diagnostikk av koronarsykdom, av erik gjertsen
TRANSCRIPT
Angina pectoris
• Et klinisk syndrom som kjennetegnes av smerter midt i brystet, som kommer ved fysiske eller psykiske belastninger, og som går over etter kort tid i ro eller med nitroglycerin
• Atypisk angina:Brystsmerter med to av de tre kriteriene
• Ikke koronare smerter:Brystsmerter med en eller ingen av de tre kriteriene
Koronar angio
• Innstikk i a. radialis i håndleddet eller i
a. femoralis i lysken
• Lokalanestesi
• Man plasserer et kateter selektivt i venstre og høyre koronararterie, og injiserer kontrast
• Man filmer kontrastinjeksjonen i 3-4 ulike plan
• Diameter stenoser på over 50% oppfattes som signifikante
Komplikasjoner
• Allergiske reaksjoner på kontrasten
• Luftembolier
• Hjerneslag
• Skade av koronarkarene (disseksjon)
• Dødsfall
• Alvorlige komplikasjoner oppstår i 1-5 promille av undersøkelsene
• Snaut et dødsfall pr. 1.000 undersøkelser
• Vesentlig høyere komplikasjonsrate hos de eldste
Fordeler
• Man oppfatter koronar angiografi som gullstandarden
• Man kan utføre intervensjon i form av PCI samtidig
• Undersøkelsen er rask å utføre • Kostnaden er akseptabel (om lag 15.000-20.000
for en diagnostisk angio) • Man aksepterer opptil 20% negative
undersøkelser • Kun tilgjengelig ved Regionssykehusene
AKG
• Billig (om lag 2.500 kr)
• Utbredt tilgjengelighet
• Gir svært sjelden alvorlige komplikasjoner
• Man forventer maks 1 dødsfall pr. 10.000 undersøkelser
• Man får en funksjonssvurdering av pasienten, som man ikke får ved angiografi
Krav
• Pasienten må kunne klare en hard fysisk belastning på ergometersykkel
• Symptomene kommer oftest ved tyngre belastninger
• Pasienten må ha et tolkbart ekg
• Ved grenblokk, pacemakerrytme og uttalt venstre ventrikkel hypertrofi får man ingen ischemi diagnostikk
Gjennomføring
• Man belaster pasienten med gradvis økende belasting, og vurdere smerter, ST-senkninger på EKG og eventuelle arytmier
• Det har ingen hensikt å henvise pasienter som ikke kan sykle til en slik undersøkelse
• Obs:Rullestolsbrukere, pasienter med kne eller hofteleddsarthose og innvandrer kvinner
• Spør pasienten:Kan du klare en belastende test på en ergometersykkel?
Treffsikkerhet
Den diagnostiske treffsikkerheten hos en mann som har signifikant koronar sykdom er drøyt 66%
Hos en kvinne er treffsikkerheten lavere, om lag 50%
Man ser også mange falske negative tester hos diabetikere
Man forventer om lag 4-5% falske positive tester, mer hos kvinner enn hos menn
Bayes teorem
• Nytten av en diagnostisk test er helt avhengig av prevalens av sykdom i den gruppen man tester
• Tester man pasienter der prevalensen av signifikant koronarsykdom er 5%, vil man få 12 positive tester pr. 100 undersøkelser
• 10 av disse er imidlertid falske positive tester, og pasienten må gjennomgå en unødvendig angiografi
Etablert koronar sykdom
• Tester man pasienter som har etablert koronarsykdom, med en pre-test sannsynlighet for koronarsykdom på 90%, vil en positiv test øke sannsynligheten for sykdom til 98%
• En negativ test vil bare redusere risikoen for sykdom til 83%
• Testen kan derfor bare brukes til å avgjøre hastegraden av søknaden til angiografi
Intermediær risiko
• AEKG blir derfor en test som er best egnet til å avklare pasienter med en intermediær risiko for koronar sykdom
• Vi mottar årlig flere hundrede søknader om at man ønsker et AEKG for å utelukke koronarsykdom
• En slik formulering blir følgelig helt meningsløs
• Det er pasientens sykehistorie og risikofaktorer som avgjør hvordan pasienten skal håndteres
Intermediær risiko
• Hos pasienter med en pretest risiko for koronarsykdom på 50% vil en positiv test øke sannsynligheten for koronarsykdom til 83%
• En negativ test vil senke sannsynligheten for koronarsykdom til 36%
Påvisning av ischemi
• Sentrale brystmerter med eller uten ekg forandringer
• ST-senkninger av en descenderende type på 2-4 mm
• ST hevninger over 2 mm
• Ventrikkulær arytmi ved økende belastning
Avslutning av test
• Pasienten er utmattet, orker ikke mer, bentrøtthet
• Oppnådd maksimal forventet yte evne i watt
• Oppnådd maksimal puls (210-220 minus alder)
• Sterke brystsmerter
• Betydelig blodtrykksøkning (220-230 mmHg)
• BT fall
Avslutning av test
• ST senkninger på over 2mm med med smerter brystsmerter eller over 4 mm uten smerter (stum ischemi)
• ST hevninger
• Økende antall ventrikulære ekstrasystoler ved økende belastning
• Ventrikkel tachycardi løp (mer en 3 slag i serie)
Observasjon etter avsluttet test
• La pasienten sykle et minutt eller to på lav/ingen belastning
• Observere pasienten på sykkel med overvåkning av BT og ekg i 4 minutter etter avsluttet belastning
• Både smerter og EKG forandringer kan komme 2-3 minutter i ”recovery fasen”
Stress ekko
• Pasienten får et medikament iv som øker hjertefrekvensen
• Man gjør ekko og ser på kontraksjonen i ulike deler av hjertet ved økende hjertefrekvens
• Ved ischemi vil man se at et veggsegment trekker seg dårligere sammen ved en høy hjertefrekvens
• Testen er bedre enn AEKG, og kan brukes hos pasienter som ikke kan sykle
Stress ekko
• Undersøkelsen krever stor erfaring
• Det foreligger en betydelig variasjon av tolkningen av de samme bildene
• I praksis er dette en metode som bare utføres på Regionssykehusene
Myocardscintigrafi
• Pasienten belastes på ergometersykkel, og man gir en radioaktiv isotop iv ved maksimal belastning
• Man lager et bilde av hjertet ved et gammakamera
• Områder uten blodsirkulasjon vil ikke ta opp isotopen
• Man gjentar undersøkelsen i hvile
Myocardcintigrafi
• Infarkter vil fremstå som områder som mangler gjennomblødning både i ro og ved belastning (perfusjonsdefekter)
• Et ischemisk område vil gi en reversibel perfusjonsdefekt, som har blodsirkulasjon i hvile, men ikke ved maksimal belasting
Myocardscintigrafi
• I øvende hender er treffsikkerhetn opp mot 99%
• Man får imidlertid en del svar der man ikke klarer å utelukke ischemi
• Kostnaden er en del større enn ved et AEKG
• Pasienten utsettes for en liten dose radioaktiv stråling
Myocardscintigrafi
• Man vil vanligvis gjøre et vanlig AEKG først • Fordelen med myocardscintigrafi er at man kan
belaste pasienten farmakologisk, hos pasienter som ikke kan sykle
• Man må opplyse om pasienten har signifikant lungesykdom
• Testen er meget nyttig hos pasienter som har et ikke-tolkbart EKG
• Søknaden skal stilles til Isotop laboratoriet eller Nukleærmedisinsk avdeling
CT koronar angiografi
• Relativt ny metode, som så langt har vært forbeholdt Universitetssykehus, noen sentralsykehus og noen private klinikker
• Krever dyre/moderne CT maskiner, og erfarne radiologer for tolkning
• De første maskinene for Vestre Viken er nå innkjøpt, og metoden ble etablert ved Drammen sykehus fra januar 2016
• Foreløpig tar man bare i mot henvisninger fra pasienter som har vært til AKG på Drammen sykehus
CT koronar angiografi
• Tidligere har man vært noe tilbakholdne med å undersøke yngre personer med lav sannsynlighet for koronarsykdom pga. stråledosen og risikoen for utvikling av cancer senere i livet
• Eldre pasienter har ofte mye kalk i koronarkarene, og ender ofte uansett opp med en koronar angiografi
• Aktuelt mellom 30 og 40-60 år
• Pasienten må kunne tåle kontrast og må ofte få betablokker for å få en puls under 60