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176 Rev Col Cienc Pec Vol. 18:2, 2005

CASOS CLNICOS

Pimetra y gestacin simultneos en una perra:reporte de un caso.

Sonia C Orozco P1, MV, Esp. Clin; Vctor H Quiroz H

1, MV; Leonardo F Gmez G

1, MV, cEsp. Clin; Juan P Villegas T

1, estudiante MV.

1Grupo de Investigacin CENTAURO, Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia, A.A. 1226, Medelln, Colombia.

[email protected]

(Recibido: 25 abril, 2005; aceptado: 20 junio, 2005)

Resumen

Se expone el caso de una perra Bulldog Ingls que presentaba una gestacin aproximada de 36 a

38 das, con secrecin sanguinopurulenta por vulva y decaimiento, siendo stos los nicos hallazgos al

examen fsico general. Al realizar procedimientos diagnsticos complementarios se evidenci que

haba productos vivos en un cuerno uterino y el otro estaba ocupado por fluido.

Palabras clave:ecografa, fetos, secrecin, tero.

Introduccin

El pimetra se define como la coleccin de material

purulento en el lumen uterino, que puede ir desde unos

pocos mililitros hasta varios litros de lquido (3); en la

perra est relacionado con un desorden del diestro con

mediacin hormonal. La enfermedad proviene de la

interaccin bacteriana con un endometrio que ha

sufrido cambios patolgicos derivados de una

exagerada respuesta a la estimulacin de la

progesterona (5, 6, 8). Esta afeccin se considera

menos frecuente en gatas debido probablemente a que

los felinos al tener ovulacin inducida, limitan ms laexposicin del tero a la progesterona (7).

Los signos clnicos manifiestos en el pimetra varan

con la severidad de la condicin. La enfermedad debe

ser considerada si existe depresin, letargia, anorexia

y poliuria con polidipsia en perras adultas intactas

sexualmente, o en jvenes luego de su primer ciclo

estral, particularmente si hay historia de estro durante

los ltimos 60 a 90 das (9); adicionalmente, hay reportes

de infecciones del tracto urinario concurrentes en el

22% de las pacientes (12).

Aunque no se conoce la verdadera incidencia del

pimetra en las perras, se acepta que sta aumenta

a medida que la hembra se hace ms adulta, pero

puede presentarse a cualquier edad luego del primer

celo (9, 10). La mayor incidencia se da en las perras

que tienen de 4 a 10 aos, ya que tericamente, se

presenta despus de varias exposiciones del tero a

la progesterona, sin ser sta la nica causa etiolgica

(1, 6). De hecho, la afeccin es ms comn en

pacientes nulparas viejas, las cuales pueden tener

un mayor riesgo de contraer la enfermedad, queaquellas que ya han tenido camadas (7, 8, 9). Esto

no quiere decir que otras perras no se vean afectadas,

pues con el advenimiento y uso de estrgenos para

prevenir montas no deseadas, se ha incrementado el

riesgo de padecer la enfermedad en perras menores

de un ao de edad que hayan completado su primer

ciclo estral (1, 6, 10).

La gestacin en la perra tiene una duracin

promedio de 65 (ms o menos un da), la cual puede

variar segn la raza del animal. Para mantener la


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gestacin son necesarias altas concentraciones de

progesterona proveniente de los cuerpos lteos

funcionales, para impedir las contracciones miometrio

e inducir la hiperplasia e hipertrofia de las estructuras

glandulares endometriales, necesarias para el

mantenimiento de las membranas placentarias (2, 3).

En el presente artculo se expone un caso clnico

en el cual una perra present una gestacin viable y

pimetra concurrentes. Debido a lo sorprendente

que fue diagnosticar un evento fisiolgico y uno

patolgico en el mismo tero, y porque no existen

reportes en la literatura de este tipo de casos, los

autores reconocen la importancia de documentar

este caso para que as, los clnicos dedicados a las

pequeas especies puedan llegar a incluir ste como

un diagnstico diferencial.

Evaluacin del paciente

Resea

Perra de raza Bulldog Ingls de 2 aos de edad,

que en su segundo celo se apare en dos ocasiones

mediante monta natural con un perro de su misma

raza, con una gestacin aproximada de 36 a 38

das en el momento de la consulta en el Consultorio

Veterinario de Pequeas Especies de la Facultad

de Ciencias Agrarias de la Universidad de

Antioquia.

Los propietarios indicaron que la perra haba tenido

una gestacin hacia 11 meses, cuando se le practic

cesrea y se obtuvieron cuatro cachorros clnicamente

sanos.

Anamnesis

Al momento de la consulta no haba sido confirmada

la preez, aunque sus propietarios vean en ella cambioscorporales asociados a una gestacin, por lo que

asumieron que s lo estaba. El motivo de la consulta

fue decaimiento, hiporexia y esa maana notaron

pequeas gotas de sangre en su cama.

Hallazgos al examen fsico

El animal se encontraba decado con secrecin

vulvar sanguinopurulenta. Se le tomaron las constantes

fisiolgicas, las cuales se hallaban dentro de parmetros

normales (vase Tabla 1).

Tabla 1. Constantes fisiolgicas de la perra en la evaluacin inicial.

Ayudas diagnsticas

Se realiz un ultrasonido de abdomen, donde sedetectaron 2 a 3 fetos vivos en uno de los cuernos (vaseFigura 1) y en el otro cuerno se visualiz una imagenhipoecoica compatible con la presencia de lquido.Adicionalmente, se le realiz un hemoleucograma (vaseTabla 2) y citologa vaginal con tincin Hematoxilina yEosina, en la que se encontr una poblacin abundantede polimorfonucleares, neutrfilos degenerados y

eritrocitos. Debido a que se valor ms la gestacin, nose tomaron placas radiogrficas por el riesgo de irradiacin

de los productos en formacin.

Tabla 2.Resultados del hemoleucograma que fue realizado en laevaluacin inicial

Figura A

Figura B

Figura 1 A.Ecografa de tero en la que se observa el crneo yfragmento de columna cervical de un feto de 36-38 das. B.Ecografa uterina en la que se muestra una vista lateral del traxde un feto de 36 a 38 das de gestacin.

Parmetro Valor Valores dereferencia

Temperatura corporal 38.6C 37.5 39CFrecuencia cardiaca 120 lat./min 60 80 lat/minFrecuencia respiratoria muy agitada 10 30 minPeso 21 Kg -

Apariencia general normal -Palpacin abdominal normal -

Parmetro Unidades Valor Valores dePaciente referencia

Hematocrito % 49 35.2 - 52.8Hemoglobina % 6.7 12.7 - 16.3Eritrocitos Eri/ul 6200.000 5.3000.000 8600.000Leucocitos Leu/ul 21.600 8.300 - 17.500Neutrfilos % 81 65 - 73Eosinfilos % 2 1 - 8Linfocitos % 17 9 26Plaquetas Plt/ul 267.000 160.000-525.000


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De acuerdo a la leucocitosis por neutrofilia hallada

en el hemoleucograma, la abundante presencia de

polimorfonucleares en el diagnstico citolgico, los

signos clnicos y por los hallazgos ultrasonogrficos, el

diagnstico presuntivo fue pimetra y gestacin viable

concurrentes.

Se le aclar a la propietaria que su mascota tena

una gestacin viable hasta la fecha, pero que la imagen

ultrasonogrfica del tero podra ser compatible con

un pimetra de un solo cuerno, lo cual podra

comprometer tanto a los fetos como a la perra. Por

consiguiente, se le plantearon dos opciones: realizar

una ovariohisterectoma (OVH), y debido a que los

productos eran inmaduros, moriran al realizarse esta

ciruga y que su mascota ya no podra quedar gestante

nuevamente, o bien, iniciar una antibioticoterapia para

controlar la infeccin y tratar de llevar a trmino la

gestacin, salvo empeoramiento clnico de la paciente.

La propietaria se decidi por la segunda opcin.

Tratamiento

Se formul ampicilina a 25 mg/kg cada ocho horas

va oral hasta nueva indicacin. A la paciente se le

monitore diariamente va telefnica. Durante los

siguientes cuatro das, la propietaria report que la perra

estuvo medicada con el antibitico formulado,comiendo y bebiendo normal, de buen nimo y que

adicionalmente disminuy la secrecin vaginal. Alquinto da fue llevada de nuevo al consultorio veterinario

porque no haba consumido alimento y se encontraba

muy decada. El examen clnico evidenci una

secrecin vaginal purulenta franca, depresin y pirexia,por lo que se decidi realizar una OVH de urgencia.

Previo a la ciruga se procedi a tomar la proyeccin

radiogrfica laterolateral izquierda-derecha de

abdomen, en la cual se evidenci el tero distendido y

no se apreciaron fetos mineralizados, lo cual iba acorde

a la edad de gestacin aproximada de 41 a 43 das(vase Figura 2). Para determinar el estado general

de la paciente se tomaron muestras sanguneas parala realizacin de pruebas renales y hepticas, las cuales

arrojaron resultados dentro de parmetros normales

(vase Tabla 3).

Tabla 3.Resultados de la qumica sangunea renal y hepticarealizados previos a la ciruga.

Figura 2.Radiografa latero lateral izquierda derecha de cavidadabdominal, donde se aprecia el tero distendido (flechas blancas),es probable que pueda ser compatible con Pimetra o gestacin,no hay presencia de fetos mineralizados.

Procedimiento quirrgico

La paciente se preanestesi con ketamina a5 mg/kg y diazepam a 0.2 mg/kg endovenoso, semantuvo con anestesia inhalada (halotano). La tcnicaquirrgica de OVH fue mediante incisin en lnea mediaabdominal, con cierre rutinario de los mismos planos.En la ciruga se hall tal como se visualiz en laecografa, un cuerno uterino que estaba ocupado consecrecin purulenta y en el otro cuerno haba dos fetosmuertos (vanse Figuras 3 y 4). La paciente serecuper sin problemas y continu con ampicilina a lamisma dosis y frecuencia durante 10 das ms, siendoevaluada al final del tratamiento antibitico, con una

mejora clnica evidente y sin signos de enfermedad.

Figura 3. Sedistinguen los doscuernos uterinos(flecha blanca y azul)el cuerno uterinoizquierdo presentabacontenido purulento(flecha blanca) y elcuerno derechocontena los dosfetos (flechasnegras).

Figura 4. Se aprecian dosfetos, uno en su vesculaamnitica (flecha verde) y elotro (flecha negra) fuera de ellaunido a un placentoma (flechaazul).

Sara Bulldog

U de A

Parmetro Unidades Valor Valores dePaciente referencia

Creatinina mg% 0.8 0.5-1.7BUN mg% 11 10 - 30ALT U/l 28 20 - 80


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Discusin

Tal como ocurri en el cuerno ocupado por el

contenido purulento de la paciente de este artculo, la

mayora de autores que han estudiado la enfermedad

coinciden en relacionar una serie de cambios

histopatolgicos en un sndrome denominado ComplejoHiperplasia Endometrial Qustica - Pimetra (6, 9).

Algunos de estos hallazgos fueron corroborados en

los resultados de la histopatologa realizada al tero de

esta paciente posterior a la ciruga. En el tero se

encontr una placenta marcadamente congestionada

e incluso con focos de hemorragia; en el endometrio

se apreci abundante infiltrado inflamatorio con

predominio de macrfagos y plasmocitos, glndulas

uterinas muy dilatadas y taponadas por

polimorfosnucleares y restos celulares; en el miometrio

moderada congestin y focos de infiltrado mononuclear.

Las infecciones uterinas slo ocurren cuando el

tero se encuentra bajo la influencia de la progesterona

o durante el periodo posparto. La vulnerabilidad del

tero a las infecciones bacterianas bajo la influencia

de la progesterona est poco entendida, pero

ampliamente aceptada (4, 9). Esta hormona promueve

una serie de cambios morfolgicos y funcionales en el

endometrio durante el diestro y durante casi toda la

gestacin en la perra, que parecen contribuir al

desarrollo del Complejo Hiperplasia Endometrial

Qustica Pimetra (4, 6, 10). Los cambios incluyen

una excesiva actividad secretora de las glndulas

endometriales, cuyo efecto prolongado hace que se

produzca una hipe rp la si a de las glndulas

endometriales; adems, la progesterona inhibe la

contraccin del miometrio, disminuyendo as el drenaje

de los lquidos acumulados en el tero, que

posteriormente brindarn un adecuado y rico ambiente

fluido para que se presente el crecimiento bacteriano

(1, 3, 5). Esta hormona, tambin produce una inhibicin

funcional de los leucocitos uterinos (1).

Es importante tener en cuenta que este tipo de casos

no se encuentran reportados en la literatura, a pesar

de no ser extremadamente escasa su presentacin

(Esquivel C., Docente del Departamento de

Reproduccin de la Universidad Nacional Autnoma

de Mxico, 2002). Debido a la falta de documentacin

de este tipo de casos, es muy limitado el conocimiento

que explique de una forma satisfactoria el porqu puede

presentarse conjuntamente una gestacin y un

pimetra. En este caso se pueden plantear varias

hiptesis de como pudo ocurrir de una manera

simultnea el desarrollo de pimetra y gestacin en un

mismo individuo, comenzando desde la existencia

previa al apareamiento de la perra de infecciones del

tracto genital, vagina o tero, las cuales estuviesen ya

localizadas en el tracto genital y mediante la copula

hayan podido ser llevadas de la vagina al tero, o que

estuviesen en ste y slo se comenzaron a desarrollara partir de los cambios en el microambiente uterino

generados por la produccin constante de progesterona

por parte del cuerpo lteo del ovario, lo cual va a

disminuir la capacidad uterina de defenderse contra

infecciones por el papel inmunosupresor local que esta

hormona posee (2). Adems de la hiperplasia e

hipertrofia de las estructuras glandulares endometriales,

que causa la progesterona y la disminucin de las

contracciones de la pared miometrial (2) se favorece

tanto la gestacin como el desarrollo del pimetra.

Otra de las posibles explicaciones a tener en cuenta

es que al ser la perra una hembra politoca, la

implantacin de sus embriones no necesariamente

tiene que darse en el cuerno ipsilateral al ovario en

donde se dio la ovulacin; sus embriones viajan libres

por el cuerno uterino hasta el cuerpo del tero, de donde

se distribuyen de una forma simtrica, en la mayora

de los casos (2, 6,). Por lo tanto, se pudo dar la

implantacin de dos embriones en el cuerno izquierdo

solamente, ya que en el derecho pudo haber existido

cambios en la estructura endometrial que no permitieron

la implantacin de otros embriones, pero si el desarrollo

de una hiperplasia endometrial qustica amparada en

el alto nivel de progesterona circulante, la cual termin

favoreciendo el desarrollo de un pimetra.

La imposibilidad de los embriones de producir

factores de preez temprana pueden hacer posible un

reconocimiento tardo de la gestacin por parte de la

madre lo cual pudo haber impedido la formacin del

tapn de Warton (2), en el momento adecuado y pudo

haber permitido el viaje de patgenos desde la vagina a

travs del cervix hacia el tero y estos patgenos,aprovechando las condiciones favorables para su

crecimiento, se hayan establecido y colonizado el cuerno

respectivo debido a los altos niveles de progesterona y a

la capacidad inmunognica disminuida del tero (2).

La posibilidad de que existiera una mal formacin

anatmica en el tero, presentndose una bifurcacin

del cervix sera otra posible explicacin a lo hallado en

la paciente aqu descrita (5), pero en la inspeccin

macroscpica posquirrgica del rgano, esta posibilidad

fue descartada.


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Todas estas hiptesis sirven para especular sobre

la posible causa de los dos fenmenos de forma

paralela ante la falta de informacin existente al

respecto.

Cualquier descarga sanguinolenta o purulenta

durante la preez es anormal y debe ser investigada(9). Las descargas purulentas pueden estar asociadas

con abortos bacterianos, pimetra o enfermedades

infecciosas del tracto reproductivo distal, como vaginitis,

mientras que las hemorrgicas pueden indicar una

amenaza de aborto (5, 9). El diagnstico de ambos

desrdenes se realiza de forma similar al que se hace

en la hembra no preada. Las evidencias radiolgicas,

cuando sea indicado, y el ultrasonido, acompaadas

de muerte fetal y otros signos clnicos son sugestivos

de ambas entidades (5).

Tomando en cuenta ciertos riesgos, puede

realizarse vaginoscopia para determinar la extensin

y posible fuente productora de la secrecin, as como

una citologa vaginal para identificar cualquier

componente inflamatorio (7, 9). El extendido

citolgico se caracteriza por un aumento de

neutrfilos, muchos de ellos degenerados cuando

existe descarga vaginal en los casos del tipo abierto

o en endometritis. As mismo, pueden observarse

bacterias extracelulares o en el interior de los

neutrfilos. En el resultado de la citologa vaginal

de la paciente de este artculo, se observ unaabundante cantidad de polimorfonucleares

degenerados, acorde con las caractersticas que

reporta la literatura (11). Estas pacientes deben

examinarse fsicamente con detalle, a fin de

establecer posibles compromisos sistmicos si se

sospecha de una infeccin uterina. La palpacin

debe realizarse con mucho cuidado y, en lo posible,

deben tomarse radiografas abdominales y

ultrasonografa para determinar la salud del tero y

la viabilidad de los fetos. Conjuntamente debe

analizarse el hemograma completo y las funcionesheptica y renal a travs de los resultados de la

ALT y la Creatinina respectivamente, como mnimo.

El tratamiento del pimetra y de la endometritis

durante la preez, depende del estado de la hembra y

de los fetos. Si ambos se encuentran clnicamente

bien, puede tratarse la infeccin con antibiticos de

amplio espectro como cefalosporinas, amoxicilina o

ampicilina, teniendo en cuenta la valoracin de su

toxicidad sobre los fetos, seguido de un monitoreo

ultrasnico de los mismos (5).

Lo cierto es que su fisiopatologa an no est

entendida, y es probable que tenga un origen similar al

postulado para el complejo HEQ pimetra, en donde

un desorden hormonal parece ser el que origine y

module parte de los trastornos asociados a la

enfermedad. En este sentido, cabe sealar que es la

progesterona la que participa como principal hormonaimplicada en este proceso patolgico. Los niveles de

progesterona que tiene la hembra no preada en el

diestro, que es la poca cuando se presentan la mayora

de los casos de pimetra, no difieren significativamente

de los que exhibe la hembra preada, por ello es que

su medicin no permite diagnosticar una gestacin en

la perra ni diferenciar entre estados fisiolgicos y

patolgicos (6, 9).

Es poco probable que un proceso fisiopatolgico

similar al que participa en el mencionado complejo enhembras viejas, sea semejante al que contribuye

etiolgicamente a la formacin de pimetra en hembras

jvenes, debido a que el tero de las ltimas no ha sido

lo suficientemente expuesto a los efectos crnicos de

la progesterona (6). Por otro lado, existe una fuerte

correlacin entre la incidencia de pimetra en perras

menores de seis aos de edad y la administracin

exgena de estrgenos o progestgenos para terminar

una gestacin no deseada (6).

Conclusiones

En el caso de esta paciente joven, no hay historia

de uso de frmacos que pudieran haber predispuesto

a la enfermedad del pimetra. Es posible que una

infeccin durante la cpula que, si bien pudo haber

sido leve, no fue erradicada del tero, y debido a los

efectos de la progesterona sobre este rgano y sobre

su accin inhibidora de la funcin de defensa, una

pequea infeccin avanz lentamente a lo largo de la

gestacin, como ya ha sido confirmada en algunos

casos (6), y se convirti en el factor de riesgo quellev a la perra a que desarrollara el pimetra.

Pese a que no existen reportes en la literatura, se

cree que s es la progesterona la principal hormona

desencadenante del proceso de HEQ pimetra en la

perra no preada, podra ser la misma etiologa que

explique, por lo menos en parte, el proceso que llev a

que la paciente de este caso desarrollara una infeccin

durante su gestacin, debido a que sus niveles de

progesterona son similares a los de una perra no

preada en diestro, como ya se mencion.


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Summary

Simultaneous pyometra and gestation in a bitch.

This is the a case report of a 2 year old English bulldog bitch with 36 to 38 days of gestation,

which displayed a bloody-purulent vulvar discharge and a lethargic condition, being these the

only findings at the physical examination. After performing ancillary tests, fetal viability was

determined in one of the uterine horns and the other horn was occupied by fluid.

Key words: fetuses, sonogram, uterus, vaginal discharge.

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