diagnostik, utredning och behandlingav urininkontinens hos ... · akupunktur botulinum-toxin sakral...

Diagnostik, utredning och behandling

av urininkontinens hos kvinnor 26 maj 2016

Caroline Elmér MD

Gynekolog, UrologVerksamhetschef

Stockholms Urogynmottagning

Jävsdeklaration

• Föreläsararvoden från Coloplast

• Utbildnings- och föreläsararvoden frånAllergan

• Nokturinätverket Ferring

• Föreläsararvoden från Astellas

2016-05-31Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef


Innehåll

• Urininkontinens hos män

• Ansträngningsinkontinens

• Överaktiv blåsa



Terminologi

• Trängningar: Tvingande stark känsla av kissnödighet. =Urgency

• Frequency : Ökat antal vattenkastningar dag o natt • Pollakisuri : Ökat antal vattenkastningar på dagen• Enures : Ofrivillig urinavgång. Nocturn enures: under sömn• Nokturi: Behovet att gå upp och kasta vatten på natten

(en el flera ggr)• Polyuri: Ökad dygnsurinvolym (>2,8L/d)• Nattlig polyuri: Urinproduktionen på natten > 1/3 av totala

dygnsvolymen• Detrusoröveraktivitet: Urodynamisk term – detrusorn

kontraherar ofrivilligt under fyllnadsfasen ”DO”



Urininkontinens hos män

Ofta prostataassocierat!

• BPH– Efterdropp

– Överaktiv blåsa

• Post prostatektomi

Inled utredning och behandling enl viss.nu!

• Prostatapalpation, ev PSA, IPSS/TM, u-sticka

• Alfuzosin, Finasterid, anticholinergika



Ansträngningsinkontinens

Definition :Ofrivilligt urinläckage i samband med ansträngning eller

nysning eller hosta (som ger besvär socialt eller hygieniskt)

Prevalens: 4-35% beroende på definition

Riskfaktorer:Ålder, vaginal (instrumentell) förlossning, bäckenbottenkirurgi,

ökat buktryck (övervikt, hosta, tungt arbete)



Ökat buktryck

2016-05-31Caroline Elmér Stockholms

Urogynmottagning

Behandling

• Bäckenbottenträning

• Slyngplastik

• Transuretral bulkmedelinjektion



Överaktiv blåsa (OAB; Overactive Bladder)

Definition:

Trängningar +/- trängningsinkontinens, oftast med frekventa miktionstillfällen och nokturi, ochutan förklaring ICS 2001

Prevalens: 15-16.6% Milsom I 2001, Epstein LB 2005

• Män = Kvinnor• Stiger med ålder (ffa för män) • mer vanligt med trängningsinkontinens (sk WET OAB) hos

kvinnor• Wet OAB ca 1/3 av alla OAB • Bara 50% av kvinnor med Wet OAB söker hjälp



NormaltBlåsan drar ihop sig

när den är fylld

ÖveraktivBlåsan drar ihop sig INNAN den är fylld

2016-05-31Caroline Elmér Stockholms

Urogynmottagning

Skillnader mellan Ansträngningsinkontinens och OAB



Symtom Ansträngnings-inkontinens

Överaktiv blåsa

Täta tömningar/trängningar (>8/d)

Nej Ja

Nokturi Ovanligt Vanligt

Trängningar Nej Ja

Hinner till toa i tid Ja Nej

Urinläckagetsvolym

Liten Stor

Läckage vid ansträngning

Ja Nej



Hur fungerar lagring och tömning i urinblåsan?

Innervation

• Sympatikus: Blåsrelaxation β3Sfinkterkontraktionvia pudendus(spinal kontroll)

• Parasympatikus:Ach triggar tömning(hjärnstamskontroll)



Sympatikus: fyllnaddetrusorrelaxation↑Uretratonus

Parasympatikus: tömning↑ Detrusorkontraktion

Pontint miktionscentrum

Ryggmärgen

OAB

Etiologi och Patofysiologi



NerverUrotel Detrusor

Överaktiv blåsa

Orsaker till detrusoröveraktivitet.

• Idiopathic detrusor overactivity

• Neurogenic detrusor overactivity• Supraspinal neurologic lesions

– Stroke– Parkinson’s disease– Hydrocephalus– Brain tumor– Traumatic brain injury– Multiple sclerosis

• Suprasacral spinal lesions– Spinal cord injury– Spinal cord tumor– Multiple sclerosis– Myleodysplasia– Transverse myelitis

• Diabetes mellitus

• Non-neurogenic detrusoroveractivity

• Bladder infection• Bladder outlet obstruction• Men: prostatic and bladder neck,

strictures• Women: pelvic organ prolapse, post

surgical, urethral,• diverticulum, primary bladder neck,

stricture• Bladder tumor• Bladder stones• Foreign body• Aging





Frisk urinblåsa

Tid

Blås-volym

Frisk

trängning

Blås-tömmning

Varningstid

Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340.

Frisk trängning

3/4



Överaktiv blåsa

Tid

Blås-volym

Blås-tömmning

Varningstid Läckage

Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340.

Trängning

Blås-tömmning

Trängning

Varningstid Läckage

3/4

Konsekvenser av OAB



OAB

Inkontinens

Störd nattsömn

Störd sexualitet

Stört socialt liv

Ökad risk för depression Påverkad livskvalitet

Stor hälsoekonomisk kostnad

Drygt 3 miljarder SEK/år (Irwin DE, BJU Int 2008)

Många patienter har egentligen en långdragen uvi och inte OAB!



(Sveda) Trängningar Urinläckage

Ökad miktionsfrekvens

Nokturi

UVI OAB

Utredning uvier enl Viss.nu• Vid täta recidiv (= >2/6 månader eller = >3/12 månader)

överväg gynekologisk undersökning

• Ultraljud/CT njurar endast indicerat om:1. pyelonefrit i tidigare anamnes

2. uvi som barn och ej utredd för detta

3. mycket täta recidiv med samma bakteriestam

4. många infektioner med sekundärpatogener, dvs andra bakterier änE. coli, S. saprophyticus

5. anamnes på konkrement eller urinvägsobstruktion

• Cystoskopi enligt punkt 4 och 5 omultraljud/CT njurar ua



Forts Viss.nu

Återfallsprofylax• Riklig dryck - regelbunden blåstömning. Undvik

pessar/kondom eller spermiedödande medel• Postmenopausala kvinnor - lokalt verkande

östrogener• överväg postexpositionsprofylax, tex

Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 eftersamlag

• Profylax med Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 kontinuerligt



Råd om intimhygien och sexologi!

OAB – Utredning primärvård

• Frågeformulär

• Miktionslista

• Urinsticka el urinodling

• Undersökning:– Uteslut residualurin (upprepade mätningar; jmf

blodtryck!)

– Störd tömning; förstoppning?

– Gynkonsult: Ovarial-/buktumörer? Främre prolaps?



Normalt: 50-100ml för yngre150-200ml för äldre (>60 år)

Miktionslista

• Total dygnsurinmängd

• Frekvens

• Min, medel och max

• Nokturi

• Vätskeintag

• Läckagetillfällen

• Omkr 1,2-2 L

• 4-8 ggr/d

• ca 3dl medel, 5dl max

• 0-1

• Begränsat efter kl 19

• 0



Patientfall 1

• 64-årig kvinna, pigg, hypothyreos och hypertoni, inga tidigare gynop.

• Måste kissa ofta, kan inte hålla sig mer än 1-1½ timme. Varit så i 6-12 mån. Dricker inte såmycket, försöker hålla igen.

• Ingen sveda eller dysuri. Gynundersökning har varit ua.



Miktionslista pat 1

Urinmätning Dryck

Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl

6.30 1.5 7 4

7 0.5 + 10 3

7.45 0.25 12 2

9 0.5 ++ 13 1

9.30 0.5 14 2

9.45 0.5 + 16 1

10 0.5 19 4

10.30 0.5 ++ 20 2

10.45 0.25 +++

12 1.5 ++

13 1

14.30 0.5 +

15.30 0.5

17 1 ++

17.45 1 +++

18.45 0.5 ++



19 0.5 +++

20.30 1.5 +

21.30 1

21.45 0.5 ++

22 0.25

22.15 0.25 ++

22.30 0.25 +++

2.15 1 +

4.20 1.5

5 1.5

Summa 19.25 19

Frekvens 28

Max 1.5

Nokturi3 gånger

Nattvolym 5.5

Utfall Patient 1

• Framkommer ur miktionslistan– Pat har ingen polyuri– Ingen nattlig polyuri– Liten maxkapacitet och låg medelvolym

• Urinstickan negativ• Urinodlingen positiv• Diagnos: uvi – ev långdragen/kronisk• Behandling: Lokala östrogener, intimhygien och

sexualråd (uvi-triggers), antibiotikakur och sedan långtidsbehandling



Patientfall 2

• 40-årig kvinna som genomgått SOE hö sida, fö frisk, tar inga mediciner. Aktiv och pigg, tränar mycket

• Söker för urininkontinens. Läcker oftast lite i samband med hosta, träning. Det som är mycket besvärligt är att pat omöjligt kan hålla emot, trängningarna är mycket starka och hon hinner oftast inte fram till toaletten i tid. Tycker inte att hon kissar särskilt ofta, kan hålla sig hela natten.



Miktionslista pat 2Urinmätning Dryck

Tidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl6.30 6 +++ 7 49.30 4 + 10 3

10.45 3 + 12 212 5 ++ 13 117 5 + 14 219 4 + 16 122 4 19 4

Summa 31 17

Frekvens 7Max 6

Nokturi 0



Utfall Patientfall 2

• Framkommer ur miktionslistan

– Polyuri

– Normal till hög maxkapacitet

– Normal miktionsfrekvens

– Dryckesvolymerna verkar normala

• Stort intag frukt och grönsaker!

• Diagnos: blandinkontinens + polyuri

• Behandling: korrigering av vätskeintaget



Patientfall 3

• 35-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, gyn ua, ingen resurin. Blanka u-stickor och odlingar

• Urininkontinensproblematik; har alltid kissat ofta. Haft uvier i smb med samlag men sedan 2 år varit fri. Kissar ofta, hinner inte fram till toaletten i tid, arbete och fritid störs då pat måste planera sin tillvaro utifrån tillgången till toaletter. Provat först Betmiga utan effekt och sedan även Toviaz utan framgång, slutat pga muntorrhet.



Miktionslista pat 3



Urinmätning DryckTidpunkt Volym dl Läckage Tidpunkt Volym dl

6.30 1.5 ++ 7 2

7 0.5 + 10 1

7.45 0.25 12 1

9 0.5 16 0.5

10 0.5 19 2

12 1.5 + 20 1

13 1 22 2

14.30 0.25

15.30 0.25

17 0.5

21.30 1 ++

21.45 0.5

22.15 0.25

22.30 0.25

2.15 1

4.20 1.5 ++

Summa 11.25 9.5

Frekvens 18

Max 1.5

Nokturi 2 gånger

Nattvolym 4

Utfall Patientfall 3

• Miktionslistan visar– Ökad miktionsfrekvens, liten blåskapacitet

– Låg dygnsurinvolym och dryckesvolym

– Nattlig polyuri

• Diagnos: Behandlingsrefraktär OAB wet + nattlig polyuri vilket bidrar till viss del till problematiken. Rek vätskekarens kvällstid. Får information om och väljer att prova behandling med Botox.



Behandlingstrappa OAB

Antichol/Mirabegron

Uroterapi, ffa tibialisnerv-stimulering, el-stimulering, akupunktur

Botulinum-toxin

Sakral nerv-modulering

Augmen-tations-kirurgi

2016-05-31Caroline Elmér MD, Gynekolog och Urolog,

Sthlms Urogynmott

Livsstil, blåsträning

Icke-farmakologisk behandling

INKONTINENSSSK, UROTERAPEUT el LÄKARE• Livsstilsåtgärder, noggrann genomgång av miktions-

/dryckeslista• Blåsträning• Bäckenbottenträning

Uroterapeut• TENS• Akupunktur• Tibialisnervstimulering• RIK – om resurin



Farmakologisk behandling

• Lokala östrogener: om atrofiska slemhinnorCardozo L, metaanalys 2004 Acta Scan

• Antikolinergika: Dämpar tömningsreflex

• Mirabegron (Betmiga) : β3 receptor antagonist –slappnar av blåsan, förbättrar lagring

• Desmopressin: om nokturi (uppemot 90% orsakas av nattlig polyuri) JP Weiss - J of Urol 2009



Farmakologisk behandling

2016-05-31

β3 receptor stimulerare

Anticholinergika

Caroline Elmér, MD, PhD, Verksamhetschef Stockholms Urogynmottagning

Antikolinergika

• Antikolinergika - Blåsan kan fyllas mer före ofrivillig kontraktion.

– Tolterodin(Detrusitol,Tolterodin)

– Ditropan (Oxybutynin

– Toviaz (Fesoterodin)

– Kentera(Oxybutynin) - plåster

– Vesicare (Solifenacin)

– Emselex (Darifenacin)



Antikolinergika

• Prova 1-2 sorter, utvärdera efter en månad

• Biverkningar: Muntorrhet, klåda, yrsel, obstipation. (Kognitiva störningar ej säkerställda)

• Modest effektivitet, många avbryter behandlingen

• Tolterodin generika – 1a handsval enl kloka listan; pga priset och marginell skillnad mellan olika anticholinergika

• 8% compliance efter 2 år M Chancellor Clin Ther 2013



Mirabegron

• Betmiga: β3-stim, stimulerar sympatikus fyllnadsfas• 2a handsval efter Tolterodin• Prova en månad• Ej till patienter med instabil hypertoni;

Blodtrycket måste följas under behandlingens gång• Relativt kort klinisk erfarenhet• Effekten är likvärdig med antikolinergika men

kostnaden mycket högre• Ca 39% compliance efter 12 månader jmf 14-35% för

antimuscarina A Wagg, Can Urol Assoc J 2015

• Antikolinergika kan kombineras med Mirabegron



KLOKA LISTAN 2016

Tolterodin

Detrusitol SR, Tolterodin Actavis, Tolterodin Mylan, Tolterodin Pfizer, Tolterodin STADA, Tolterodine Sandoz, Tolterodine TevaS

Vesicare, Toviaz, Emselex tas ej upp.

Mirabegron tas ej upp.

Trängningar, trängningsinkontinens

Minimalinvasiv behandling;Botox



Sammanfattning urininkontinens

• Inled prostatautredning el behandling

• Utesluta uvi kan behöva göras upprepade gånger

• Miktionslistan är mycket viktig

• Inkontinenssköterskan är MYCKET viktig

• Efter utredning: Inled ev OAB behandling (Tolterodin 1a handsval)



Tack!



Hur påverkas resulatet avUrodynamiskt verifierad detrusor

överaktivitet (DO)? Internationella studier

• Ingen signifikant skillnad ses i gruppenmed DO (n=44) jämfört med patienter utan DO (n=10)


Sthlms Urogynmott

Symptom Med DO Utan DO

Trängningar/v -18,6 -17,6

Blåstömningar/v -21,4 -23,4

R Dmochowski J Urol 2010 Fas II studie dose finding

Hur påverkas resulatet avUrodynamiskt verifierad detrusor

överaktivitet (DO)? Lokala erfarenheter

• Ingen signifikant skillnad ses i gruppenmed DO (16/29) jämfört med patienter utan DO (13/29)


Sthlms Urogynmott

Symptomscore (poäng-

skillnad)

Med DO Utan DO p-värdeMann Whitney U test

UDI -6 -20.14 -19.32 p=0.843

IIQ-7 -32.59 -25.40* p=0.816

*En outlier visar kraftig försämring (score ökar); stor varians. Om denna tas bort blir värdet-34.60 : gruppen utan DO blir mer hjälpta av Botox.

Vilka OAB-symtom påverkas av Botox?

• Antal trängningar

• Antal urintömningar

• Antal trängningsläckage

• Nokturi

• Signifikant symtomlindring ses vid alla allvarlighetsnivåer av OAB Drake et al Presented at EAU 2015



Vilka biverkningar finns vid Botoxbehandling

• Uvier ca 15,5% jmf med 5,9% hos placebo Nitti -12

• Residualurin



93.9%Not on CIC

Did not initiate CIC

Used CIC ≤6 weeks

Used CIC >6 and ≤12 weeks Used CIC >12 weeks

3,6%1,1% 1,8%

diagnostik, utredning och behandlingav urininkontinens hos ... · akupunktur botulinum-toxin sakral...

Documents