diarrea hospitalaria causada por agentes diferentes de

Dr. Henry AlbornozProf. Adj. Cátedra Enfermedades Infecciosas-UdelaR

Unidad Infecciones Hospitalarias – Ministerio de Salud Pública

Médico Asistente -Fondo Nacional Recursos

Uruguay

Diarrea hospitalaria

causada por agentes diferentes de

C. difficile

Diarrea Hospitalaria

• Agenda

• Definición

• Etiología infecciosa y no infecciosa

• Epidemiología

• Consecuencias

• Síndromes Clínicos

• Manejo Diagnóstico y Clínico

• Norovirus


Diarrea es la principal manifestación de infección gastro-intestinal

asocia náuseas y vómitos, especialmente en etiología viral.

• Causas

No infecciosa (80%)

MedicamentosNutrición enteralColitis no infecciosa (isquémica, inflamatoria)Fecaloma (pseudo-diarrea)

Infecciosa (20%, Reportes entre 15 y 40%)

Diarrea HospitalariaDefiniciones

• Diarrea: 3 o más deposiciones de materias no formadas por día o un

aumento de la frecuencia por encima de la basal

• Diarrea hospitalaria: episodio de diarrea no presente a la admisión

e iniciada 72 horas o más luego de la misma.

• Diarrea hospitalaria infecciosa: causada por una infección gastro-

intestinal adquirida luego de la admisión.

• Punto de corte temporal de 3 días

Útil para diferenciar agentes comunitarios

Excepciones: inmunosuprimidos, brotes, otros McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305

Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9

Definición Gastroenteritis para vigilancia epidemiológica(excluyendo infección por C. difficile)

Al menos uno de los siguientes criterios:

1. Inicio súbito de diarrea (materias fecales líquidas por > 12 hs) y ausencia de causa no infecciosa (ej.

pruebas diagnósticas, exacerbación de una enfermedad crónica, estrés psicológico).

2. Al menos dos de los siguientes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre (>38.0°C) o cefalea (sin otra

causa).

Y al menos uno de los siguientes:

a. Un patógeno entérico cultivado desde materias fecales o hisopo rectal.

b. Un patógeno entérico detectado por microscopía.

c. Un patógeno entérico detectado por estudio de antígeno o anticuerpo en sangre o

materias fecales.

d. Un patógeno entérico detectado por cambios citopáticos en cultivos celulares.

e. Diagnóstico serológico por título de IgM o aumento 4 veces de IgG en sueros pareados

CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. January 2015

Diarrea Hospitalaria Epidemiología

• Casos esporádicos (endemia)

• Brotes hospitalarios

Incidencia diarrea nosocomial

. 6 a 32% de los pacientes hospitalizados

Prevalencia: 12% (27% internación mayor a 3 semanas)

Causas infecciosas (cualquier agente de GE)

Clostridium difficile (10-20%)

Virus

Norovirus (20%)

Rotavirus (Niños 40-70%)

Adenovirus (Niños 8-11%)

• Bacterias Enteropatógenas

• Salmonella spp (1-12%)

• Otras bacterias (9-20%)

Diarrea HospitalariaEpidemiología

• Factores de Riesgo (1)

Edad: Prematuridad

Menor 1 año

Ancianos (> 65 años)

Estadía en UCI

Nutrición Enteral: OR: 67 en un estudio. Zaidi et al. ICHE 1991

Sonda Gástrica

Inmunosupresión (Neutropenia/TOS/TPHP/PQT)

Cirugía Abdominal

Uso Antimicrobianos

Ford-Jones EL, et al. Am J Epidemiol 1990McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305


Diarrea Hospitalaria viral0-11 meses: 8,8%12-35 meses: 3,6%>35 meses 0,6%

Diarrea HospitalariaEpidemiología

• Factores de Riesgo (2)

N° compañeros habitación

Compartir habitación con pte con diarrea (Pediatría)

No comparte: 2,7% vs Comparte: 10,3%

Uso de pañales en niños

Sin pañales: 1,8% vs Con pañales: 9,6%

Pobre relación Enfermería-Pte (Understaffing)

Tiempo internación

Diarrea Hospitalaria viral0-1: 15,7/1000 pte-día2-3: 27,7/1000 pte-día> 3: 45,2/1000 pte-día

Ford-Jones EL, et al. Am J Epidemiol 1990McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305


Diarrea Hospitalaria• Morbilidad

– Prolongación estadía (35 vs 19 días estadía)

– Lesiones piel, Ancianos!!

– Desnutrición y disturbios metabólicos

– Predispone a infecciones hospitalarias (54% vs 10%)

• Infecciones Tracto Urinario, RR=10, aún ajustando por catéter urinario.

• Infección Sitio Quirúrgico y Heridas

• Candidemia

• Mortalidad

• Ptes adultos, Hospital tercer nivel- México

• Casos: 18% vs Controles: 5%

• Inmunosuprimidos

• TPHP - Estudio Casos-Controles apareados:

55% en casos vs 13% en controles

Zaidi M et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:349-55.Yolken R et al. N Engl J Med. 1982;306:1009-12

McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305

Diarrea Hospitalaria• Síndromes Clínicos

Gastro-enteritis aguda – transmitida por alimentos Viral Bacterias Enteropatógenas Otros

Diarrea Hospitalaria Asociada a ATM

Asociada a Clostridium difficile No Asociada a Clostridium difficile

Diarrea Hospitalaria en Pediatría

Enterocolitis Necrotizante del Neonato Viral

Diarrea en Inmunosuprimido

Colitis neutropénico – Tiflitis Agentes oportunistas Viral Referencia: Mayhall

Diarrea HospitalariaDiarrea Asociada a Antimicrobianos

- Frecuencia

5 - 40% de los pacientes que reciben ATM.

25% de las diarreas inducidas por medicamentos.

- Mecanismos

- Efecto directo.

- Cambio ecológico de microflora intestinal.

- Microorganismos asociados a Diarrea Asociada a ATM

Clostridium difficile.

Klebsiella oxytoca.

Salmonelosis (13% de las colitis asociada a ATM).

Clostridium perfringens.

Staphylococcus aureus.

Cándida spp?

Diarrea HospitalariaEvaluación y Manejo (1)

Verificación-Valoración• Consistencia-Volumen-Frecuencia• Inicio-duración• Características: Sanguinolentas• Síntomas asociados: Vómitos/Cólicos• Fiebre-SIRS-Sepsis grave• Deshidratación-Hipotensión• Disturbios Metabólicos: Acidosis-Disionias- I. Renal• Factores Riesgo Clostridium difficile

Valorar• Inicio comunitario• Diarrea crónica• Enf. Intestinal crónica• Nutrición Enteral (adecuar)• Causas no infecciosas

MedicamentosLaxantesFecalomaProcedimientos Abdominales

Estudio C. difficile (GDH – Toxinas)

C. difficile -Diarrea sanguinolenta

Evaluar pérdida sanguínea-Hemorragia digestivaDescartar Colitis Isquémica-InflamatoriaConsulta GE - FCCSi es Asociada ATM, valorar K oxytoca

Diarrea no sanguinolenta

InmunocomprometidoInmunocompetente

Modificado de Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9

Tratamiento

Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6



Leve –ModeradaEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test

para Norovirus (RT-PCR)- Si: Anciano con comorbilidad

PrematurezNiño con comorbilidad

Cultivo enteropatógenosVirus: Rotavirus, Adenovirus- Si Factores riesgo: Parásitos/Protoz

Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde

Moderada-SeveraEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test

para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Si persiste, FCC- Si: Anciano con comorbilidad




Evaluación- Revisar Medicamentos- Si vómitos o brote, test

para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Evaluar otras infecciones:

- Cultivo enteropatógenos- Virus: Rotavirus, Adenovirus- Parásitos/Protoz- CMV

- Si persiste, FCC




Severidad

Leve – Moderada• < 6 deposiciones por día• Deshidratación ausente o leve• Leucocitosis periférica normal• Creatinina plasmática normal• PA estable

Moderada - Severa• > 7-10 deposiciones por día• Hipotensión• SIRS• Deshidratación franca• Leucocitosis periférica elevada• Creatinina plasmática elevada• Requerimiento de UCI




Leve –ModeradaEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test

para Norovirus (RT-PCR)- Si: Anciano con comorbilidad




Moderada-SeveraEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test

para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Si persiste, FCC- Si: Anciano con comorbilidad




Evaluación- Revisar Medicamentos- Si vómitos o brote, test

para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Evaluar otras infecciones:

- Cultivo enteropatógenos- Virus: Rotavirus, Adenovirus- Parásitos/Protoz- CMV

- Si persiste, FCC



Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6

Procesamiento de Muestra de Materias y Regla de los 3 días para cultivo

de Bacterias enteropatógenas (excluyendo C. difficile)

• Búsqueda de Leucocitos en materias fecales de escaso rendimiento.

• Cultivo para Entero-patógenos en muestras obtenidas en pacientes luego de 3 días en el hospital,

escaso rendimiento. Revisión de 8 estudios, > de 50.000 muestras (1).

• Positividad para Entero-patógenos: 0 - 1,4%

• 87-95% de Entero-patógenos aislados en muestras de pacientes < días iternación

• Positividad Entero-patógenos en tres grandes estudios (2-4)

Autor < 3 días > 3 días

Fan K Adultos 5,5% 0%

Niños 9,8% 0,6%

Rohner P 12,6% 1,4%

Bauer T. 3,3% 0,5%

Seyler L Adultos 3,2% 0,2%

Niños 2,6% 0,2%

1. Kobayashi M, et al. Int Med 2014;53:533-92. Fan K et al. J Clin Microbiol 1993;31:2233-5

3. Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997;35:1427-324. Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19

5. Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6

Positividad C. difficile5,5 - 10%

Kobayashi M, et al. Int Med 2014;53:533-9

3,9% 1,25%

Validación de la regla de los 3 días para estudio de bacteriasen heces en Japón

Positividad y momento de los cultivos

Cultivo heces buscando enteropatógenos

en muestra de paciente con más de 3 días de internación

•Inmunosuprimidos (Neutropenia < 500, TOS, TPH, HIV).

•Mayores de 65 años con comorbilidades (Cirrosis, IRC, EPOC, EII, Leucemia, ACV).

•Prematuridad (< 36 semanas).

•Niños (<16 años) con comorbilidades con insuficiencia orgánica permanente.

•Brote hospitalario.

•Primera muestra negativa en los primeros 3 días en pacientes con alta

sospecha diarrea infecciosa.

•Sospecha de manifestaciones extradigestivas de infección entérica.

•Contexto social de Países en desarrollo?


Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997;35:1427-32

Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19

Norovirus Principal agente de Gastro-enteritis

• Comunidad y Asociada al cuidado de la salud.

• Casos esporádicos y Brotes (principal causa de brotes).

Transmisión– Fecal-oral.

– Dosis Infectante muy baja 100-1000 partículas.

– Eliminación viral en materias y vómitos.

Período incubación corto: 12-48 hs

Diseminación

– Persona-persona.

– Fomites.

– Agua-alimentos.

– Partículas aerosolizadas.

Altamente transmisible

• Persistencia ambiente (hasta 12 días).

Higiene factor muy importante.

Norovirus

Brote Hospitalarios

Revisión de brotes asociados al cuidado de salud 37,6 casos/brote (2-295)

Genotipo II.4: 76%

Mortalidad: 0,8%

Duración: 32,5 días (2-120)

Síntomas:

Diarrea 97,8%

Náuseas/Vómitos:65,2%

Fiebre: 15,2%

Tasa ataque: 15 - 50%

Greig JD, Lee MB. Epidemiol. Infect. 2012;140:1151–1160.

Kambhampati et al. J Hosp Infect 2015;89:296-301

NorovirusBrote Hospitalarios

Greig JD, Lee MB. Epidemiol. Infect. 2012;140:1151–1160.

Kambhampati et al. J Hosp Infect 2015;89:296-301

Kaplan JE, et al. Am J Public Health 1982;72:1329-32

Introducción del virus Personal de salud: Asistencial - Alimentación Pacientes cursando GE

Dispersión persona-persona en 90% de brotes Poblaciones de Riesgo

Recién Nacidos Inmunosuprimidos Enf. Psiquiátrica Ancianos

Criterios sospecha de Brote Norovirus (Kaplan et al.) Vómitos en > 50% de casos (explosivos) Duración de la enfermedad 12-60 hs. Periodo incubación 24-48 hs. Participación de personal de salud No identificación de bacteria o parásito en materias fecales

Dr. Henry AlbornozProf. Adj. Cátedra Enfermedades Infecciosas-UdelaR

Unidad Infecciones Hospitalarias – Ministerio de Salud Pública

Médico Asistente -Fondo Nacional Recursos

Uruguay

Diarrea hospitalaria

causada por agentes diferentes de

C. difficile

diarrea hospitalaria causada por agentes diferentes de

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