RESPONSISMF ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:Dessy Natalia Tobe Missa,S.Ked07700188

PEMBIMBINGdr. R. Soerjatmono,Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kab. KediriFakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya2014STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama Pasien: An. F.Y.AJenis Kelamin : Laki-lakiUsia: 12 tahunBerat Badan: 29 kgNama Orang Tua: Bp. M.SUmur: 36 tahunPekerjaan orang tua: Buruh TaniAgama: IslamSuku Bangsa: Jawa -IndonesiaAlamat: Dsn. Blimbing Redja,Desa Karang Tengah, Kec. KandanganMRS: 29-10-2014,20.45WIBNo Reg:21802

ANAMNESIS: AUTOANAMNESA DAN HETEROANAMNESAKeluhan Utama : SesakKeluhan Tambahan: Batuk berdahak kental berwarna putih sejak 1 minggu, Panas naik turun sejak 1 mingguRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang kiriman dari IGD dengan keluhan sesak, sesak memberat sejak 2 hari yang lalu, disertai batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna putih kental kadang kekuning-kuningan, pasien mengeluh sering keringat dingin waktu malam hari dan merasa sesak saat batuk.Pasien juga mengeluh panas naik turun sejak 1 minggu yang lalu, mual dan muntah sehari 2 kali, tidak pilek, nyeri dada terasa memberat saat batuk, lemas, pusing,tidak ada nyeri kepala, napsu makan menurun, Buang Air Besar (BAB) baik/normal tidak diare dan lancar setiap harinya, Buang Air Kecil (BAK) baik/normal. Pasien sudah di periksakan ke Puskesmas sebelumnya dan diberi obat tetapi tidak membaik.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya tetapi pasien pernah dirawat di Rumah Sakit karena gejala Tifus selama 3 hari.Riwayat Penyakit keluarga:Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini,tidak ada yang batuk dalam jangka waktu lama, asma (-), TBC(-)Riwayat Perinatal :Lahir spontan normal, Berat Badan Lahir 2800 gr, dan tidak ada keluhan sakit saat lahir.Riwayat Imunisasi :Pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkapRiwayat psikososial :Tempat tinggal pasien ventilasi cukup, tetapi pasien hanya dirawat oleh ayahnya dan sering ditinggal kerja.PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran : composmentis3. Vital Sign A. Tekanan darah : 90/60 mmHgB. Nadi : 90x/menitC. Suhu: 37 CD. RR: 32 x/menit4. Status Antropometria. BB: 12 kg5. Pemeriksaan Kulit : turgor kulit cukupKepala: Bentuk normal Tidak ada luka Nyeri (-)

Leher : Bentuk normal Tidak ditemukan defiasi trachea Tidak ada luka Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening Tidak ada peningkatan JVP

Wajah: Tidak ditemukan kelainanMata: Anemia (+), Ikterus (-), reflek cahaya baik, oedem (-), sekret (-)Hidung: Sekret (-), pernapasan cuping hidung (+)Telinga: Normal tidak ditemukan kelainanGigi: Karies (-)Mulut - Bentuk bibir: Normal Sianosis (-) Lidah Kotor (-) Stomatitis (-)Thorak:

Paru bentuk dada normal, pergerakan napas asimetris gerak saat nafas dada kanan tertinggal, sedikit terlihat retraksi, fremitus raba dada kanan menurun, perkusi dada kanan terdengar redup. Suara napas : Vesikuler (+) tetapi vesikuler dada kanan menurun, rhonki (-), wheezing (-)Jantung : pergerakan Ictus Cordis tidak tampakSuara jantung: Murmur (-), Gallop (-), S1 S2 tunggal regulerAbdomen Bentuk Normal Tampak datar Bising usus (+) normal Nyeri tekan (-) Pembesaran hepar (-) Pembesaran Lien (-) Suara perkusi: Thympani (+), Meteorismus (-)

Ekstremitas : dalam batas normal tidak ditemukan kelainan, pergerakan aktif, sianosis (-),akral hangat, tidak didapatkan oedema.

Pemeriksaan penunjang:Foto Thoraks :Didapatkan Trakea deviasi ke kiri, tulang dan soft tissue normal, Hemithoraks kanan tertutup perselubungan masif, sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan dan kiri tajam, paru kiri tidak nampak infiltrat, batas kanan jantung tertutup perselubungan.Pemeriksaan Darah Lengkap:Hb: 8,8 gr/dl (N, L: 13-18, P: 12,5-16)Leukosit: 9,0 /ml (N, L: 4,3- 10,3, P: 4,3- 11,3)Hematokrit: 29,8 % (N, L: 45-50,P: 35-45)Trombosit: 673 /ml (N: 150- 400)Hitung Jenis: Eu : 0 Seg: 65 (Eu 0-4%, Seg 54-62%) Ba : 0 lim: 29( Ba 0-1%, Lim 25-33%) Stab:6 Mo: 0( Stab 3-5%, Mo 3-5%)

RESUME:Pasien datang kiriman dari IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak berwarna putih terkadang kekuning-kuningan sejak 1 minggu yang lalu,panas naik turun sejak 1 minggu yang lalu, disertai keringat dingin waktu malam hari, nyeri dada (+) dan bertambah berat saat batuk, lemas, napsu makan buruk, BAB dan BAK normal, mual dan muntah 2 kali/hari. Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini, TBC atau asma tidak dijumpai pada keluarga. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan tampak sakit sedang, Kesadaran : composmentis.Vital Sign :Tekanan darah : 90/60 mmHg, Nadi : 90x/menit , Suhu: 37 C, RR: 32 x/menit,Status Antropometri: BB: 12 kg, Pemeriksaan: didapatkan konjungtiva anemia), pernapasan cuping hidung . Bentuk dada normal, pergerakan napas asimetris gerak saat nafas dada kanan tertinggal, sedikit terlihat retraksi, fremitus raba dada kanan menurun, perkusi dada kanan terdengar redup.Suara napas : Vesikuler tetapi vesikuler dada kanan menurun, suara jantung S1 S2 tunggal reguler. Pemeriksaan penunjang:Foto Thoraks :Didapatkan Trakea deviasi ke kiri, tulang dan soft tissue normal, Hemithoraks kanan tertutup perselubungan masif, sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan dan kiri tajam, paru kiri tidak nampak infiltrat, batas kanan jantung tertutup perselubungan.Pemeriksaan Darah Lengkap:Padah pemeriksaan darah lengkap didapatkan penurunan Hb,Leukosit normal, hematokrit menurun, Trombisitosis.

Diagnosa Kerja: Suspect Efusi Pleura e.c. TBCDiagnosa Banding: - TBC - DHF - Anemia Defisiensi besiPlaning Terapi : a. Terapi medikamentosa1. Infus D5 NS 18 tpm2. O2 Nasal3. Inj. Cefotaxime 3 x 750 mg4. Inj. Ranitidine 2 x 1 Amp IV5. Inj. Santagesic 3 x 300 mg IV6. Bromheksin 3 x 1 tab P.O7. Usul tes Mantoux8. Hapusan Darah9. Uji Rivaltab. Terapi Non Medikamentosa1. Memberikan penjelasan kepada pasien agar selalu menjaga kebersihannya2. Makan makanan yang bernutrisi dan mengandung banyak zat besi atau asam folat dan vitamin B12Prognosa:Ad Vitam : BonamAd Xanam : BonamAd Fungsionam : Bonam