die brescia-cimino-fistel als gefäßzugang der wahl für die ... · aus der chirurgischen klinik...
TRANSCRIPT
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. W. Hohenberger
Die Brescia-Cimino-Fistel als Gefäßzugang der Wahl für die Hämodialyse bei Kindern
Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Christine Weigand
aus
Neuendettelsau
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. W. Lang Korreferent: Prof. Dr. med. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 10. März 2011
Inhaltsverzeichnis Seite Zusammenfassung 1 1 Einleitung 3 1.1 Einführung 3 1.2 Klinische Grundlagen 5 1.3 Operationstechnik 6
2 Material und Methoden 8
2.1 Datenerfassung 8
2.2 Allgemeine Patientendaten 8 2.3 Dialysemethoden 8 2.4 Anästhesieverfahren und Operation 9 2.5 Lokalisation und Material der Fistel 9 2.6 Verschluss und Korrektur 9 2.7 Durchgängigkeit 10 2.8 Nierentransplantation 10 2.9 Berechnungen und Statistik 10
3 Ergebnisse 12
3.1 Allgemeine Patientendaten 12 3.2 Altersverteilung 12 3.3 Dialyseart zum Zeitpunkt der Operation 13 3.4 Anästhesieverfahren und Operation 14
3.5 Lokalisation der Fistel und Shuntmaterial 15 3.6 Shuntverschluss 16 3.7 Operative Korrekturen 20 3.8 Art der ersten Korrektur 21 3.9 Primäre Durchgängigkeit 21 3.10 Sekundäre Durchgängigkeit 23 3.11 Primäre und sekundäre Durchgangszeit 24 3.12 Transplantationsstatus 25
4 Diskussion 28 4.1 Arten der Dialyse 28
4.2 Oberarmblutsperre 28 4.3 Heparinisierung 28 4.4 Reihenfolge der Lokalisation der Fistel 29 4.5 Früher Verschluss 29 4.6 Vergleich der Patency mit anderen Serien 30 4.7 Durchgängigkeit bis zur Nierentransplantation 33 4.8 Kostenfaktor 33 4.9 Die Cimino-Fistel als Shunt der ersten Wahl 34
5 Schlussfolgerungen 36
6 Literaturverzeichnis 37
7 Danksagungen 40
1
Zusammenfassung
Zielsetzung: Zweck dieser Untersuchung war die Abschätzung
der primären und sekundären Durchgängigkeit
von radio-cephalen-Fisteln nach Cimino bei
Kindern.
Methoden: Kinder, die von Februar 1993 bis Januar 2008 in
der gefäßchirurgischen Abteilung der
Chirurgischen Klinik der Universität Erlangen-
Nürnberg mit einem Cimino-Shunt versorgt
worden waren, wurden überprüft. Zur Darstellung
der Patency wurde die Kaplan-Meier-Methode
verwendet.
Ergebnisse: 35 Kinder (18 Mädchen, 17 Jungen) bekamen 46
Cimino-Fisteln. Das durchschnittliche Alter lag bei
13,9 Jahren (7-17). Die primären 1-, 2-, 3-, 4- und
5- Jahresdurchgangsquoten betrugen 62,9%,
51,4%, 47,1%, 41,9% und gleich bleibend 41,9
Prozent. Die sekundäre Patency lag bei 75,2%,
71,4%, 67,0%, 56,2% und unverändert 56,2
Prozent nach einem, zwei, drei, vier und fünf
Jahren. In Bezug auf Alter und Gewicht gab es
keinen signifikanten Unterschied der Patency.
Schlussfolgerung: Der Cimino-Shunt schafft einen zuverlässigen
Gefäßzugang für die Hämodialyse bei Kindern.
2
Abstract
Purpose: The aim of this study was to estimate the primary and
secondary patency of radiocephalic fistulas according to
Cimino among children.
Methods: All children who underwent Cimino fistula construction at
the Vascular Surgical Department of the Surgical Clinic
of Erlangen-Nuremberg University from February 1993 to
January 2008 were reviewed. To demonstrate the
patency, a Kaplan-Meier analysis was done.
Results: The creation of 46 Cimino fistulas was observed among
35 children (18 girls, 17 boys). The children’s median
age was 13.9 (7-17) years. The primary one-, two-,
three-, four- and five-year patency rate was 62.9%,
51.4%, 47.1%, 41.9% and unchanged 41.9% in the final
year respectively. The secondary arteriovenous fistula
survival was 75.2%, 71.4%, 67.0%, 56.2% and unaltered
56.2 % after one, two, three, four and five years
respectively. No significant differences in survival times
depending on age or body weight were noticed.
Conclusions: The Cimino fistula creates a reliable haemodialysis
access for children.
3
1 Einleitung
1.1 Einführung
Jedes Jahr erleiden drei bis fünf Kinder pro Million Einwohner eine
chronische Niereninsuffizienz. 70 Prozent dieser erkrankten Kinder werden
eine Kurzzeitdialyse und 23 Prozent Unterstützung durch eine
Langzeitdialyse benötigen. In der letztgenannten Gruppe entstehen
Schwierigkeiten, einen Dialysezugang aufrecht zu erhalten [13, 15].
Die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie bei pädiatrischen Patienten mit
akutem bzw. chronischem Nierenversagen bestehen aus Peritoneal- und
Hämodialyse sowie einer Nierentransplantation.
Aus zahlreichen Gründen, wie Organknappheit, Mangel an passenden
Lebendspendern, vorrangiger Stabilisierung des Patienten und
ungenügender Compliance, sind viele Kinder auf die Dialyse als initiale
Nierenersatztherapie angewiesen.
Die Bauchfelldialyse ist oft die bevorzugte Methode der Blutreinigung bei
Kindern aufgrund ihrer physiologischen Natur und der Option, Gefäße für den
zukünftigen Gebrauch zu bewahren [8]. Zudem kann sie zu Hause
durchgeführt werden und dem Patienten bleiben auf diese Weise die äußerst
zeitaufwändigen Aufenthalte im Dialysezentrum, drei- bis viermal pro Woche,
erspart. Bei der Peritonealdialyse wird das gut durchblutete Bauchfell des
Patienten als körpereigene Filtermembran genutzt. Die Anwendung erfordert
jedoch ein hohes Maß an Eigenverantwortung. So muss auf sorgfältige
Hygiene geachtet werden, da sich die Katheteraustrittsstelle leicht infizieren
und eine Entzündung des Bauchfells (Peritonitis) zur Folge haben kann. Des
Weiteren besteht bei einem Teil der Kinder ein Defekt der
Peritonealmembran durch frühere Bauchoperationen bzw. familiäre
Veranlagung. Einige Kinder befinden sich in schwierigen sozialen
Verhältnissen. Aus diesen Gründen ist die Langzeithämodialyse oft die einzig
verbleibende Möglichkeit der Blutwäsche [10].
Normalerweise werden externe zentrale Venenkatheter (ZVK) als erste Wahl
verwendet. Sie schränken jedoch die Bewegungsfreiheit des Kindes ein und
4
können gewöhnlich aufgrund von Infektionen und der Ausbildung von
Venenstenosen nicht auf lange Sicht eingesetzt werden [22].
Arterio-venöse Fisteln (AVF) hingegen haben deutlich seltener eine
Besiedlung mit Krankheitserregern zur Folge. Rambage et al. präsentierten
Infektionsraten, die bei ZVK-Anwendung 60 Mal höher waren verglichen mit
dem Gebrauch von AV-Fisteln. Ist die Zahl der Infektionen geringer, bedeutet
dies außerdem weniger Krankenhausaufenthalte, Sepsisvorfälle, Antibiotika-
Expositionen und potentiell verpasste Chancen für Patienten, die einer
Nierentransplantation entgegen sehen.
Eine häufige falsche Vorstellung über den Gebrauch von arterio-venösen
Fisteln ist, dass die Kinder nicht mit Nadeln gestochen möchten werden. Bei
einer von Chand und Valentini durchgeführten Befragung jedoch gaben 93
Prozent der Patienten an, sie würden die AV-Fistel dem zentralen
Venenkatheter vorziehen. Dieses Resultat verdeutlicht, dass aus Sicht der
Patienten das häufige Punktieren den Einsatz der Fistel nicht untragbar
macht [8].
Im Jahre 1966 wurden AV-Fisteln von Brescia und Cimino als
Standardtechnik für die chronische Dialyse bei erwachsenen Patienten
eingeführt. Den frühen Erfahrungen bei Erwachsenen folgend, wurde die
erste erfolgreiche Herstellung von arterio-venösen Anastomosen bei Kindern
im Jahre 1970 berichtet. Trotz des kleineren Durchmessers der Gefäße am
Handgelenk, hatten die radio-cephalen Shunts gleiche Durchgangsraten wie
die Fisteln, die mit der Arteria brachialis in der Fossa cubitalis hergestellt
wurden. Dies führt zu der Schlussfolgerung, dass bei pädiatrischen
Patienten, bei denen die Vena cephalica am Unterarm sichtbar ist, die erste
Wahl immer die Erzeugung einer radio-cephalen Anastomose sein sollte [22].
Bisherige Serien, die sich mit der Anlage von Cimino-Shunts bei Kindern
beschäftigten, zeichnen sich durch eine kleine Fallzahl aus. Die einzige
Ausnahme stellt eine im Jahre 2003 von Bourquelot et al. vorgestellte Studie
mit 338 pädiatrischen Patienten dar [6].
Durch die Einrichtung eines kindernephrologischen Zentrums am
Universitätsklinikum Erlangen unter Zusammenarbeit der Klinik für Kinder
und Jugendliche mit der Gefäßchirurgischen Abteilung in der Chirurgischen
5
Klinik entstand ein Schwerpunkt in der Behandlung von pädiatrischen
Hämodialysepatienten. Im Zeitraum von 1993 bis 2008 wurden zahlreiche
Kinder mit einem Cimino-Shunt versorgt.
Diese Arbeit soll die Ergebnisse der Shuntanlagen dieser Jahrgänge
aufzeigen. Somit setzt sie sich mit der Frage auseinander, ob die bei
Erwachsenen erfolgreich eingesetzte Cimino-Fistel auch bei Kindern die
arterio-venöse Anastomose der ersten Wahl sein sollte.
1.2 Klinische Grundlagen
Bei der Erstanlage werden arterio-venöse Fisteln am nicht-dominanten Arm
angelegt. Sie sollten so distal wie möglich liegen, um die Unterarmvenen für
spätere Neuanlagen der AV-Anastomosen zu schonen und eine lange
Punktionsstrecke zu ermöglichen. Die klassische Brescia-Cimino-Fistel wird
proximal des Handgelenks zwischen Vena cephalica und Arteria radialis
angelegt. Hierbei sollten der Durchmesser der Arteria radialis kleiner als zwei
Millimeter, derjenige der Vena cephalica über 2,5 mm sein und sich die
Venen beim Stauen aufdehnen. Autogene arterio-venöse Fisteln (AVF)
sollten arterio-venösen Kunststoffgrafts (AVG) vorgezogen werden, letztere
wiederum zentralvenösen Dialysekathetern. Die AVF am Arm stellt den
optimalen Zugang dar.
Der Shunt sollte zur Vermeidung von Pseudoaneurysmen und
Narbenstrikturen an ständig wechselnden Stellen punktiert werden
(Strickleitertechnik). Der Funktionsausfall der Shuntverbindung beruht meist
auf einem zu geringen Shuntvolumen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig:
Anastomosen-Stenosen, Vernarbungen durch Fehlpunktion oder Infektion
und Aneurysmenbildung durch wiederholte Punktion der gleichen
Gefäßstrecke mit sekundären Thrombosen.
Zur Klärung der Ursache eignet sich am besten die farbkodierte
Duplexsonographie. Die Shuntfunktion sollte regelmäßig durch Messung des
Flusses überprüft werden. Wird eine hämodynamisch relevante Stenose
vermutet, so muss schnellstmöglich die Ursache mittels Dopplersonographie
oder durch eine arterielle Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ermittelt
6
werden.
Bei der Shunt-Revision kommen folgende Möglichkeiten in Betracht:
Perkutane (oder intraoperative) transluminale Angioplastie (Ballondilatation)
oder Proximalverlagerung der arterio-venösen Anastomose.
Wird eine Gefäßverengung festgestellt, so beinhaltet die Behandlung
entweder eine Angioplastie oder eine operative Korrektur. Die Entscheidung
wird beeinflusst durch die Lokalisation und Beschaffenheit der Stenose.
Engstellen im arteriellen Teil der Fistel oder an der Anastomose werden
traditionell als OP-Indikation betrachtet, während Gefäßverengungen im
venösen Teil der Fistel normalerweise durch eine perkutane transluminale
Angioplastie (PTA) behandelt werden. Früher wurden Kinder mit einer
Restenose nach einer Ballondilatation an die Chirurgie verwiesen. Heute ist
es dagegen üblich, eine zweite PTA durchzuführen [14].
Shuntthrombosen können entweder innerhalb der ersten 48 Stunden
interventionell durch eine pharmakomechanische Thrombolyse oder nach
diesem Zeitraum mit Hilfe einer gefäßchirurgischen Thrombektomie behoben
werden.
1.3 Operationstechnik
Die Operation wird bei Kindern meist in Intubationsnarkose bzw. in Narkose
mit Larynxmaske durchgeführt.
In manchen Fällen wird eine Lupenbrille mit zweifacher Vergrößerung
eingesetzt. Die Operation wird mit einem bogenförmigen Hautschnitt über
dem radialseitigen Handgelenk begonnen. In Oberarmblutleere von 180 bis
300 mm/Hg wird die Vena cephalica aufgesucht. Diese wird distal abgesetzt
und circa drei Zentimeter präpariert, so dass sie auf die Arteria radialis
aufgelegt werden kann. Unter sorgfältiger Schonung bzw. Neurolyse des
Ramus superficialis des Nervus radialis wird nun die Arteria radialis
aufgesucht und ausgeklemmt. Es folgt die Arteriotomie und End-zu-Seit-
Anastomose mit der Vena cephalica. Hierbei wird resorbierbares
Nahtmaterial von der Größe 6/0 bis 8/0 PDS verwendet.
7
Nach der Freigabe des Blutstromes sollte ein kräftiges Schwirren über der
arterio-venösen Fistel palpatorisch und auskultatorisch feststellbar sein.
Intraoperativ erfolgt die Dopplersonographische Kontrolle der
Durchgängigkeit der neu angelegten Shuntverbindung. Zur Prophylaxe
arterieller Spasmen wird in manchen Fällen eine Papaverin-Hydrochlorid-
Lösung aufgetropft und/oder verdünnte Heparinlösung nach proximal und
distal in die Arterie injiziert. Bei Bluttrockenheit wird auf die Einlage einer
Redondrainage verzichtet. Die Operationsstelle wird zunächst mit einer
Subkutaneinzelnaht verschlossen, dann folgt eine fortlaufende Hautnaht.
Zum Schutz der Wunde wird ein wattegepolsterter Verband angelegt. In
einigen Fällen erfolgt eine systemische Heparinisierung für drei Tage.
Die Shuntvene ist in ungefähr drei bis vier Wochen ausgereift und kann ab
diesem Zeitpunkt punktiert werden. Ein ausreichender Zeitabstand zwischen
der Anlage und der Verwendung der Fistel ist von höchster Bedeutung [4].
Die Hautfäden werden um den zwölften postoperativen Tag entfernt.
8
2 Material und Methoden
2.1 Datenerfassung
Die Patientendaten wurden retrospektiv erfasst. Zur Erstellung der
Datenbank wurden jeweils die Operationsberichte der Gefäßchirurgie sowie
die Dialyseprotokolle und Krankenakten der Kinderklinik verwendet.
Untersucht wurden alle Anlagen von Cimino-Fisteln, die zwischen dem 15.
Februar 1993 und dem 1. April 2008 bei minderjährigen Patienten
durchgeführt worden waren. Patientendaten, auf die kein manueller Zugriff
mehr bestand, wurden durch Recherche mithilfe der Programme Soarian
(Siemens Medical Solutions) und eines Softwareprogramms der Firma SAP
rekonstruiert. Zusätzlich wurde eine telefonische Befragung der Patienten
bzw. ihrer Angehörigen durchgeführt.
2.2 Allgemeine Patientendaten
Bei der Erfassung der allgemeinen Patientendaten wurde das Geburtsdatum,
der Operationszeitpunkt, das sich daraus ergebende Alter zum Zeitpunkt der
Operation, das Geschlecht sowie Gewicht und Größe bei Shuntanlage
berücksichtigt. Aus Gewicht und Größe wurde der Body-Maß-Index errechnet
und entsprechend der Altersperzentile eine Einteilung nach Adipositas,
Normalgewicht, leichtem und schwerem Untergewicht vorgenommen. Zudem
wurden die präoperativ gestellten Diagnosen festgehalten, welche die
präterminale sowie terminale Niereninsuffizienz, das Alport-Syndrom,
Zystennieren und die Vorbereitung zur Dialyse beinhalteten. Auch die
erfolgten Therapien wurden in die Datenerstellung aufgenommen.
2.3 Dialysemethoden
Die Dialyseanwendungen zum Zeitpunkt der Operation wurden geordnet
nach Dialyseart, Dialysebeginn und –ende sowie Zeitpunkt der ersten
Punktion. Bei der Art der Dialyse wurde unterschieden, ob eine Dialyse vor
9
der Operation überhaupt durchgeführt worden war, d. h. nur eine
Vorbereitung zur Dialyse bestand oder eine Dialyse in Form von Akut-,
Hämo- oder Peritonealdialyse stattfand.
2.4 Anästhesieverfahren und Operation
Die Operationen wurden in Intubationsnarkose oder mit Larynxmaske
durchgeführt. Beim Ablauf der Operation wurde berücksichtigt, ob eine
Oberarmblutleere angelegt worden war oder nicht, zudem wurden die
angewandten Medikamente protokolliert. Dies waren im Besonderen Heparin
zur Prophylaxe eines Verschlusses, Antagonisierung des Heparineinsatzes
mit Protamin und Verhinderung von Blutgefäßspasmen mit Papaverin.
2.5 Lokalisation und Material der Fistel
Weiterhin wurde die Operationsseite erfasst, sowie die Lokalisation der
Shuntanlage nach Handgelenk oder Unterarm unterschieden. Auch die Art
der verwendeten Gefäße, die da wären Arteria brachialis, Arteria ulnaris,
Arteria radialis und Vena cephalica wurden festgehalten. Das Shuntmaterial
war entweder autolog oder bestand aus einer Kunststoffprothese. Die
Gefäßqualität wurde mit „gut“ oder „schlecht“ beurteilt.
2.6 Verschluss und Korrektur
Um die primäre Durchgängigkeit zu erhalten, wurde das Datum des ersten
Verschlusses festgehalten, ebenso der Zeitpunkt des letzten Verschlusses,
was für die Beurteilung der sekundären Durchgängigkeit von Nöten war.
Darüber hinaus wurden die Verschlussanzahl und durchgeführten
Korrekturen mit genauer Angabe von Korrekturanzahl, -datum und –art
protokolliert. Hierbei gab es folgende Kategorien: Keine Korrektur,
Neuanlage der Anastomose, Thrombektomie mit Neuanlage, Thrombektomie
ohne Korrektur und Stenosenkorrektur.
10
2.7 Durchgängigkeit
Zur Erlangung der primären Durchgängigkeit in Monaten wurde der Zeitraum
zwischen Operation und Auftreten des ersten Verschlusses errechnet. Die
sekundäre Durchgängigkeit ergab sich aus der Subtraktion des
Operationsdatums vom letzten Zeitpunkt der Betrachtung. Sowohl bei der
primären als auch bei der sekundären Durchgängigkeit (Patency) war
besonders darauf zu achten, dass keine komplette Neuanlage, d. h.
Verlagerung der Anastomose nach proximal vorgenommen worden war. Die
Erstellung einer neuen AV-Fistel hatte das Ende des
Beobachtungszeitraumes zur Folge. Durch Zuteilung eines Status an jedes
Datum entstanden die Prozentwerte der primären und sekundären
Durchgängigkeit.
2.8 Nierentransplantation
Bei jenen Patienten, die eine Spenderniere erhalten hatten, wurde das
Datum der Transplantation dokumentiert. Es wurden zwei Arten der
Berechnung von primärer und sekundärer Durchgängigkeit durchgeführt.
Eine Berechnung ließ die Untersuchung des Shuntdurchflusses weiterlaufen,
auch wenn die Fistel aufgrund der transplantierten Niere nicht mehr benutzt
wurde. Die zweite Berechnung berücksichtigte die Durchgängigkeit in
Monaten nur bis zum Zeitpunkt der Transplantation.
2.9 Berechnungen und Statistik
Die Verarbeitung und Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe des
Statistikprogramms „SPSS“, Version 16.0.2 (SPSS Inc, 2007).
Durchgängigkeitsraten für Cimino-Shunts wurden berechnet durch die
Anwendung der Kaplan-Meier-Methode. Das statistisch signifikante
Wahrscheinlichkeitsniveau wurde bei p < 0,05 gesetzt. Eine Fistel wurde
zensiert, wenn sie entweder während eines Intervalls offen gewesen oder der
Patient aus der Beobachtung heraus gefallen war (lost to follow-up). Die
Darstellung von eventuell bestehenden Zusammenhängen zwischen zwei
11
Variablen wurde mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson durchgeführt.
Auch hier wurde eine Signifikanz von p < 0,05 gewählt.
12
3 Ergebnisse
3.1 Allgemeine Patientendaten
Im Zeitraum vom 15. Februar 1993 bis zum 1. April 2008 wurden bei 35
Patienten 46 Cimino-Shunts angelegt. Unter den Patienten waren 18
Mädchen (51,4%) und 17 Jungen (48,6%).
Das Gewicht der Patienten zum Zeitpunkt der Operation reichte von 19 bis
74 Kilogramm (Mittelwert 46,0 kg, Median 45,0 kg). Vier Kinder (12,9%)
wiesen ein Gewicht unter 30 kg auf. 24 Patienten (77,4%) hatten
Normalgewicht, ein Patient war adipös und die restlichen Patienten (19,4%)
hatten leichtes bis schweres Untergewicht. Eine Einteilung gemäß des so
genannten Körpermasseindexes (BMI) erweist sich bei Kindern als nicht
sinnvoll, da sich der Bereich des normalen Gewichtes im Alter von sieben bis
17 Jahren von 14 bis hin zu 25 BMI-Punkten bewegt. Die Untersuchung des
Einflusses des divergierenden Gewichtes auf die Verschlusshäufigkeit ergab
keinen signifikanten Zusammenhang.
Die Diagnose war bei 32 Patienten (91,4%) präterminale bzw. terminale
Niereninsuffizienz, jeweils einmal bestand die Vorerkrankung Zystennieren,
Alport-Syndrom sowie prophylaktische Vorbereitung auf eine unter
Umständen nötig werdende Dialyse.
Ein Patient verstarb innerhalb des Untersuchungszeitraums und sieben
Patienten fielen zu unterschiedlichen Zeitpunkten aus der Beobachtung
heraus, da der Patientenkontakt nicht mehr hergestellt werden konnte (lost to
follow-up).
3.2 Altersverteilung
Das Durchschnittsalter betrug 13,9 Jahre (Bereich sieben bis 17 Jahre;
Median 14 Jahre). Eine Einteilung in Altersklassen zeigt Abbildung 1. Hierbei
ist zu erkennen, dass sich der Großteil der Kinder zum Zeitpunkt der
Operation im Jugendalter befand. Jedoch wurden auch bei sieben bis
zehnjährigen Kindern Cimino-Shunts angelegt. Ferner ließ sich keine
13
Relation von Alter und Verschlusswahrscheinlichkeit nachweisen.
3.3 Dialyseart zum Zeitpunkt der Operation
Zum Zeitpunkt der Operation befanden sich 18 Patienten (51,4%) in der
Vorbereitungsphase zur Dialyse, zehn Patienten (28,6%) wurden
hämodialysiert, bei vier Kindern (11,4%) wurde die Peritonealdialyse
angewandt und bei einem Patienten bestand der dringende Bedarf einer
Shuntanlage, da eine plötzliche Niereninsuffizienz eingetreten war (Abb. 2).
In Fällen der Hämodialyse waren die Katheter Sheldon und Tesio verwendet
worden.
14
3.4 Anästhesieverfahren und Operation
Der operative Eingriff wurde hauptsächlich in Intubationsnarkose (85,7%)
durchgeführt. In wenigen Fällen kam eine Larynxmaske zum Einsatz. Eine
Oberarmblutleere wurde bei 13 Patienten (38,2%) angelegt, bei 21 Patienten
(61,8%) wurde auf diese Maßnahme verzichtet. Sechs Kinder (17,6%)
wurden systemisch heparinisiert, sieben (20,6%) bekamen lokal Heparin und
21 Patienten (61,8%) wurden weder systemisch noch lokal heparinisiert.
Bei der Analyse der Beziehung zwischen Heparin-Einsatz und
Verschlussrate fällt auf, dass es in allen fünf Fällen, in denen Heparin lokal
angewendet worden war, zu keinem Verschluss kam. Ist auf den lokalen
Einsatz von Heparin verzichtet worden, kam es in sieben Fällen (36,8%) zu
einem Verschluss. In zwölf Fällen (63,2%) blieb dieser aus. Auch wenn der
Chi-Quadrat-Test nach Pearson mit einer Signifikanz von 0,074, also p >
0,05 ausfällt, ist ein Trend nicht ganz von der Hand zu weisen.
Das Vasodilatans Papaverin wurde 16 Patienten (47,1%) verabreicht, 18
Patienten (52,9%) wurden nicht mit diesem Medikament behandelt.
15
3.5 Lokalisation der Fistel und Shuntmaterial
Die Operationsseite befand sich zu 93,8 Prozent (30 Kinder) links, da bei der
Shuntanlage vorrangig der nicht-dominante Arm verwendet worden war und
die meisten Kinder Rechtshänder waren. Zu 68,8 Prozent (22 Patienten)
befand sich der Shunt am Handgelenk. In den restlichen Fällen erfolgte die
Anlage am Unterarm. Betrachtet man die Patency und Durchgangszeit
getrennt nach Lokalisation der arterio-venösen Anastomose am Unterarm
sowie am Handgelenk ergibt sich folgendes Bild:
Die Patency der Unterarmfistel war in den ersten drei Jahren größer als
diejenige der Fistel am Handgelenk. Jedoch weist der Cimino-Shunt eine
insgesamt längere Laufzeit auf als der Shunt am Unterarm.
Dementsprechend reicht die Durchgangsdauer der Fistel am Handgelenk
von null bis 174 Monaten, der Mittelwert liegt bei der primären Patency bei
28,8 Monaten und sekundär bei 36,9 Monaten. Die arterio-venöse
Shuntverbindung am Unterarm weist jedoch nur einen Bereich von null bis 77
Monaten auf. Hier liegt der Mittelwert primär bei 26 Monaten und der
Mittelwert der sekundären Durchgängigkeit beträgt 27,7 Monate.
Bis auf zwei Ausnahmen (einmal Arteria brachialis, einmal Arteria ulnaris) ist
stets die Arteria radialis als zuführendes Gefäß verwendet worden. Als
aufnehmendes Gefäß kam stets die Vena cephalica zur Anwendung. Das
Shuntmaterial war bis auf eine Ausnahme, bei welcher eine
Kunststoffprothese aus Poly-Tetra-Fluor-Ethylen, kurz PTFE eingesetzt
worden war, autolog. In 15 Fällen (42,9%) war die Gefäßqualität als „gut“
beschrieben und vier Mal (11,4%) das Urteil „schlechte Gefäßverhältnisse“
erteilt worden. In den verbleibenden 16 Fällen (45,7%) war keine Einteilung
vorgenommen worden.
16
3.6 Shuntverschluss
Wie in Abbildung 3 ersichtlich ist, hatte die überwiegende Mehrheit, genauer
gesagt 23 (65,7%) der Cimino-Fisteln keinen Verschluss zu verzeichnen. Ein
Verschluss trat bei drei Kindern (8,6%) auf.
Jeweils vier Kinder (11,4%) erlitten zwei bzw. drei Verschlüsse. Zu insgesamt
sechs Verschlüssen kam es nur bei einem Kind (2,9%).
Bei zehn Patienten (28,6%) trat ein endgütiger Verschluss der AV-Fistel ein.
Tabelle 1 zeigt, dass es bei sechs Patienten (17,1%) zu einem frühen
Verschluss innerhalb der ersten 30 Tage nach Shuntanlage gekommen ist.
Die Verschlussrate dieses Intervalls beträgt 17,6 Prozent. Steckt man die
Zeitspanne weiter, d.h. von null bis sechs Monaten, sind insgesamt elf
Verschlüsse zu erkennen. Die Verschlussrate liegt demnach bei 33,3 Prozent
und ist die höchste aller halbjährigen Zeitintervalle.
Betrachtet man Tabelle 1 genauer, ist ersichtlich, dass in allen folgenden
Intervallen nur null bis zwei Verschlüsse aufgetreten sind. Die Verschlussrate
17
divergiert von null bis 11,4 Prozent und bleibt somit stets unter den Werten
des ein- und sechsmonatigen Zeitraums.
Stellt man einen Vergleich zwischen Tabelle 1 und 2 an, fallen die
gesunkene Anzahl der Verschlüsse und damit geringeren Verschlussraten
des Intervalls auf.
18
Tabelle 1: Überlebenstabelle der primären Durchgängigkeitsraten, unterteilt in Zeitintervalle von zu Beginn 30 Tagen, dann Intervalle von je sechs Monaten
Intervall (Monate)
Anzahl der Fälle zu Beginn des Intervalls
Anzahl der Verschlüsse
Ausscheidende Fälle (offen bzw. lost)
Verschlussrate des Intervalls
Durchgängigkeit
Standardfehler
0 bis 1
35
6
2
0,176
82,0 %
6,7 %
0 bis 6 35 11 4 0,333 66,2 % 8,3 % 6 bis 12 20 1 1 0,051 62,9 % 8,5 % 12 bis 18 18 2 1 0,114 55,7 % 9,0 % 18 bis 24 15 1 2 0,071 51,4 % 9,2 % 24 bis 30 12 1 0 0,083 47,1 % 9,4 % 30 bis 36 11 0 1 0,000 47,1 % 9,4 % 36 bis 42 10 0 0 0,000 47,1 % 9,4 % 42 bis 48 10 1 1 0,105 41,9 % 9,7 % 48 bis 54 8 0 0 0,000 41,9 % 9,7 % 54 bis 60 8 0 2 0,000 41,9 % 9,7 % 60 bis 66 6 0 1 0,000 41,9 % 9,7 % 66 bis 72 5 0 1 0,000 41,9 % 9,7 % 72 bis 78 4 0 3 0,000 41,9 % 9,7 % 78 bis 175 1 0 1 0,000 41,9 % 9,7 %
Intervall (Monate)
Anzahl der Fälle zu Beginn des Intervalls
Anzahl der Verschlüsse
Ausscheidende Fälle (offen bzw. lost)
Verschlussrate des Intervalls
Durchgängigkeit
Standardfehler
19
Tabelle 2: Überlebenstabelle der sekundären Durchgängigkeitsraten, unterteilt in Zeitintervalle von zu Beginn 30 Tagen, dann Intervalle von je sechs Monaten
Intervall (Monate)
Anzahl der Fälle zu Beginn des Intervalls
Anzahl der Verschlüsse
Ausscheidende Fälle (offen bzw. lost)
Verschlussrate des Intervalls
Durchgängigkeit
Standardfehler
0 bis 1
35
4
2
0,118
88,0 %
5,6 %
0 bis 6 35 7 4 0,212 78,5 % 7,2 % 6 bis 12 24 1 0 0,042 75,2 % 7,6 % 12 bis 18 23 1 4 0,048 71,4 % 8,1 % 18 bis 24 18 0 2 0,000 71,4 % 8,1 % 24 bis 30 16 1 0 0,062 67,0 % 8,8 % 30 bis 36 15 0 2 0,000 67,0 % 8,8 % 36 bis 42 13 1 0 0,067 61,8 % 9,5 % 42 bis 48 12 1 1 0,087 56,2 % 10,1 % 48 bis 54 10 0 0 0,000 56,2 % 10,1 % 54 bis 60 10 0 3 0,000 56,2 % 10,1 % 60 bis 66 7 0 1 0,000 56,2 % 10,1 % 66 bis 72 6 0 1 0,000 56,2 % 10,1 % 72 bis 78 5 0 3 0,000 56,2 % 10,1 % 78 bis 84 2 0 1 0,000 56,2 % 10,1 % 84 bis 175 1 0 1 0,000 56,2 % 10,1 %
20
So sind innerhalb der ersten 30 Tage nach Shuntanlage vier Verschlüsse
aufgetreten. Die Verschlussrate liegt somit bei 11,8 Prozent für den ersten
postoperativen Monat. Im ersten halben Jahr ist es zu sieben Verschlüssen
mit einer Fehlerrate von 21,2 Prozent gekommen. In allen weiteren
Zeitintervallen ist kein oder ein Verschluss aufgetreten, die Verschlussrate
liegt zwischen null und maximal 8,7 Prozent. Die positiveren Zahlen erklären
sich durch die Tatsache, dass in die Auflistung der sekundären
Durchgängigkeitsraten die bereits korrigierten fehlerhaften Shunts als
durchgängige Fisteln integriert worden sind.
3.7 Operative Korrekturen
Keine operativen Korrekturen waren nötig bei 21 Patienten (60%). Bei jeweils
vier Patienten (11,4%) musste der Cimino-Shunt ein-, zwei- bzw. dreimal
korrigiert werden. Vier bzw. sechs Korrekturen wurden bei je einem Patienten
(2,9%) vorgenommen (Abb. 4).
21
3.8 Art der ersten Korrektur
Untersucht man die Art der ersten Korrektur, ergeben sich folgende Zahlen:
21 Patienten (60%) hatten keine Korrektur zu durchlaufen. Bei fünf Patienten
(14,3%) war eine Neuanlage der Anastomose erforderlich. Eine
Thrombektomie ohne Korrektur wurde bei vier Kindern (11,4%) durchgeführt.
Des Weiteren kam es bei drei Patienten (8,6%) zu einer Thrombektomie mit
Neuanlage und bei zwei Patienten (5,7%) war eine Stenosenkorrektur von
Nöten (Abb. 5).
3.9 Primäre Durchgängigkeit
Die primäre Durchgängigkeit ist definiert als die Zeitspanne eines Shunt-
Durchflusses ohne Korrektur [9]. Die sekundäre Durchgängigkeit bezeichnet
somit den Zeitraum, in dem der Fluss durch die arterio-venöse Fistel mit Hilfe
von Korrekturen aufrechterhalten worden ist. Diese Korrekturen beinhalten
nichtoperative Thrombolysen, Shuntraffungen, Thrombektomien,
Stenosenkorrekturen und Shuntrevisionen.
22
Die komplette Neuanlage der Anastomose jedoch resultiert in einem Ende
der sekundären Durchgängigkeit.
Die Auswertungen ergeben eine primäre Durchgängigkeitsrate von 62,9%,
51,4%, 47,1%, 41,9% und gleich bleibend 41,9 Prozent nach einem, zwei,
drei, vier und fünf Jahren. Der Standardfehler befindet sich im Bereich
zwischen 8,5 und 9,7 Prozent (Abb. 6). Bei der Betrachtung der Kaplan-
Meier-Kurve in Abbildung 6 ist ein deutlicher Kurvenabfall während der
ersten sechs Monate nach Shuntanlage augenscheinlich. Nach diesem
ersten Halbjahr verflacht sich die Kurve zunehmend und erreicht schließlich
einen nahezu horizontalen Verlauf. Auch Tabelle 1 führt den anfänglich
steilen Abfall der Patency vor Augen.
So fällt die Durchgängigkeit im ersten postoperativen Monat auf 82,0 Prozent
ab. Im ersten halbjährlichen Intervall fällt die Durchgangsquote um etwa ein
Drittel auf 66,2 Prozent. In den darauf folgenden Zeiträumen fällt die Patency
nur noch jeweils um vier bis sieben Prozent auf 62,9, 55,7, 51,4 und 47,1
Prozent nach zwölf, 18, 24 und 30 Monaten.
23
3.10 Sekundäre Durchgängigkeit
Die Untersuchung der Kaplan-Meier-Kurve der sekundären Patency (Abb. 7)
ergibt einen flacheren Kurvenabfall. Dies erklärt sich dadurch, dass bei der
sekundären Durchgängigkeit die korrigierten Shunts wieder als offen
gewertet werden, sofern keine komplette Neuanlage der Anastomose
durchgeführt worden ist. Dennoch ist auch hier die Senkung der
Durchgängigkeit innerhalb der ersten postoperativen sechs Monate stärker
als in den folgenden halbjährlichen Intervallen. Ein diesem Eindruck Folge
leistendes Ergebnis gewährt Tabelle 2. Innerhalb der ersten 30 Tage nach
Fistelanlage sinkt die Patency auf 88,0 Prozent. Im ersten postoperativen
Halbjahr sinkt die Durchgängigkeit hier jedoch nicht um ein Drittel, sondern
lediglich um ungefähr ein Fünftel auf 78,5 Prozent. Dann fällt die Quote um
drei und vier Prozent nach zwölf und 24 Monaten.
Somit ergeben sich für die sekundäre Durchgängigkeitsrate folgende Quoten:
75,2%, 71,4%, 67,0%, 56,2% und unverändert 56,2% nach einem, zwei, drei,
vier und fünf Jahren. Der Standardfehler liegt diesmal zwischen 7,6 und 10,1
Prozent.
24
3.11 Primäre und sekundäre Durchgangszeit
Die primäre Patency erstreckt sich von null bis zu 174 Monaten, d. h. ein
Cimino-Shunt hat eine auffällig lange Laufzeit von 14,5 Jahren. Die mittlere
Durchgängigkeit beträgt 27,6 Monate (Abb. 8).
Abbildung 9 zeigt auf, dass bei der sekundären Durchgängigkeit der
Mittelwert bei 33,1 Monaten liegt und damit höher ist.
25
3.11 Transplantationsstatus
Von 35 Patienten bekamen 16 Kinder (45,7%) erfolgreich eine Spenderniere
transplantiert. 19 Patienten (54,3%) wurden oder konnten nicht transplantiert
werden.
Betrachtet man nun sowohl die primäre als auch die sekundäre Patency nur
bis zum Zeitpunkt einer eventuell stattfindenden Nierentransplantation,
ergeben sich deutlich andere Zahlen und Ergebnisse (Abb. 10, Abb. 11):
Die primäre 1-, 2-, 3- und 4-Jahresdurchgängigkeit liegt bei 64,9%, 50,9%,
50,9% und 40,7 Prozent. Der Standardfehler liegt einschließlich bis zum
dritten Jahr bei 10,0%, im vierten Jahr steigt er auf 12,1%.
Die Spanne der primären Durchgangszeit erstreckt sich von 0-77 Monaten,
der Mittelwert liegt bei 19 Monaten.
26
Die sekundäre Durchgängigkeit liegt nach einem Jahr bei 77,6 Prozent. Nach
einem weiteren Jahr sinkt sie auf 72,8 Prozent. Im dritten Jahr liegt sie immer
noch bei 72,8 Prozent. Nach vier Jahren sind noch 51,8 Prozent der Cimino-
Fisteln offen (Standardfehler 1.-3. Jahr: 7,6-8,4%, 4. Jahr: 14,4%).
Erneut liegt die Durchgangszeit zwischen null und 77 Monaten. Der
Mittelwert beträgt nun 22 Monate.
Im Vergleich mit den Resultaten ohne Berücksichtigung der
Nierentransplantation fällt auf, dass die Zahlen im ersten bis dritten Jahr
sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Patency besser sind und dann
im vierten Jahr unter das Niveau der ersten Berechnung absinken.
Bei einer nach Geschlecht getrennten Untersuchung der Durchgängigkeit
ergeben sich aufgrund der geringen Fallzahl und dem daraus resultierendem
Standardfehler größer zehn ab einer Beobachtungszeit von vier Monaten
keine verwertbaren Ergebnisse. Es fällt jedoch der Trend auf, dass
männliche Patienten eine leicht bessere Patency haben. So kam es
innerhalb der ersten drei Monate nach Shuntanlage bei den Mädchen zu fünf
27
Verschlüssen, während bei den männlichen Patienten nur drei Verschlüsse
in diesem Zeitraum zu verzeichnen waren (Standardfehler 9,8).
Ähnlich verhält es sich bei der nach Transplantationsstatus aufgeteilten
Betrachtung der Durchgängigkeit. Auch hier ist der Standardfehler schon
nach wenigen Monaten größer zehn, womit die Aussagekraft nicht mehr
gewährleistet ist. Dennoch lässt sich aus dem Kurvenverlauf eine leicht
bessere Durchgängigkeit bei den Patienten mit einer transplantierten Niere
erkennen. Dies ist erklärlich damit, dass der Shunt bei einem transplantierten
Kind nicht mehr in dem Maße oder gar nicht mehr zur Dialyse herangezogen
wird als bei einem Kind, das auf die Hämodialyse angewiesen ist. Somit wird
der Shunt des Patienten, der eine Niere erhalten hat, größtenteils geschont.
28
4 Diskussion
4.1 Arten der Dialyse
In der vorliegenden Untersuchung ist die Mehrheit der Patienten durch
Hämodialyse behandelt worden. Die Peritonealdialyse war nur in wenigen
Fällen von Bedeutung (siehe 3.3).
Kovalski et al. führen jedoch an, dass die Hämodialyse bei Kindern mit einer
terminalen Niereninsuffizienz trotz der erheblichen technischen
Verbesserungen immer noch mit einer wesentlichen Morbidität und Mortalität
sei. Die Hauptkomplikationen welche eine maßgebliche Morbidität
verursachen würden, seien während der Dialyse auftretende
Kreislaufinstabilität, Hyperkaliämie, Koagulation im Dialysegerät, Anämie,
Bluthochdruck, unzureichender Flüssigkeitsersatz und wiederholte
Krankenhausaufenthalte [12].
Dennoch ist die Hämodialyse aus den bereits erwähnten Gründen allen
anderen Methoden der Blutreinigung vorzuziehen (siehe 1.1).
4.2 Oberarmblutsperre
Laut Bourquelot und Bagolan et al. verbesserte sich die Patency nach der
Anlage einer Oberarm-Blutsperre zur präventiven Hämostase. Die Blutsperre
reduzierte sowohl die durch arterielle Dissektion ausgelösten Spasmen als
auch die Operationsdauer [2, 5].
Bei der Mehrheit der operierten Kinder dieser Serie jedoch ist keine Blutleere
ab dem Oberarm erzeugt worden (siehe 3.4). Es ließ sich auch kein
signifikanter Zusammenhang zwischen dem Anlegen eines Stauschlauches
und der Verschlusshäufigkeit herstellen.
4.3 Heparinisierung
Der Vorteil einer Heparinisierung ist in einem geringeren Risiko eines
Verschlusses zu sehen, während der Nachteil aus einer höheren
29
Blutungsneigung, d. h. der Gefahr einer Nachblutung bzw. eines
postoperativen Hämatoms besteht. Das Hämatom kann die
Punktionsmöglichkeiten verschlechtern und zu einer extraluminalen
Kompression führen. Dies würde wiederum einen Verschluss nach sich
ziehen.
Wie in Kapitel 3.4 bereits dargestellt, lässt sich bei einem lokalen Einsatz von
Heparin ein positiver Einfluss auf die Verschlusshäufigkeit annehmen.
4.4 Reihenfolge der Lokalisation der Fistel
Der Großteil des Patientenkollektivs hat eine AV-Fistel am Handgelenk
erhalten. Ausschließlich in Fällen, in denen die Gefäße am Handgelenk zu
klein bzw. nicht sichtbar waren oder bereits ein Shunt an dieser Stelle
angelegt worden und nach einem endgültigen Verschluss die
Proximalverlagerung nötig gewesen war, ist eine arterio-venöse Anastomose
am Unterarm erschaffen worden. Diese Herangehensweise entspricht den
gängigen Richtlinien, zunächst mit distal gelegenen Gefäßen zu beginnen,
auch wenn diese dementsprechend geringere Durchmesser besitzen.
Auch Lumsden und Haricharan weisen darauf hin, dass der Ausfall der
Oberarm-Fistel zu einem Verlust dieser Extremität für zukünftige
Dialysezugänge führen kann. Infolgedessen empfehlen sie klar das „distal
vor proximal“-Dogma. Bei der Realisation dieser Leitlinie wird als erste
Option die Anlage einer Brescia-Cimino-Fistel am Handgelenk gewählt. Ist
dies nicht durchführbar, folgt die Möglichkeit einer cephalen Shuntanlage am
Unterarm, bevor man fortfährt mit der Erstellung einer brachio-cephalen
Anastomose über dem Ellbogen und der Basilica-Transposition [10, 15].
4.5 Früher Verschluss
Bei der Analysierung der Kaplan-Meier-Kurven der primären und sekundären
Patency fällt der steile Abfall der Kurven zu Beginn der Laufzeit auf (Abb. 6,
7). Auch in den Überlebenstabellen wird die deutliche Senkung auf eine
Patency von 82,0 Prozent im ersten postoperativen Monat bzw. auf 66,2
30
Prozent im ersten halben Jahr nach der Fistelanlage ersichtlich (Tab. 1, 2).
Der Funktionsausfall einer arterio-venösen Fistel innerhalb eines Monats
nach ihrer Erstellung wird von Puskar et al. als früher Shuntverschluss
betrachtet und nach dieser Zeitspanne als später Verschluss [18].
Die primäre Patency ist manchmal schwer aufrecht zu erhalten, da Cimino-
Shunts eine hohe frühe Verschlussrate unter 30 Tagen zeigen. Diese
Fehlschläge können erklärt werden durch Gerinnungsstörungen, einen
schlechten Zustand der Arterie, eine unzureichende Größe der Vene bzw.
einen unzureichenden venösen Abfluss und ein zu starkes Anziehen der
Nähte an der Anastomose.
Ist der Shunt einmal etabliert und wird erfolgreich für die Dialyse verwendet,
ist ein spätes Scheitern nach mehr als 30 Tagen selten und ist in den
meisten Fällen das Ergebnis einer Thrombose. Die Thrombose wiederum ist
die Folge einer Stenose im arteriellen bzw. venösen Teil der Anastomose
oder innerhalb der Anschlussstelle selbst [2, 17].
Das Auftreten von Gefäßverengungen nach der Erstellung einer arterio-
venösen Fistel ist ein wichtiges klinisches Problem in der pädiatrischen
Patientenschaft. Laut der von Lahoche und Mitarbeitern 1997 publizierten
Untersuchung entwickelten sich in 25 Prozent der Brescia-Cimino-Fisteln
Stenosen. Jedoch konnte die Mehrheit der Engstellen erfolgreich durch
perkutane Angioplastie behandelt werden [14].
4.6 Vergleich der Patency mit anderen Serien
Bevor man mit der Gegenüberstellung der publizierten Datensätze beginnt,
ist die Anmerkung zu machen, dass die Daten über Durchgängigkeitsraten
von AV-Fisteln bei Kindern begrenzt sind und sich die Fallzahlen der
Analysen oft sehr gering halten [10].
Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die Durchgangsquoten anderer Serien:
Stellt man zunächst den Vergleich dieser Auswertung mit Serien bei
erwachsenen Patienten an, so ist die primäre Patency von 62,9 Prozent nach
einem Jahr geringer als die schlicht als Patency bezeichneten
Durchgängigkeitsquoten von 72 bis 76 Prozent in anderen Serien [3, 9, 16].
31
Autor
Jahr der
Veröffentlichung
Erwachsene bzw. Kinder
Fallzahl
Art der Fistel
1-J.
2-J.
3-J.
4-J.
5-J.
Sek.1-J.
Sek.2-J.
Sek.3-J.
Bender [3] 1994 E 56 Cimino 76 65 Burger [7] 1995 E 407 Cimino 79 68 59
Erkut [9] 2006 E 298 Cimino 74 64 50 34 4 Nazzal [16] 1990 E 85 Cimino 72 Shemesh [21] 2003 E 73 Cimino 82 99 Applebaum [1] 1980 K 23 PTFE-Graft 88 Applebaum [1] 1980 K 22 Xenograft (Rind) 36 Haricharan [10] 2008 K 12 brachio-basil. 66 Karabay [11] 2004 K 30 brachio-basil. 93
Tannuri [22] 2005 K 4 brachio-basil. 75 Haricharan [10] 2008 K 6 brachio-ceph. 83 Tannuri [22] 2005 K 6 brachio-ceph. 83 Bagolan [2] 1998 K 80 Cimino 64 Bourquelot [6] 2003 K 338 Cimino 85 60 Sanabia [19] 1993 K 60 Cimino 79 75 70 Tannuri [22] 2005 K 21 Cimino 81
Tabelle 3: Übersicht über Durchgangsraten anderer Serien. Auflistung des Veröffentlichungsjahres, der Einteilung in erwachsene und pädiatrische Patienten, der Fallzahl, Art der Fistel und 1-Jahres-, 2-, 3-, 4- und 5-Jahres-Durchgängigkeitsraten und sekundäre 1-, 2- und 3- Jahresdurchgangsquoten in Prozent. Die rot hervorgehobenen Zahlen sind eindeutig als primäre Patency angegeben worden. Die grün markierte Zahl ist als assistierte primäre Patency deklariert worden.
32
Die von Shemesh et al. angegebenen 82 Prozent sind als assistierte primäre
Patency deklariert worden und sind dadurch für einen direkten Vergleich
ungeeignet [21].
Unter der assistierten Patency versteht man die Durchgängigkeit, die durch
nichtoperative Maßnahmen, wie z. B. eine stationäre Thrombolyse-Therapie,
aufrechterhalten wird. Sie ist von der Komparabilität demzufolge zwischen
der primären und der sekundären Patency einzuordnen.
Durch die ungenaue Verwendung des Begriffs „patency“ in der englischen
Fachliteratur ist nicht exakt ersichtlich, ob hiermit ein korrigierter oder
unkorrigierter Durchfluss der Fistelanlagen beschrieben wird. Stellt man zum
Beispiel rein hypothetisch den Vergleich von sekundärer Patency dieser
Untersuchung mit der Patency anderer Serien an, ergibt sich ein neues Bild.
So liegt die sekundäre Durchgängigkeitsrate dieser Auswertung zwar im
ersten Jahr unter der von Bender et al. erzielten (75,2 contra 76 Prozent), im
dritten Jahr jedoch verhält es sich umgekehrt (71,4 contra 64 Prozent) [3].
Ebenso läge dann die Patency der vorliegenden Untersuchung über
derjenigen im ersten Jahr von Nazzal (72 Prozent) und durchgehend im
ersten, zweiten, dritten, vierten und fünften Jahr über derjenigen von Erkut
(74%, 64%, 50%, 34% und 4 Prozent) [9, 16].
Eine sekundäre 1- Jahresdurchgängigkeit von 99 Prozent bei einer Fallzahl
von 73, wie sie von Shemesh und Mitarbeitern veröffentlicht wurde, ist nach
Erstellung dieser Auswertung mit Vorsicht zu werten [21].
Burger et al. geben klar eine sekundäre 1-, 2- und 3- Jahresdurchgängigkeit
von 79%, 68% und 59 Prozent an. Somit liegt die sekundäre Durchgängigkeit
dieser Analyse im ersten Jahr mit 75,2 Prozent unter derjenigen von Burger.
Im zweiten und dritten Jahr der Beobachtung jedoch ist die Durchgängigkeit
mit 71,4 und 67 Prozent größer als die Serie von Burger [7].
Schlussendlich darf bei einem Vergleich jeglicher Zahlen allerdings nicht
außer Acht gelassen werden, dass die Gefäße bei Erwachsen einen deutlich
größeren Durchmesser besitzen als bei Kindern und Jugendlichen.
Fährt man mit dem Vergleich dieser Serie mit den Analysen anderer Autoren
fort, die sich mit pädiatrischen Patienten auseinandersetzen, ergeben sich
folgende Zahlen:
33
Die primäre Patency dieser Serie liegt mit 62,9 Prozent unter den zwischen
75 und 93 Prozent angesiedelten Ergebnissen der Literatur [1, 11, 19, 22].
Hier gilt es, die in den überwiegenden Veröffentlichungen kleineren
Fallzahlen zwischen vier und 30 Patienten zu berücksichtigen. Erneut wurde
häufig nicht zwischen primärer und sekundärer Patency unterschieden. Auch
ist es von Bedeutung, dass in über der Hälfte der Serien nicht die Arteria
radialis und die Vena cephalica zur Anastomosen-Anlage verwendet worden
sind. So sind aus der Arteria brachialis und den Venae basilica et cephalica
brachio-basiläre und brachio-cephale Fisteln geschaffen worden, welche von
Natur aus einen größeren Durchmesser aufweisen.
Mit der Anlage von 22 Fremdtransplantaten aus Rindergefäßen erzielten
Appelbaum und Mitarbeiter im Jahre 1980 mit einer 2-Jahresdurchgängigkeit
von 36 Prozent noch deutlich schlechtere Ergebnisse als die vorliegende
Untersuchung [1].
4.7 Durchgängigkeit bis zur Nierentransplantation
Ein weiterer Punkt, der bei der Einordnung der Zahlen zu berücksichtigen ist,
ist die Tatsache, ob die Durchgängigkeit der Fisteln nur bis zu einer eventuell
durchgeführten Nierentransplantation oder über diesen Zeitpunkt hinaus
untersucht worden ist.
Nimmt man die Zahlen, welche die Durchgängigkeit der Fisteln im Falle einer
Transplantation ausschließlich bis zu jener berücksichtigen, ist die sekundäre
Patency von 77,6 und 72,8 Prozent nach einem Jahr und nach zwei Jahren
mit den Daten von Sanabia et al. von 79 und 75 Prozent vergleichbar [19].
4.8 Kostenfaktor
Auch der Aspekt der entstehenden Kosten sollte bei einer Abwägung der
Vor- und Nachteile der Cimino-Fistel nicht unbeachtet gelassen werden. Der
Einsatz von arterio-venösen Fisteln gewährt Patienten einen Gewinn an
Lebensqualität und bringt zudem Kosteneinsparungen mit sich. Auf lange
Sicht werden die Kosten als Ergebnis der sinkenden Mortalität durch
Gebrauch von AV-Fisteln an Stelle von PTFE-Transplantaten oder Kathetern
34
steigen. Für die amerikanische Krankenversicherung Medicare zum Beispiel
hat laut Schon et al. die Umstellung auf mehr Shuntanlagen den Anstieg der
jährlichen Kosten um 40.000 Dollar pro gewonnenes Lebensjahr zur Folge
[20].
Dennoch erscheint dies als annehmbarer Preis, sofern es überhaupt möglich
ist, das Gut Leben mit Geld zu bemessen.
4.9 Die Cimino-Fistel als Shunt der ersten Wahl
In der folgenden Untersuchung wurden die Patienten stets mit einem Cimino-
Shunt versorgt, in der Annahme, dass diese Art der Anastomose dem
zentralen Venenkatheter (ZVK) überlegen ist. Auch Chand und Valentini
präferieren die Cimino-Fistel und verdeutlichen diese Entscheidung mit
einem Beispiel: Wenn ein sechsjähriges Kind eine Blutwäsche durch einen
ZVK erhält und dieser stenosiert, muss er in einem anderen zentralen Gefäß
angelegt werden. Nimmt man an, dass dieses Kind mit sieben Jahren eine
Niere transplantiert bekommt und dieses fremde Organ im Alter von 27
Jahren verliert, wird es auf eine Hämodialyse angewiesen sein. Aufgrund der
vorausgegangenen Gefäßschädigung hat dieser nun erwachsene Patient
eingeschränkte Möglichkeiten für einen erneut anzulegenden Dialysezugang.
Um diese Situation zu vermeiden, müssen Nephrologen und Gefäßchirurgen
mit der Notwendigkeit einer unter Umständen lebenslangen Hämodialyse
sogar bei kleinen Kindern rechnen [8].
Diese Meinung vertreten auch Bagolan et al. Ihrer Ansicht nach erfüllt die
arterio-venöse Fistel von Brescia und Cimino nahezu alle Kriterien eines
optimalen Zuganges für die chronische Hämodialyse, wie zum Beispiel
Durchgängigkeit auf lange Zeit, niedrige Komplikationsraten und die
Berücksichtigung morphologischer Gefäßeigenschaften. Alternative Arten der
Dialyse mit Hilfe von externen Shunts und Gefäßtransplantaten können nicht
einfach bei pädiatrischen Patienten angewandt werden. Darüber hinaus sind
diese Methoden verantwortlich für eine höhere Komplikationsrate [2].
35
So lässt sich schließlich festhalten, dass die radio-cephale Shuntanlage bei
Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz trotz der Miniaturausmaße von
Arterie und Vene das am besten geeignete Vorgehen ist, um die Zeitspanne
vor einer Nierentransplantation zu überbrücken.
36
5 Schlussfolgerungen
Die Durchgängigkeit der Cimino-Fisteln war weder beeinflusst von Gewicht
noch Alter. Diese Feststellung deutet darauf hin, dass der Cimino-Shunt
ohne negative Folgen für die Patency auch bei sehr jungen Patienten
angelegt werden kann.
Die Patency dieser Serie ist vergleichbar mit jenen, die sowohl bei
Erwachsenen als auch bei Kindern von anderen Autoren berichtet wurden.
Somit legen die Ergebnisse dieser Untersuchung nahe, dass der Cimino-
Shunt bei Kindern eine zufrieden stellende Methode für die Bereitstellung
eines Dialysezugangs bei Kindern ist.
37
6 Literaturverzeichnis
[1] Applebaum H, Shashikumar VL, Somers LA, Baluarte HJ, Gruskin AB,
Grossman M, McGarvey MJ, Weintraub WH (1980) Improved
hemodialysis access in children. J Pediatr Surg 15:764-9
[2] Bagolan P, Spagnoli A, Ciprandi G, Picca S, Leozappa G, Nahom A,
Trucchi A, Rizzoni G, Fabbrini G (1998) A ten-year experience of
Brescia-Cimino arteriovenous fistula in children: technical evolution
and refinements. J Vasc Surg 27:640-4
[3] Bender MH, Bruyninckx CM, Gerlag PG (1994) The brachiocephalic
elbow fistula: a useful alternative angioaccess for permanent
hemodialysis. J Vasc Surg 20:808-13
[4] Bourquelot P (1991) Arteriovenous fistula and related techniques:
creation and follow-up. Rev Prat 41:1060-4
[5] Bourquelot PD (1993) Preventive haemostasis with an inflatable
tourniquet for microsurgical distal arteriovenous fistulas for
haemodialysis. Microsurgery 14:462-3
[6] Bourquelot P, Raynaud F, Pirozzi N (2003) Microsurgery in children for
creation of arteriovenous fistulas in renal and non-renal diseases. Ther
Apher Dial 7:498-503
[7] Burger H, Kluchert BA, Kootstra G, Kitslaar PJ, Ubbink DT (1995)
Survival of arteriovenous fistulas and shunts for haemodialysis. Eur J
Surg 161:327-34
[8] Chand DH, Valentini RP (2008) International pediatric fistula first
initiative: a call to action. Am J Kidney Dis 51:1016-24
38
[9] Erkut B, Unlü Y, Ceviz M, Becit N, Ateş A, Colak A, Koçak H (2006)
Primary arteriovenous fistulas in the forearm for hemodialysis: effect of
miscellaneous factors in fistula patency. Ren Fail 28:275-81
[10] Haricharan RN, Aprahamian CJ, Morgan TL, Harmon CM, Barnhart
DC (2008) Intermediate-term patency of upper arm arteriovenous
fistulae for hemodialysis access in children. J Pediatr Surg 43:147-51
[11] Karabay O, Bak M, Silistreli E, Calkavur S, Yurekli I, Agin H, Acikel U
(2004) Effect of adventitial dissection in brachiobasilic arteriovenous
fistulae opened in children as vascular access for hemodialysis on
patency and maturation of fistulae. J Investig Med 52:330-4
[12] Kovalski Y, Cleper R, Krause I, Davidovits M (2007) Hemodialysis in
children weighing less than 15 kg: a single-center experience. Pediatr
Nephrol 22:2105-10
[13] Kreidy R, Ghabril R (2000) Arteriovenous fistula for chronic
hemodialysis in children. J Med Liban 48:288-93
[14] Lahoche A, Beregi JP, Kherbek K, Willoteaux S, Desmoucelle F,
Foulard M (1997) Percutaneous angioplasty of arteriovenous (Brescio-
Cimino) fistulae in children. Pediatr Nephrol 11:467-72
[15] Lumsden AB, MacDonald MJ, Allen RC, Dodson TF (1994)
Hemodialysis access in the pediatric patient population. Am J Surg
168:197-201
[16] Nazzal MM, Neglen P, Naseem J, Christenson JT, al-Hassan HK
(1990) The brachiocephalic fistula: a successful secondary vascular
access procedure. Vasa 19:326-9
39
[17] Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM, Lazarus JM,
Tilney NL (1985) Vascular access for hemodialysis: patency rates and
results of revision. Ann Surg 202:235-9
[18] Puskar D, Pasini J, Savić I, Bedalov G, Sonicki Z (2002) Survival of
arteriovenous fistula in dialysis patients. Croat Med J 43:306-11
[19] Sanabia J, Polo JR, Morales MD, Canals MJ, Polo J, Serantes A
(1993) Microsurgery in gaining paediatric vascular access for
haemodialysis. Microsurgery 14:276-9
[20] Schon D, Blume SW, Niebauer K, Hollenbeak CS, de Lissovoy G
(2007) Increasing the use of arteriovenous fistula in hemodialysis:
economic benefits and economic barriers. Clin J Am Soc Nephrol
2:268-76
[21] Shemesh D, Zigelman C, Olsha O, Alberton J, Shapira J, Abramowitz
H (2003) Primary forearm arteriovenous fistula for hemodialysis
access: an integrated approach to improve outcomes. Cardiovasc
Surg 11:35-41
[22] Tannuri U, Tannuri AC (2005) Experience with arteriovenous fistulas
for chronic hemodialysis in children: technical details and refinements.
Clinics 60:37-40
40
7 Danksagungen
Herrn Prof. Dr. W. Lang gilt mein Dank für die stets zielorientierten
Hilfestellungen und Anregungen.
Frau Kristina Wolf möchte ich für ihre Hilfsbereitschaft bei der Beschaffung
von Akten und der komplikationslosen Vermittlung von Terminen danken.
Bei Frau PD Dr. med. Susanne Merkel bedanke ich mich für die Einweisung
in das Statistikprogramm SPSS.
Auch den Schwestern und Pflegern der Dialysestation der Kinderklinik, die
mir bei der Aktensuche geholfen haben, möchte ich meinen Dank
aussprechen.
Besonderer Dank geht an meine Mutter Gertrud Weigand, die meine
medizinische Ausbildung zu jeder Zeit finanziell und emotional unterstützt
hat.