diagnostyka różnicowa przedłużonego aptt - chorobykrwi.pl · diagnostyka różnicowa...
TRANSCRIPT
![Page 1: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/1.jpg)
Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT
Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi
i Transplantacji Szpiku AM, Wrocław
Maria Podolak-Dawidziak
![Page 2: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/4.jpg)
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT
czas krzepnięcia osocza po maksymalnej aktywacji cz.XI i cz.XII przy stałym stężeniu fosfolipidu
![Page 5: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/6.jpg)
APTT
własne normy laboratoryjne
dzieci: wydłużenie APTT
mierzy sprawność toru wewnętrznego i drogi wspólnej
zależy od: cz.XII, prekalikreiny, wielkocząsteczkowego kininogenu, cz.cz.VIII, IX, XI (20-50 % normy)
głównie pierwsze trzy
największe wydłużenie – niedobór cz.XII
![Page 7: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/7.jpg)
Wydłużenie APTT-
postępowanie
1.
Wywiad: skaza krwotoczna w rodzinie, krwawienie pourazowe, po zabiegach chirurgicznych, ekstrakcjach zębów
2. Objawy skazy krwotocznej: ocena subiektywna, jeśli nasilone, występują
od dzieciństwa –
istotne
3. Leki: przeciwkrzepliwe4. ŻChZZ, tętnicze incydenty zakrzepowe, utrata
ciąży –
LA5. Dokładne badanie fizyczne: choroba wątroby,
toczeń
układowy
![Page 8: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/8.jpg)
Wywiad (1)1.
Czy były krwawienia: urazy, operacje, inwazyjne zabiegi diagnostyczne?
2. Krwawienia: samoistne, pourazowe, po operacjach, krwotoczne miesiączki
3. Przetaczanie krwi, osocza świeżo mrożonego, KKP lub koncentratów czynników krzepnięcia
4. Skłonność
do anemizacji
4. Stosowane –
np. ASA, NLPZ, antykoagulanty, antybiotyki
5. Choroba podstawowa a krwawienie np. OBP a DIC, choroba wątroby –
układowa fibrynoliza,
antybiotykoterapia –
niedobór wit. K6.
Wywiad rodzinny: hemofilia, choroba vW, inne?
![Page 9: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/9.jpg)
Wywiad (2): krwawienia u zdrowych postrzegane jako nadmierne
z nosa (5-39 %)z dziąseł (7-51 %)łatwe sianiaczenie (12-24 %)po ekstrakcji zęba (1-13 %)po operacji(1,4- 6 %)krwotoczne miesiączki (23-44 %)
-----------------------------------------------------Mauser
Bunschoten, Thromb. Haemost., 1988
Sramek, Arch. Intern. Med., 1995Nosek-Cenkowska, Thromb. Haemost., 1991
![Page 10: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/10.jpg)
Wywiad (3)
krwawienie ograniczone do jednego narządu lub układu, np.: izolowane krwioplucie, krwawe wymioty, krwiomocz, krew w stolcu – nie są charakterystyczne dla skazy krwotocznej
należy poszukiwać patologii sprawczej(nowotwór, angiodysplazja, wrzód) w obrębie danego narządu lub układu
![Page 11: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/11.jpg)
Przyczyny wydłużenia APTT
błędy przedanalityczne: zależne od chorego: Ht (> 55%), hemoliza, hiperbilirubinemia, lipemia; przygotowanie próbki: antykogulant – cytynian sodu (za dużo), pH i jej przechowywanie (czas – do 4 godz.!, temp. wirowanie)
analityczne: rodzaj odczynnika; urządzenie pomiarowe, czas preinkubacji, dodatek powietrza w osoczu lub odczynniku
niedobory czynników krzepnięcia
inhibitory czynników krzepnięcia
![Page 12: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/12.jpg)
Niedobory czynników krzepnięcia a APTT
najczęściej wielkocząsteczkowy kininogen, prekalikreina
największe wydłużenie – niedobór cz.XII
cz.VIII (hemofilia A) , cz.IX (hemofilia B), cz. XI, cz.XII
cz. VIII lub cz. IX > 30 % normy – granice referencyjne
![Page 13: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/13.jpg)
APTT w chorobie vW
zależy od stopnia niedoboru cz.VIII
typ 3, w typie 1 i 2 tylko u części chorych
Uwaga! także w nabytej gdy znaczne zmniejszenie aktywności cz.VIII
![Page 14: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/14.jpg)
Nabyta skaza krwotocznaSchorzenie Zaburzenie
Choroba wątrobyi marskość
Obniżona synteza czynnikówkrzepnięcia i małopłytkowość
Zaburzeniawchłaniania Niedobór wit. K
Wstrząs/ sepsa/nowotwór
DIC, zwiększone zużyciecz. cz. krzepnięcia i płytek
Choroba nerek Nabyta dysfunkcja płytekChoroby
limfoproliferacyjneNabyte inhibitory przeciw
czynnikom krzepnięcia
Amyloidoza Nabyty niedobór cz. X,infiltracja ściany naczyniowej
![Page 15: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/15.jpg)
Niedobór wit. Kmniejsza aktywność: cz.cz. II, VII, IX i X
PT i APTT – przedłużone
uwaga: PT szybciej ulega przedłużeniu (krótki czas półtrwania cz. VII) niż APTT
TT i fibrynogen – prawidłowe
![Page 16: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/17.jpg)
APTT w DICjawny
DIC:
APTT wydłuża się, ale nie jest to kryterium rozpoznawczym, bo mniej czuły niż PT
aleu 40 % chorych może być prawidłowy (obecne aktywne formy czynników krzepnięcia)
![Page 18: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/19.jpg)
APTT a inhibitory czynników krzepnięcia
leki (heparyna, bezpośrednie inhibitory trombiny)inhibitory specyficzne dla pojedynczych czynników krzepnięcia (głównie cz. VIII, cz. V, cz. IX, cz. Xinhibitory niespecyficzne (LA)
![Page 20: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/20.jpg)
Izolowane przedłużenie APTT test korekcji
zmieszać osocze badane z osoczem osoby zdrowej 1:1
kontrola APTT: normalizacja, zmniejszenie wydłużenia, bez zmiany
![Page 21: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/21.jpg)
Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, brak skazy krwotocznej
1) najczęściej niedobór cz. XII (jaki u rodziny)2) cz. XII prawidłowy: wykluczyć
chorobę
vW, łagodną
postać
hemofilii A i B, wrodzony niedobór cz. XI, niedobór prekalikreiny
-
rzadko mierzona;
Test APTT po przedłużonej (do ok. 15 min.) preinkubacji osocza badanego z aktywatorem i fosfolipidem
–
normalizacja APTT (autoaktywacja
cz.XII), nie ma zmiany przy niedoborze cz.XII, cz.XI, wielkocząsteczkowego kininogenu
![Page 22: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/22.jpg)
Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej
1) hemofilia A lub B, choroba vW
z istotnym niedoborem cz.VIII
2) bardzo rzadko w Polsce wrodzony niedobór cz. XI,
![Page 23: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/23.jpg)
Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji, brak skazy krwotocznej
1) wykluczyć
wpływ heparyny (heparyna
niefrakcjonowana, utrzymanie drożności drogi żylnej)
2) w razie wątpliwości: TT lub czas reptylazowy
3) najczęstsza przyczyna: LA (współistnienie TRU, ŻCHZZ, udar mózgu lub zawał
mięśnia serca u młodej osoby,
poronienie samoistne)
![Page 24: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/24.jpg)
Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji po dodaniu prawidłowego osocza, objawy skazy
krwotocznej1) nabyty inhibitor cz.VIII
(hemofilia nabyta)
2) > 65 r.ż., kobiety w połogu, nowotwory złośliwe (rak stercza, rak macicy), choroba autoimmunologiczna
3) przedłużenie APTT 2-3 x4) potwierdzenie: test korekcji osocza: bezpośrednio po
pobraniu i po 2 godz. inkubacji (wydłużenie APTT większe
5). aktywność
czynników krzepnięcia VIII (0-15 % normy), IX, XI i XII,
6) wykluczyć
obecność
LA (fałszywe obniżenie cz.VIII
i IX), ale może być
współistnienie inhibitora cz.VIII
i LA
7) oznaczyć
stężenie inhibitora w jB./ml
![Page 25: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/26.jpg)
Wydłużony APTT i PT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej
choroby wątroby i niedobór wit. K
zmniejszona aktywność cz. II, VII, IX i X oraz cz.V; przy niedoborze wit. K – mniej czynników zespołu protrombiny a cz. V prawidłowy
bardzo rzadko: wrodzony niedobór cz. I, II, V, X oraz nabyty niedobór cz. X (skrobiawica)
![Page 27: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/27.jpg)
Wydłużony APTT i PT, brak korekcji, objawy skazy krwotocznej
nabyty inhibitor cz.V
ekspozycja na trombinę wołową(immunogenna, środek hemostatyczny: oddzielny preparat lub składnik kleju fibrynowego) ; w czasie zabiegów chirurgicznych
![Page 28: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/28.jpg)
Ważne aby nieprawidłowy wynik APTT oceniać wraz z
innymi testami przesiewowymi i łącznie
ze stanem klinicznym chorego
![Page 29: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/29.jpg)
Przyczyny przedłużenia APTT
1)
Kanada: u zdrowych kobiet w ciąży: niedobór cz. XI, następnie APTT (Ahmed
i wsp. Am. J. Med. Sci., 2004) 2)
Singapur –
hospitalizowani: LA (53,1 %)
3)
dzieci w Polsce –
niedobór cz. XII (24 %) (Kisztel
i wsp. Otolaryngol. Pol. 2007)
![Page 30: Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT - chorobykrwi.pl · Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012921/5c0d36c609d3f213228d43d8/html5/thumbnails/30.jpg)