die richtige wahl des venösen zugangs - neue erkenntnisse? · • informed consent • vorlieben /...
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Die richtige Wahl des venDie richtige Wahl des venöösen Zugangs sen Zugangs -- neue Erkenntnisse?neue Erkenntnisse?
Monica Fliedner, MSNMonica Fliedner, MSNInselspital UniversitInselspital Universitäätsspital Bern,tsspital Bern,
SchweizSchweiz
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Inhalte
• Venöse Zugänge - Möglichkeiten– Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)
• (Kontra)-Indikationen
• Entscheidungsmodel für die Wahl eines venösen Zugangs
• Zukünftige Entwicklungen
Warum sollten wir unsere Politik ändern?
• Problem: der Patient leidet zu viel...
– multiple Nadelstiche
– möglicher Pneumothorax
– Risiko einer Phlebitis
– Risiko eines Paravasts
– Risiko einer Thrombose / Infektion
– ...
Gallieni et al 2008; Maki et al 2006
→ Die Pflege spielt eine zentrale Rolle
Wahl des venösen Zugangs
• Lokalisation der Austrittsstelle
• Information über Möglichkeiten mit Vor- und Nachteilen
• Versorgung des Katheters, um Komplikationen zu vermeiden
• Ansprechperson während der Gebrauchsphase
• Patientenedukation
Venöse Zugänge - Möglichkeiten
INS 2006; RCN 2005
Patienten Assessment
• Informed consent
• Vorlieben / Aktivitäten des Patienten
• Angst / Unsicherheit
• Mentaler Status
• Einschränkungen in der Gefässsituation
• Dauer der Notwendigkeit eines venösen Zugangs
• Ambulant oder stationär (oder beides)
• Abrechnung?
Venöse Zugänge - Möglichkeiten
Bishop et al 2007
Venöser Zugang
• + 3 Tage
• 3 Tage - 6 Wochen
• 1 Woche - 4 Wochen
• 1 Woche - 12 Monate
• 3 Wochen - 6 Monate
• > 6 Wochen und intermitterend
PI
Midline
Subclavia/ Jugularis
PICC
getunnelter Katheter
Vollständig implantierter venöser Zugang
Gallieni et al 2008Venöse Zugänge - Möglichkeiten
Risiko einer Phlebitis• Mechanisch
– Schlechte Technik– Multiple Stichversuche– Material
• Chemisch– pH zwischen 5 – 9– Osmolarität < 500– Material
• Bakteriell– Keine aseptische Technik bei der Einlage→ Behandlung:• keine Evidence / Studien• in der Regel behandeln der Symptome
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PVK
INS 2006
Beeinflussende Faktoren für Paravasat
Patient Einstich-stelleTechnik
Krankheit
Andere gleichzeitigeMedikamente
Medikament/ Infusion
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PVK
INS 2006
Kriterien für die Wahl des venösen Zugangs• Patient
– (peripher-)venöser Zustand der Gefässsituation des Patienten– Diagnose und medizinischer Hintergrund des Patienten– Compliance des Patienten für die Therapie
• Infusion / Medikament– Medikamente, die verabreicht werden müssen – pH der Medikamente– Osmolarität des Produktes
• Therapie– Dauer der Therapie, kontinuierlich oder intermittierend– Länge der Therapie (über welche Zeit wird es verabreicht)– Anzahl und Häufigkeit der Infusionen– Gibt es alternative Lokalisationen / Therapiemöglichkeiten– Empfehlungen, wie lange ein Zugang liegen sollte
Gallieni et al 2008Venöse Zugänge - Möglichkeiten
pH and Osmolarität
• Das Verstehen des pH’s und der Osmolaritätkann dabei helfen, den richtigen Katheter zu bestimmen
• Verabreichen des Medikamentes in eine Vene mit einem hohen Hämoflow ist die beste Prävention einer Venenirritation
Vesely et al 2002Venöse Zugänge - Möglichkeiten
Der pH-Wert
• Der pH-Wert ist ein Mass für die Stärke der sauren bzw. basischen Wirkung einer wässrigen Lösung; der pH misst die Hydrogen-ionen-Konzentration
• pH-Werte verschiedener Lösungen sind Temperaturabhängig
Vesely et al 2002Venöse Zugänge - Möglichkeiten
pH des Blutes: 7.35 bis 7.45 (neutral)
pH Werte < 7.0 entsprechen einer Lösung mit “sauerer” Wirkung
pH Werte > 7.0 entsprechen einer “basischen” (alkalischen) Lösung
WICHITG: Ein pH von < 5.0 oder > 9.0 kann die Gefässe beschädigen, was zu einer Entzündung oder Thrombose führen kann
Osmolarität / Osmolalität
• Osmolarität gibt die Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Liter Lösung bzw. Untersuchungsmaterial an und ist damit ein Mass für den osmotischen Druck und wie es die Wasserbewegung zwischen den Blutgefässen und den Zellen beeinflusst (osmol/l)
• Osmolalität gibt die Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Kilogramm Lösung (osmol/kg)
Vesely et al 2002Venöse Zugänge - Möglichkeiten
Osmolarität
• Isotone Lösungen: 250-350 mOsmol/l– Beispiel: Blut (-285mOsm/l), NaCl 0.9%, Glukose 5%
• Hypotone Lösungen: <250 mOsm/l– Beispiel: Aqua dest., NaCl 0.45%
• Hypertone Lösungen: >350 mOsm/l– Beispiel: Glukose 10%
Vesely et al 2002Venöse Zugänge - Möglichkeiten
Risiko einer Phlebitis:–Niedriges Risiko: < 240-450 mOsm/l
–Moderates Risiko: 450-600 mOsm/l
–Hohes Risiko: > 600 mOsm/l
Bespiele für irritierende / gefäss-schädigende Mittel
Gefäss-irritierend Gefäss-schädigend
Penicillin, Cephalo-sporin, Amphothericin, Acyclovir, Ganciclovir, Phenobarbital, Diazepam, Kalium-lösungen, Bortezomib, Cisplatin, Dacarbazine, Etoposide, Fluorouracil, Ifosfamide, Teniposide,Mitoxantrone, ...
AntineoplasitischeMittel:Vinblastin, Vincristin, Doxorubicin, Amsacrine,
Busulfan, Carmustine, Dactinomycin, Dauno-rubicin,Epirubicin,Melphalan, Mitomycin, Mithramycin, (Methotrexat), ...
Andere Mittel:Calcium-Lösungen
Kontrastmittel
Kaliumlösungen
Dopamin
10, 20 & 50% Dextrose-Lösungen
www.vhpharmsci.com
Venöse Zugänge - Möglichkeiten
Venöser Zugang: verschiedene Möglichkeiten
Midline PICC
Port ZVK
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: zentral
Wahl des Materials
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: zentral
DiGiacomo 2009; Mayer & Wong 2002
Wahl der KatheterspitzeJanssens et al 2006
Katheter mit offenem Ende
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: zentral
Katheter (PICC) mit sog. PASV® Ventil
Katheter (PICC) mit Groshong Ventil
Peripheral Inserted Centralvenous Catheter (PICC)
• Alternative für periphere, subclavia und jugularis Zugänge
• Kosten sparend
• Erhöht die Qualität
• Single oder double Lumen
• Kein Risiko eines Pneumothorax
• Möglich für alle Infusionslösungen
• Kann gebraucht werden als Zugang bei Medium- bis Langzeitperioden
• Für spitalinternen und spitalexternen Gebrauch
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC
Maki et al 2006; van Boxtel et al 2008
PICC: Indikationen
• Jegliche Therapie, die länger als 6 Tage andauert*
• Eingeschränkte Möglichkeiten peripher
• Verletzungen oder andere Umstände, die eine zentralvenöse (V.subclavia oder V.jugularis) Einlage unmöglich macht
• Therapien, die einen zentralvenösen Zugang notwendig machen
*2002 CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC
PICC: Kontraindikationen
• Chirurgische Eingriffe oder Trauma am Kopf, Hals oder Arm (z.B. Mastektomie mit axillärer Lymphknoten-entfernung, Verbrennung, Bestrahlung)
• Bekannte oder Verdacht auf Bakteriämie oder Sepsis
• Bekannte Allergie auf das Kathetermaterial
• Thrombose (obere Extremität oder V.Subclavia) oder Phlebitis
• Hemiplegie
• zirkuläre Einschränkungen
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC
PICC: mögliche Therapien
• Hyper-osmolare oder irritierende Medikamente oder Lösungen (z.B. parenterale Ernährung, Chemotherapie)
• Antibiotika
• Hydration
• Schmerzmanagement
• Blut und Blutprodukte
• Multiple inkompatible Medikamente
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC
Einlegen mittels Ultraschall-Unterstützung Seldinger-Technik
Entfernung eines PICC (vergleichbar mit ZVK)
• Ende der Therapie
• Kompetenz und Wissen– Länge des Katheters
– Kultur der Spitze wenn suspekt
– Luftembolie vermeiden• 10 Minuten Druck auf die Einstichstelle
• Evt. sterile Vaseline
• Semipermeable Folie
Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC
Van Boxtel 2009
Was brauchen wir also?
• Umfangreiche Erfahrung mit (peripheren) Infusionen– Intensives Training
– Infusionsteam
• Informationen über pH und Osmolarität aller Medikamente
• Wissen betr. Verwendung der meist-geeigneten Materialien
• Guidelines zum Umgang mit den Materialien
Zukünftige Entwicklungen
“IV Team”
• Konzentration des Wissens und der Fähigkeiten
• Entwicklung von Produkten
• Forschung
• Warum?– Reduktion von Phlebitiden auf unter 5%
– Erfolgsrate bis zu 95%
– Weniger invasiv
– Kosteneffektiv
Zukünftige Entwicklungen
Dougherty 1996; Hamilton 2004; Miller 1996; Scalley et al 1992; Soifer et al 1998; Volkow et al 1994
Obstruktion
• Abknicken
• Fibrinbelag
• Thrombose
• Irritation der Venenwand
• Thrombus in der Katheterspitze– Urokinase Protokoll
Zukünftige Entwicklungen
Dougherty 2004/2006; Lamb & Dougherty 2008
Zukunft
• Infusionsteam für PICC, Midline und schwer-einzubringende periphere Zugänge
• Verwendung von “Sicherheitsnadeln”
• Verwendung von Systemen mit ‘non displacement’-Technik
• Europäische und globale Zusammenarbeit
Zukünftige Entwicklungen
Aktive Gruppen weltweit
Organisation Land
EVAN (European Vascular Access Network) Europa (Sitz in Italien)
Vlaninka Belgien
VIT Vereniging voor InfuusTechnologie (Society for Infusion Technology)
Niederlande
GaveCelt Italien
INS (Infusion Nurses Society) USA
AVA (Association for Vascular Access) USA
www.accessabilitybybard.co.uk www.ins1.org www.cdc.org
Zukünftige Entwicklungen