dializáltak csontanyagcsere paramétereinek jobb kontrollja

Dializáltak csontanyagcsereDializáltak csontanyagcsereparamétereinek jobb kontrollja paramétereinek jobb kontrollja

Dr. Ladányi ErzsébetDr. Ladányi Erzsébetorvos-igazgatóorvos-igazgató

FMC Miskolci Nefrológiai KözpontFMC Miskolci Nefrológiai Központ

CKD - MBD Vaszkuláris és lágyrész kalcifikáció

Koronária kalcifikáció és a dialízis idejének összefüggése

Goodman WG et al. N Engl J Med 2000; 342: 1478-1483

Patients with coronaryartery calcification

Estimates by logistic-regression analysis

Years on dialysis

24

1.0

0

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

wit

h

calc

ific

atio

n

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

4 8 12 16 20

N = 39

Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998; 32(suppl 3): S112-S119

100

An

nu

al C

V m

ort

alit

y (%

)

25 - 34Age (years)

10

1

0.1

0.01

35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84 > 85

Dialysis male

Dialysis female

Dialysis black

Dialysis Caucasia

0

GP male

GP female

GP black

GP Caucasian

... a betegek nem csontbetegség miatt halnak meg ...

...hanem cardiovascularis szövődményekben …..!

GP male

GP female

GP black

GP Caucasian

Ásványi anyagcsere és a morbiditás hemodializáltakban

Ásványi anyagcsere és a morbiditás hemodializáltakban

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

2.2

<3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 >9

• 40538 Patients of Fresenius Medical Care North America Patient Statitics• Multivariable adjusted analysis (age, gender, race, diabetes, time of HD,

body mass, dialysis dose, nutritional and hematologic status, PTH, aluminum)

S-PhosphateS-Phosphate

Re

lati

ve

Ris

k o

f D

ea

th

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

2.2

<88-8.5

8.5-99-9.5

9.5-1010-10.5

10.5-11>11

Adjusted S-CalciumAdjusted S-Calcium

[mg/dl] [mg/dl]

Block GA et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208

Emelkedett iPTH szint és a kardiovaszkuláris mortalitás dializáltakban

0,95

1,19 1,17

1,4

1

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

< 150 150 - 300 300 - 476 476 - 688 > 688

PTH concentration (pg/mL [pmol/L])

Haza

rd r

ati

o o

f C

V m

ort

ali

ty

Reference group

N = 59,567

Belozeroff et al. Nephrol Dial Transplant. XLII Congress of the ERA-EDTA 2005. Abstract SP 253

[< 15.9] [15.9 - 31.8] [31.8 - 50.5] [50.5 - 73] [> 73]

Vaszkuláris simaizom sejt

Osteoblast tipusú sejt

Type I collagen, non-collagenous matrix proteins

*** ***

*Kalcifikált ér

Ca X P

UREMIA

PCbfa1/BMP-2

Kalcifikációt gátlók:fetuin A, Mátrix Gla protein,

Osteoprotegerin

A kalcifikáció, mint aktív celluláris folyamat „oszteogenetikus differenciáció”

Na+NPC

P

Vaszkuláris simaizom sejt - SMC

BIOAPATITE

Cbfa-1 = core-binding factor-1(central transcription factor for osteogenic differentiation)

Cbfa-1

SMC-gének Ca2+-binding proteins(osteocalcin, osteopontin)

ALP

Kollagén gazdag extracellulárismátrix

P

Ca x P

M Ketteler KI 2006.70.5-9

Mátrix vezikulumok

K/DOQI Clinical Practice GuidelinesK/DOQI Clinical Practice Guidelines

Parameter Target

iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L]

Ca x P < 55 mg2/dL2

[< 4.51 mmol2/L2]

Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L]

Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L]

Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201


Parameter Target

iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L]

Ca x P < 55 mg2/dL2

[< 4.51 mmol2/L2]



csont !



Parameter Target

iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L]

Ca x P < 55 mg2/dL2

[< 4.51 mmol2/L2]



érrendszer !

csont !


Konvencionális terápia buktatói SHPT-ben

59,2 59,5

43,5

77,8

0

20

40

60

80

100

P Corrected Ca Ca x P PTH

Pro

po

rtio

n o

f p

ati

en

ts w

ith

valu

es

ou

tsid

e t

he r

eco

mm

en

ded

ran

ge (

%)

Young EW et al. Kidney Int 2005; 67(3): 1179-1187

N = 8,265 N = 6,898 N = 8,070 N = 5,240

N = 17,236

Maintenance ofPTH, Ca × P, Ca and P targets after 6 months,

and up to 1 year

Achievement of PTH, Ca × P, Ca and P targets during the first 6

months

92%

ControlledUncontrolled

83%

17%

8%

N = 3,540

Kim J et al. JASN 2003; 14: 269-270A

Konvencionális terápia buktatói SHPT-ben

Calcimimetikus hatása révén a mellékpajzsmirigy calcium érzékelő

receptorain - kulcs szerepe van PTH szérum szint szabályozásban

- fejti ki hatását, növelve a szérum calcium iránti érzékenységüket

Hatására szimultán csökken a szérum PTH , a calcium és foszfor

szint

Cinacalcet kezelés előnyei a standard terápiával szemben

Cinacalcettel elérhető K/DOQITM célértékek

10

3324

36

6

56

46 49

65

41

0

20

40

60

80

100

PTH P Ca Ca xP PTH & Ca x P

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

ach

ievi

ng

NK

F-K

/DO

QIT

M t

arg

ets

(%)

Standard therapy Cinacalcet + standard therapy

Standard therapy included phosphate binders and vitamin D, if prescribed. Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771

* p < 0.001

N = 409 N = 547

**

*

**

159

7872

0

20

40

60

80

100

Yes No

Vitamin D use at baseline

Pro

po

rtio

n o

f pat

ien

ts w

ith≥

30%

red

uct

ion

in P

TH

(%)

Standard therapy (N = 471)

127

7075

0

20

40

60

80

100

Vit. D naive Withheld

Reason for not taking vitamin D

Pro

po

rtio

n o

f p

ati

en

ts w

ith

≥ 3

0%

re

du

cti

on

in P

TH

(%

)

Cinacalcet + standard therapy (N = 665)

****** *** ***

*** p < 0.001; § mainly due to elevated Ca, P, Ca x P Goodman W et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 460A-461A. Abstract and poster SA-PO741

A cinacalcet a D vitamin kezeléstől függetlenül csökkenti a PTH-t

Startcinacalcet

Reduce Vit D

+

The Goal Is Control of Both

PTH150-300 pg/mL

Ca x P< 55

mg2/dL2

CinacalcetCinacalcet

SHPT

Traditional Therapy Trade-off

PTH150-300 pg/mL

Ca x P< 55

mg2/dL2

Vitamin DVitamin D

SHPT

CONTROL: Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI Levels

CONTROL: Ca x P K/DOQI targetérték elérése

91

2117

85

72

47

0

20

40

60

80

100

Pro

po

rtio

n o

f p

ati

en

ts a

ch

ievin

g t

arg

et

(%)

Baseline Assessment

***

** p < 0.01; *** p < 0.0001; a conversion of 1.875 x biPTH = PTH was used Reed J et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 280A and poster

N = 53 / 16 hét

Ca x P ≤ 55 mg2/dL2 PTH ≤ 300 mg/dL andCa x P ≤ 55 mg2/dL2

PTH ≤ 300 mg/dL

**

CONTROL: Cinacalcet kezeléssel elértCa x P targetérték és PTH

Optima study

Optimális D vitamin dozirozás

cinacalcet mellett

Optima Study

D vitamin adagolás hatása a iPTH-ra

n: 184n: 368n : 552 / 23 hét

D vitamin adagolás hatása Ca x P szorzatra

n : 552 / 23 hét n: 184n: 368

Cinacalcet javította a csont formációt

Cinacalcet adásra javult a femur denzitása

1. Optimalizálható a D vitamin dózis a cinacalcet

hatásának maximalizálása érdekében

2. Nagyobb dózisú D vitamin nagyobb PTH

csökkenést okozott, míg az alacsonyabb

D vitamin dózist kapóknál nagyobb Ca x P

csökkenést észleltek.

Optima vizsgálat eredményei

A cinacalcet és az aktív D3 vitamin - különböző mechanizmus révén - effektíven csökkenti a PTH-t, de a cinacalcet nem okoz hypercalcaemiát, Ca x P növekedést és vascularis calcificatiot.

Cinacalcet kezelés hatásai

-93

-54

-39

-19

3

-100

-80

-60

-40

-20

0

20PTX Fracture

All-causehospitalisation

CVhospitalisation Mortality

Ch

ang

es i

n r

elat

ive

risk

(%

)*

Negative changes in relative risks (RR) indicate a reduction of RR; N = 1,184; ** p < 0.01; * p < 0.05; PTX: parathyroidectomy

Cunningham J et al. Kidney Int 2005; 68. 1793-1800

n : 1184 ( 697 cinacalcet ), 4 klin. vizsg. metaanalzise

Cinacalcet kezelés előnyei a SHPT kezelésében

a Ca érzékelő receptoron kifejtett hatása révén a cinacalcet szignifikánsan , szimultán csökkenti a PTH, Ca és P szinteket és a Ca X P értéket

elérhetők és fenntarthatók a K/DOQI által javasolt target értékek

hatását a kórkép súlyosságától és az egyéb kiegészítő gyógyszereléstől függetlenül kifejti

cinacalcet mellett csökkenthető a D vitamin adagja

alkalmazásával javítható a SHPT kezelése és így csökkenthető a CKD és CVD – kel összefüggésbe hozható morbiditás és mortalitás

BONAFIDE EVOLVE

ADVANCE

Vaszkuláris kalcifikáció induktorai(+) és inhibitorai(-)

Köszönöm a

megtisztelő

figyelmet !

dializáltak csontanyagcsere paramétereinek jobb kontrollja

Documents