Consolato Generale dItalia BarcellonaDICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO(per i minori di anni ! " art# ! le$$e %&'()*+Letter of consent to minors under age 14 / Dclaration daccompagnement de mineurs de moins de 14 ansI ,OTTO,CRITTIWe undersigned / Nous soussigns# Co$nome NomeSurname/Nom Given Name(s)/rnom(s)-.o$o di nascita Data di nascitalace of !irt"/Lieu de naissance Date of !irt"/Date de naissanceCittadinan/a Italiana#iti$ens"ip/Nationalit0# Co$nomeNome Surname/Nom Given Name(s)/rnom(s)-.o$o di nascitaData di nascita lace of !irt"/Lieu de naissance Date of !irt"/Date de naissanceCittadinan/a Italiana#iti$ens"ip/NationalitE,ERCENTI -A RE,PON,ABI-ITA GENITORIA-E'T1TORIA ,1arents or guardians of / %itulaires de lautorit parentale ou de tutelle sur Co$nome NomeSurname/Nom Given Name(s)/rnom(s)-.o$o di nascitaData di nascita lace of !irt"/Lieu de naissance Date of !irt"/Date de naissanceDoc.mento didentit2 n# Data di emissione Ente emittente&D Document no'/Document didentit n' Date of issue/Date de dlivrance (ut"orit)/(utoritA1TORIZZANO I- PREDETTO MINORE A 3IAGGIARE ACCOMPAGNATO DA*ere!) aut"orise t"e a!ove mentioned minor to travel accompanied !) / autorisent le mineur mentionn ci+dessus , vo)ager accompagn par# Co$nome NomeSurname/Nom Given Name(s)/rnom(s)-.o$o di nascita Data di nascitalace of !irt"/Lieu de naissance Date of !irt"/Date de naissanceCittadinan/a Italiana#iti$ens"ip/Nationalitopp.reor / ou0# Co$nomeNome Surname/Nom Given Name(s)/rnom(s)-.o$o di nascitaData di nascita lace of !irt"/Lieu de naissance Date of !irt"/Date de naissanceCittadinan/a#iti$ens"ip/Nationalitopp.reor / ou4#Compa$nia di trasporto'Altro%ransport #ompan) / -t"er / #ompagnie de transport / (utreDE,TINAZIONEDestination / DestinationPaesi#ountries /a)sdal alfrom / de to / ,CHIEDONO(ppl) for / DemandentApposi/ione della men/ione dellaccompa$natore'i s.l passaporto del minore# %"e details of t"e accompan)ing persons to !e stated on t"e minors passport / Linscription des accompagnateurs sur le passeport dumineur'Rilascio di .nattesta/ione riportante i dati sopra riportati#Letter of consent / La dlivrance dune attestation reprenant les donnes mentionnes ci+dessus'# 5irma 6666666666666666666666666666666666 0# 5irma6666666666666666666666666666666666666Signature / Signature Signature / SignatureDataDate / Date3isto dell177icio-fficialstamp / #ac"etde l(utoritIl presente mod.lo di ric8iesta di apposi/ione dellannota/ione dellaccompa$natore s.l passaporto odi rilasciodellattesta/ione9compilato e sottoscritto da$li esercenti la potest2 $enitoriale p.: essere presentato personalmente da .no o entram;ii $enitori9 opp.retrasmesso da$li interessati con le modalit2 di c.i allart# 4% del D#P#R# !!&'0