ASIŅOŠANA NO

DZIMUMORGĀNIEM –

DIFERENCIĀLĀ

DIAGNOSTIKA UN TAKTIKA

DAŢĀDĀS SIEVIEŠU VECUMA

GRUPĀS

DR. MED. JANA ŽODŽIKA

RSU

RAKUS

MS ARS

20.01.2018.

ASIŅOŠANAS IEMESLI NO

DZIMUMORGĀNIEM SIEVIETĒM

DZIMUMORGĀNU

SASLIMŠANAS

TRAUMA MEDIKAMENTI

SISTĒMISKAS

SASLIMŠANAS

CITU IEGURĽA ORGĀNU

PATOLOĢIJAS

ASINSVADU VEIDOJUMI

UN ANOMĀLIJAS

DZIMUMORGĀNU

SASLIMŠANAS DZEMDES:

•Labdabīgas:

polipi

endometrija

hiperplazija

adenomioze

mioma

•Ļaundabīgas:

endometrija CA

sarkoma

•Infekcijas

•Endometrīts

DZEMDES

KAKLA:

•Labdabīgas

polipi

ectropion

endometrioze

•Ļaundabīgas

Primārs

Citu

lokalizāciju

izplatība

•Infekcijas

cervicīts

VULVAS:

•Labdabīgas:

kondilomas

angiokeratomas

cistas

•Ļaundabīgas

MAKSTS:

•Gartnera vadu cistas

•Polipi

•Adenoze (ektopiska

dziedzeru audu

lokalizācija)

AR GRŪTNIECĪBU

SAISTĪTĀS

AUGŠĒJO DZIMUMORGĀNU:

•Skat. dzemdes, ar grūtniecību saistītās

•IIS

•Olnīcu/olvadu CA

TRAUMA

• Dzimumdzīves laikā

•Vardarbība

•Svešķermeľi (t. sk. IUK)

•Iegurľa trauma pēc ceļa

satiksmes u.c.

negadījumiem

•S.C. rētas defekts

MEDIKAMENTI

•Kontraceptīvie (sistēmiskie, IUI)

•HAT

•Antikoagulanti

•TMX

•Kortikosteroīdi

•Fenitoīns

•Antipsihotiskie

•Antibiotikas (piem, toksiskās

epidermālās nekrolīzes dēļ)

SISTĒMISKĀS

SASLIMŠANAS

Ar izmaiľām

vulvā:

•Krona slimība

•Behčeta sindroms

•Pemfigoīds

•Pemfigus

•Erozīvs lichen

planus

•Limfoma

Asinsreces

traucējumi:

•Villebranda

slimība

•Trombocitopēnija

vai Tr disfunkcijas

•Akūta leikēmija

•Koagulācijas

faktoru trūkums

•Smaga aknu

saslimšana

Vairogdziedzera

saslimšanas

PCOS

Hron. aknu slimības

Kušinga sindroms

Hormonus producējošie virsnieru vai olnīcu

audzēji

Nieru slimības Fiziska/emocionāla

pārslodze

CITU IEGURŅA ORGĀNU

PATOLOĢIJAS

•Urīnceļu infekcijas

•Zarnu/urīnceļu CA

•Iekaisīgās zarnu slimības

•Hemoroīdu slimība

FAKTI ...... 20-30% sieviešu dzīves laikā patoloģiska dzemdes

asiľošana (PDzA) (Kjerulff, et al.1996)

18 mlj sieviešu vecumā no 30-55 gadiem sūdzas par PDzA (PVO)

ASV 14% hospitalizācijas iemesli vecumā no 45-54 gadiem (Whiteman, et al.2010)

ASV 30% histerektomiju tiek veiktas stipras menstruālās asiľošanas dēļ (Showstack, et al. 2006)

1-2% sieviešu ar neadekvāti ārstētu anovulatoru asiľošanu attīstās endometrija vēzis (Behera, et al. 2015)

SASLIMSTĪBA UZ 100 000

IEDZĪVOTĀJU 2016. GADĀ LATVIJĀ

Krūts dziedzera vēzis 60,1

Dzemdes ķermeņa

vēzis

36,5 (ASV 25,9;

UK 29,8;

Somija 17)

Olnīcu vēzis 30,1

Dzemdes kakla vēzis 22,7

Ārējo dzimumorgānu

vēzis

6,5

SPKC dati

SASLIMSTĪBA AR DZEMDES ĶERMEĽA VĒZI

DAŢĀDĀS VECUMA GRUPĀS, 2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SPKC

ENDOMETRIJA LABDABĪGĀS UN

PRIEKŠVĒŢA IZMAIŅAS

PDZA IEMESLI ATKARĪGI NO

VECUMA

PĒC DZIMŠANAS

Reakcija uz mātes

estrogēnu līmeľa

kritumu

LĪDZ PUBERTĀTEI...

Vulvovaginīts

Dermatoloģiskas saslimšanas

Trauma

Svešķermeľi

Vardarbība

Priekšlaicīga menarche

Nejauša estrogēnu preparātu

uzľemšana

Olnīcu audzēji

Uretrāls prolapss

Sarcoma

PUSAUDŢU VECUMĀ......

ANOVULATORI

TRAUCĒJUMI

KOAGULOPĀTIJAS

GRŪTNIECĪBA

STI

VARDARBĪBA

PĀRSLODZE

(fiziska/emocionāla)

REPRODUKTĪVAJĀ VECUMĀ......

V

E

C

U

M

S

•(CA)

•LABDABĪGI VEIDOJUMI

(MIOMAS, POLIPI,

ADENOMIOZE)

•GRŪTNIECĪBA

•JATROGĒNI

•ANOVULATORI

TRAUCĒJUMI

•STI (< 25 gadiem, jauns

partneris, daudzi partneri,

dzīvo šķirti no partnera)

•KOAGULOPĀTIJAS

PERIMENOPAUZĀLĀ VECUMĀ .....

ANOVULATORU

TRAUCĒJUMU

IZRAISĪTA

ENDOMETRIJA

HIPERPLAZIJA

LABDABĪGI VEIDOJUMI

(POLIPI, MIOMAS,

ADENOMIOZE)

CA

GRŪTNIECĪBA

STI

MENOPAUZĒ ......

POLIPI

MAKSTS/ENDOMETRIJ

A ATROFIJA

DZEMDES CA

ESTROGĒNU

PRODUCĒJOŠS

OLNĪCU CA

JATROGĒNI

VULVAS, MAKSTS,

DZEMDES KAKLA

ČŪLAS

• MC garums 28 ± 7 dienas

• Menstruāciju ilgums 3 – 7 dienas

• Menstruāciju apjoms 30-80 ml (5-6 higiēniskie

tamponi vai paketes/dn)

• Menarche 10(8)-16 g.v.,

(vecums, kad sākas pirmās menstruācijas) vidēji Latvijā 12 -13 g.v.

• Menopauzes vidējais vecums 51 g.v.

(40(42)-55 g.v.)

MC REGULĀCIJA:

ATRGRIEZENISKĀS SAITES

PRINCIPS

HIPOTALĀMS

HIPOFĪZE

OLNĪCAS

HIPOTALĀMA-HIPOFĪZES-OLNĪCU ASS (H-H-O)

FOLIKULĀRĀ FĀZE (FF)

• Tās garums ir

variabls!

• AGRĪNĀ FF (1.-5.

MCD)

menstruālās

asiľošanas sākums -

signāls agrīnai FF

zems gonadotropīnu

un inhibīna A līmenis

pēc negatīvā

atgriezeniskās saites

principa stimulē

GnRH izdales pulsu

bieţumu

tas stimulē FSH

vairāk nekā LH izdali,

FSH>LH

OLNĪCU FOLIKULU

ATTĪSTĪBA Primordiālie folikuli: piedzimstot 2 mlj,

pubertātes vecumā 300 tk

dzīves laikā ovulē ~400 sastāv no oocīta un 1

granulozo šūnu slāľa katra MC laikā tikai 1

nobriest, pārējos notiek apoptoze

FSH ietekmē, palielinoties granulozo šūnu daudzumam, tālāk izveidojas primārais jeb preantrālais folikuls

Granulozās šūnas izdala E2:

↑ granulozās šūnas - ↑ E2

Ap granulozajām šūnām esošajā stromā

notiek tās diferenciācija teka šūnās (theca

interna un externa), tekas no

granulozajām šūnām atdala lamina

basalis

OLNĪCU FOLIKULU ATTĪSTĪBA Primārais jeb

preantrālais folikuls

sastāv no oocīta, ap kuru ir zona pellucida, vairākiem granulozo šūnu slāľiem, teka šūnām

granulozajās šūnās tiek izdalīta aromatāze, kas teka šūnu producētos androgēnus pārvērš estrogēnos: 2 šūnu teorija

2 ŠŪNU TEORIJA

E2 stimulē preantrālā folikula augšanu, pasargā to no apoptozes, palielina FSH ietekmi uz granulozām šūnām

Androgēniem ir pretējs efekts

Līdzsvars starp androgēniem un estrogēniem nosaka, vai folikuls turpinās attīstīties vai notiks tā atrēzija

FOLIKULĀRĀ FĀZE

• VIDĒJĀ FF:

dominantā folikula izvēle notiek 5-7 MCD

izveidojas sekundārais jeb antrālais folikuls – attīstās ar šķidrumu pildīts dobums, augsta E2 koncentrācija (“estradiola vanna”)

FSH veicina LH

receptoru izveidi

granulozās šūnās

Granulozās šūnās ↑

inhibīna B līmenis

↑ estradiola un

inhibīna B līmenis –

negatīvās

atgriezeniskās saites

princips - ↓ FSH

• VĒLĪNĀ FF:

Folikuls aug 1-2 mm/dn

Dominantā folikula izmēri

20-26 mm

↑ estradiola līmenis – pozitīvās atgriezeniskās saites princips - ↑ LH

Izteikts estradiola līmeľa

↑ 24-36 h pirms ovulācijas

LH pīķis nenotiek, kamēr dominantais folikuls nesasniedz 15 mm

LH inducē progesterona receptoru formēšanos granulozajās šūnās

OVULĀCIJAS FĀZE

Notiek 12 h pēc LH pīķa (36 stundas pēc LH pacēluma sākuma)

LH pacēlums ilgst

48 h

Pīķa LH samazina estradiola līmeni

OVULĀCIJAS FĀZE

• ↑ folikula šķidruma tilpumam, tā sienas kļūst plānākas

• ↑ proteolītisko faktoru,

prostaglandīnu, histamīnu līmenis

• Tā rezultātā folikula siena

plīst, apaugļošanai gatavā olšūna nokļūst vēdera dobumā un ar fimbriju palīdzību – olvadā

• Granulozās un teka šūnas

uzkrāj lipīdus un luteīna pigmentu – corpus luteum dzeltenā krāsā

LUTEĪNĀ FĀZE Garums nemainīgs: 12 ± 2

dienas Granulozās šūnas kļūst

labi vaskularizētas Progesterons – luteīnās

fāzes dominantais steroīdhormons, tā līmenis palielinās tik ilgi, kamēr LH tiek izdalīts

Progesterona pīķis – 8.

dienā pēc ovulācijas (22. MCD)

↑ progesterons – samazinās

LH sekrēcija - ↓ estradiola, progesterona koncentrācija

LUTEĪNĀ FĀZE

Progesterons:

nomāc citu folikulu nobriešanu

veicina endometrija nobriešanu

termogēna aktivitāte – palielina bazālo temperatūru

↓ LH rada luteolīzi - ↓estradiola/progesterons līmenis - ↑ FSH

Ja notiek apaugļošanās – corpus luteum turpina funkcionēt

DZEMDES CIKLA FĀZES

1. DESKVAMĀCIJAS FĀZE

2. PROLIFERĀCIJAS FĀZE

3. SEKRĒCIJAS FĀZE

ENDOMETRIJA UZBŪVE

2 SLĀĽI

STRATUM BASALE STRATUM FUNCTIONALE

STRATUM STRATUM

SPONGIOSUM COMPACTUM

endometrija dziedzeri dziedzeru kakliľi

mazāk blīvā stroma blīvā stroma

vairāk intersticiālie audi

PROLIFERĀCIJAS FĀZE

• Pēc menstruālās asiľošanas endometriju veido stratum basale un stratum spongiosum

• ↑ estradiols – stratum functionale proliferācija un augšana

• dziedzeru/stromas attiecības<50%

• ↑ stromālā un glandulārā mitotiskā aktivitāte

• Endometrija dziedzeru pseidostratifikācija

• Endometrijs sabiezē no 1-2 mm līdz 12 mm

SEKRĒCIJAS FĀZE

Progesterona ietekmē endometrija dziedzeros parādās sekretorā aktivitāte

Dziedzeru šūnās parādās ar glikogēnu bagātas vakuolas, lumenos sekrēts

Stromas tūska, vaskularizēta

dziedzeru/stromas attiecības>50%

13. dienā pēc ovulācijas endometrijam ir diferencējušies 3 slāľi

Ja notiek implantācija – stromas šūnas tiek decidualizētas

Ja implantācija nenotiek – endometriju sāk infiltrēt Neu un Mo, izdalot iekaisuma proteāzes

DESKVAMĀCIJAS FĀZE

Izpauţas kā menstruālā asiľošana Izraisa estradiola/progesterona koncentrācijas

samazināšanās Vaskulārā teorija: spirālo artēriju vazokonstrikcija –

endometrija hipoksija, nekroze – noārdīšanās Enzimātiskā degradācija: izdalās intracelulārie

lizosomu enzīmi, palielinās iekaisuma proteāţu aktivitāte, proteolītisko MMP aktivitāte – stratum functionale enzimātiska degradācija, asinsvadu bojājums

Menstruālā asiľošana tiek apturēta ar

vazokonstrikciju, asins reci, endometrija re-epitelizāciju.

PATOLOĢISKAS DZEMDES

ASIŅOŠANAS FIGO KLASIFIKĀCIJA =

«PALM COEIN» (2011)

GRŪTNIECĪBA

AR GRŪTNIECĪBU SAISTĪTA PDZA –

I TRIMESTRĪ 20-40%

IMPLANTĀCIJAS

ABORTS

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

TROFOBLASTA SASLIMŠANAS

DZEMDES KAKLA/ MAKSTS IZMAIĽAS

(ectropion, iekaisums, infekcijas)

FIGO (2011)

KLASIFIKĀCIJA

Disfunkcionāla

dzemdes

asiľošana,

metrorrhagia

Menorrhagia

Patoloģiska dzemdes

asiľošana

Stipra menstruālā

asiľošana

FIGO (2011)

KLASIFIKĀCIJA PATOLOĢISKA DZEMDES

ASIŅOŠANAS (NAV SAISTĪTA AR GRŪTNIECĪBU

HRONISKA: >6 mēnešiem izmainīta

pēc apjoma,

regularitātes, laika

AKŪTA: nepieciešama tūlītēja

iejaukšanās, lai apturētu

asiľošanu

STARPMENSTRUĀL

A: regulāru ciklu laikā

SIEVIETES IZMEKLĒŠANAS

PLĀNS UN TAKTIKA PDzA

GADĪJUMĀ ATKARĪGA NO

VECUMA!!!

PAPILDUS IZMEKLĒJUMI

HCG PAA TSH PRL KOAGULĀ-

CIJAS TESTI

CT/NG DzK Bs

TV

US Histero

US End

Bs

Histero-

skopija

STI

risks

Endom

CA risks

ENDOMETRIJA VĒŢA RISKA

FAKTORI

PDzA

Vecums > 45 gadiem

Ģimenē endometrija/

kolorektālais vēzis

Aptaukošanās (CD,

hipertenzija)

Hroniska anovulatora

asiņošana (PCOS!)

PDzA, kas turpinās uz

nozīmētās th fona

TMX th

AR PDZA SAISTĪTIE VESELĪBAS

RISKI

NB! Bieţi sievietes ar PDzA netiek adekvāti izmeklētas un ārstētas medikamentozi, tādejādi tiek pakļautas nevajadzīgām ķirurģiskām manipulācijām (atkārtotām abrāzijām, endometrija ablācijām, histerektomijām)

Atsevišķa anovulatora asiľošana nav saistīta ar būtiskiem veselības riskiem

Akūta DzA – hospitalizācijas, transfūzijas, anēmijas, ķirurģisko manipulāciju un vispārējās atsāpināšanas riski

Hroniska PDzA – endometrija hiperplāzijas un CA (anovulatora asiľošana!!); anēmijas; neauglības risks

PDZA IZMEKLĒŠANAS MĒRĶI

1. Izslēgt grūtniecību

2. Izslēgt CA

3. Identificēt iemeslu, kas izraisījis PDzA (lai

plānotu atbilstošu ārstēšanu)

PDZA DIAGNOSTIKAS PLĀNS

SŪDZĪBAS

ANAMNĒZE

VISPĀRĒJĀ APSKATE

GINEKOLOĢISKĀ APSKATE

PAPILDUS IZMEKLĒJUMI

PATOLOĢISKAS DZEMDES

ASIŅOŠANAS DIAGNOSTIKAS FIGO

REKOMENDĀCIJAS, 2011

1. Izvērtēt asiľošanas apjomu, ilgumu

2. Noteikt Hb/Hct

3. Dzemdes USG miomu diagnostikai

4. Endometrija/dzemdes dobuma izmeklēšana

ar jebkuru diagnostikas metodi

5. Izslēgt koagulopātijas

ENDOMETRIJA/DZEMDES DOBUMA

IZVĒRTĒŠANA AR JEBKURU

DIAGNOSTIKAS METODI, FIGO, 2011

ENDOMETRIJA BIOPSIJAS VAR

IEGŪT

1. Ar aspirāciju:

zema spiediena (Pipelle, Endocell)

augsta spiediena (Vabra aspirators

2. Histeroskopijas laikā

3. Ar abrāziju

DZEMDES DOBUMA ASPIRĀTS

Vienkārša, ātra, droša metode (dzemdes perforācijas risks0,1-0,2%, salīdzinot ar dilatāciju&abrāziju 0,3-2,6%)

Pamata metode, lai paľemtu endometrija paraugus histoloģiskajam izmeklējumam

Pietiekoši informatīva – 90% gadījumu materiāls adekvāti savākts

Trūkumi - ~10% gadījumu var neizdoties (nav iespējams tikt dzemdes dobumā submukozu miomas mezglu, dzemdes kakla stenozes utml iemeslu dēļ; endometrija atrofija; fokāli bojājumi - polipi)

Feldman,

2017

ASPIRĀTS VS

ABRĀZIJA,HISTEROSKOPIJA,

HISTEREKTOMIJA

No visām aspirācijas metodēm Pipelle visprecīzākā

Endometrija Ca noteikšanas jutība postmenopauzē

99.6%, premenopauzē 91%; specifiskums 81% (Dijkhuizen, 2000)

Endometrija Ca varbūtība pēc pozitīva aspirāta

rezultātiem 82%, pēc negatīva testa – 0,9% (Clark, 2002)

1% viltus negatīvi endometrija Ca rezultāti

Ja saglabājas persistējoša patoloģiska dzemdes

asiľošana pēc “labdabīga” aspirāta histoloģijas

rezultātiem (atrofija, proliferatīvs/sekretors

endometrijs, dishormonālas izmaiľas, endometrīts),

nepieciešama atkārtota endometrija izvērtēšana

Feldman, 2017

ATSĀPINĀŠANA UN DZEMDES KAKLA

SAGATAVOŠANA PIRMS ASPIRĀTA

BIOPSIJAS

Parasti nav nepieciešama

Var rekomendēt iedzert NPL 30-60 min pirms

procedūras

Parasti dzemdes kakla sagatavošana nav

nepieciešama

Ja prognozē tehniskas grūtības, var lietot

mizoprostolu vagināli vai perorāli 200-400ϻg

iepriekšējā vakarā

Antibiotikas profilaktiski nav indicētas

Priore, 2017

ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS

GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA

Histerektomijas

(abdominālās,

vaginālās,

laparaskopiskās)

Uroginekoloģiskās

operācijas

cefazolīns

cefoksitīns vai

cefotetāns

<120 kg: 2 g i/v

>120 kg: 3 g i/v

2 g i/v

Ķirurģiskā

grūtniecības

pārtraukšana

Doksiciklīns 100 mg 1 stundu

pirms operācijas un

200 mg pēc

operācijas, p/o

Histerosalpingogrāfij

a vai hromotubācija

Doksiciklīns – ja

anamnēzē IIS vai

procedūras laikā

konstatē olvadu

dilatāciju

ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS

GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM –

TURPIN. PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA

Laparaskopijas

(diagnostiskās,

sterilizācija,

operatīvās – izľemot

HE)

ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE NAV

INDICĒTA!

Transcervikālās

procedūras:

•histeroskopijas

(diagnostiskās,

operatīvās)

•IUI ievade

•endometrija

biopsijas

Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther

2016

DZEMDES DOBUMA ABRĀZIJA....

Vēsturiski pamata endometrija izmeklēšanas metode,

bet........

Saistīta ar ķirurģiskās iejaukšanās, vispārējās

atsāpināšanas risku

Ar hospitalizāciju saistītiem izdevumiem

Līdz pat 50% gadījuma var būt nepietiekoši

informatīva

Mūsdienās to ir aizstājusi dzemdes dobuma aspirācija Feldman, 2017

DZEMDES DOBUMA ABRĀZIJA INDICĒTA, JA

Paciente nevar izturēt endometrija aspirāciju

(sāpju vai satraukuma dēļ)

Sievietēm ar paaugstinātu endometrija Ca risku

endometrija aspirācija nav informatīva

Ja saglabājas persistējoša patoloģiska dzemdes

asiľošana pēc “labdabīgiem” aspirāta histoloģijas

rezultātiem

Aspirātā nav iegūti audu paraugi

(?histeroskopija)

Dzemdes kakla stenoze

Paralēli ir plānota cita ķirurģiskā iejaukšanās

(piem., laparaskopija) Feldman, 2017

HISTEROSKOPIJA

Rada iespēju tieši apskatīt dzemdes dobumu un

diagnosticēt fokālus defektus, ko neredz TVUS

Iespējams paľemt arī Bs

Trūkumi- var neizdoties dzemdes kakla stenozes

dēļ, Ca peritoneālās diseminācijas risks(?)

HISTEROSKOPIJA

Ja pacientei tiek plānota abrāzija, tad vienlaicīgi ir

jāveic vismaz diagnostiskā histeroskopija

Veicot histeroskopijas ir nepieciešamas arī biopsijas –

no aizdomīgiem apvidiem, kā arī randomizēti

vairākās citās vietās

Ca diseminācijas risks – pētījumu dati norāda, ka

pacientēm ar endometrija Ca, kam diagnozes

precizēšanas nolūkos veica histeroskopiju,

histerosonogrāfiju, bieţāk netika konstatēta

disseminācija vēdera dobumā bieţāk, stadijas

neatšķīrās, nepieciešami vēl ilgstošāki novērojumi

Ben Arie, 2008; Feldman, 2017

ULTRASONOGRĀFIJA

TERMS, DEFINITIONS AND MEASUREMENTS TO DESCRIBE THE

SONOGRAPHIC FEATURES OF THE ENDOMETRIUM AND

INTRAUTERINE

LESIONS: A CONSENSUS OPINION FROM THE INTERNATIONAL

ENDOMETRIAL TUMOR ANALYSIS (IETA) GROUP

Mērījumi: - 90 ˚ leņķis - 3 plaknes

Nosakot endometrija biezumu,

jāmēra AP dimensijā no vienas

puses bazālā slāľa līdz otrai pusei,

neiekļaujot šķidrumu

IETA - INTERNATIONAL ENDOMETRIAL

TUMOR ANALYSIS

Kā aprakstīt: Endometrija viduslīniju

Endometrija ehogenitāti

Endometrija-miometrija

pārejas zonu –skaidra vai

neskaidra

Ja dzemdes dobumā ir šķidrums: Šķidruma ehogenitāti

Endometrija līniju, izskatu

Dobuma veidojumu

Ja lietojiet krāsu/power – spēka, jaudas Dopleru:

Krāsu intensitāti

Endometrija asinsvadu morfoloģiju

ENDOMETRIJA NEVIENDABĪGA EHOGENITĀTE

NON-UNIFORM EHOGENICITY

Heterogēna ,

neviendabīga,

nav cistisku ieslēgumu

Regulāri

cistiski

ieslēgumi

uz heterogēna

fona

Neregulāri cistiski

ieslēgumi uz

homogēna,

izoehogēna fona

ENDOMETRIJA-MIOMETRIJA

PĀREJAS ZONA ( JUNCTION ZOME)

Viendabīga Neregulāra

Deformēta, pārtraukta Nav nosakāma, neskaidra – not defined

MIOMETRIJA PATOLOĢIJAS US

APRAKSTS

• Ehogenitāte – homogēna, heterogēna, nehomogēna

• Miometrija patoloģijas izplatība – lokāla, difūza (lokāls - ja

veidojums aizņem, mazāk kā 50% no miometrija, difūzs – ja

vairāk kā 50%)

• Veidojumu/ mezglu lokalizāciju, izmēri (miomas mezglu s

apraksta atbilstoši FIGO klasifikācijai, struktūra,

kontūra/kapsula, forma, ar/bez skaņas slāpējuma,

vaskularizācija

SONOHISTEROGRĀFISKI ENDOMETRIJA

IZMEKLĒJUMI

Endometrij

a veidojums

“lokāls” – ja veidojums aizņem ˂ 25% no endometrija virsmas

Plašs – ja veidojums aizņem ˃ 25% endometrija virsmas

USG ENDOMETRIJA BIEZUMA NOTEIKŠANA

Ja vizualizē endometrijā fokālu bojājumu –

nepieciešama biopsija

Endometrija biezums kā netieša pazīme

endometrija hiperplāzijai vai Ca izmantojams

tikai menopauzē – sievietēm, kas nelieto HAT,

endometrija biezums <4-5 mm, Ca risks ir ļoti

zems

Menopauzē – lielāks Ca risks, ja:

Sievietei ar asiľošanu endometrija biezums ir

>5mm

Asimptomātiskām sievietēm endometrija

biezums >11 mm

Feldman, 2017

USG ENDOMETRIJA BIEZUMA NOTEIKŠANA

Premenopauzālās periodā endometrija biezuma

noteikšana hiperplāzijas diagnostikā nav

piemērojama

Lai izslēgtu fokālos defektus, USG jāveic 4.-6.

MC dienā

Ja ir patoloģiskā dzemdes asiľošana,

izmeklēšana atkarīga no klīniskās situācijas,

plānojot papildus endometrija biopsiju vai

histeroskopiju

Feldman, 2017

USG ENDOMETRIJA IZMEKLĒJUMI

PACIENTĒM, KAS LIETO TMX

TMX izraisa īpatnēju endometrija izskatu menopauzē – to rada atrofisks endometrijs, kas pārklāj mikrocistiskos apvidus

Feldman, 2017; Goldstein, 2017

USG ENDOMETRIJA IZMEKLĒJUMI

PACIENTĒM, KAS LIETO TMX

Nav zināms precīzs endometrija biezums, pie

kura TMX lietotājām ir lielāks Ca risks, tāpēc

USG nevar izmantot kā skrīninga metodi

Ja TMX lietotājām ir patoloģiska dzemdes

asiľošana – visām ir indicēta endometrija

biopsija, apsvērt USG olnīcu veidojumu un

endometrija fokālo defektu diagnostikai,

histeroskopiju

Feldman, 2017; Goldstein, 2017

USG ENDOMETRIJA IZMEKLĒJUMI

PACIENTĒM, KAS LIETO HAT

Tā kā pilnībā nav skaidrs, kāda ir endometrija

biezuma robeţvērtība, sievietēm, kas lieto HAT,

USG nav pietiekoša skrīninga metode

endometrija hiperplāzijas/Ca diagnostikā

Ja sievietei, kas lieto HAT ir peristējoša

patoloģiska dzemdes asiľošana, neatkarīgi no

endometrija biezuma, ir indicēta endometrija

biopsija

Feldman, 2017

USG ŠĶIDRUMS DZEMDES

DOBUMĀ

Visbieţāk ir saistīts ar dzemdes kakla stenozi

Ja asimptomātiskām sievietēm menopauzē ir šķidrums dzemdes dobumā un endometrijs ir gluds, tā biezums < 3 mm – nav endometrija hiperplāzijas/Ca risks

Ja asimptomātiskām sievietēm menopauzē ir šķidrums dzemdes, endometrijs > 3mm vai tas ir nelīdzens, nepieciešamas endometrija biopsijas

Feldman, 2017

TERAPIJA –

ATKARĪBĀ NO

PDzA VEIDA

un IEMESLA

MEDIKAME

N-TOZA

ĶIRURĢISK

A

AKŪTA PDZA

Cirkulācijas nodrošināšana

Medikamentoza terapija

Abrāzija

AKŪTAS PDZA MEDIKAMENTOZA TERAPIJA

Medikament

a

nosaukums

Deva Reţīms KI

Monofāziskie

KOK ar

lielāku E

devu

30-35 mcg •Pa 1 tbl ik 6 h līdz

asiľošana ievērojami

samazinās (parasti 24-48 h)

• tad ik 8 h 2-7 dienas,

• tad uzturošā reţīmā 1x

dienā vairākas nedēļas

Vecums > 35 g. un

smēķē; AH, DzVT,

PE, insults,

migrēna ar auru,

CD, krūšu Ca

Medroksipro-

gesterona

acetāts

• 20 mg

+

150 mg

• 10 mg

Ik 8 h 3 dienas p/o

i/m 1x-deva

P/o ik 4 h līdz asiľošana

ievērojami samazinās, ik 6

h 4 dienas, tad ik 8 h 3

dienas, ik 12h 2-14 d., tad

1x dienā vairākas nedēļas

DzVT, PE, insults,

migrēna ar auru,

CD, krūšu Ca

Traneksamīn-

skābe

10 mg/kg (max

600 mg/1 devā)

i/v ik 8 h 5 dienas, kad

asiľošanas mazinās pāriet

uz p/o 1g x3 dienā 5 dienas

TE, tromboze,

uzmanīgi kopā ar

KOK!

PDZA ILGTERMIĽA TERAPIJAS

MĒRĶIS

Uzlabot sievietes dzīves kvalitāti

Novērst anēmiju

Pasargāt no endometrija vēţa

ANOVULATORU TRAUCĒJUMU

IZRAISĪTAS HRONISKAS PDZA

ILGTERMIŅA MEDIKAMENTOZA

TERAPIJA

HIUS

KOK

PROGESTĪNI

TRANEKSAMĪNSKĀB

E

NPL

DANAZOLS

↓Endom

Ca risku

ENDOMETRIJA PRIMĀRĀS

DISFUNKCIJAS IZRAISĪTAS

HRONISKAS PDZA ILGTERMIŅA

MEDIKAMENTOZA TERAPIJA

Medikamenta

nosaukums

Deva Reţīms

HIUS 3-5 gadi

KOK Pēc shēmas

DMPA 150 mg i/m ik 3 mēnešus

Didrogesterons 10 mg x2 no 16.-25.cd

vai no 5-26. cd

ilgstoši

NPL

Naproxen

Ibuprofen

550 mg x1 1. dienā,

tad 275 mg/dienā

600 mg/d

menšu laikā

Traneksamīnskābe 1 g x3/d 5 dienas

ENDOMETRIJA ABLĀCIJAS

Rezektoskopiska/ne-rezektoskopiska (NovoSure. ThermoChoice u.c.)

Pamata indikācija – premenopauzāla, hroniska, ovulatora stipra menstruālā asiľošana, var veikt arī akūtās situācijās, ja paciente hemodinamiski stabila

Pirms manipulācijas ir nepieciešama endometrija biopsija

Kontrindikācijas:

grūtniecība vai aizdomas par to,

endometrija hiperplāzija/Ca vai aizdomas par to

Vēlama fertilitāte

IIS

IUI

anamnēzē miometrija operācijas Sharp, 2017

ENDOMETRIJA

HIPERPLĀZIJA (EH) Endometrija dziedzeru proliferācija, kā rezultātā mainās

dziedzeru/stromas attiecības (palielinās dziedzeru daudzums). Proliferējošiem dziedzeriem ir daţādi izmēri un forma, ir iespējama arī citoloģiska atipija

Fizioloģiski estrogēni stimulē endometrija proliferāciju, kamēr progesterons šo procesu kavē un stimulē endometrija diferenciāciju

EH veidojas, ja ir palielināts absolūtais estrogēnu līmenis vai arī tie ir relatīvi lielāka daudzumā, salīdzinot ar progesterona līmeni

Progesterona loma organismā – sagatavot vidi implantācijai un “aizsargāt” no endometriju no pārmērīgas proliferācijas

ENDOMETRIJA HIPERPLĀZIJU

PVO KLASIFIKĀCIJA (1994)

VIENKĀRŠA HIPERPLĀZIJA: dziedzeri ir nedaudz haotiski novietoti, bieţi cistiski paplašināti, var būt dziedzeru šūnu mitozes

KOMPLEKSA HIPERPLĀZIJA: dziedzeri ir izteikti haotiski novietoti (dziedzeru/stromas proporcija <50%), ir lūmenu paplašinājumi; ir raksturīgas mitozes

ATIPISKA VIENKĀRŠA HIPERPLĀZIJA: kodolu atipija (kodoli palielināti, hromatīns haotiski izvietots)

ATIPISKA KOMPLEKSA HIPERPLĀZIJA: kodolu atipija

ENDOMETRIJA HIPERPLĀZIJU

PVO KLASIFIKĀCIJA (2015)

HIPERPLĀZIJA BEZ ATIPIJAS: dziedzeri ir haotiski novietoti, bieţi cistiski paplašināti, var būt dziedzeru šūnu mitozes

HIPERPLĀZIJA AR ATIPIJU : kodolu atipija (kodoli palielināti, hromatīns haotiski izvietots)

RISKA FAKTORI

Palielināts ĶMI - taukaudos androgēni

konvertējas estrogēnos

Anovulatorie traucējumi:

perimenopauzālie

PCOS

Estrogēnus producējoši audzēji – granulozo šūnu

vēzis

Medikamentu lietošana – sistēmiski estrogēni,

TMX

Ricci, et al 2012; Viola, et al

2008

EH klīnika – patoloģiska dzemdes asiľošana,

visbieţāk perimenopauzāla vecuma sievietēm, bet var

būt arī jaunākām anovulatoru traucējumu dēļ

EH – histoloģiska biopsiju (aspirāta, abrāzijas,

histeroskopijas) vai histerektomiju materiāla diagnoze

Iegurľa US – papildus diagnostikas metode, lai

izslēgtu citas patoloģijas vai novērtētu endometrija

biezumu pacientēm menopauzē

MARĶIERI

Daudzi pētīti, taču līdz šim trūkst pierādījumu,

ka kāds uzlabotu diagnozes un prognozes

precizēšanu

? PTEN (fosfotāzes un tenzīna homologs), BCL-2

(B šūnu limfomas 2) un BAX (BCL-2 līdzīgais

proteīns 4) iespējams varētu nākotnē būt nozīmei

TAKTIKA ENDOMETRIJA

HIPERPLAZIJAS BEZ ATIPIJAS

GADĪJUMĀ

Malignizācijas risks ir zems (<5%) 20 gadu laikā

Lielākā daļa spontāni regresē

Ja iespējams, modificē riska faktorus (samazināt

svaru)

Var novērot, taču medikamentoza terapija

palielina regresa iespējas

Terapija ir indicēta:

ir patoloģiska dzemdes asiľošana

izmaiľas neregresē

EH NOVĒROŠANA 12 GADU GARUMĀ

EH bez atipijas:

81% normāls endometrijs,

18% persistēja,

1% progresēja līdz Ca

Kurman, et al, 1985

PROGESTERONA PREPARĀTI EH

TERAPIJĀ

Veicina EH regresēšanu

Samazina CA risku

Samazina histerektomiju bieţumu

Gallos, et al 2013; 2010

PROGESTERONA PREPARĀTI EH TERAPIJĀ

Ka perorālie preparāti nepārtrauktā reţīmā, tā lokālās intrauterīnās sistēmas (LNG-IUS) ir efektīvas, lai novērstu EH izmaiľas (Ismail, 2013; Behnamfar, 2014)

Ar HIUS progesterona koncentrācija endometrijā ir augstāka nekā perorālajiem preparātiem (Nilsson, 1982)

Pirmās rindas terapija ir ar LNG-IUS – lielāka EH regresijas iespēja, retākas blaknes

Cikliskā terapija ar progesteronu mazāk efektīva par nepārtraukto reţīmu EH terapijai

KOK, HR, HP – nav pētīti kā EH terapijas līdzekļi, lai gan teorētisks pamatojums pastāv

EH TERAPIJAS GARUMS

Lai panāktu EH regresu, terapijai ar

progesterona preparātiem jābūt vismaz 6

mēnešus (Dolapcioglu, 2013)

EH NOVĒROŠANA PĒC TERAPIJAS

EH ir jānovēro – arī, ja uzsākta terapija – endometrija biopsijas jāveic ar 6 mēnešu intervālu divas reizes, ja abās kontrolēs EH vairs nav, tālākā novērošana nav indicēta, tomēr, ja atkārtojas patoloģiskās dzemdes asiľošanas epizode – pacientei jāvēršas pie ārsta

Tomēr ir arī rekomendācijas, ka premenopauzālām sievietēm, kam uz terapijas fona menstruālās asiľošanas regularitāte un apjoms normalizējas, kontroles biopsijas nav nepieciešamas

Ilgstošāka novērošana ir indicēta sievietēm, kurām ir lielāks recidīvu risks (ĶMI >35)

Gallos, 2016; Reed, 2017

UZTUROŠĀ TERAPIJA

PREMENOPAUZĀLĀ PERIODĀ: ja ir hroniskas anovulācijas (piem., PCOS gadījumā):

KOK

progestīni nepārtrauktā reţīmā, ja plāno grūtniecību– cikliskā reţīmā

POSTMENOPAUZĒ: vēlama, izvērtējot Ca riskus un medikamentu panesamību:

ja nav izteikti karstuma viļľi – progestīni nepārtrauktā reţīmā,

ja ir izteikti karstuma viļľi - ja augsts EH recidīva risks: HIUS+zemas devas E, ja zems EH recidīva risks: kombinētie, nepārtrauktā reţīma HAT

Reed, 2017

ĶIRURĢISKĀ ĀRSTĒŠANA

(HISTEREKTOMIJA) EH GADĪJUMĀ

Nav pirmā izvēles ārstēšanas metode

Indicēta tikai, ja:

novērošanas laikā novēro izmaiľu pasliktināšanos (EH ar atipiju)

uz terapijas fona nenotiek EH regresija

pēc terapijas pārtraukšanas ir EH recidīvs,

uz th fona saglabājas patoloģiska dzemdes asiľošana

paciente atsakās no medikamentozās terapijas un/vai novērošanas

Endometrija ablācija netiek rekomendēta EH gadījumā, jo pastāv risks, ka šādā veidā endometrijs var nebūt pietiekoši un ilgtermiľā destruēts, bez tam intrauterīnie saaugumu var traucēt pilnvērtīgu histoloģisko novērošanu (Jarvela, 2005; Edris, 2007)

ENDOMETRIJA HIPERPLAZIJAS AR

ATIPIJU JEB ATIPISKAS

HIPERPLAZIJAS (AH) TERAPIJA

Endometrija vēţa attīstības risks pacientēm ar AH ir paaugstināts (4 gadu laikā 8%, 9 gadu laikā 12,4%, 19 gadu laikā 27,5%), Lacey, 2010

Izmeklējot histerektomijas preparātus, 43% sieviešu ar vienlaicīgi tika konstatēts Ca (Trimble, 2006)

Izvēles ārstēšanas metode ir totāla histerektomija – postmenopauzē ar piedēkļiem, premenopauzālā vecumā – lēmumu pieľem individuāli, apsverot olnīcu Ca riskus

Endometrija ablācija netiek rekomendēta

AH TERAPIJA PACIENTĒM, KAS PLĀNO

GRŪTNIECĪBU VAI HISTEREKTOMIJA

NAV IESPĒJAMA

Rūpīgi jāizvērtē un jāpārrunā ar pacienti riskus

turpat pusei vienlaicīgi var būt Ca vai var progresēt līdz Ca

olnīcu Ca iespēja (4%)

slimības izplatības un nāves riski (0,5%)

Izvēles terapijas līdzeklis ir LNG HIUS, otrā izvēle ir sistēmiskie progesterona preparāti nepārtrauktā reţīmā vismaz 6 mēnešus (Gallos, 2012)

Ir nepieciešama regulāra novērošana

Tā kā ir liels recidīvu risks, kad reproduktīvā funkcija ir pabeigta – indicēta totāla histerektomija

MEDIKAMENTOZI ĀRSTĒTAS AH

NOVĒROŠANA Individualizēta – adipozām lielāks slimības

progresēšanas risks

Vislabāk par taktiku būtu lemt multidisciplināri

Kontrolēs jāizvērtē sūdzības, jāveic ginekoloģiskā izmeklēšanas, endometrija biopsija. Histeroskopija- ja biopsija nav informatīva vai nav iespējams iegūt, USG – lai izvērtētu olnīcas

Intervāli ik 3 mēnešus, līdz 2 atbildes ir normālas, pēc tam ilgstoši ik 6 mēnešus

Lai plānotu grūtniecību, vismaz 1x endometrija biopsijai jābūt normālai

Ja 12 mēnešu laikā AH neregresē – atkārtoti apsvērt histerektomijas iespēju

Gallos, 2013

HAT UN EH

Sievietēm, kurām nav bijusi histerektomija, nav

ieteicams lietot sistēmiski tikai estrogēnus

saturošu HAT

Ja pacientēm, kuras lieto cikliskos HAT,

konstatē EH, tad jāiesaka kā LNG HIUS un

sistēmiski estrogēni vai kombinētos HAT

nepārtrauktā reţīmā

Ja EH rodas, lietojot kombinētos HAT

nepārtrauktā reţīmā, jāapsver HAT atcelšana

vai pāreja uz LNG HIUS un sistēmiskiem

estrogēniem

Wells, 2002;

Strudee, 2000

EH UN KRŪŠU VĒŢA ADJUVANTĀ

TERAPIJA

TMX (tamoksifēns) ir selektīvs estrogēnu receptoru modulators, kam ir estrogēnu antogonista darbība krūšu dziedzeru audos, savukārt dzemdē un makstī darbojas kā agonists, kā rezultātā var veicināt miomu, endometrija polipu, hiperplāzijas un Ca rašanos

Endometrija Ca risks sievietēm, kas jaunākas par 49 gadiem, būtiski nepalielinās, taču pēc 50 gadu vecuma risks ir 5 reizes lielāks nekā populācijā

Aromatāzes inhibitori (anastrazols, letrozols, eksemestans) – inhibē estrogēnu sintēzi arī perifērajos audos, nepalielina endometrija hiperplazijas un Ca risku.

Fisher 2005,

Gibson, 2009

EH UN TMX

LNG HIUS samazina endometrija polipu,

hiperplazijas un Ca rašanās risku, tomēr tās

ietekmē uz krūts dziedzeru Ca recidīvu rašanos

līdz galam nav vēl skaidrs

Shi, 2014

ENDOMETRIJA POLIPI (EP)

EP – lokāla endometrija dziedzeru un stromas

hiperplastiska augšana

Patoģenēze – monoklonāla endometrija

hiperplāzija, endometriālās aromatāzes

hiperekspresija, gēnu mutācija. Polipos ir gan

estrogēnu, gan progesterona receptori, līdzīgi kā

normālos endometrija audos progesteronam

varētu būt antiproliferatīva ietekme

Reti pusaudţu gados, bieţums pieaug līdz ar

vecumu Stewart, 2017

EP KLĪNISKĀ GAITA

Bieţi asimptomātiski

65-80% var būt patoloģiska dzemdes asiľošana

6% var regresēt spontāni

95% ir labdabīgi (lielāks Ca risks menopauzē

un/vai patoloģisku dzemdes asiľošanu, kā arī

polipiem, kuru izmērs ir >1,5 cm, TMX)

Var izraisīt neauglību

Nav pierādījumu, ka palielina grūtniecības

neiznēsāšanas vai citus akušieriskos riskus

Stewart, 2017

INDIKĀCIJA POLIPEKTOMIJAI

Polipektomijas mērķis ir novērst patoloģisku dzemdes asiņošanu un izslēgt malignitāti

EP, kas izraisa patoloģisku dzemdes asiľošanu

Asimptomātiskām premenopauzālām pacientēm, ja:

polipa izmēri >1,5 cm,

vairāki polipi,

prolabē caur dzemdes kaklu,

neauglība

endometrija Ca riska faktori (menopauze-??, aptaukošanās, TMX)

INDIKĀCIJA POLIPEKTOMIJAI

Postmenopauzālām sievietēm – pretrunīgi dati,

vairāk rekomendācijas polipektomiju veikt, tikai

gadījumos, ja ir asiľošana

Menopauzē veikt visām

sievietēm polipektomiju, jo

šajā periodā lielāks risks

Ca, polipektomijai riski

relatīvi zemi

(Stewart, 2017,

UpToDate)

Ir maza iespēja, ka

asimptomātiski polipi

menopauzē ir maligni, tāpēc

iesaka novērošanu (RCOG,

2013; AAGL, 2012):

Ca bieţums sievietēm ar

asiľošanu 4-4,5% vs nav

asiľošanas 1,3-1,5%

ASIĽOŠANA MENOPAUZĒ - IEMESLI

Polipi 37%

GĀ hipotrofija/atrofija 30,8%

Endometrija

proliferatīvas/sekretoras izmaiľas 14,5%

Ca 6,6%

Miomas 6,2%

Endometrija hiperplāzija 2,0%

Atipiska hiperplāzija 0,2%

Van den Bosch, 2015

ENDOMETRIJA IZMAIĽAS USG

MENOPAUZĒ ASIMPTOMĀTISKĀS

SIEVIETĒM

Menopauzālā periodā sievietēm bez asiľošanas

USG endometrijs izmainīts 18%

Visbieţākais iemesls - polipi

Duffy, 2003; Berliere, 2000

ASIĽOŠANA MENOPAUZĒ

ENDOMETRIJA ASPIRĀTA

BIOPSIJA

Tehniski izdodas,

ir informatīva

Terapija atbilstoši

konstatētai patoloģijai

Tehniski neizdodas, nav

informatīva USG:

•Endometrijs > 4mm

•Endometrijam heterogēns

(difūzi/fokāli)

•Endometriju nav iespējams adekvāti

vizualizēt

•Saglabājas persistējoša asiľošana pēc

negatīvas endometrija biopsijas

ABRĀZIJA HISTEROSKOPIJ

A

(40% POLIPI!) Goodman, 2017

EP IZVĒLES TERAPIJAS METODE

Histeroskopiska polipektomija