diagnostika a liečba polyúrie - · diagnostika a liečba polyúrie l. valanský urologická...
TRANSCRIPT
Diagnostika a liečba polyúrie
L. Valanský
Urologická klinika UN LP a LF UPJŠ, Košice
Inkofórum, 26. 11. 2016, Tále
Problematika polyúrie urológii
• Nepatrí k prioritným témam
• Príznak /prejav nie urologických ochorení, avšak s negatívnym dopadom na vznik aj intenzitu symptómov dolných močových ciest (LUTS)
• Vlastné poznatky ukazujú na podhodnotenie jej
výskytu aj klinického významu
- internetová poradňa
- urodynamická poradňa
Poradňa na: www.nocnemocenie.sk
Odpovedá pán prof. Valanský :
• Web stránka zameraná na noktúriu
• Najčastejšie otázky respondentov kvôli zlyhaniu liečby – najčastejšie príčiny:
- rezervy v diagnostike
- kombinované príčiny noktúrie
- neadekvátna / nesprávna liečba
- často nadmerný príjem tekutín z
neznalosti /chybnej interpretácie
zásad pitného režimu
• Snaha o získanie informácií bez lekárskeho vyšetrenia
Dôsledky polyúrie
• Významný komplikujúci faktor v urológii
- zvýraznenie intenzity denných aj nočných symptómov DMC
- zhoršenie stupňa všetkých typov inkontinencie
- zníženie efektu / poškodenie obličiek pri intermitentnej katetrizácii
- riziko poškodenia funkcie mechúra
- zhoršenie kvality života (noktúria / inkontinencia)
Polyúria je najčastejšou príčinou noktúrie – až v 80%
Definície polyúrie
• Normálna diuréza 30 ml/kg/24 hod.
• Tvorba moču je cirkadiánna
- v noci ↓ produkcie moču - diuréza je 1,6-1,8 L/24 hod.
• Globálna polyúria Nočná polyúria
> 40 ml /kg/ 24 hod. mladší >20% z 24 hod. volumu
> 2500 ml / 24 hod. > 65 r. >33% z 24 hod. volumu
> 90 ml/hod.
ICS 2002, Van Kerrebroeck 2014, Goessaert 2015
Mechanizmy diurézy
Vodná diuréza – vylučovanie voľnej vody
Solutová diuréza – vylučovanie vo vode rozpustných
osmoticky aktívnych látok, hlavne Na, Urea, glukóza
Cirkadiánne kolísanie diurézy je regulované hormonálne
- antidiuretický hormón (arginin-vazopresín)
- átriový nátriový peptid (ANP)
- aldosterón
Metabolizmus vody a jej vylučovanie
• Zložitý proces
• Koordinácia endokrinného systému s obličkami
- udržiavanie homeostázy
- vyplavovanie metabolitov
• Hlavný mediátor antidiuretický hormón
- cirkadiánna sekrécia ADH v závislosti od osmolality séra
- vplyv exogénnych a endogénnych faktorov
Regulácia homeostázy telových tekutín Reabsorpcia vody prebieha v bunkách zberných kanálikov obličky
- ADH stimuluje V2 receptory buniek zberných kanálikov (cirkadánna sekrécia) - „vodné kanály“ ovládané Aquaporinom-2
AVP
AVP V2 receptor
AQP3
AQP4
Basolateral membrane
Luminal membrane
H2O
H2O
AQP2
Exocytic insertion
cAMP
ATP
PKA
Recycling vesicle
AQP2
Endocytic retrieval
GTP (Gs)
Zbe
rný kan
álik V
asa
rect
a
Bunka zberného kanálika
Etiológia a patofyziológia zvýšenej diurézy pri polyúrii
Vodná diuréza Vylučovanie „čistej“ vody
• Primárna polydipsia
- behaviorálna (návyková)
- psychogénna
- ochorenie CNS
• Diabetes insipidus
centrálny – ↓ sekrécia ADH
nefrogénny - ↓ efekt ADH
• Porucha cirkadiánnej sekrécie ADH (nočná polyúria)
Solutová diuréza voda + elektrolyty /osmoticky akt. látky
• ↑sekrécia ANP = ↑natriuréza
- kongestívne zlyhávanie srdca
- obštrukčné spánkové apnoe)
• Osmotická diuréza
- urea pri chron. ren. insuf.
- glukóza pri nekorigovanom DM
• Potlačenie nočnej sekrécie ADH
- návrat solútov z 3. priestoru v
horiz. polohe do krvného obehu (chron. ven. insuf.)
Diagnostika a liečba polyúrie
• Multifaktoriálne príčiny
• Multidisciplinárna diagnostika
• Multidisciplinárna liečba
• Nezastupiteľná úloha všeobecného lekára
Anamnéza
Symptómy dolných močových ciest
- hematúria, bolesti, recid. IMC
- problémy s uskladňovaním moču, mikciou, po mikcii
Návyky v príjme tekutín (káva, alkohol, ovocie!)
Prítomnosť polydipsie
Súčasná medikácia (diuretiká, antidepresíva)
Poruchy spánku, nočná dyspnoe, spánkové apnoe
Interné a neurologické abnormality
Opuchy DK
Denník močenia / frekvenčne objemový záznam Rozhodujúci pre dg. globálnej aj nočnej polyúrie Počas 3 dní pacient zaznamenáva: - objem prijatých tekutín - čas močenia a vymočený objem Prvé ranné močenie sa započíta do nočnej produkcie moču - neráta sa do počtu noktúrií
Etiológia a dif. dg. polyúrie
Globálna polyúria
Nočná polyúria
Nízka funkčná kapacita mechúra
Diabetes mellitus Diabetes insipidus Prim. polydipsia
• Porucha cirkadiánej sekrécie vazopresínu • Kardiálna insuficiencia • Renálna insuficiencia • Diétne faktory • Spánková apnoe
• Hyperaktívny detrúzor • Hypersenzitívny mechúr • Postmikčné reziduum • cytológia moču • cystoskopia
Presnejšia klasifikácia +- urodynamické vyš.
Primárna polydipsia a polyúrie
• Prvý je spravidla konzultovaný všeobecný lekár
- otázka na polydipsiu (smäd) u pac. s častým močením kľúčová
- z urolog. príčin len pri chron. renálnej insuficiencii pre TIN
• Primárna polydipsia
- behaviorálna (príjem tekutín aj 3-5 L/deň, predchádza polyúrii)
- stúpa jej výskyt , normalizácia pitného režimu trvá mesiace
- psychogénna – konzultácia psychiatra
• Dif. Dg. centrálny diabetes insipid. - konzult. endokrinológa
Nočná polyúria (NP)
• Najčastejšia príčina noktúrie
• Významné nové poznatky v patofyziológii (Goessaert, 2015)
vodná diuréza 22%
sodíková diuréza 19%
kombinácia vodnej a sodíkovej diurézy 47%
• Rozlíšenie typu diurézy lab. vyšetrením zatiaľ nie je štandard
- klírens voľnej vody, kreatininu, solutov, Na a urey
- umožňuje individualizáciu a optimalizáciu liečby
• NP v kombinácii s OAB/BPH a inkontinenciou je pre pacienta extrémne obťažujúca, optimálne postupy v liečbe nie sú zatiaľ
stanovené
Manažment nočnej polyúrie je multidisciplinárny
• V prípade globálnej polyúrie
- konzultácia endokrinológa, nefrológa
• Poruchy spánku - konzultácia spánkového laboratória
- insomnia
- sy. nepokojných nôh
- spánkové apnoe
Režimové opatrenia na liečbu nočnej polyúrie
• Korekcia príjmu tekutín sa stanovuje podľa diurézy
- redukuje sa iba nadmerný príjem
• 3/4 denného príjmu do 18. hod. (bez diuretického efektu!)
• príjmu tekutín a ovocia pred spaním (nie pri norm. diuréze )
• retencie vody a NaCl v 3. priestore
- kompresívne punčochy
- polohovanie DK popoludní (16.oo hod.)
- obmedzenie príjmu NaCl
- diuretikum užiť 6 hod. pred spaním, nie ráno Farmakoterapia dezmopresínom až po zlyhaní režimovej liečby
Solutová alebo kombinácia solutovej a vodnej diurézy
- obštrukčné spánkové apnoe
- kongestívne zlyhanie srdca
- CHRI
- glykosuria pri DM
- redistribúcia vody z 3. priestoru (obvykle s natriurézou)
Najčastejšie zlyhanie pri kombinácii nočnej polyúrie s
- hyperaktívnym mechúrom (urg. inkontinenciou)
- insomniou
- signif. postmikčným reziduom
Pozor – plný efekt dezmopresínu nastupuje až po 6-8 týždňoch
Zlyhanie liečby nočnej polyúrie dezmopresinom
Polyúria a inkontinencia
• Skrátenie suchého intervalu pri SI aj OAB
• ↑ aktivity detrúzora z rýchleho plnenia mechúra
(normálne okolo 50 ml /1 hod.)
- ↓ funkčnej kapacity mechúra
- ↑ množstva uniknutého moču
- zhoršenie /de novo nočná inkontinencia
Diabetická cystopatia
• Klasické symptómy sú znížená citlivosť, zvýšená kapacita a zhoršené vyprázdňovanie s reziduálnym močom, ale aj zhoršenie OAB sy
• Príčina 3 faktory
- hyperglykémia
- oxidačný stres
- polyúria
• Liečba je individuálna a založená na výsledku urodynamického vyšetrenia
Yuan et al. 2015
Zvýšená diuréza (≥ 3 litre) chráni obličku pred poškodením z hypoperfúzie / dehydratácie
U nízko kapacitného vysokotlakového mechúra polyúria
zvyšuje riziko sek. poškodenia funkcie štepu
U hyperaktívneho mechúra výrazne skracuje intervaly močenia a zhoršuje urgencie/urgentnú inkontinenciu
Polyúria po transplantácii obličiek
Polyúria je najzávažnejší komplikujúci faktor pre IK
- ohrozuje obličky a skracuje interval suchosti
Povolená diuréza je individuálna a stanovuje sa podľa cystometrického volumu bezpečného pre obličky= Pdet ≤ 30cm H2O (max. objem na 1 cievkovanie 400mL)
Jednou z príčin polyúrie pri IK je aj nesprávne odporúčanie zvýšeného príjmu tekutín lekárom
Nepoddajný nízkokapacitný mechúr je niekedy nutné pred zahájením IK upraviť aplikáciou botulinumtoxínu pri zlyhaní augmentačnou enterocystoplastikou
Polyúria a intermitentná katetrizácia (IK)
Príčiny polyúrie sú multifaktoriálne, môže ísť o príznak závažného ochorenia.
Polyúria predstavuje v urológii významný komplikujúci faktor s potenciálom vyvolania resp. vystupňovania symptómov dolných močových ciest ako aj poškodenia obličiek.
Pre diagnózu polyúrie je kľúčový mikčný denník resp. frekvenčne objemový záznam.
Diagnostiku a liečbu nočnej polyúrie by mal riadiť urológ. Nové poznatky v jej patofyziológii rozširujú možnosti medikamentóznej liečby – kombináciu diuretika s desmopresínom
ZÁVERY