DỊCH TỄ HOC MÔI DỊCH TỄ HOC MÔI TRƯỜNG VÀ NGHỀ TRƯỜNG VÀ NGHỀ

NGHIỆPNGHIỆP

GS.TS.BS LÊ HOÀNG NINHGS.TS.BS LÊ HOÀNG NINH

VIỆN Y TẾ CÔNG CỘNGVIỆN Y TẾ CÔNG CỘNG

SUC KHỎE MOI TRƯỜNGSUC KHỎE MOI TRƯỜNG

“ “ bất kỳ ai khi muốn điều tra về y tế bất kỳ ai khi muốn điều tra về y tế nên hiểu rằng: khi đến một thành phố nên hiểu rằng: khi đến một thành phố lạ, cần xem xét tình trạng của thành lạ, cần xem xét tình trạng của thành phố đó, nó nằm ở đâu theo hướng gió phố đó, nó nằm ở đâu theo hướng gió và ánh mặt trời, họ dùng nước như thế và ánh mặt trời, họ dùng nước như thế nào. Ngay cả cho dù mọi thứ trên điều nào. Ngay cả cho dù mọi thứ trên điều tốt thì người điều tra cũng không được tốt thì người điều tra cũng không được quên rằng bệnh tật thay đổi theo nơi quên rằng bệnh tật thay đổi theo nơi chốn” HIPPOCRATES ( 340 BC)chốn” HIPPOCRATES ( 340 BC)

MỤC TIÊU HỌC TẬPMỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu để có tể thảo luận những quan niệm cơ Hiểu để có tể thảo luận những quan niệm cơ

bản về độc học và đánh giá các tiếp xúc bản về độc học và đánh giá các tiếp xúc tương thích với đánh giá các mối nguy về tương thích với đánh giá các mối nguy về môi trường và nghề nghiệp trong y học và môi trường và nghề nghiệp trong y học và dịch tễ họcdịch tễ học

Giải thích được độ mạnh và những hạn chế Giải thích được độ mạnh và những hạn chế của các nghiên cứu dịch tễ trong đánh giá của các nghiên cứu dịch tễ trong đánh giá mối nguy môi trường và nghề nghiệpmối nguy môi trường và nghề nghiệp

Xác định được các thiết kế nghiên cứu về Xác định được các thiết kế nghiên cứu về các mối nguy môi trường và nghề nghiệp, và các mối nguy môi trường và nghề nghiệp, và lý giải có cơ sở khoa học cho những thie61y lý giải có cơ sở khoa học cho những thie61y kế nầykế nầy

Những kháii niệm cơ bảnNhững kháii niệm cơ bản

Tầm quan trọng của đánh giá tiếp Tầm quan trọng của đánh giá tiếp xúcxúc

Những thiết kế nghiên cứu phổ biếnNhững thiết kế nghiên cứu phổ biến– Những hạn chế và độ mạnh của dịch tễ Những hạn chế và độ mạnh của dịch tễ

môi trường và nghề nghiệpmôi trường và nghề nghiệp Những thiết kế đặc thùNhững thiết kế đặc thù

– Environmental – ecological, times series, Environmental – ecological, times series, panel studiespanel studies

– Occupational – PMR, historical cohort, Occupational – PMR, historical cohort, nested case-control studiesnested case-control studies

Những điểm cốt lõiNhững điểm cốt lõi

Clinical role:Clinical role:– Xác định cluster cases in clinical populationXác định cluster cases in clinical population– Xác định new disease associationsXác định new disease associations– Evidence-based approach to differential Evidence-based approach to differential

diagnosis by understanding population rates, diagnosis by understanding population rates, relative risks associated with hazardsrelative risks associated with hazards

SurveillanceSurveillance– Individual workplaces and worker populationIndividual workplaces and worker population– Public health managementPublic health management

Risk assessment and communicationRisk assessment and communication

Tỷ suất và nguy cơTỷ suất và nguy cơ

Cá nhânCá nhân– Dose response riskDose response risk

Quần thểQuần thể

Tiếp xúc response rateTiếp xúc response rate

Khái niệm về độc chất họcKhái niệm về độc chất học

Ngõ vào ( route of entry)Ngõ vào ( route of entry)– Inhalation, ingestion, dermal absorptionInhalation, ingestion, dermal absorption

Động độc học:Động độc học:– Absorption, distribution, metabolism, Absorption, distribution, metabolism,

excretionexcretion Dose liềuDose liều

– Absorbed, bio-available, target organ doseAbsorbed, bio-available, target organ dose Target organTarget organ

Khái niệm về độc học trong Khái niệm về độc học trong dịch tễ môi trườngdịch tễ môi trường

Liều lượng-ảnh hưởng ( dose-effect)Liều lượng-ảnh hưởng ( dose-effect) Liều lượng-đáp ứng( dose-response)Liều lượng-đáp ứng( dose-response) Khởi phát ảnh hưởng( onset of effects)Khởi phát ảnh hưởng( onset of effects)

– Cấp, mạn tínhCấp, mạn tính– Chậm, thời kỳ tiềm ẩn ( latency, induction Chậm, thời kỳ tiềm ẩn ( latency, induction

period)period) ReversibilityReversibility Susceptibility, individual variationSusceptibility, individual variation

Dịch tễ môi trườngDịch tễ môi trường

Introduction to fieldIntroduction to field– Features and challengesFeatures and challenges

Đánh giá tiếp xúcĐánh giá tiếp xúc Những thiết kế chủ yếu và các ứng Những thiết kế chủ yếu và các ứng

dụng trong dịch tễ học môi trườngdụng trong dịch tễ học môi trường– Độ mạnh và những hạn chếĐộ mạnh và những hạn chế

Những nghiên cứu đặc biệt trong dich Những nghiên cứu đặc biệt trong dich tễ học môi trườngtễ học môi trường

Các nghiên cứu dịch tễ môi Các nghiên cứu dịch tễ môi trường cổ điểntrường cổ điển

Tả tại luân đôn và sự liên quan của Tả tại luân đôn và sự liên quan của chúng tới hệ thống cung cấp nước tại chúng tới hệ thống cung cấp nước tại hộ gia đình ( Snow, 1854)hộ gia đình ( Snow, 1854)

Bom nguyên tử tại HIROSHIMA và Bom nguyên tử tại HIROSHIMA và NAGASHAKI: ảnh hưởng phóng xạ NAGASHAKI: ảnh hưởng phóng xạ trên ngườitrên người

Ô nhiễm không khí tại Luân Đôn tới Ô nhiễm không khí tại Luân Đôn tới chết do tim mạch và phổi ( 1952)chết do tim mạch và phổi ( 1952)

Các nghiên cứu dịch tễ môi Các nghiên cứu dịch tễ môi trường cổ điểntrường cổ điển

Bệnh Minamata : do tiêu thụ cá bị Bệnh Minamata : do tiêu thụ cá bị nhiễm methyl mercurynhiễm methyl mercury

Itai-Itai: tiêu thụ gạo bị nhiễm Itai-Itai: tiêu thụ gạo bị nhiễm CadmiumCadmium

Bệnh Legionaires: nhiễm bệnh từ hệ Bệnh Legionaires: nhiễm bệnh từ hệ thống thông khíthống thông khí

Những thách thức của dịch tễ Những thách thức của dịch tễ học môi trườnghọc môi trường

Cần xác định khung mẫu phù hợp và dân số Cần xác định khung mẫu phù hợp và dân số nghiên cứu trong cộng đồngnghiên cứu trong cộng đồng

Đánh giá tiếp xúcĐánh giá tiếp xúc Nhiều mối nguy và nhiều mức độ nguy cơ Nhiều mối nguy và nhiều mức độ nguy cơ

khác nhaukhác nhau Mối nguy thường không thể kiểm sao1t bởi Mối nguy thường không thể kiểm sao1t bởi

cá nhân và cũng không thể nhận racá nhân và cũng không thể nhận ra ảnh hưởng nhỏ trong một dân số lớn có thể ảnh hưởng nhỏ trong một dân số lớn có thể

có ý nghĩa nhưng khó phát hiện ghi nhậncó ý nghĩa nhưng khó phát hiện ghi nhận

Những bước cơ bản trong tiến Những bước cơ bản trong tiến hành nghiên cứu dịch tễ môi hành nghiên cứu dịch tễ môi

trườngtrường Mục tiêu và giả thuyếtMục tiêu và giả thuyết Xác định loại thiết kếXác định loại thiết kế

– Hình thành khung mẫuHình thành khung mẫu Chọn dân số nghiên cứuChọn dân số nghiên cứu Đo đạt các biến số xác hợpĐo đạt các biến số xác hợp

– Tiếp xúc, hệ quả sức khỏe, covariatesTiếp xúc, hệ quả sức khỏe, covariates So sánh các dân sốSo sánh các dân số

Khung mau điển hình trong Khung mau điển hình trong nghiên cứu môi trườngnghiên cứu môi trường

Nghiên cứu cộng đồng:Nghiên cứu cộng đồng:– Thống kê dân số ( chọn toàn bộ dân số Thống kê dân số ( chọn toàn bộ dân số

( hiếm)( hiếm)– Mẫu cụm nhiều mức độ khác nhau : hộ, Mẫu cụm nhiều mức độ khác nhau : hộ,

block, dãy nhà…block, dãy nhà… Trường học, nơi làm việc, dưỡng Trường học, nơi làm việc, dưỡng

đường, nhóm cộng đồngđường, nhóm cộng đồng Nghiên cứu bệnh – chứngNghiên cứu bệnh – chứng

Xác định tình trạng tiếp xúcXác định tình trạng tiếp xúc

,những dũ liệu môi trường hiện có,những dũ liệu môi trường hiện có Bộ câu hỏi:Bộ câu hỏi:

– Recalled exposuresRecalled exposures– Time-activity patternsTime-activity patterns

Giám sát môi trườngGiám sát môi trường– Mẫu khu vực, giám sát cá nhânMẫu khu vực, giám sát cá nhân

Khảo sátKhảo sát– Laboratory tests for biological markersLaboratory tests for biological markers

Các khái niệm đánh giá tiếp Các khái niệm đánh giá tiếp xúcxúc

Pathways of exposurePathways of exposure Hierachy of exposure measurement Hierachy of exposure measurement

techniquestechniques Intergrated exposure measurements:Intergrated exposure measurements:

– Exposure via multiple pathwaysExposure via multiple pathways– Exposure to multiple hazardsExposure to multiple hazards– Exposure over time in different micro-Exposure over time in different micro-

environmentsenvironments

Các nghiên cứu mô tảCác nghiên cứu mô tả

Mô tả tình trạng sức khỏe của quần Mô tả tình trạng sức khỏe của quần thể ( cộng đồng, quốc gia…)thể ( cộng đồng, quốc gia…)– Người, thời gian, không gianNgười, thời gian, không gian

Kiểm định giả thuyết / mối liên quan Kiểm định giả thuyết / mối liên quan giữa tiếp xúc và bệnh tậtgiữa tiếp xúc và bệnh tật

Những dữ liệu cơ bản nên dựa vào:Những dữ liệu cơ bản nên dựa vào:– thống kê sinh, tửthống kê sinh, tử– Số liệu xuất nhập việnSố liệu xuất nhập viện– Điều tra sức khỏeĐiều tra sức khỏe

Những nghiên cứu sinh tháiNhững nghiên cứu sinh thái

Đơn vị phân tích là nhóm hay quần Đơn vị phân tích là nhóm hay quần thể chứ không là cá nhân:thể chứ không là cá nhân:– Trường, nhà máy, khu phố, quốc giaTrường, nhà máy, khu phố, quốc gia

So sánh aggregate measure of So sánh aggregate measure of outcome với aggregate measure of outcome với aggregate measure of exposure and covariates across exposure and covariates across groupsgroups– Spatial hay temporal patternsSpatial hay temporal patterns

Generally based on existing dataGenerally based on existing data

Những nghiên cứu sinh tháiNhững nghiên cứu sinh thái

Ưu điểm:Ưu điểm:– Nhanh, rẻ thường dựa trên những thông Nhanh, rẻ thường dựa trên những thông

tin sẳn cótin sẳn có– Có thể xác định được sự liên quan khi Có thể xác định được sự liên quan khi

khảo sát ở biên độ lớnkhảo sát ở biên độ lớn– Có thể đánh giá ảnh hưởng sinh thái hay Có thể đánh giá ảnh hưởng sinh thái hay

những ảnh hưởng có liên quan khácnhững ảnh hưởng có liên quan khác

Những nghiên ứu sinh tháiNhững nghiên ứu sinh thái

Nhược điểm:Nhược điểm:– Chất lượng những dữ liệu hiện có hạn chếChất lượng những dữ liệu hiện có hạn chế– Không thể kết nối tiếp xúc với bệnh tật Không thể kết nối tiếp xúc với bệnh tật

của cá nhân:của cá nhân: Ecological fallacy: pattern in aggragate data Ecological fallacy: pattern in aggragate data

does not reflect relationships at individual does not reflect relationships at individual lavellavel

Average exposure and diseases data may Average exposure and diseases data may mask more complex associationsmask more complex associations

– Difficult to control for counfounding Difficult to control for counfounding effects and biaseffects and bias

Nghiên cứu cắt ngangNghiên cứu cắt ngang

Chọn khung mẫu để chọn đối tượng Chọn khung mẫu để chọn đối tượng đưa vào nghiên cứuđưa vào nghiên cứu

Đo lường tiếp xúc và tình trạng sức Đo lường tiếp xúc và tình trạng sức khỏe của các đối tượng đưa vào khỏe của các đối tượng đưa vào nghiên cứunghiên cứu– Hệ quả về sức khỏe dựa trên tỷ suất Hệ quả về sức khỏe dựa trên tỷ suất

hiện mắc chứ không là tỷ suất mới mắchiện mắc chứ không là tỷ suất mới mắc

Hạn chế của nghiên cứu cắt Hạn chế của nghiên cứu cắt ngangngang

Prevalence / incidencePrevalence / incidence Giải thích mối quan hệ thời gianGiải thích mối quan hệ thời gian Sự sông còn của các đối tượng Sự sông còn của các đối tượng

nghiên cứu ?nghiên cứu ?

Nghiên cứu đoàn hệNghiên cứu đoàn hệ

Nhận / xác định / chọn lựa dân số Nhận / xác định / chọn lựa dân số nghiên cứunghiên cứu

Xếp loại dân số nghiên cứu theo tình Xếp loại dân số nghiên cứu theo tình trạng tiếp xúc và các yếu tố nguy cơ trạng tiếp xúc và các yếu tố nguy cơ kháckhác

Theo dõi các thành viên trong đoàn hệ Theo dõi các thành viên trong đoàn hệ theo thời gian để xác định hệ quả sức theo thời gian để xác định hệ quả sức khỏe xảy ra theo tình trạng tiếp xúc / khỏe xảy ra theo tình trạng tiếp xúc / các subgroupcác subgroup

Thí dụ về nghiên cứu đoàn Thí dụ về nghiên cứu đoàn hệhệ

Ngộ độc từ môi trường:Ngộ độc từ môi trường:– Yusho diseases: do ăn gạo bị nhiễm Yusho diseases: do ăn gạo bị nhiễm

polychlorineated biphenylspolychlorineated biphenyls– Mina,ata: trẻ sống gần Minamata tiếp xúc với Mina,ata: trẻ sống gần Minamata tiếp xúc với

methyl mercurymethyl mercury Dân số tiếp xúc cấp tính do chất độ hóa Dân số tiếp xúc cấp tính do chất độ hóa

học thảy ra từ các nhà máy:học thảy ra từ các nhà máy:– Pesticides factory in Bhopal ( Ấn Độ) do dò rỉ Pesticides factory in Bhopal ( Ấn Độ) do dò rỉ

chất methyl isocynate làm chết hơn 2.000 chất methyl isocynate làm chết hơn 2.000 người và nhiễm độ hơn 200.000 người khác người và nhiễm độ hơn 200.000 người khác năm 1984năm 1984

Cohort studiesCohort studies

Ưu điểm: Ưu điểm: – Incidence / attributable riskIncidence / attributable risk– Exposure can be determined with less Exposure can be determined with less

potential for bias than if outcome were potential for bias than if outcome were already knownalready known

– Can be efficient for studying rare Can be efficient for studying rare exposuresexposures

Cohort studiesCohort studies

Nhược điểm:Nhược điểm:– Inefficient, because must follow many Inefficient, because must follow many

more subjects than will experience the more subjects than will experience the event interestevent interest

– ExpensiveExpensive– Results not available for long timeResults not available for long time– Bias due to attrition or loss to follow-up Bias due to attrition or loss to follow-up