DIAPORAMA

De l’IRC à l’IRTFacteurs de progression et

importance d’une prise en chargeprécoce

Attention : de nombreux commentaires accompagnent les diapositives…

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Progression de l’IRCMécanismes en jeu

• Évolution propre de la néphropathie initiale

• Phénomène d’auto-aggravation :– indépendant de la nature et de l’activité de la maladie

rénale initiale

– déclenché à partir d’un seuil critique de perte néphronique( 50%) rendant nécessaire une adaptation fonctionnelle

– répondant à un mécanisme physiologique complexe (dontpression capillaire glomérulaire)

– aboutissant à la sclérose glomérulaire et à la fibroseinterstitielle

Rossert J et al. Néphrologie 1999; 20: 3-7.Fogo AB. Kidney Intern 2000; 57: S15-S21.Jungers P et al. L’IRC: prévention et traitement. Ed FlammarionMédecine-Sciences 2004.w

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Progression de l’IRCVitesse de progression (1)

• Délai d’évolution jusqu’à l’IRT très variable

(de quelques mois à plusieurs décennies) :

– d’une néphropathie à l’autre

• progression rapide de la néphropathie diabétique, de

certaines néphropathies glomérulaires et de la polykystose

rénale

– d’une personne à l’autre pour la même néphropathie

• selon l’existence ou non de facteurs aggravants

– non modifiables

– ou accessibles à une intervention de néphroprotection

Rossert J et al. Néphrologie 1999; 20:3-7.Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10.Locatelli F et al. Kidney Intern 2000; 57: S49-S55.K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.w

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Progression de l’IRCVitesse de progression (2)

• Rythme de décroissance du DFG stable dans le temps chezun même individu

– Évaluation de la progression de l’IRC par le calcul de clairance

de la créatinine (plusieurs mesures nécessaires) :

• ∆ ClCr < 1 ml/min/an = IRC à progression très lente

• ∆ ClCr entre 1 et 5 ml/min/an = IRC à progression modérée

• ∆ ClCr > 5 ml/min/an = IRC à progression rapide

– Suivi de la vitesse de progression :

• surveillance de l’efficacité des mesures de néphroprotection

• estimation du délai jusqu’à l’IRT pour préparation au traitement desuppléance

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.Jungers P et al. Ed Flammarion Méd-Sci 2004.ww

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Progression de l’IRCRôle du type de néphropathie

Analyse des données de 2 études interventionnellesprospectives (suivi de 2 et 3 ans)n = 886 patients avec au moins 3 créatininémies post-inclusion

– Vitesse de progression élevée et taux faible de patients

avec fonction rénale stable ou améliorée :

• Polykystose rénale ++, Néphropathie diabétique, GNC

– Vitesse de progression lente et taux élevé de patients avec

fonction rénale stable ou améliorée :

• Néphroangiosclérose hypertensive, NTIC

Valeur prédictive pronostique limitée : importante variabilité

interindividuelle (surtout GNC)

Locatelli F et al. Kidney Intern 2000; 57: S49-S55.ww

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Progression de l’IRCFacteurs «non modifiables»

– Âge avancé

– Sexe masculin

– Fonction rénale résiduelle basse au moment dudiagnostic

– Facteurs ethniques (afro-américains)

– Facteurs génétiques (ex : polymorphisme du gène codant

pour l’enzyme de conversion de l’angiotensine)

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10.Remuzzi G et al. J Clin Invest 2006; 116: 288-96.ww

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Progression de l’IRCFacteurs modifiables

– HTA et sa sévérité

– Protéinurie et son importanceFacteurs de risque indépendants de progression de l’IR

Base des stratégies de néphroprotection et de cardioprotection

– Mauvais contrôle glycémique (diabétique)

• Niveau de preuves moins élevé :

– Traitement des dyslipidémies

– Sevrage tabagique

– Correction de l’anémie

– Traitement de l’obésité

K/DOQI : NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.Hannedouche T et al. EMC 2004 18-061-H-10.Keane WF. Kidney Intern 2000; 57: S27-S31.ww

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Progression de l’IRCFacteurs de détérioration aiguë

• Causes d’altération brutale réversible de la fonction rénale :

– Hypovolémie :• pertes hydriques (vomissements, diarrhée) insuffisamment compensées

• excès diurétiques / restriction sodique

• insuffisance cardiaque

– Agents néphrotoxiques :• médicaments (antibiotiques, AINS, IEC ...)

• produits de contraste iodés

– Pathologie surajoutée :• infection urinaire

• obstacle (hypertrophie bénigne de la prostate, lithiase …)

Rossert J et al. Néphrologie 1999; 20: 3-7.K/DOQI : NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.w

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Intervention médicaleConcept général

• Reporter le plus loin possible l’échéance de l’IRT

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.

- Détecter le plus tôt possible

l’altération de la fonction rénale

- Ralentir le plus fortement

possible son déclin

Temps

IRT

• Préserver au mieux l’état général du patient (jusqu’à la mise en route

de la dialyse)

• Prévenir les complications de l’IRC (mortalité/morbidité cardio-vasculaire)

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Intervention médicaleDès la découverte d’une IRC (1)

Établir un diagnostic étiologique…

• Possibilité d’un traitement spécifique :

- Néphropathies interstitielles chroniques obstructives / infectieuses

- Certaines glomérulonéphrites et maladies systémiques

• Arrêt d’un agent causal :

- Néphropathie médicamenteuses/toxiques

• Meilleur contrôle de la maladie causale :

- Néphropathie hypertensive, diabétique

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.ANAES. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression del’IRC chez l’adulte. Septembre 2004.

…susceptible de faire régresser, stabiliser ou ralentirl’insuffisance rénale

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Intervention médicaleDès la découverte d’une IRC (2)

• Rechercher et corriger les facteurs de risque modifiables– facteurs de progression de l’IRC

– facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaires

• Définir la stratégie d’intervention optimale

– traitement étiologique

– néphroprotection

– cardioprotection

– ajustement posologique des médicaments

• Organiser le suivi clinique et biologique du patient

ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.Levey AS et al. Kidney Intern 2005;67:2089-2100.

Pereira B. Kidney Intern 2000; 57: 351-65.ww

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Intervention médicalePrincipales mesures de ralentissement dela progression de l’IRC

• Contrôle de la PA et de la protéinurie :– pression artérielle < 130/80 mmHg

– protéinurie < 0,5 g/j

• Choix d’un traitement anti-hypertenseur :– Néphropathie non diabétique : IEC ou ARA II

– Néphropathie diabétique : à partir du stade de microalbuminurie• Diabète de type 1 : IEC ou ARA II

• Diabète de type 2 : ARA II ou IEC

– Associations en cas de nécessité d’une polythérapie :• Diurétique thiazidique

• Diurétique de l’anse (si IR sévère)

• Contrôle de l’apport protidique sans restriction sévère :– Objectif apport protidique = 0,8 g/kg/j

HAS. Recommandations sur la prise en charge des patients adultesatteints d’HTA. Novembre 2005.ANAES. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’IRCchez l’adulte. Septembre 2004.ww

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Intervention médicaleLors du suivi d’une IRC (1)

• Prévenir, rechercher et traiter les complications

biologiques et cliniques de l’insuffisance rénale

– En particulier :

• prévention acidose, hyperkaliémie, troubles du métabolisme

phosphocalcique

• recherche et traitement d’une anémie

• recherche et correction d’une dénutrition

• dépistage de complications cardiaques

• Adapter les mesures médicamenteuses et nutritionnelles

• Estimer la progression

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.Levey AS et al. Kidney Intern 2005;67:2089-2100.Pereira B. Kidney Intern 2000;67:351-5.ww

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Intervention médicaleLors du suivi d’une IRC (2)

• Préparer à temps le patient au traitement de suppléance

- Préserver le capital veineux

- Vacciner contre l’hépatite B (dès le stade 3)

- Créer l’accès vasculaire (stade 4)

- Éviter les indications d’urgence de la dialyse

• Préparation psychologique

- Information sur les modalités d’épuration extrarénale

(hémodialyse, dialyse péritonéale) adaptées au patient

- Information sur la transplantation rénale si le patient est candidat

ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.Jungers P et al. Rev Prat 2001; 51: 391-5.Pereira B. Kidney Intern 2000; 57: 351-65.ANDEM. Indications de l’EER dans l’IRCT, Néphrologie 1997;18:199-275.ww

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Intervention médicalePrincipe du suivi

Collaboration néphrologue - médecin généraliste

Surveillance d’autant plus rapprochée que l’IRC estévoluée

Jungers P et al. Ed Flammarion Méd-Sci 2004.ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.

0

20

40

60

80

MGNéphro

Intervalles entre les consultations2-3 mois6-12 mois

1-2 mois3-6 mois

≤ 1 mois1-3 mois

Ccr(ml/min)

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Intervention médicaleBénéfices possibles sur le cours évolutif de lamaladie

Traitement et suivi appropriés

K/DOQI: NKF. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.Ruggenenti P et al. Lancet 2001; 357: 1601-8.

Prévention d’une pertesupplémentaire

« rémission» maladie rénale

Ralentissement de la progression :IRT repoussée ou jamais atteinte

Amélioration«régression» maladie rénale

Passage au traitement de suppléancedans de bonnes conditions

Fonction

rénale

IRT

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Prise en charge spécialisée tardiveConstats

• Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un

néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1ère

dialyse

• Évolution 1989-2000 à Necker

ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.

Prise en charge

néphrologique

tardive (< 6 mois)

1989-1991

n = 317

1992-1994

n = 363

1995-1997

n = 358

1998-2000

n = 353

% de patients 26,2 30,9 29,1 34,3

Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1

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Prise en charge spécialisée tardiveConséquences (1)

• Trop de premières dialyses dans de mauvaises conditions– en urgence

– accès vasculaire temporaire

– hospitalisation prolongée

ANAES.Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002.Couchoud C et al. BEH n°37-38/2005.

Effectif %

Premier traitement de suppléance

Hémodialyse

Dialyse péritonéale

Greffe préemptive

1698

306

66

82

14,8

3,2

Contexte de la 1ère HD

HD en urgence

HD sur cathéter

Fistule AV réalisée depuis plus d’1 mois

643

804

472

38,3

47,9

61,9

Données registre Rein 2003sur 7 régions françaises

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Prise en charge spécialisée tardiveConséquences (2)

• État clinique des patients et modalités du début du traitement

de suppléance en fonction du délai de prise en charge par un

néphrologue

Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.

Durée du suivi néphrologique

avant le traitement de suppléance

< 6 mois

(n = 420)

≥ 6 mois

(n = 971)

p

Symptomatologie majeure (%)

Cathéter central temporaire (%)

Durée d’hospitalisation (jours)

Dialyse en centre (%)

Dialyse hors centre (%)

Transplantation ultérieure (%)

65

76

33 ± 18

73,9

26,1

15

13

5,7

6 ± 9

63,1

36,9

37

< 0,0001

< 0,0001

< 0,0001

< 0,001

< 0,001

< 0,001

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Prise en charge spécialisée tardiveConséquences (3)

• de la comorbidité cardiovasculaire et de la mortalité

Couchoud C et al. BEH n°37-38/2005.Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22.

Données registre Rein

Comorbidité CV à l’initiation dutraitement de suppléance

Comorbidités cardiovasculaires % patients

Coronaropathie

Insuffisance cardiaque

Troubles du rythme

AOMI*

AVC

Aucune

21,6

27,3

14,4

20,8

9,4

50,2

Données étude Necker

Comorbidité CV et mortalité enfonction de la durée du suivi

néphrologique

Durée du suivi < 6 mois 6 à 35 mois ≥ 3 ans

Comorbidité CV 47,5 % 42,2 % 21,4 %

Mortalité

à 3 mois

à 1 an

à 5 ans

10 %

18,1 %

38,3 %

4,9 %

8,4 %

28,7 %

1,1 %

4,2 %

17,7 %

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Prise en charge spécialisée tardiveConséquences (4)

• Impact sur la qualité de vie

Étude multicentrique (9 centres) européenne (7 pays)

Patients débutant une dialyse entre 1/07/1998 et 31/10/1999

Évaluation à 8 semaines :

- auto-évaluation sur une Echelle Visuelle Analogique (EVA)

de 0 (état de santé le pire imaginable) à 100 (le meilleur)

- questionnaire SF-36 (8 items explorant l’état de santé

physique, psychologique, la vitalité et les relations sociales)

Caskey FJ et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1330-8.ww

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Prise en charge spécialisée tardiveConséquences - qualité de vie

Suivi néphrologique

< 1 mois > 1 mois

58,4

(p = 0,005)

Dialyse

non plannifiée plannifiée

Score EVA moyen (n = 262) 50,4

54,2 60,7

(p = 0,03)

30,3 (NS)

43,5 (NS)

Dialyse

non plannifiée plannifiée

Scores SF 36/100 (n = 224)

- score physique global moyen

- score mental global moyen

28,5

43,4

39,7 45,4

(p = 0,003)

Caskey FJ et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1330-8.ww

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Prise en charge spécialisée tardiveConséquences - Conclusion

« Perte de chances » pour le patient

Et surcoût probablement important pour la société

Jungers P. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-5.

Identification ettraitement de lamaladie causaleévitant l’IRT

Traitementnéphroprotecteur et

cardioprotecteursuffisamment prolongéspour de pleins bénéfices

Préparation adéquate autraitement de suppléance

et préservation de laqualité de vie

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Références

• ANAES. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Septembre 2002.• ANAES. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Septembre 2004.• ANDEM. Recommandations pour la pratique clinique. Indications de l’épuration extra-rénale dans l’insuffisance rénale chronique

terminale. Néphrologie 1997;18:199-275.• Caskey FJ, Wordsworth S, Ben T, de Charro FT, Delcroix C, Dobronravov V et al. Early referral and planned initiation of dialysis:

what impact on quality of life? Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1330-8.• Couchoud C, Frimat L, Aldigier JC, de Cornelissen F, Dabot C, Joyeux V et al. Incidence et évaluation des traitements de

suppléance de l’insuffisance rénale chronique dans sept régions françaises en 2003. BEH n°37-38/2005.

• Fogo AB. Glomerular hypertension, abnormal glomerular growth, and progression of renal diseases. Kidney Intern 2000; 57: S15-S21.

• Hannedouche T, Krummel T et Parvès-Braun L. Néphroprotection. Comment ralentir l’évolution de l’insuffisance rénalechronique?. EMC 2004 18-061-H-10.

• HAS. Recommandations sur la prise en charge des patients adultes atteints d’HTA. Novembre 2005.• Jungers P. Late referral: loss of chance for the patient, loss of money for society. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-5.• Jungers P, Joly D, Nguyen-khoa T, Mothu N, Bassilios N et Grünfeld JP. Retard persistant au suivi néphrologique de l’insuffisance

rénale chronique. Presse Med 2006; 35: 17-22.• Jungers P, Man NK et Legendre C. L’insuffisance rénale chronique: prévention et traitement. Médecine-Sciences Flammarion,

2004.• Jungers P, Robino C, Choukroun G et Man NK. Indication et préparation au traitement de suppléance rénale. Rev Prat

2001;51:391-5.• K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-S266.• Keane WF. The role of lipids in renal disease: Future challenges. Kidney Intern 2000;57:S-27-S-31.• Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a

position statement from Kidney Disease: Improvong Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100.• Locatelli F, Del Vecchio L, Andrulli S, Marai P and Tentori F. The role of underlying nephropathy in the progression of renal

disease. Kidney Intern 2000; 57: S49-S55.• Pereira BJG. Optimization of pre-ESRD care: the key to improved dialysis outcomes. Kidney intern 2000;57:351-65.• Remuzzi G, Benigni A and Remuzzi A. Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies and

diabetes. J Clin Invest 2006; 116: 288-96.• Rossert J, Fischer E et Venetz JP. Progression de l’insuffisance rénale chronique. Néphrologie 1999; 20: 3-7.

• Ruggenenti P, Schieppati A and Remuzzi G. Progression, remission of chronic renal diseases. Lancet 2001; 357: 1601-8.

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