dialisis peritoneal dra. irsen huanca
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Diálisis Peritoneal
Definición
La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes (adultos y pediátricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologías.
Peritoneo como membrana dialítica› Membrana biológica semipermeable a
líquidos y solutos › Osmosis y difusión
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en ediciónTextbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph
Historia Egipcios 3000 A.C:
Descripción del peritoneo en Papiro de Ebers
Warrick 1744: cure for recurrent ascites
Reverend Hales 1744: dos trocares
Estudio de peritoneo como membrana semipermeable
Ganter 1918-1923 : cerdos urémico ligadura ureteral y luego mujer HUN
Fine 1946: IRA 2° sulfatiazol US Naval Hospital 1960:
“periodic” PD Tenckhoff 1973: Catáter
silicona y posteriormente 1 y 2 cuffs
CAPD 1975Textbook of Peritoneal Dialysis. 2nd edition Gokal, Khanna, Krediet and Nolph
Inicio de TSR
Preparación para la terapia de sustitución renal (TSR) en paciente con ERC.
Etapa IV deben recibir información acerca de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal› Trasplante renal (TR)› DP› HD › Tratamiento conservador
Comparison of Mortality in All Patients on Dialysis, Patients on Dialysis Awaiting Transplantation and Recipients of a First Cadaveric Transplant. Wolfe. NEJM 1999.
Inicio de TSR
Improvement of clinical outcome by early referral in type 2 diabetics in PD.. PDI 2003
Objetivos TSR - PD
The Prescription of Peritoneal Dialysis. Seminars in Dialysis 2008.
PD v/s HD sobrevida
Trabajos retrospectivos beneficio contradictorios › PD mejor sobrevida 1-2 años. Ajuste de
comorbilidad CHOICE Annals Internal Medicine 2005
› 1041 pacientes USA (264 PD y 767 HD) › Seguimiento prospectivo 2.4 años (hasta 7 años)› Mortalidad similar 1° año
Cochrane 2009:› Solo un trabajo. No hay evidencia suficiente.
Manejo integrado e individualizado TSR (PD y HD oportuna) mejoría de sobrevida??› Edad >60 años, DM2Comparing the Risk for Death with PD and Hemodialysis in a National Cohort of Patients with CKD. Annals of Internal Medicine 2005.
Timely transfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysis improves survival rates. Clin Nephrol. 2006
Principios PD
El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos
› Difusión: es el movimiento de un soluto desde una zona de alta concentración a una de baja.
› Osmosis: movimiento pasivo del agua disolvente desde la solución más diluida a la más concentrada.
› Convección: es el movimiento del agua disolvente que provoca una gradiente de presión entre la sangre y la cavidad peritoneal que arrastra los solutos a través de la membrana.
› Ultrafiltración: paso de sustancias a través de la membrana por diferencias de presión.
Principios PD Uso peritoneo como Mb
área 1.0 a 1.3 m2
Principalmente parietal (30% visceral)
Tres Barreras› Capilar endotelial› Intersticio (tamaño)› Célula mesotelial
“three pore model”› Small pores (40 a 50 Å)› Large pores (>150 Å),
menos del 0,1%› Ultrasmall pores (3 a 5 Å):
Aquaporina-2 (3 y 4)
Fluid and electrolyte transport across the peritoneal membrane during CAPD according to the three-pore model. PDI 2004
Principios PD Transporte de agua: OSMOSIS
› Solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar (Dextrosa)
› Arrastre de agua: Aquaporinas (40%) y paracelular
› Arrastre ELP hasta lograr un equilibrio entre los solutos y la solución dializante
› PIA: Posición Transporte de solutos:
DIFUSIÓN› La eliminación de los
desechos metabólicos como urea, creatinina, ácido úrico y ELP ocurre porque la solución dializante se encuentra libre de estas sustancias.
› Diferencia de [ ] y tamaño › BIDIRECCIONAL
Principios PD
Solución de dializado “ideal”› Clearence de solutos sostenido y predecible › Poder osmótico y absorción mínima:
Dextrosa, Aá y polímeros glucosa (Icodextran) › Aporte de ELP y nutrientes deficientes, en caso
de necesidad: Na+, K+, Ca++ y Mg+
› Aporte de base: Bicarbonato, acetato y lactato
› Estéril, inhiba microorganismos y sin pirógenos › Ausencia de tóxicos y metales pesados › Biocompatible e inerte
Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996
Principios PD
Principios PD
Diferencias HD v/s PD:› A favor:
FRR Menor anemia K+ Calcio/Fósforo Ácido base
› En contra: Hiperglicemia y control metabólico Dislipidemia triglicéridos Nutrición (4-6 grs al día de albúmina) Manejo UF diferente HD Hipokalemia
Osmotic agents in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 1996
Principios PD
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición
Principios PD
Formas modificar diálisis en PD
› Características del dializado Concentración de Dextrosa, Ca++, K+ y
Mg+ Icodextran Aá
› Volumen de dializado› Duración de baños› Modalidad de DP
Modalidades de DP
Existen dos grandes modalidades de DP:› Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria Manual (DPCA) › Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)
DPCC: DP Continua cíclica DPNI: DP Nocturna intermitente DPT: DP tidal DPI: DP intermitente DP: DP mixta
Modalidades de DP
DPCACAPD
DPCCCCPD
Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna
Modalidades de DP
DAPD
DPNINPD
Dialysis as Treatment of ESRD. Chapter 4:Principles of Peritoneal Dialysis. Nolph and Khanna
Modalidades de DP
Modalidades de DP
Cochrane 2007
› 3 RCT 139 pacientes
› CAPD v/s APD› Sin diferencias en
mortalidad, PAPD, hospitalizaciones
› APD QoL en pacientes jóvenes y activos (trabajo)
Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis for ESRD(Review). Cochrane 2007
Indicaciones de DP
No existen factores médicos que indiquen o contraindiquen la DP de manera categórica. (Evidencia B)
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición
Contraindicaciones de DP
Preferencia del paciente o la familia Imposibilidad para el tratamiento Enfermedad abdómino-peritoneal
› Resección intestinal extensa/Ostomías› Hernias no tratables o de difícil resolución› DVP › Absceso abdominal/ Infecciones crónicas de pared abdominal › Cuerpos extraños intraperitoneales (prótesis vascular reciente) › Enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria (diverticulitis)
Previsibles efectos indeseables o complicaciones
Otros (DLP, DM tipo 2, desnutrición grave)Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición
Acceso a Cavidad Peritoneal DP se debe contar con un acceso que
nos permita infundir el líquido dentro de la cavidad peritoneal y proceder a su drenaje
Comunicación exterior: complicaciones infecciosas, no infecciosas y mecánicas
Distintos tipos: 3 porciones› Abdominal, intraparietal y exterior
Catéter de Tenckhoff y Catéter Missouri
Acceso a Cavidad Peritoneal
Acceso a Cavidad Peritoneal
Acceso a Cavidad Peritoneal
Sin diferencias entres distintos catéteres
Estudios retrospectivos: Doble cuff menor riesgo de peritonitis
Localización de orificio de salida caudal Inicio de PD idealmente después de 2
semanas (catéter, volúmenes, condición clínica)
Modalidades de DP
Al momento de elegir la modalidad› Los que dicen relación con el paciente
Tipo de transporte de la membrana peritoneal (MP)
Función renal residual. Superficie corporal (SC) Preferencia del paciente
› Los que dicen relación con la técnica Frecuencia, volumen, soluciones
Modalidades de DP
Tipo de membrana peritoneal:› PET Descrito por
Twardowski, evalúa urea, glucosa, creatinina en P/D 4 hrs
› Tipos de transportadores solutos y UF Bajo: 12% Chile Medio-bajo Medio-alto Alto: 7% Chile
Twardowski. PET. Perit Dial Bull 1987
Modalidades de DP
Función renal residual
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.
Modalidades de DP
Función renal residual
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.
Every 1 mL per minute per 1.73 m2 increase in residual GFR was associated
with a near 50% reduction in all cause mortality and cardiovascular death in PD
patients.
Adecuación de PD
Clínicos: Ausencia de síntomas urémicos, buen apetito, buena apariencia, actividad física y mental apropiada
Buen control de la Presión Arterial y balance de líquidos
Homeostasis ácido-base
Control de los lípidos y de riesgos cardiovasculares
Buen estado nutritivo
Buen control del calcio/fósforo
Sin evidencias de Inflamación
Aclaramiento de moléculas de peso mediano
Aclaramiento de solutos pequeños
Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición
Adecuación de DP
Dosis de PD: Kt/V y Ccr objetivo corregido› CANUSA encontró una relación lineal dosis-
pronóstico para Kt/V urea (1,5 y 2.3). Principal factor FRR
› ADEMEX 965 pacientes sin diferencias› Sin diferencias de mortalidad
Distintas recomendaciones de sociedades científicas (CARI, ISPD, DOQI)
Dosis mínima de Kt/V de urea en DP debe ser 1.7Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, RCT. JASN 2002.
Complicaciones catéter PD
No infecciosa- Disminución del drenaje del dializado- Filtración pericatéter (leak )- Hernias de la pared abdominal- Perforación intestinal- Filtración a la pared abdominal- Dolor abdominal con la infusión del liquido de
diálisis- Hemoperitoneo- Filtración peritoneo pleural- Neumoperitoneo
Infecciosas- Infección del orificio de salida del catéter- Infección del túnel
Complicaciones catéter PD
Complicaciones técnica PD
Peritonitis: › Es la más común de las complicaciones
infecciosas en PD › Causa importante de hospitalización,
pérdida del catéter, desnutrición, falla de la MP, y en ocasiones la muerte.
› Es la primera causa de transferencia a HD› Altera propiedades del peritoneo
Complicaciones técnica PD
El diagnóstico se hace 2 o más síntomas y/o signos:
› Turbidez del líquido drenado por presencia de más de 100 leucocitos por mL. Por lo general el 50% o más corresponde a polimorfonucleares en el 98% de los casos.
› Dolor abdominal: aproximadamente en un 75% de los casos, la severidad del dolor está relacionado al organismo causante.. Evaluación repetida del dializado es esencial
› Cultivo positivo del líquido drenado.› Otros síntomas como fiebre, náuseas, o diarrea están
presentes en no más de la mitad de todos los casos.Guías Clínicas Diálisis Peritoneal. MINSAL 2008. en edición
0,2 episodio por paciente año
Año 2008
Cultivo (-) 17,7 %Cultivo (+) 82,3 %
Nº % Cultivos (+) Stapylococus coagulasa (-) 19 27 % Stapylococus aureus 23 32 %Streptococcus (salivaris, miti…) 9 13 %Enterococcus fecalis 5 7 %Echerichia coli 6 8 %Acinetobacter 2 3 %Campilobacter 2 3 % Klebsiella 2 3 % Candida 3 (1) 4 % Polimicrobiano 1 + 3 4 %
Complicaciones técnica PD
Informe DP 2008: Registro Nacional Agosto 2008
Complicaciones técnica PD Tratamiento
Cochrane 2008› ATB IP mejor EV› Duración?› Retiro de catéter?
PrevenciónCochrane 2004› Mupirocina nasal
en portadores – Orificio
› ATB previo procedimientos
DP y DM
1° causa IRCT: 39-44% Beneficios
› Mejor control de PA› Menos episodios de
hipotensión› FRR› Preserva vasculatura› Menor progresión RD› Sin uso de heparina› QoL
Mejoría con Icodextran
PD in patientes with diabetes: Are the benefits grater than disadvantages? PDI 2007
Conclusiones
PD es un alternativa de TSR Evaluarlo en TODO paciente IRC Beneficios:
› Calidad de vida, independencia, FRR, mortalidad?
Principio de peritoneo como membrana semipermeable
Manejo integrado HD y Tx renal