DIAGNOSTYKA

OBRAZOWA

CHORÓB JELIT

Andrzej Cieszanowski

Plan wykładu: • badania obrazowe

• entrerografia MR / TK • kolonografia TK • rak odbytnicy - MR

OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO • Endoskopia: Ileokolonoskopia / gastroduodenoskopia • RTG: Pasaż jelita cienkiego / klasyczna enterokliza • USG • TK: Enterokliza TK / Enterografia TK • MR: Enterokliza MR / Enterografia MR • MN

Pasaż GOPP

Levine M S et al. Radiology 2008;249:445-460 Enterokliza

OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR)

Pasaż Enterografia TK Enterografia MR

Pasaż TK: po kontraście

MR: po kontraście

OBRAZOWANIE J. CIENKIEGO (TK I MR)

Enterokliza TK • cewnik do poziomu zagięcia Treiza

• kontrast dojelitowy (neutralny: woda) • kontrast dożylny • hipotonia

TK / MR - KONTRAST DOUSTNY ENTEROGRAFIA

MR: Hyper w T2 Hypo w T1 TK: Hypodensyjny

• Kontrast doustnie (1000-1500ml) + na czczo:

– PEG (Fortrans) Mannitol, Sorbitol, Volumen (niedostępny w Polsce)

– 60 - 45 min przed badaniem

TK (MR) - ocena zasięgu nacieku zapalnego

Błona śluzowa - podśluzowa - mięśniowa Objaw „tarczy strzelniczej”

TK + C MR T2 i T1 + C

Obrzęk błony podśluzowej => aktywne zmiany zapalne

MR - ocena nacieku zapalnego (aktywność)

T2

T1 + kontrast

TK / MR: ZASTOSOWANIE KLINICZNE

• Choroby zapalne jelit - przede wszystkim

choroba Leśniowskiego-Crohna

– Ocena rozległości / aktywności choroby – Ocena przedoperacyjna – Kontrola leczenia

• Leczenie zachowawcze - ocena aktywności choroby • Nawroty choroby po operacji

True-FISP, FIESTA

T2 HASTE

- nieprawidłowości ściany jelita - ocena krezki

ENTEROGRAFIA MR - T2

- Ułożenie pacjenta na brzuchu

MRE

• CINE - True-FISP – Ocena perystaltyki (ruchomości)

MRE • T1 przed i po podaniu środka kontrastującego

- Ocena ściany jelita

- Ocena krezki

• DWI • Aktywne zmiany zapalne

FENOTYPY CHOROBY Antybiotyki Salicylany

GKS miejscowe

GKS Immunomod

ulatory

Leczenie biologiczne

(anty TNF alfa) Leczenie

operacyjne

NIEAKTYWNY

AKTYWNY

ZWĘŻAJĄCY

PENETRUJĄCY

Zmiany włókniste Depozyty tk. tłuszczowej w ścianie Przerost tłuszczowo włóknisty krezki Zwężenie („aktywne” vs „włókniste”) Cechy aktywnego zapalenia? Owrzodzenia Obrzęk błony podśluzowej Ograniczenie dyfuzji Przekrwienie i naciek krezki Penetrujące owrzodzenia Przetoki Ropnie

PSEUDOPOLIPY / GŁĘBOKIE OWRZODZENIA

Przekrwienie krezki (objaw grzebienia)

MR: T2 MR: T1 + C

TK + C

ZWĘŻENIA AKTYWNE VS WŁÓKNISTE Pogrubienie ścian:

- hypo w T2, jednorodne wzmocnienie

TK

MR

PRZETOKI

Jelitowo - skórne

Jelitowo - pęcherzowe

• Ślepe • Złożone • Okołoodbytnicze (badanie celowane)

Jelitowo - jelitowe

ENTEROGRAFIA MR VS TK

Czułość i swoistość w wykrywaniu zmian zapalnych - podobna

MR • Brak promieniowania

jonizującego • lepsza ocena aktywności

choroby Crohna • zastosowanie w pediatrii • możliwość oceny ruchomości

TK • większa dostępność • niższy koszt • krótki czas badania • Lepsza rozdzielczość

przestrzenna

OCENA AKTYWNOŚCI CH. CROHNA CDAI (Crohn’s Disease Activity Index - Wskaźnik aktywności choroby Crohna)

M.in.: stolce, bóle, samopoczucie, powikłania, leczenie, guz, masa ciała

• MaRIA – Magnetic Resonance Index of Activity – Grubość ściany – Wzmocnienie kontrastowe – Obrzęk – Owrzodzenie

• Korelacja z CDAI

– dla segmentu (r=0,997 p<0,001) – punkt odcięcia = 7 - dla choroby aktywnej > 11 - dla ciężkiej

JELITO GRUBE - METODY OBRAZOWE • Kolonoskopia / Sigmoidoskopia • Wlew jednokontrastowy • Wlew dwukontrastowy • Kolonografia TK / MR

KOLONOGRAFIA TK • Wypełnienie jelita grubego gazem (negatywnym środkiem cieniującym)

PRZYGOTOWANIE PACJENTA Zalegająca treść pokarmowa utrudnia ocenę badania • Dieta ubogoresztkowa 2 dni przed • Dieta płynna 1 dzień przed • Od północy post całkowity

PRZECIWWSKAZANIA • Przeciwwskazania ogólne do TK • Zaostrzenie zmian zapalnych jelita • Zmiany popromienne • Megacolon

POWIKŁANIA KOLONOGRAFII TK

• Perforacja – kazuistyka 1 / 21923 pacjentów

(0,005%)

Pickhardt. Radiology, 2006

Na plecach Na brzuchu

Badanie w pozycji leżącej na plecach i brzuchu

WADY WIRTUALNEJ KOLONOSKOPII

• Obrazy jednokolorowe

• Niemożność wykonania biopsji

WSKAZANIA • Badania przesiewowe w kierunku raka j. grubego

• Pacjenci z przeciwwskazaniami do kolonoskopii

• Pacjenci po niepełnej kolonoskopii

• Staging raka j. grubego (przed kolektomią laparoskopową)

• Wysoka czułość w wykrywaniu polipów > 1 cm

RAK ODBYTNICY

Wybór metody leczenia:

wycięcie miejscowe / leczenie operacyjne (TME, resekcja przednia, brzuszno-kroczowa) lub obserwacja

radioterapia przedoperacyjna - często poprzedza operację

radiochemioterapia (guzy zaawansowane)

ponowna ocena zaawansowania po leczeniu (restaging) – MR

Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania ocena miejscowa – EUS / MRI

wykluczenie przerzutów odległych - TK

PET-TK

CO MUSI WIEDZIEĆ

CHIRURG I RADIOTERAPEUTA

(W CELU ZAPLANOWANIA LECZENIA)

1. umiejscowienie guza (odbytnica: dolna 0-5cm, środkowa 5-10cm, górna 10-15cm; długość nacieku / okrężne zajęcie ściany %) 1. margines dystalny (odległość dolnego bieguna guza od górnego

brzegu zwieracza) 2. stopień zaawansowania miejscowego (T1, T2, T3, T4) 3. margines radialny (zachowany >2mm, zagrożony 1-2mm, naciek powięzi <1mm) 5. węzły chłonne (N0, N1, N2) 6. przerzuty odległe

PRAWIDŁOWA ŚCIANA ODBYTNICY

TK ( - )

USG ( ++ ) MR ( + )

Powięź okołoodbytnicza stanowi radialny margines operacyjny w

całkowitej resekcji mezorektum (TME) Naciek nowotworowy w odległości <1 mm od

operacyjnego marginesu radialnego zwiększa prawdopodobieństwo wznowy miejscowej

USG (MR)

MR

T1 / T2 T3; MRF (-)

T3; MRF (+)

Chemioterapia + długi kurs radioterapii

Margines radialny: – lub +

Krótki kurs radioterapii

Naciek nowotworowy - T3 Reakcja desmoplastyczna

- może być nie do

odróżnienia do guza

⇒ overstaging

- Guz = T2 ; MR = T3

T4 - NACIEKANIE NARZĄDU RODNEGO

T4 - NACIEKANIE KOŚCI KRZYŻOWEJ

TK (-)

MR (+)

DWI W

RAKU

ODBYTNICY

• Wykrywanie zmian nowotworowych

• Ocena odpowiedzi na leczenie

• Ocena guza rezydualnego po leczeniu / wznowy

• Zmienione węzły chłonne

Enterografia MR - nieiwazyjny sposób na ocenę rozległości i aktywności

zmian zapalnych j. cienkiego + powikłań

Kolonografia TK - ↑ czułość w wykrywaniu istotnych klinicznie polipów,

badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego,

chorzy z przeciwwskazaniami do kolonoskopii (niepełna kolonoskopia)

MR w ocenie raka odbytnicy - ocena zaawansowania guza,

pomocny w wyborze metody leczenia (radioterapia, chemioterapia, operacja)

PODSUMOWANIE