + SNSand negativ

SNFalsk negativ

FNNegativ

FP +SN

Falsk positivFP

Er rask

SP + FN

Sand positivSP

Er syg

Sygdom

I alt

SP + FPPositiv

I altTestens resultat

Sensitivitet = Testens evne til at finde de syge = SP/(SP + FN).Specificitet = Testens evne til at frikende de raske = SN/( SN + FP).


Mål for gyldigheden af en diagnostisk test

FN + SNSand negativ

SNFalsk negativ

FNNegativ

FP +SN

Falsk positivFP

Er rask

SP + FN

Sand positivSP

Er syg

Sygdom

I alt

SP + FPPositiv


Sensitivitet = Testens evne til at finde de syge = SP/(SP + FN).Specificitet = Testens evne til at frikende de raske = SN/( SN + FP).

Prædiktiv værdi af positiv test = Sandsynligheden for, at man er syg, hvis man har en positiv test = SP/(SP + FP).

Prædiktiv værdi af negativ test = Sandsynligheden for, at man er rask, hvis man har en negativ test = SN/( SN + FN).


Sensitivitet ogspecificitet

De prædiktive værdier

En generel vurdering af testen i en patient-population.• Bruges til at vurdere og sammenligne diagnostiske tests.

Betydningen af testresultatet for den enkelte patient.• Relevant for klinisk praksis.


760SN715

FN45

Negativ

850

FP135

Rask

150

SP105

Syg

Diabetes ifølge OGTT

1000I alt

240Positiv


Prædiktiv værdi af positiv test = Sandsynlighed for, at man er syg, hvis man har en positiv test = SP/(SP + FP)

Prædiktiv værdi af negativ test = Sandsynlighed for, at man er rask, hvis man har en negativ test = SN/(SN + FN)

= 105/240 = 0,44 = 44%

= 715/760 = 0,94 = 94%

Sensitivitet = SP / (SP + FN)

Specificitet = SN / ( SN + FP)

Prævalens: 15%

Positiv test: KB > 6.7 mmol/l

Ex: Undersøgelse for type 2 diabetes blandt 40-70 årige: Kapillært blodsukker (ikke-fastende)

= 105/150 = 0,7 = 70%

= 715/850 = 0,84 = 84%


760SN715

FN45

Negativ

850

FP135

Rask

150

SP105

Syg

Diabetes ifølge OGTT

1000I alt

240Positiv


Husk! Det er

ESTIMATER !!!

SE udregnes ved

Prædiktiv værdi af positiv test

Prædiktiv værdi af negativ test

=105/240 = 44% (95% CI: 37,5% - 50,0%)

=715/760 = 94% (95% CI: 92,4% - 95,8%)

Sensitivitet = 105/150 = 70% (95% CI: 62,7% - 77,3%)

= 715/850 = 84% (95% CI: 81,7% - 86,6%)Specificitet

Ex: Undersøgelse for type 2 diabetes blandt 40-70 årige: Kapillært blodsukker (ikke-fastende)

Sensitivitet og prædiktiv værdi af positiv test er ofte usikkert bestemt.

( )ˆ ˆ ˆ(1 )se p p p n= ⋅ −


Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige!Grænsen mellem negativ og positiv test er ofte en valgt grænseværdi.

Ved at ændre 6.7 mmol grænsen, kan man ændre på sensitivitet og specificitet.

Men en højere sensitivitet opnås på bekostning af en nedsættelse af specificiteten og omvendt!

Test for type 2 diabetes:Kapillært glucose > 6.7 mmol/l .

0 2 4 6 8 10 12 14 16

SygeRaske

Sensitivitet70%

Specificitet84%

FN30% FP

16%


Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige!

Prøve at undgå sygeliggørelse !? - Vi vælger grænse på 8 mmol/l.

Test for type 2 diabetes:Nu kapillært glucose > 8 mmol/l .

0 2 4 6 8 10 12 14 16

SygeRaske

Sensitivitet45%

Specificitet95%

FN55% FP

5%

Vi får høj specificitet, men elendig sensitivitet !


Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige!

Prøve at finde flere syge !? - Vi sætter grænsen til 5,5 mmol/l

Kun en ny test eller mindre variation kan forbedre begge værdier: Fx med cutpoints specifikt for køn og alder, eller baseret på faste-glucose.

Test for type 2 diabetes:Nu kapillært glucose > 5,5 mmol/l .

0 2 4 6 8 10 12 14 16

SygeRaske

Sensitivitet87%

Specificitet65%

FN13% FP

35%0 2 4 6 8 10 12 14 16

Raske Syge

Test for type 2 diabetes:Faste plasma glucose > 6,7 mmol/l .

Sensitivitet80%

Specificitet95%

FN20%

FP5%

Vi får bedre sensitivitet, men uacceptabel lav specificitet.


ROC-kurver

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

1 - specificitet

sens

itivi

tet

Ikke-faste glucoseFaste glucose

6,7 mmol sens.70%spec.84%

8 mmol

5,5 mmol6,7 mmol

Diagonalen • Specifitet+sensitivitet=1• Testen giver ingen information.

Svarer til plat og krone

Den ideelle testAreal = 100%

Svarer til, at testen tilfældigt dømmer 90% raske og 10% syge.


Sensitivitet og specificitet er uafhængig af sygdomsprævalensen, - Det er de prædiktive værdier ikke!

EKSEMPEL: 10.000 personer undersøges med en test:Sensitivitet = 80%, specificitet = 90%

8.9308.91020Negativ

100

80

Syg

Sygdom

9.900

990

Rask

10.000

1.070

I alt

I alt

Positiv

Testens resultat

Lavrisiko-gruppe: prævalens = 1%

Prædiktiv værdi af positiv test= 80 / 1.070 = 0,07 = 7%

Prædiktiv værdi af negativ test= 8.910 / 8.930 = 0,99 = 99%

Prædiktiv værdi af positiv test kan blive meget lav,hvis prævalensen er lav.

Højrisiko-gruppe: prævalens = 50%

5.5004.5001.000Negativ

5.000

4.000

Syg

Sygdom

5.000

500

Rask

10.000

4.500

I alt

I alt

Positiv

Testens resultat

Prævalens og prædiktiv værdi af positiv test

Prædiktiv værdi af positiv test= 4.000 / 4.500 = 0,89 = 89%

Prædiktiv værdi af negativ test= 4.500 / 5.500 = 0,82 = 82%


Fra én test til flere tests…

Mestsandsynlig

Mindresandsynlig

Mindstsandsynlig

Mindresandsynlig

Arbejdshypoteser

Mindstsandsynlig

Test 1



Test 2

Diagnose ??

Differential-diagnose ??

Validiteten af én diagnostisk test.Sandsynlighed for sygdom før og efter én test.

Hvordan kan man beregne sandsynlighederne i den diagnostiske proces ?


Scenario: Patienten er enten SYG eller RASK. Testen erenten POSITIV eller NEGATIV.Initialt: En a priori sandsynlighed /risiko.

Ofte et skøn, f.eks. prævalensen af syge blandt henviste.

A priori risiko = P(syg)

Den diagnostiske test medfører en revidering af denne risiko.

A priori risiko A posteriori risikoEn kompliceret formel – se bogen side 191

Bayes’ formel

Revideringen er simpel, hvis risiko omregnes til odds.Husk! Odds = P(syg)/P(rask) = risiko/(1 – risiko)

Reviderede sandsynligheder (1)


Opdatering af odds for sygdom ved positiv test resultat

Opdatering af odds for sygdom ved negativ test resultat

sens.A priori odds A posteriori odds1-spec.

× =

1-sens.A priori odds A posteriori oddsspec.

× =

= P(pos.|syg)/P(pos.|rask)Kaldes Likelihood ratio

= P(neg.|syg)/P(neg.|rask)Kaldes Likelihood ratio

Til slut:A posteriori odds omregnes til A posteriori sandsynlighed

= den reviderede risikoved hjælp af Risiko = odds/(1+odds)




Spot-urinSensitivitet: 50%Specificitet: 98%

Ex: Helbredsundersøgelse i almen praksis, 52 årig mand, BMI 24

-faste, kapillærSensitivitet: 70%Specificitet: 84%

A prioririsiko: 7%

A prioriodds: 0.07/0.93=0,075

Positiv test!Likelihoodratiop (LR) =sens./1-spec.=0,5/(1-0,98)=25A posteriori odds = 0,075 x 25 = 1,88A posteriori risiko = 1,88/1+1,88 = 0,65 = 65%

Positiv test!LRp = 0,7/(1-0,84) = 4.38A posteriori odds=1,88 x 4,38 = 8,23A posteriori risiko = 8,23/1+8,23 = 0,89 = 89%

Faste, plasmaSensitivitet: 80%Specificitet: 95%

Positiv test!LRp = 0,8/(1-0,95) = 16A posteriori odds=8,23 x 16 = 132A posteriori risiko =132/1+132 = 0,99 = 99%

Ny a priori odds: 1,88Ny a priori risiko: 65%



Ex: Helbredsundersøgelse i almen praksis, 52 årig mand, BMI 24


Spot-urinSensitivitet: 50%Specificitet: 98%

LRp= 25LRn= 0,5

Faste, plasmaSensitivitet: 80%Specificitet: 95%

LRp = 16LRn = 0,2

-faste, kapillærSensitivitet: 70%Specificitet: 84%

LRp = 4,38LRn = 0.36

A prioririsiko: 7%

A prioriodds: 0.07/0.93=0,075



A posteriori odds: 131,7A posteriori risiko: 99%

Kombination Post-risiko

Pos-pos-pos: 99%Pos-pos-neg: 63%Pos-neg-pos: 91%Neg-pos-pos: 73%Pos-neg-neg: 12%Neg-pos-neg: 3%Neg-neg-pos: 18%Neg-neg-neg: 0,3%


Nomogram til fortolkning af diagnostiske testresultater

LLRp=4,38

LLRp=25

Pre-test risiko: 7%65% = post-test risiko

LLRp=16


Beslutningsstøttesystemer bliver en del af fremtidens diagnostik.

Bygger bl.a. på bayesiansk statistik (likelihoodratio’er).


Hvad er screening? (1)Systematisk undersøgelse af ’raske’ befolkningsgrupper for uerkendt sygdom med henblik på tidlig diagnose og sekundær forebyggelse

= Forebygge at tidlige sygdomsstadier udvikler sig til egentlig sygdom…

Foregår i et screeningsprogram.

Ofte er screeningen kun indledningen til en omfattende diagnostik.

Ordet ’screening’ stammer fra England, hvor man brugte begrebet om sortering af kulstykker efter størrelse.

Et screeningsprogram kan sammenlignes med en si (= screen):

• Alt efter hvor finmasket sien er, vil den evne at fange de syge. Desværre som regel også en del raske, som fejlagtigt bliver fanget i nettet…


Hvad er screening? (2)En række krav skal være opfyldt, før et screeningsprogram bør indføres.

Tidligere var man ret enige om at være tilbageholdende med at screene: • Var bekymret for sygeliggørelse af befolkningen.• Mente, at kun forholdsvis hyppige sygdomme burde overvejes.

I dag overvejes seriøst screening for en række sjældne kræftsygdomme.

Endvidere har genteknologi åbnet for helt nye muligheder…

Andre former for screening end befolkningsundersøgelser:Individuel screening:

• Der tilbydes undersøgelse af enkeltpersoner uden tegn på sygdom.

Opportunistisk screening: • Screening ved lejlighed

BT-måling, når man er ved læge for noget ganske andet.


Hvilke krav bør stilles til et screeningsprogram? (1) WHO 1968 (Wilson & Jungner)

Sygdommen:1. Et vigtigt, rimeligt hyppigt sundhedsproblem.2. Et kendt naturligt forløb.3. Et asymptomatisk stadium af en vis varighed, hvor sygdom kan

påvises.4. Tidlig behandling skal kunne forbedre prognosen.

Egnet screeningstest:1. Enkel & acceptabel og uden risiko.2. Valid, - dvs. være i stand til at finde de syge og frikende de

raske….3. Økonomisk forsvarlig i forhold til udbyttet.


Screeningsprogrammet:1. Skal være en proces og ikke blot en engangsforteelse.

2. Evidens?! Ikke krav fra WHO, men tiltagende aktuelt:Foreligger der evidens for den samlede effekt??– RCT bør være førstevalget, når man vil måle effekten af

et screeeningsprogram...

3. Den fornødne diagnose- og behandlings-kapacitet skal være til stede.

4. Rimeligt forhold mellem netto-sundhedsgevinst og omkostninger.

5. Klare retningslinjer for udredning af tvivlsomme fund samt behandling.

Hvilke krav bør stilles til et screeningsprogram? (2) WHO 1968 (Wilson & Jungner)


Eksempel: Screening for brystkræft (1)

Sygdommen:1. Et vigtigt, rimeligt hyppigt sundhedsproblem?

• Hyppigste cancerform blandt kvinder, - rammer ca. 1 ud af 10!• I 2000 døde 1.339 kvinder af brystkræft. = 2% af alle dødsfald

blandt kvinder.

2. Et kendt naturligt forløb?• Celleforandringer i indkapslet form (DCIS) udvikler sig til invasiv

cancer. →Omkringliggende støttevæv → lymfeknuder → blodbanen

• Man er dog i tvivl om, hvor ofte DCIS udvikler sig til invasiv cancer.

3. Et asymptomatisk stadium af en vis varighed, hvor sygdom kan påvises?• Invasiv cancer forudgåes ofte af en lang, asymptomatisk periode

(DCIS), hvor knuden er så lille, at den ikke kan mærkes ved palpation, men påvises ved mammografi.

• Maligne knuder i brystet er som regel ikke forbundet med ømhed.


Eksempel: Screening for brystkræft (2)Sygdommen:1. Tidlig behandling skal kunne forbedre prognosen?

• Ved at fjerne knuden før spredning til lymfeknuderne, forbedres overlevelsen betydeligt (= 75% er i live efter 10 år).

• Screening muliggør at finde knuder, før de kan palperes (< 10 mm).• Muligheden for brystbevarende operation er større ved tidlig

opsporing.

Screeningstesten:1. Enkel?

• Mammografi (røntgen) hvert andet år til alle 50-69 årige kvinder.

2. Acceptabel?• Ikke invasiv og kun forbundet med let smerte/ubehag.• 4 ud af 100.000 40-49 årige kvinder screenet gennem 10 år vil

udvikle strålingsinduceret cancer i brystet.

3. Økonomisk forsvarlig i forhold til udbyttet.• Forholdsvis billig screeningsprocedure.


Sensitivitet: 360/412 = 87%13% af brystcancer-tilfældene findes ikke ved screening hvert andet år. Blanding af interval-cancere og oversete cancere (reelle fejl).

Specificitet: 28.270/29.950 = 94%6% af alle raske har fejlagtigt et positivt fund og henvises til videre udredning.

Prædiktiv værdi af positiv test: 360/ 2.040 = 18%Kun 18% af suspekte fund er i virkeligheden brystkræft.

Prædiktiv værdi af negativ test: 28.270 / 28.332 = 99,8%Blandt kvinder med normal mammografi har kun 0,2% brystkræft.


28.33228.270SN

52FN

Normal

29.950

1.680FP

Nej

412

360SP

Jabrystkræft

30.362I alt

2.040SuspektI alt

MammografiKøbenhavns Kommune.

Mammografiscreening

1991-1993

Screeningstesten:4. Valid, - dvs. være i stand til at finde de syge og frikende de raske….


Ex: Screening for ovariecancer (1)

Sjælden sygdom ! Årlig incidensrate 50/100.000 kvinder over 50 år.

Aggressiv cancer! 5 års overlevelsen er kun ca. 30%.

75% har metastaser ved diagnosticering.

Hos kvinder, som findes med stadie 1 cancer, er 5 års overlevelse ca. 80%.

Stærkt ønske hos behandlere om udvikling af en effektiv screeenings strategi!


Opstart af stor screenings-RCT i UK sidst i 1990’erne.

Plan om inklusion af 200.000 kvinder.

Metode: 2 trins screening hvert år:1. Måling af CA 125 (cancer antigen) i plasma: Markør

for ovarie tumorer.

2. Ved positiv CA 125:Transvaginal ultralydsscanning for forstørrede ovarier.

3. Ved forstørrede ovarier: Operation med fjernelse af ovarierne.

Diagnostiske værdier, hver screeningsrunde:Fra pilotstudie (22.000 kvinder)

Ex: Screening for ovariecancer (2)

Sensitivitet: 55%Specificitet: 99,9%

Prædiktiv værdi af pos. test: 21%Prædiktiv værdi af neg. test: 99,9%


• Dansk screenings-studie i 1996:- 6000 raske kvinder- Kun ULS, ikke CA 125.- 2 danske kvinder med raske

ovarier døde under operation- Pos. præd. værdi: 1% ????

• Studiet herefter stoppet afVidenskabsetisk Komité.

• Det engelske studie havde i 2004inkluderet 120.000 kvinder.

• Bedre sensitivitet: 86%• Pos. præd. værdi: 39%

• I USA kører stor trial, hvor 74.000kvinder er rekrutteret.

• Resultater ventes først i 2014.

• PROBLEM 1: Er metoden forældet,når resultaterne gøres op?

• PROBLEM 2: Hvad bliver publiceret?

OBS!

Et invasivt indgreber en del af

screeningsprogrammet


Skrevet om vurdering af ‘lav prædiktiv værdi af positiv test’:

“Disse problemer kommer ofte bag på den ukyndige, men når de først forstås, har de desværre en tendens til helt at overskygge en nøgtern vurdering af det samlede screenings-forløb. Mange tror, at de har set lyset, når disse forhold langt om længe er trængt ind, og bliver skeptiske overfor alle former for screening. De har fået frataget barndommens uskyld og ser nu kun uoverskuelige problemer ved al scree-ning. De er lige så ubrugelige i rådgivningen, som de naive screeningstilhængere.”

Citat fra ‘Screening. Hvilken dokumentation må man forlange.’ af Jørn Olsen, Ugeskrift for Læger, 2002.


Screeningsprogrammet:Foreligger der evidens for den samlede effekt?

• Formentligt det bedst undersøgte screeningsprogram til dato!• Adskillige store randomiserede undersøgelser.

» Tyder på en nedsættelse af brystcancer-dødeligheden på 25%.

• Alligevel stor uenighed om fortolkning af resultaterne.» Kritikere mener, at en stor del af evidensgrundlaget er

utroværdig.

• OBS! Langt de fleste screeningsprogrammer er indført UDEN forudgående RCT’s eller andre epidemiologiske undersøgelser:

Screening for cervixcancerScreeninger i skolevæsenetScreeninger af gravide

• Stor fokus på evaluering af screening for brystcancer.» Netop bevilget 2 millioner til dansk evaluering.» Hvad med andre screeningsprogrammer??



Screeningsprogrammet:Foreligger der evidens for den samlede effekt?Skal tages i betragtning: Lead time bias!


Antag, at behandlingen af brystkræft i virkeligheden er uden effekt!

Ved screening stilles diagnosen tidligere.

Derfor ses en længere overlevelse hos screenede personer, -udelukkende pga. en tidligere diagnose.

De screenede får blot flere år som syge....

Overlevelse ved screening

Overlevelse uden screening

Her søger den ikke-screenedeperson læge

Lead time bias kan kaldes ’effekt af fremskyndet diagnosetidspunkt’.Derfor bør man bruge ’dødelighed pga. brystkræft blandt alle’ som

effektmål fremfor fx. 5 eller 10 års overlevelsen blandt de syge.- Sammenlign endvidere antal kræfttilfælde på forskellige stadier.


Screening 1 + 2

Sygdomsforløb

Eksempel: Screening for brystkræft (6)Screeningsprogrammet:

Foreligger der evidens for den samlede effekt?Skal tages i betragtning: Length bias!

En langsomt progredierende med god prognose

En hurtigt forløbende med høj dødelighed

Brystkræft-tilfælde har forskellig udviklingshastighed.Simplificeret 2 typer:

Ved en screeningsrunde ses en overrepræsentation af langvarige sygdomsforløb med god prognose.

Aggressive tilfælde med høj døde-lighed dukker op som interval-cancere.

• Tilfælde fundet ved screening har en bedre prognose, uden at det skyldes screeningen.• Løsning: Interval-cancere er falsk negative og skal medtages, når man ser på effekten af et screeningsprogram.


Eksempel: Screening for brystkræft (7)Screeningsprogrammet:Foreligger der evidens for den samlede effekt?

Andre vigtige aspekter af effekten:• Mere skånsom behandling?

» Kan der udføres flere brystbevarende operationer?

• Overbehandling?» Risikerer man overbehandling, fordi flere knuder, som aldrig ville

have udviklet sig til cancer, findes og fjernes?

• Er der øget risiko knyttet til mammografi og efterfølgende behandling?

» Røntgen, strålebehandling og kemoterapi er ikke sundt!!» Derfor bør man også vurdere den samlede dødelighed.

• Psykologiske konsekvenser?» Unødig bekymring ved falsk positive fund.» Falsk tryghed ved falsk negative fund.» Sygeliggørelse af den kvindelige befolkning?


Screeningsprogrammet:Er den fornødne diagnose- og behandlings-kapacitet til stede?

• Folketingsbeslutning 1999: Alle amter skal tilbyde screening inden 2010.

• Sundhedsstyrelsen anbefaler amterne at tilbyde mammografi-screening til alle kvinder i alderen 50-69 årige.

• Alligevel er dette langt fra effektueret!- Nov. 2004 : Screeningsprogrammer i H:S og 3 amter.- Region Midtjylland sigter mod 2006-2007.

- Kapacitetsproblemer har været fremført:- Mangel på især radiologer, men også andet personale, og

apparatur...

Rimeligt forhold mellem netto-sundhedsgevinst og omkostninger?• Et vundet leveår koster ca. 42.000 kr (?!?).

• Samme ’pris’ som ved screening for livmoderhalskræft.

• Screening af 50-74 årige for kolorectal cancer: ca. 29.000 kr.



Screeningsprogrammet:Klare retningslinjer for udredning af tvivlsomme fund samt behandlingsprincipper?

• Positive screeningsfund udsættes for yderligere diagnostik:Palpation, ultralyd og finnålebiopsi.

• Eventuel spredning til lymfeknuder er vigtig udredning.

• Afhængig af spredningsgrad foretages mastektomi eller brystbevarende operation.

• Efterbehandling i form af stråling og evt. kemoterapi.


17-02-2006 Diagnostik 47 17-02-2006 Diagnostik 48

De 3 vigtigste budskab’er !!!

Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige (ROC kurver).

Sensitivitet og specificitet er uafhængige af prævalensen. Det er de prædiktive værdier ikke.

Pas på ved screening for sjældne sygdomme…

WHO’s krav til screeningsprogrammer, før de bør indføres:

Er stadig aktuelle…

diagnostik & screening - biostat.au.dk forel 4... · afdeling for epidemiologi 17-02-2006...

Documents