diagnóstico diferencial de doenças pulmonares com enfoque ... · • tosse seca, sx desencadeados...
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Diagnóstico diferencial de doenças pulmonares com enfoque em fibrose cística
Carlos Antonio Riedi
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Tosse é frequente
0
1
2
3
4
5
6
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Number of coughs/day
Num
ber o
f chi
ldre
n
• N = 49 cças saudáveis• Idade: 8 a 12 anos• M:F = 16:28• Tosse: media 11,3/24h• Variação: 1 a 34
episódios• Sem correlação entre
freq e dça
1. Munyard & Bush. Arch Dis Child. 1996;74:531-34.
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QUANTO TEMPO DURA TOSSE?
• Estudos prospectivos de avaliação de tosse aguda em crianças:
• Até 10 dias – 50%• 3 semanas – 90%• Mais de 3-4 sem 10%.
Hay AD, Wilson A, Fahey T, et al. Fam Pract 2003, 20:696–705.Butler CC, Hood K, Kinnersley P, et al. Fam Pract 2005, 22:92–95.
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Thorax 2008;63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370
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• Tosse crônica: tosse diária 4 sem de duração• Avaliar: “efeito” da tosse na criança e na família• Usar protocolos de tosse crônica – crianças• Avaliar – hx clínica, características tosse• Tto baseado na etiologia• Rinossinusite, RGE e asma: FAZER tto empírico, SÓ se
houver achados compatíveis• Rx tórax e espirometria (com prova BD)• Avaliar B. pertussis, quando suspeitar• TCA, PPD, broncoscopia, HRCT : individualizar• Crianças: > 6 e < 14 anos; se asma provável - AHR
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• Idade: pediatria x adulto. Qual idade?• Local, região geográfica• Definição• O que significa “melhorar” a tosse, quanto?
70% por 2-3 dias; quanto tempo após a intervenção; melhora ou resolução natural?• Resolução?
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Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2018Robert William Wilmott, Robin Deterding, Albert Li, Felix Ratjen,
Peter Sly, Heather J. Zar, Andrew Bush
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Conclusão : Causas de tosse em crianças diferemde adultos; protocolos de investigação de adultosnão se aplicam para crianças
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Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2018
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When does chronic cough of bronchiectasis begin?
60-80% of adults with newly diagnosed bronchiectasis havehad chronic wet cough since childhood
King, Paul T., et al. "Phenotypes of adult bronchiectasis: onset of productive cough inchildhood and adulthood." COPD: Journal of Chronic Obstructive PulmonaryDisease 6.2 (2009): 130-136.
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Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2018
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Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2018
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Hamilton J, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;81:1-4 Bertrand P, et al. Pediatr Pulmonol. 2003;36(2):137-141.
N = 236Avaliados (exame) 39 (16,3%)
Indicações: Estridor, laringite reocrrente aspiração cronica e dificuldade extubação
33/39 pelo menos uma alteração
17
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• Objetivo – avaliar tosse persistente e infecção por B pertussis
• N=172, 5-16 anos, tosse >14 dias
• Sorologia + se ↑ de 4x o título ou > 100U/mL ELISA
• duração da tosse, sx• B. pertussis - 37,2% pos;
destas, 86% imunizadas
BMJ VOLUME 333 22 JULY 2006
SorologiaPos = 64 neg =108
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Multidisciplinary Respiratory Medicine 2010; 5(2): 99-103
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Estudo Medicação Desfecho
Taylor et al. ( n=49) Pb x Dm x Co Sem diferença significativa
Paul et al. (n=100) < 6 anosYoder et al. (n=37) > 6 anos
Pb x Dm x AH Sem diferença significativa
Paul et al. (n=105) Pb x Dm x Mel Mel superior
Jaffe e Grimshaw (n=217) Pb x Co Sem diferença significativa. Codeína palatável e sedativa
Sackchainanont et al. (n=95) Pb x AH Sem diferença significativa
Hutton et al. (n=96) Pb x AH + Descong Sem diferença significativa
Clemens et al. (n=59) Pb x AH + Descong Sem diferença significativa
GK Isbister et al, Journal of Paediatrics and Child Health; 2010
Pb:placebo, Dm:dextrometorfano, Co:codeínaAH:anti-histamínico, Descog: descongestionante.
Classes de Medicações x Eficácia
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• 23/março/2016 KROPS, 9a e 10m,
• Encaminhado para avaliar tosse crônica• Em nov/dez 2014 – tosse seca, crises manhã,
duração de 10 min; sx de rinite• Fev/15 – avaliação com pneumo; dx asma; tto
sem melhora;• Nov/15 - tosse (riso, exercício); nova avaliação;
HDx de Tb, encaminhado para a infectopersiste com tosse manhã, com períodos
melhora/piora, sudorese noturna
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• Peso 25kg (score Z = -1 a -2) • est 125cm (score Z = -2) • FR 16-20; sat 98%; FC 84• Exame segmentar – sem alteração
• TCA positivo para Blomia tropicalis• Hemograma - normal
4a
28a30a
9a
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IMC
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• Tosse seca, sx desencadeados por riso e exercício, TCA+, sx de rinite (avaliação em 23 de março de 2016)
• Dx asma não controlada e rinite; mantido a budesonida nasal e trocado beclometasona inalatória por BUD+ Formoterol
• 13.05.16 (50d), sem melhora da tosse; melhora dos sx de rinite
• Foi prescrito amoxi+clav e suspenso tto asma• 24.05.16 (11d): melhora da tosse• 12.07.16 (1m,18d): assintomático por 20d; tosse úmida, com
febre; foi ao PS, cefaclor (mantido)• 18.07.16 : melhora da tosse; trouxe espirometria e TAC de tórax
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Thorax 2007;62:80–84.
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prev pré (%) pós (%) BDCVF(L) 1,78 1,93 108 2,05 115VEF1 (L) 1,60 0,96 60 1,11 70VEF1/CVF 0,86 0,50 58 0,54 63
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• AVALIAÇÃO PARA IMUNODEFICIENCIA
• HIV neg, • IgG 1446mg/dL; • IgA 127,8; mg/dL• IgM 139,5 mg/dL• IgE total 71
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CHC -UFPR
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CHC -UFPR
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CHC -UFPR
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CHC -UFPR
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CHC -UFPR
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TESTE DO SUORTESTE DO SUORLIMÍTROFELIMÍTROFE
TESTE DO SUORTESTE DO SUORLIMÍTROFELIMÍTROFE
CONDUTIVIDADECONDUTIVIDADE
1a TIR positiva < 30 dias1a TIR positiva < 30 dias1a TIR positiva < 30 dias1a TIR positiva < 30 dias
2a TIR positiva < 30 dias2a TIR positiva < 30 dias2a TIR positiva < 30 dias2a TIR positiva < 30 dias
TESTE DO SUORTESTE DO SUOR
1a e 2a TIR positiva ou1a e 2a TIR positiva ouNegativa > 30 diasNegativa > 30 dias
1a e 2a TIR positiva ou1a e 2a TIR positiva ouNegativa > 30 diasNegativa > 30 dias
TESTEGENETICO
POSITIVOPOSITIVO
1 mutação FCe TS normal
CRMS- CFSPID
Síndrome Metabólica relacionada CFTR
2 mutações
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CHC -UFPR
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSCRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSCRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSCRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Presença de uma ou mais características Presença de uma ou mais características clínicas clínicas ouou
História familiar de FC História familiar de FC ououTeste Teste screeningscreening neonatal positivo, neonatal positivo,
associado(s)associado(s)EVIDÊNCIA DE ANORMALIDADE CFTR:EVIDÊNCIA DE ANORMALIDADE CFTR: Cloro suor Cloro suor 60 60 mEqmEq/L /L ououMutação com dois alelos característicos Mutação com dois alelos característicos ouou Diferença de potencial nasalDiferença de potencial nasal
Presença de uma ou mais características Presença de uma ou mais características clínicas clínicas ouou
História familiar de FC História familiar de FC ououTeste Teste screeningscreening neonatal positivo, neonatal positivo,
associado(s)associado(s)EVIDÊNCIA DE ANORMALIDADE CFTR:EVIDÊNCIA DE ANORMALIDADE CFTR: Cloro suor Cloro suor 60 60 mEqmEq/L /L ououMutação com dois alelos característicos Mutação com dois alelos característicos ouou Diferença de potencial nasalDiferença de potencial nasal
Hudson et al. Pediatric Annals 1998Hudson et al. Pediatric Annals 1998
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Conclusão
•• Tosse crônica pediatria: >3 a 4 semTosse crônica pediatria: >3 a 4 sem•• Protocolo de avaliação: criança ≠ adultoProtocolo de avaliação: criança ≠ adulto•• Avalie presença de “sinais de alerta”Avalie presença de “sinais de alerta”•• Verificar características da tosse Verificar características da tosse –– pode sugerir pode sugerir
diagnóstico.diagnóstico.•• Causas mais frequentes ≠ adultos Causas mais frequentes ≠ adultos
–– Bronquite bacteriana protraídaBronquite bacteriana protraída–– Resolução naturalResolução natural
•• Evitar uso abusivo de medicaçõesEvitar uso abusivo de medicações•• Tratamento etiológicoTratamento etiológico•• Fibrose cística, Fibrose cística, dxdx diferencial de tosse crônicadiferencial de tosse crônica
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•Ainda pior que a convicção do não e a incerteza do talvez, é a desilusão de um quase.
•Gaste mais horas realizando que sonhando, fazendo que planejando, vivendo que esperando porque, embora quem quase morre esteja vivo, quem quase vive já morreu.