Dialyse im internationalen Vergleich Dialyse im internationalen Vergleich zu wenig PD? zu wenig PD?

M. Haag-WeberStraubing

Ja!Ja!

What is the best dialysis therapy?What is the best dialysis therapy?An international surveyAn international survey

Lebedo I and Ronco C NDT plus 6: 403Lebedo I and Ronco C NDT plus 6: 403--408; 2008408; 2008

Zugang zu Heimdialyse (PD/HHD) als % an Zugang zu Heimdialyse (PD/HHD) als % an GesamtdialyseGesamtdialyse--Patienten 2010Patienten 2010

1011

01

001

33

00

52

39

7,03,0

5,09,0

10,07,010,09,0

8,018,0

22,018,0

20,020,0

15,018,0

19,0

0 5 10 15 20 25 30

USA

Japan

Germany

Belgium

Italy

France

Spain

Austria

Switzerland

Holland

Sweden

Norway

Finland

Denmark

UK

Canada

Australia

HHD 2010 PD 2010

öffentlich

privat

gemischt

%

Registries Data 2010 EDTA 2010

Zugang zur Peritoneal Dialyse 2010 vs. 2000 alsZugang zur Peritoneal Dialyse 2010 vs. 2000 als%%--Anteil an GesamtdialyseAnteil an Gesamtdialyse

staatlich

privat

gemischt

Registries 2010 vs 2000

Oktober 2012

Argumente gegen PDArgumente gegen PD

Einfluss der Dialysemodalität auf das Patientenüberleben

Infektion Geringeres technisches Überleben Eignung der Patienten für PD

Hoher Anteil an alten, multimorbiden Patienten Ungeplanter Dialysestart

Es gibt nur wenig Kontraindikationen fEs gibt nur wenig Kontraindikationen füür die PDr die PD

Aktiv chronische Darmerkrankung M. Crohn, nur eingeschränkt für Colitis ulcerosa

Abgeheilte Divertikulitis nur relative KI Anurie und hoher BMI Pat. kann PD nicht selbst durchführen

Außer assistierte PD IPD

Ausgeprägte Verwachsungen Korreliet nicht mit Vor-Ops

Vorteile der PD bei DialysebeginnVorteile der PD bei Dialysebeginn

Besserer Erhalt der Nierenrestfunktion Lang SM, PDI 2001, Moist LM JASN 2000 Misra M et al Kidney Int. 2001

Kein Gefäßzugang notwendig Schonung der Gefäße Geringere cardiale Belastung

Geringere Mortalität bei PD-Beginn mit anschließenden Wechsel auf HD im Vergleich zu nur HD-Therapie

Van Biesen et al JASN 2000

SurvivalSurvival of of hemodialysishemodialysis versusversus peritonealperitoneal dialysisdialysispatientspatients

(Data from the Danish registry, 4921 patients, controlled for co-morbidity and NTX-candidacy)

Time interval RR death PD/HD

0 0.5 years 0,38*

0.5 1.0 years 0,60*

1.0-1.5 years 0,72*

> 1.5 years n.s.

Heaf JG et al, Nephrol Dial Transplant 2002* P < 0.05

ComparingComparing mortalitymortality of PD and HD of PD and HD patientspatients in in thethe firstfirst2 2 yearsyears of of dialysisdialysis therapytherapy: a marginal : a marginal structuralstructural modelmodel

analysisanalysisLukowskyLukowsky LR et al CJASN 8: 619LR et al CJASN 8: 619--628; 2013628; 2013

23718 inzidente Dialysepatienten von DaVita in USA 22360 HD, 1358 PD

Dialysebeginn zwischen 7/2001 6/2004 Beobachtungszeitraum 24 Monate Festlegung der Dialysemodalitätszuordnung nach 90 Tagen

Adjustierung mittels 3 Modellen1. Alter, Modalität im 1 Quartal2. Alter, Geschlecht, Ethnizität, Diabetes3. Zusätzlich Albumin, Hämoglobin

Weitere Adjustierungen hinsichtlich Soziale Komponenten (Einkommen, verheiratet, Arbeitsstatus) Weitere Comorbiditäten (COPD, Hypertonite, Herzinsuffizienz,

KHK) Weitere Laborwerte (Ferritin, Ca, Phosphat)

Comparing mortality of PD and HD patients in the first Comparing mortality of PD and HD patients in the first 2 years of dialysis therapy: a marginal structural model 2 years of dialysis therapy: a marginal structural model

analysisanalysisLukowsky LR et al CJASN 8: 619Lukowsky LR et al CJASN 8: 619--628; 2013628; 2013

Kaplan-Meier survival curves adjusted for age, sex race and diabetes

OutcomesOutcomes of of peritonealperitoneal dialysisdialysis patientspatients and and hemodialysishemodialysis patientspatients withwith incidentincident endend--stagestage renalrenal

diseasediseaseMehrotraMehrotra et al, et al, ArchArch IntInt MedMed 171: 110171: 110--118; 2011118; 2011

ComparisonComparison of of patientpatient survivalsurvival in in nonnon--diabeticdiabetic transplanttransplant--listedlisted patientespatientes initiallyinitially treatedtreated withwith HD HD oror PDPD

TraynorTraynor JP et al JP et al NephrolNephrol DialDial IntInt 2011 26: 2452011 26: 245--252252

Survival of all patiens Survival of patients listed fortransplantation

Impact of Impact of dialysisdialysis modalitymodality on on survivalsurvival afterafterkidneykidney transplanttransplant failurefailure

Perl J et al Perl J et al ClinClin J Am J Am SocSoc NephrolNephrol 6: 5826: 582--590; 2011590; 2011

PDPD--firstfirst? ? Bei Diabetikern empfohlen!Bei Diabetikern empfohlen!Leitlinien Diabetes: Leitlinien Diabetes: http://http://www.diabeteswww.diabetes--versorgungsleitlinien.deversorgungsleitlinien.de

Auswahl des Nierenersatzverfahrens Wegen der Option einer eigenverantwortlichen Behandlung,

einer besseren Prognose in den ersten Behandlungsjahren, längere Aufrechterhaltung der Nierenrestfunktion, sowie der Möglichkeit einer kontinuierlichen Ultrafiltration und Entgiftung sollte die PD als Einstiegsbehandlung favorisiert werden. 4-35

Die Auswahl des Nierenersatzverfahrens soll sich nach den speziellen Indikationen und Kontraindikationen des jeweiligen Verfahrens, den Patientenpräferenzen und den individuellen Lebensumständen richten. 4-36

http://http://http://www.diabeteshttp://www.diabeteshttp://www.diabetes-versorgungsleitlinien.de/

InfektionInfektionHD HD vsvs PDPD

Hospitalisierungen aufgrund dialysebedingter Infektionen werden bei HD immer häufiger, bei PD dagegen immer seltener

US Renal Data System, 2007 Annual Report, www.usrds.org

Infektion (dialysebedingt)

Hämodialyse: Infektion am Gefäßzugang

Peritonealdialyse: Peritonitis

Ein

wei

sung

enpr

o 1.

000

Pat

ient

enja

hre

Jahr

http://www.usrds.org

Das Sepsisrisiko ist signifikant niedriger bei Patienten, die ihreDialysebehandlung mit PD beginnen als bei Patienten, die HD miteinem Katheter beginnen

Inzidente Dialysepatienten, die ihre Behandlung mit einem von vier Zugängen beginnen.

13 USRDS 2006 Report

Katheter

Arteriovenöse Fisteln

Arteriovenöse Implantate

PD-KatheterRat

e pr

o P

atie

nten

jahr

Infektion: HD Infektion: HD vsvs PDPD

Vor Anlage eines getunnelten Katheters sollte hinsichtlich Infektion nochmals PD-Möglichkeit evaluiert werden

Evtl. Konzept ungeplanter Start der Dialyse mit PD statt Vorhofkatheter

Alter und Alter und KomorbiditKomorbiditäätt der Patientender Patienten

Zugang > 75 JZugang > 75 Jäähriger Patienten zur Nierenersatztherapie? hriger Patienten zur Nierenersatztherapie? ((InzidenzInzidenz) 2010: ) 2010:

7564

5862

59

727072

7272

8173

7472

78

2536

4238

41

283028

2828

1927

2628

22

0 20 40 60 80 100 120

USA

Germany

Belgium

Italy

France

Österreich

Spain

Holland

Sweden

Norway

Finland

Denmark

UK

Canada

Australia

0- 75 Jahre 75 + Jahre

öffentlich

privat

gemischt

Register Data + EDTA 2010, + MNC

Oktober 2010

Oktober 2012

Angebot fAngebot füür beide Dialyseverfahren in den r beide Dialyseverfahren in den Niederlanden Niederlanden

Auch Auch äältere Patienten praktizieren PDltere Patienten praktizieren PDDaten von 2003Daten von 2003

5666

7788

4434

2312

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-44 45-64 65-74 > 75

Jahre

PDHD

PD bei ungeplanten DialysebeginnPD bei ungeplanten Dialysebeginn

State of State of thethe ArtArt

Ungeplanter Dialysestart immer noch häufig» Marron B et al Perit Dial Int 25 (Suppl 3) S56-S59; 2005

Laut USRDS 60 % Dialysebeginn ungeplant 80 % davon mit getunnelten Kathetern

» USRDS Am J Kidney Dis 57 (Suppl 1) 1-526; 2011

Ungeplanter Dialysebeginn insbesondere mit getunneltenKathetern ist assoziiert mit erhöhter Mortalität

» Lorenzo V et al Am J Kidney Dis 43: 999-1007; 2004

Late-Referral-Patienten Häufig mit HD behandelt, kein PD-Angebot

» Marron B et al Perit Dial Int 25 (Suppl 3) S56-S59; 2005

A A comparisoncomparison of of mediummedium--termterm surviasurvia betweenbetween PD and PD and HD HD accordanceaccordance to to initialinitial a a vascularvascular accessaccessGarciaGarcia--CantonCanton C et al C et al NefrologiaNefrologia 33: 62933: 629--639; 2013639; 2013

Retrospektive Analyse 1110 inzidenten Dialysepatienten Zeitraum 2005 2010 222 PD 281 HD mit funktionierender Fistel 607 HD mit Dialysebeginn mittels Katheter

Vergleichbares Überleben zwischen PD und HD mit funktionierender Fistel

Erhöhte Mortalität bei HD Patienten mit Dialysebeginn mittels Katheter

PD bei ungeplanten DialysebeginnPD bei ungeplanten Dialysebeginn

Povlsen JV et al, Nephrol Dial Int 2006; 21: 56-59 Retrospektive Studie: Vergleich von 52 Patienten mit akutem Beginn mit 88 Patienten mit

geplanten Beginn kein Untschied bei technischen Überleben, Katheterprobleme ,

infektiöse Komplikationen nach 3 Monaten PD mittels Cycler

Ghaffari A et al. Am J Kidney Dis 2012; 59: 400-408 Strukturierte Aufklärungsprogramm bei ungeplanten Start Von 27 PD-Patienten wurde bei 18 PD akut begonnen Überbrückung mit IPD bis zur CAPD Schulung

Steigerung des PD-Programms um 37,5 %

Voraussetzungen fVoraussetzungen füür PDr PD--Beginn bei ungeplanten Beginn bei ungeplanten DialysestartDialysestart

24 h Bereitschaftsdienst für PD-Katheteranlagen Op-Technik für Katheteranlage mit Möglichkeit des sofortigen

Beginns IPD-Programm Assistierte PD

NichtNicht--medizinischen Barrieren gegen PDmedizinischen Barrieren gegen PD

Späte Zuweisung des Patienten zum Nephrologen Insuffiziente Patienteninformation über

Níerenersatzverfahren Es gibt keine neutrale Aufklärung

Viele kleinere Zentren, gute HD-Kapazität Relativ hoher Aufwand zum Aufbau eines PD-

Programms Bei PD hohe Materialkosten im Vergleich zur HD schlechtere Ausbildung der

Nephrologen in PD

HD vs PDHD vs PDkeine konkurrierenden, sondern keine konkurrierenden, sondern

integrativen Verfahrenintegrativen Verfahren

Wie motiviert man Patient fWie motiviert man Patient füür r HeimverfahrenHeimverfahren

Grundvoraussetzung Motiviertes Team

Goldstandard = Heimverfahren, HHD oder PD

Zentrumsdialyse nur bei KI für Heimdialyse

MotivationMotivation

Crude survival curves for PD and HD patients stratified for gender.

van de Luijtgaarden M W et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;ndt.gfq845

PD bei ungeplanten DialysebeginnPD bei ungeplanten Dialysebeginn

Koch M et al, Nephrol Dial Transplant 2012: 27: 375-380 Retrospektive Beobachtungsstudie

Vergleich 66-PD und 57 HD-Patienten Pat. bei Dialysebeginn nicht aufklärungsfähig Dialyse bei HD über ZVK, PD-Beginn mit IPD Beide Gruppen vergleichbar

Alter, Geschlecht, Blutdruck, Diabetes Anteil von schwerer Herzinsuffizienz in PD-Gruppe signifikant höher (73 % vs 46 %)

Ergebnisse: Halbjahresmortalität sehr hoch, aber vergleichbar

30,8 % PD, 42,1 % HD Mortalität aufgrund von Infektionen bei PD niedriger

17,5 % HD, 9,1 % PD

Dialyse im internationalen Vergleich – zu wenig PD?M. Haag-Weber

Ja!What is the best dialysis therapy?�Zugang zu Heimdialyse (PD/HHD) als % an Gesamtdialyse-Patienten 2010Registries Data 2010 EDTA 2010

Zugang zur Peritoneal Dialyse 2010 vsRegistries 2010 vs 2000Oktober 2012

Argumente gegen PDEinfluss der Dialysemodalität auf das PatientenüberlebenGeringeres technisches ÜberlebenEignung der Patienten für PDHoher Anteil an alten, multimorbiden PatientenUngeplanter Dialysestart

Es gibt nur wenig Kontraindikationen für die PDAktiv chronische DarmerkrankungM. Crohn, nur eingeschränkt für Colitis ulcerosa

Abgeheilte Divertikulitis nur relative KIAnurie und hoher BMIPat. kann PD nicht selbst durchführenAußer assistierte PD

Ausgeprägte VerwachsungenKorreliet nicht mit Vor-Ops

Vorteile der PD bei DialysebeginnBesserer Erhalt der Nierenrestfunktion Lang SM, PDI 2001, Moist LM JASN 2000Misra M et al Kidney Int

Kein Gefäßzugang notwendig Schonung der GefäßeGeringere cardiale Belastung

Geringere Mortalität bei PD-Beginn mit anschließenden Wechsel auf HD im Vergleich zu nur HD-Therapie Van Biesen et al JASN 2000

Survival of hemodialysis versus peritoneal dialysis patients(Data from the Danish registry, 4921 patients,controlled for co-morbidity and NTX-candidacy)Time interval RR death PD/HD0 – 0.5 years 0,38*0.5 – 1.0 years 0,60*1.0-1.5 years 0,72*> 1.5 years n.sHeaf JG et al, Nephrol Dial Transplant 2002* P < 0.05

Comparing mortality of PD and HD patients in the first 2 years of dialysis therapy: a marginal structural model analysis�Lukowsky LR et al CJASN 8: 619-628; 201323718 inzidente Dialysepatienten von DaVita in USA22360 HD, 1358 PDDialysebeginn zwischen 7/2001 – 6/2004Beobachtungszeitraum 24 MonateFestlegung der Dialysemodalitätszuordnung nach 90 TagenAdjustierung mittels 3 ModellenAlter, Modalität im 1 QuartalAlter, Geschlecht, Ethnizität, DiabetesZusätzlich Albumin, HämoglobinWeitere Adjustierungen hinsichtlichSoziale Komponenten (Einkommen, verheiratet, Arbeitsstatus)Weitere Comorbiditäten (COPD, Hypertonite, Herzinsuffizienz, KHK)Weitere Laborwerte (Ferritin, Ca, Phosphat)

Comparing mortality of PD and HD patients in the first 2 years of dialysis therapy: a marginal structural model analysis�Lukowsky LR et al CJASN 8: 619-628; 2013Kaplan-Meier survival curves adjusted for age, sex race and diabetes

Outcomes of peritoneal dialysis patients and hemodialysis patients with incident end-stage renal disease�Mehrotra et al, Arch Int Med 171: 110-118; 2011Comparison of patient survival in non-diabetic transplant-listed patientes initially treated with HD or PD�Traynor JP et al Nephrol Dial Int 2011 26: 245-252Survival of all patiensSurvival of patients listed for transplantation

Impact of dialysis modality on survival after kidney transplant failure�Perl J et al Clin J Am Soc Nephrol 6: 582-590; 2011PD-first?Auswahl des NierenersatzverfahrensWegen der Option einer eigenverantwortlichen Behandlung, einer besseren Prognose in den ersten Behandlungsjahren, längere Aufrechterhaltung der Nierenrestfunktion, sowie der Möglichkeit einer kontinuierlichen Ultrafiltration und Entgiftung sollte die PD als Einstiegsbehandlung favorisiert werdenDie Auswahl des Nierenersatzverfahrens soll sich nach den speziellen Indikationen und Kontraindikationen des jeweiligen Verfahrens, den Patientenpräferenzen und den individuellen Lebensumständen richten

Infektion�HD vs PDHospitalisierungen aufgrund dialysebedingter Infektionen werden bei HD immer häufiger, bei PD dagegen immer seltenerUS Renal Data System, 2007 Annual Report, www.usrds.orgInfektion (dialysebedingt)Hämodialyse: Infektion am GefäßzugangPeritonealdialyse: PeritonitisEinweisungen pro 1.000 Patientenjahre

Das Sepsisrisiko ist signifikant niedriger bei Patienten, die ihre Dialysebehandlung mit PD beginnen als bei Patienten, die HD mit einem Katheter beginnenInzidente Dialysepatienten, die ihre Behandlung mit einem von vier Zugängen beginnen13 USRDS 2006 ReportRate pro Patientenjahr

Infektion: HD vs PDVor Anlage eines getunnelten Katheters sollte hinsichtlich Infektion nochmals PD-Möglichkeit evaluiert werdenEvtl. Konzept ungeplanter Start der Dialyse mit PD statt Vorhofkatheter

Alter und Komorbidität der PatientenZugang > 75 Jähriger Patienten zur Nierenersatztherapie?Register Data + EDTA 2010, + MNCOktober 2010Oktober 2012

Angebot für beide Dialyseverfahren in den Niederlanden �Auch ältere Patienten praktizieren PD�Daten von 2003PD bei ungeplanten DialysebeginnState of the ArtUngeplanter Dialysestart immer noch häufig Marron B et al Perit Dial Int 25 (Suppl 3) S56-S59; 2005

Laut USRDS60 % Dialysebeginn ungeplant80 % davon mit getunnelten Kathetern USRDS Am J Kidney Dis 57 (Suppl 1) 1-526; 2011

Ungeplanter Dialysebeginn insbesondere mit getunnelten Kathetern ist assoziiert mit erhöhter Mortalität Lorenzo V et al Am J Kidney Dis 43: 999-1007; 2004

Häufig mit HD behandelt, kein PD-AngebotMarron B et al Perit Dial Int 25 (Suppl 3) S56-S59; 2005

A comparison of medium-term survia between PD and HD accordance to initial a vascular access�Garcia-Canton C et al Nefrologia 33: 629-639; 2013Retrospektive Analyse 1110 inzidenten DialysepatientenZeitraum 2005 – 2010222 PD281 HD mit funktionierender Fistel607 HD mit Dialysebeginn mittels KatheterVergleichbares Überleben zwischen PD und HD mit funktionierender FistelErhöhte Mortalität bei HD Patienten mit Dialysebeginn mittels Katheter

PD bei ungeplanten DialysebeginnPovlsen JV et al, Nephrol Dial Int 2006; 21: 56-59Retrospektive Studie:Vergleich von 52 Patienten mit akutem Beginn mit 88 Patienten mit geplanten Beginnkein Untschied bei technischen Überleben, Katheterprobleme , infektiöse Komplikationen nach 3 MonatenPD mittels Cycler

Ghaffari A et alStrukturierte Aufklärungsprogramm bei ungeplanten StartVon 27 PD-Patienten wurde bei 18 PD akut begonnenÜberbrückung mit IPD bis zur CAPD SchulungSteigerung des PD-Programms um 37,5 %

Voraussetzungen für PD-Beginn bei ungeplanten Dialysestart24 h Bereitschaftsdienst für PD-KatheteranlagenOp-Technik für Katheteranlage mit Möglichkeit des sofortigen BeginnsAssistierte PD

Nicht-medizinischen Barrieren gegen PDSpäte Zuweisung des Patienten zum NephrologenInsuffiziente Patienteninformation über Níerenersatzverfahren„Es gibt keine neutrale Aufklärung“Viele kleinere Zentren, gute HD-KapazitätRelativ hoher Aufwand zum Aufbau eines PD-ProgrammsBei PD hohe Materialkostenim Vergleich zur HD schlechtere Ausbildung der Nephrologen in PD

HD vs PD�keine konkurrierenden, sondern integrativen VerfahrenWie motiviert man Patient für HeimverfahrenMotiviertes TeamGoldstandard = Heimverfahren, HHD oder PDZentrumsdialyse nur bei KI für Heimdialyse

Crude survival curves for PD and HD patients stratified for gendervan de Luijtgaarden M W et al

PD bei ungeplanten DialysebeginnKoch M et al, Nephrol Dial Transplant 2012: 27: 375-380Retrospektive BeobachtungsstudieVergleich 66-PD und 57 HD-PatientenPat. bei Dialysebeginn nicht aufklärungsfähigDialyse bei HD über ZVK, PD-Beginn mit IPDBeide Gruppen vergleichbarAlter, Geschlecht, Blutdruck, DiabetesAnteil von schwerer Herzinsuffizienz in PD-Gruppe signifikant höher (73 % vs 46 %)

Ergebnisse:Halbjahresmortalität sehr hoch, aber vergleichbar30,8 % PD, 42,1 % HD

Mortalität aufgrund von Infektionen bei PD niedriger17,5 % HD, 9,1 % PD