die tücken der monochorialen schwangerschaften pd dr.med. l.raio frauenklinik inselspital bern...
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Die Tücken der monochorialen Schwangerschaften
PD Dr.med. L.Raio
Frauenklinik Inselspital Bern
Giovedì, 19 aprile 2012
XIX.Mediterranes Fortbildungsseminar23.– 30. Mai 2012
monozygotemonozygote
dizygote
monochorialemonochoriale
monoamniote
triamniote-dichoriale
diamniote
diamniote
dichorialemon
ozyg
ote
Zwill
inge
diamniote
monochoriale
mon
ozyg
ote
Zwill
inge
DICHORIALE
DIAMNIOTE
ZWEI FETEN
MONOAMNIOTE
SIAMESEN
MONOCHORIALE
0 3 9 15
PLAZENTA
AMNION
FETEN
12
monozygote Mehrlinge
1990 1995 2000 2005 201070000
75000
80000
85000
90000
anno
part
i (n)
Bundesamt für Statistik 1990-2010
Jahr
Geb
urte
n (n
)
1990 1995 2000 2005 20101.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
anno
gem
elli
(%)
Bundesamt für Statistik 1990-2010
Geb
urte
n (n
)
Jahr
Zw
illin
ge (n
)Zwillinge
dichoriale
monochoriale
monoamniote
Jahr
100'000 Schwangerschaften
1'000 Zwillinge
700 dizygote
200 monochoriale
300 monozygote
(incidenza 1:400 a 1:500 gravidanze)
100 dichoriale
kum
ulat
ive
Leta
lität
(%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
monochoriale
dichoriale
Wochen
MC DCPerinatale Mortalität 12.1% 5.4%Intrauteriner Tod 6.5% 1%Frühgeburt < 32.SSW 14% 9%discordanz>20% 29.5% 25.5%plazentainsuffizienz 7.5% 1.7%Selktive IUWR 7% 5%preeclampsie 4.3% 2.3%
Wee L et al. Curr Opinion Obstet Gynecol 2007Hack KEA et al. BJOG 2007Papageorrghiou AT et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008Acosta-Rojas R et al. Int Journal Obstet Gynecol 2007
IUWR, intrauterine Wachstumsrestriktion
FrühgeburtlichkeitIntrauteriner FruchttodTransfusionssyndrom
NabelschnurverknotungenWachstumsretardierung
FrühgeburtlichkeitIntrauteriner Fruchttod
TransfusionssyndromNabelschnurverknotungenWachstumsretardierung
Ultraschallbefunde Donor AkzeptorFruchtwasserdiskordanz(alle Stadien)
Oligo(Depot<2cm)“stuck twin”
Poli(Depot>8cm, >10 dopo 20
Wochen)
Harnblase sichtbar (Stadium II-V) nein voll
Doppler (Stadium III-V) patologisch(AREDF NS)
patologisch(PI Ductus venosus eröht, a-
wave riduziert)
Herz (stadium III-V) Hypertrophie, Insuffizienz, grosse Vorhöhfe
Hypertrophie, Insuffizienz, grosse Vorhöhfe
Hydropsformen (Stadium IV) Donor und/oder Akzeptor
IUWR (Stadium I-V) oft(ca. 50%) selten
Tod (Stadium V) Donor oder Akzeptor
Screening nach TTTSZeichen/Parameter Interpretation Risiko WochenNT ≥ 0.7mm OR 3.5 (95%
CI 1.9-6.2) 12-14
Folding der Membran OR 4.2 (95% CI 3-6) ab16
Fehlende AA-Anastomosen
in 61% fehlen Ab 20
Velamentöse Inserzion in 65% vorhanden 1.Trimenon
Coiling der Nabelschnüre
Donmor weniger 1.Trimenon
NS-Querschnittsfläche Donor “lean cord” 2./3. Trimenon
SSL 8±4mm 12-14 sett
Folding (16. SSW)
In 25% der Fälle vorhanden 50% Risiko für FFTS
75% nicht vorhanden Tiefe Wahrscheinlichkeit für FFTS
11 Wochen
Donor Akzeptor
20 Wochen
FFTS
16 18 20 22 24 26 28 30 32 340
50
100
150
200
250
300
Gestational age (weeks)
UC
are
a (m
m2 )
„Large und lean cord“ beim FFTS
Akzeptor
Donor
Cromi et al. Prenat Diagn 2005
Fetoskopische Lasertherapie
Lasertherapien in Bern 1999-4/2009TTTS (n=95) Ville (99-2005)1
Quintero (2000-05)2p
Alter bei Diagnose (Wochen) 20.8±3.5 median21/20.3/20.1
Quintero I und II (n) 33 (34.7%) 300 (49.9%) <0.008Quintero III (n) 55 (57.9%) 259 (43.1%) <0.003Quintero V (n) 7 -
Amnionreduktion n=17
Laserbehandlung•keiner hat überlebt•beide überlebt•mindestens einer
n=6019%51%81%
n=60116.3%55.1%83.7%
NSNSNS
Alter bei Geburt (>24 Wochen) 31±4.9 32±3.2 NS
1Stirnemann et al. AJOG 20082Crisan et al. AJOG 2009
Spezifische Verläufe nach Laser
Komplikation Diagnostische Kriterien TherapieStabilisierung Keine FW- oder MCA-PSV
Diskordanz-
Rezidiv(10-14%)
Poli-Oligo-Sequenz, MCA-PSV nicht diskordant
erneut Laser
Anämie/Polyzythämie(8-10%) = TAPS
Keine/wenig FW-Diskordanz, MCA-PSV >2MoM und < 0.8MoM
Transfusion*(Laser, Nabelschnur-koagulation)
IUFT/Anämie MCA-PSV > 1.5MoM beim Überlebenden
Transfusion
*intravasal via Cordozentese oder (besser) intraperitoneal
Quintero III, Laser 19.SSW: Fruchtwasserverlauf
Akzeptor Donor
19 1/7 SSW: FFTS Stadium II nach Quintero
Akzeptor
Donor
IUT
IUT IUT
Laser
Elektive Sectio
FrühgeburtlichkeitIntrauteriner FruchttodTransfusionssyndrom
NabelschnurverknotungenWachstumsretardierung
Monoamniote
• 1-2% der Monochorialen
• Perinatale Mortalität v.a. >32/34 Wochen erhöht FFTS schwierig zu diagnostizieren und oft akut
Hämodynamisch relevante NS-Verknotungen v.a. bei IUWR eines Kindes oder Tod eines Zwillings
• Intensivere Kontrollen (Fruchtwasser, Blase, Doppler)
• > 28 Hospitalisatoin und Lungenreife
• Sectio > 32/34 Wochen
FrühgeburtlichkeitIntrauteriner FruchttodTransfusionssyndrom
NabelschnurverknotungenWachstumsretardierung
sIUWRTTTS
Fruchtwasser
Gewicht
Ätiologie der sIUWR
1. Plazentainsuffizenz. Plazentainsuffizenzungleiche Blastomerenzuteilung, gestörte Trophoblastinvasiontotale Plazentamasse erniedrigt
2. Ungleiche Verteilung der Plazentamassen. Ungleiche Verteilung der Plazentamassen3. Angioarchitektur der Plazenta. Angioarchitektur der Plazenta
Oberflächliche arterio-arterielle Anastomosen
5. Nabelschnur-Insertionsanomalien. Nabelschnur-Insertionsanomalienvelamentöse Insertion in bis zu 47%, häufiger beim IUWR-F
Russell et al 2007
Fisk et al 2005
Victoria et al 2001
DefinitionenDiskordanz
– geschätztes Gewicht grosser Fetus – kleiner Fetus*100/grosser Fetus > 20%
selektive IUWR
– Geschätzte Gewichtsdifferenz > 20% und Abdomenumfang eines Feten < 5.Perzentile (IUWR)
1.Messung letzte Messung0
20
40
60
G
ewic
ht (%
)
p<0.05
Signifikante Zunahme der Gewichtsdifferenz im Verlauf der Schwangerschaft
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 360
500
1000
1500
2000
2500
Gestational age (weeks)
estim
ated
wei
ght
Larger Fetus
Smaller Fetus
sIUGR Typ I
sIUGR Typ II
sIUGR Typ III
Klassifikation der selektiven IUWR
Diastole immer positiva
Persistenz von AREDF
Intermittierend AREDF
Gratacos E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004/2007Huber 2006
Dop
pler
des
kle
iner
en F
eten
Outcome in BernÜberlebensrate total 91.4%
Beide überlebt 86.2%
mind. einer überlebt 100%
Perinatale Mortalität 8.6%
Frühgeburt <37 Wochen 85.7%
Frühgeburt <34 Wochen 66.7%
Hirnblutungen (3x Grad I, 2x Grad III/IV, 1x PVL) 10.3%
Resultate in Bern n=42Alter bei Erstdiagnose (Wochen) 22.8±6.4
Gewicht bei Diagnose 27.2 ±8.4%
Mischformen (primär sIUWR, dann FFTS)
6%
Interventionen (Laser, Amniondrainage,NS-Koagulation)
9%
Alter bei Geburt (Wochen) 33.3 (26.3-38.4)
Unsere Erfahrungen in Bern
• Ähnliche Komplikationsraten und –arten wie beim FFTS
• IUFT-Risiko des Kleineren scheint erhöht bei früher Erstdiagnose (<20.SSW) und initial hoher Gewichtsdifferenz (>30-40%) sowie beim Typ III
• sIUWR birgt das Risiko, das auch der Co-Zwilling als SGA geboren wird
• Überlebensraten höher als beim FFTS whs bedingt u.a. durch Rescue-Transfusionen!
„rescue“ Transfusionen