1

Các tổn thương căn bản ( 2 giờ )

Mục tiêu học tập 1. Trình bày được tổ chức học, sinh lý học của da. 2. Biết xác định các tổn thương cơ bản được gặp trên lâm sàng. 3. Nhận định được tổn thương cơ bản có ảnh hưởng đến tình trạng da của người bệnh. Nội dung I. Tổ chức học của da Da gồm có 3 lớp: Thượng bì, trung bì, hạ bì. 1. Thượng bì có 5 lớp từ dưới lên trên : - Lớp cơ bản

- Lớp nhầy - Lớp hạt - Lớp sáng - Lớp sừng

1.1 Lớp cơ bản: Là lớp sâu nhất của thượng bì gồm một lớp tế bào hình trụ đứng sát nhau thành hàng rào , nhân to nằm chính giữa, nguyên sinh chất ưa kiềm, chứa những hạt melanin. Rải rác xen kẽ giữa các tế bào có tế bào sáng, tế bào tua, có nhiệm vụ sản xuất ra sắc tố. Lớp cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế bào mới thay thế những tế bào cũ đã bị phá huỷ. 1.2 Lớp nhầy (lớp Manpighi hay lớp gai): gồm 5- 12 lớp tế bào là những tế bào to già hình đa giác , càng lên phía trên các dẹt dần, nguyên sinh chất ưa toan. Các tế bào có những cầu nối đi thẳng góc từ tế bào này sang tế bào kia làm cho lớp nhầy liên kết chặt chẽ với nhau. 1.3 Lớp hạt: gồm 4 lớp tế bào dẹt hơn tế bào gai, nhân sáng hơn và có hiện tượng đang hư biến, nguyên sinh chất chứa nhiều hạt kêratôhyalin. Những hạt này có lẽ bắt nguồn từ những sợi trương lực. Các cầu nối thì nhỏ và ngắn hơn. Lớp hạt là lớp cuối cùng còn nhân và cầu nối. 1.4 Lớp sáng: gồm 2-3 lớp tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da, không có nhân, không có nguyên sinh chất , chỉ có những sợi. 1.5 Lớp sừng: gồm 20-25 lớp tế bào, là lớp ngoài cùng của thượng bì, chỗ dày, chỗ mỏng, gồm những tế bào dẹt không nhân, ưa toan, chứa đầy những mảnh sừng và mỡ . Những tế bào sừng không chứa sắc tố, trừ người da đen. Bình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời rồi dóc ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn bám vào quần áo màu hoặc quyệt với mồ hôi, chất bã thành ghét. Như vậy, thượng bì luôn luôn ở tình trạng sản sinh những tế bào mới ở lớp cơ bản, già cỗi ở lớp hạt, hư biến và bong ra ở lớp sừng. Quá trình thoái hoá của thượng bì có thể khái quát dưới 3 hiện tượng:

2

- Hình thể thay đổi dần, lúc đầu tế bào cao có trục thẳng đứng, sau càng ngày càng dẹt dần, trục nằm ngang. - Nhân càng ngày càng hư biến. - Song song có hiện tượng nhiễm hạt sừng, càng lên phía trên càng dày đặc. Thượng bì không có mạch máu, được nuôi dững tân dịch khu trú ở khoảng liên bào và nhờ các di bào bắt nguồn từ trung bì, tách giữa những tế bào cơ bản rồi tận cùng ở những lớp thượng bì sâu nhất. Những sợi thần kinh chỉ phân nhánh đến lớp đáy. 2. Trung bì Thượng bì và trung bì được ngăn cách với nhau bởi màng đáy, nó rất mỏng chừng 0,5 mm. Tần dịch từ trung bì ngấm qua màng đáy dễ dàng để nuôi dưỡng thượng bì. Ranh giới giữa thượng bì và trung bì không thẳng hàng mà ngoằn ngoèo như hình mái tôn. Phần trung bì nhô lên cao gọi là gai bì. Phần thượng bì nằm giữa hai gai bì gọi là mầm liên gai. Dưới gai bì có một màng mỏng gọi là thể gai. Dưới thể gai có một màng đáy, cấu trúc đặc hơn gọi là lớp đệm hoặc lớp trung bì chính thức. Về cấu trúc trung bì gồm 3 phần: - Những sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lưới. + Sợi keo là những sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micron ấu tạo bởi những chuỗi polypeptit. + Sợi chun là những sợi lớn hơn, nhẵn có phân nhân nhánh hơi quăn, bắt nguồn từ sợi keo. + Sợi lưới tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi. Cấu trúc của nó giống hệt sợi keo. - Chất cơ bản: là một màng nhầy gồm tryptophan,tyrosin, mucopolysacarit, a xít hyaluronic... - Tế bào : tế bào xơ, tổ chức bào, dưỡng bào. + Tế bào sơ hình thoi hoặc hình amip, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ti lạp thể. Nó có tác dụng làm da lên sẹo. + Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao ,nhân bé và đặc hơn. Nó có thể biến thành thực bào, đại thực bào, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể. + Dưỡng bào tham gia quá trình chuyển hoá heparin, histamin, axit hyaluronic. Ngoài tổ chức lưới nội mô trung bì còn chứa mạch máu, thần kinh, các tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông, lông: - Những mạch máu Trung bì có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến. - Thần kinh da có 2 loại thần kinh + Thần kinh não tuỷ có vỏ myelin bao bọc, có nhánh đi riêng biệt. + Thần kinh giao cảm không có vỏ myelin bao bọc, chạy nhờ trong các bao mạch máu. Ngoài những nhánh thẳng thần kinh da còn có những nhánh cuộn tròn lại thành những tiểu thể, có 5 loại tiểu thể mỗi tiểu thể cho cảm giác khác nhau như: Tiểu thể cho cảm giác sờ mó khu trú ở đáy trung bì tập trung nhiều ở lòng ngón tay. Tiểu thể cho cảm giác sờ mó nhưng nhỏ hơn tiểu thể trên. Tiểu thể cho cảm giác nóng . Tiểu thể cho cảm giác lạnh

3

Tiểu thể cho cảm giác tiếp xúc. - Tuyến mồ hôi có 3 phần : + Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu và hạ bì, có 2 lớp tế bào là nững tế bào bài tiết . + ống dẫn đoạn qua trung bì cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết. + ống dẫn đoạn qua thượng bì có hình xoắn ốc càng ra ngoài càng xoắn nhiều. Gồm những tế bào có chứa hạt sừng. - Tuyến bán huỷ đổ vào nang lông. Vị trí : ống tai ngoài, lách, vú, sinh dục, hậu môn. Bài xuất ra ngoài một chất như sữa. - Lông từ ngoài vào trong gồm:

- Tế bào cơ bản - Tế bào gai - Sợi lông chính thức

Tóc mọc 0,33mm/ ngày, các nơi khác 0,1mm/ ngày. - Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã . Nằm rải rác khắp người trừ lòng bàn tay bàn chân.Mỗi nang lông có 3 phần: + Miệng nang lông thông ra mặt da. + Cổ nang lông phần này hẹp bé, tại đây có miệng tuyến bã thông ra ngoài. + Bao lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì. - Tuyến bã nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ , mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào , ngoài cùng là lớp tế bào cơ bản, rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ , trong cùng là lớp tế bào đầy ních mỡ tới mức quá nhiều làm căng nứt tế bào , chảy ra ngoài thành chất bã, ống tiết được cấu tạo bởi tế bào thượng bì. 3. Hạ bì Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách, nối liền với trung bì , trong có mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía trên. Cấu trúc của mỗi ô cũng giống trung bì gồm những sợi keo, sợi chun. Trong ô có tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng, tế bào nhân sáng chứa đầy mỡ. Những động mạch lớn nằm ở hạ bì đều bắt nguồn từ những động mạch của cơ, trừ da đầu bắt nguồn từ đám rối mạch cảnh và ở sườn từ động mạch liên sườn. II. Sinh lý học của da Da có nhiệm vụ 1. Che chở cơ thể tức là bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn, các tác

nhân cơ giới, lý, hoá. - Do cấu trúc và sự biên shoá không ngừng của các tế bào thượng bì , những vi khuẩn ký sinh trên da luôn luôn bị đẩy lùi , đào thải ra ngoài cùng tế bào sừng. Ngoài ra, một số men tổng hợp của da cũng có tác dụng ngăn cản vi khuẩn phát triển như: Lysozym diệt vi khuẩn, Trombokinara làm đông tơ huyết , leucotaxin kích thích khả năng thực bào của bạch cầu,... - Điều hoà thân nhiệt để thích ứng với thời tiết bên ngoài, da không ngừng bài tiết mồ hôi, các tế bào của tuyến mồ hôi khi bị kích thích còn tiết ra một loại men tác động đến

4

đạm của tổ chức xung quanh. giải phóng Bradykinin, chất này làm giãn các mao mạch của da đồng thời cũng giảm thân nhiệt. - Ngăn cản nước và các chất hoá học thấm qua da . Cấu tạo của da tay đổi. Phía trong các tế bào đều trương nước, pH hơi kiềm , chứa đựng rất nhiều men. Càng ra phía ngoài , các tế bào càng khô đét , pH toan mất hết hoạt tính , ngoài cùng phủ 1 lớp màng sáp . Khi mồ hôi tiết nhiều để lâu biến thành amoniac, da trở nên kiềm pH 6,5- 7 , vi khuẩn và nấm có điều kiện phát triển. Vì vậy mùa hè bệnh da hay xuất hiện... 2. Chức năng hấp thu bình thường da không thấm nước vì có màng sáp bảo vệ . Những thuốc tan trong nước , không bốc hơi không thấm được qua da. Những thuốc tan trong cồn có thể ngấm qua da vì làm tan màng sáp. Những thuốc dễ bay hơi hấp thụ qua da. Những thuốc chứa mỡ kết hợp với màng sáp dễ thấm qua da. Những thuốc được ion hoá, tan trong dầu thấm qua da dễ dàng. 3. Chức năng bài tiết da bài tiết chất bã, bảo vệ da: chống thấm nước, ngăn cản sự bố hơi của nướclàm da mềm mại kháng vi khuẩn và nấm. Mồ hôi và chất bã làm da mềm mại, lông tóc mượt , móng tay móng chân bóng. Nhưng nếu tiết nhiều nước da sẽ khô , nhăn nheo bong vảy ở người già , thiếu mỡ da sẽ đỏ nháp dễ bong vảy , nhiều mỡ da sẽ nhờn, lỗ chân lông giãn, nhiều trứng cá. về lâm sàng phân biệt có 4 loại da: - Da bình thường là loại da mịn , sáng sủa do bài tiết nước và mỡ cân bằng. - Da mỏng tiết mỡ bình thường nhưng nhiều nước màu hồng hoặc nhợt, khi phơi nắng thì hay đỏ, hay gặp ở ngưopừi yếu đuối , tạng lao, dễ xúc cảm. - Da khô ít nước, nhăn nheo, dễ bị xạm da, ở người yếu , ở người yếu gan , thần kinh bị kích thích. Khi dùng thuốc nên pha thuốc dưới dạng thuốc mỡ. - Da dày thô, tiết mỡ qua độ, dễ bị nhiễm khuẩn da. 4. Chức năng chuyển hoá: - Cân bằng nước của cơ thể - Là nơi chứa nhiều muối nhất: khi tiêm dung dịch ưu trương da sẽ giữ 50% số lượng muối, khi ăn nhạt sẽ giảm 60% , khi dùng thuốc lợi tiểu sẽ giảm 42%. - Đóng góp một phần quan trọng trong quá trình chuyển hoá các chất đạm, đường, mỡ. Tổng hợp một số men, vi tamin: men tyrosinaza, lipaza, amynaza, cholinesteraza, A, D... 5.Chức năng thu nhận cảm giác: - Cảm giác sờ mó phát hiện được nhờ các tiểu thể ở lòng bàn tay và rải rác khắp cơ thể. - Cảm giác nóng lạnh phát hiện được nhờ các tiểu thể ở trung bì. Vùng nhạy cảm nhất ở vú, ngực , bụng, mũi, tai. Khi da bị tổn thương cảm giác nóng lạnh bị ảnh hưởng trước, phục hồi sớm hơn. Các điểm thu nhận cảm giác đau phát triển hơn ở các điểm khác. - Chức năng cảm giác chịu ảnh hưởng tình trạng pH của da.

III. Tổn thương cơ bản của da Định nghĩa: Tổn thương cơ bản là thương tổn da xuất hiện chủ yếu trong bệnh ngoài da thường xuất hiện sớm nhất và là dấu hiệu chính của bệnh. Tổn thương cơ bản là những tổn thương đặc hiệu của mỗi một bệnh da . Nghiên cứu các tổn thương cơ bản là một phần rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh. Tổn thương cơ bản xếp làm ba loại:

5

1. Tổn thương cơ bản bằng phẳng với mặt da Dát hoặc vết xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da , có các loại dát sau đây: - Dát đỏ: do giãn chủ động các mao mạch gây ứ huyết ở các mạch máu của lớp nhú bì bị viêm nhiễm, ấn kính vào mất màu, sờ nóng hơn da bình thường. - Dát xuất huyết : hồng cầu thoát ra ngoài mạch máu vì vỡ thành mạch hoặc tăng tính thấm thành mạch, ấn kính không mất, thay đổi màu sắc lúc, lúc đầu màu đỏ tươi sau đó đỏ thẫm, sau tím bầm rồi chuyển màu vàng, xanh và biến mất - Dát thâm : do tăng sắc tố ở da , màu xám hơn màu da bình thường . Ví dụ: xạm da ở mặt, dát thâm trong dị ứng thuốc hoặc thức ăn , trong bệnh hồng ban cố định nhiễm sắc . - Dát trắng: do giảm sắc tố ở da. Ví dụ: dát trắng trong bệnh bạch biến. trong bệnh lang ben, phong bất định. - Dát nhiễm dị vật: gặp ở những công nhân làm ở các mỏ than, ở nhà máy hoá chất, có khi do xăm da. -Bớt bẩm sinh: màu đen hoặc màu đỏ... xuất hiện từ nhỏ có thể càng lớn các bớt này càng to ra. 2. Tổn thương cơ bản cao hơn mặt da Tổn thương cơ bản cao hơn mặt da bao gồm ba loại: 2.1 Tổn thương lỏng Bên trong chứa dịch, bao gồm: - Mụn nước: kích thước nhỏ bằng đầu đinh gim, hạt tấm, bên trong chứa dịch trong. Ví dụ: mụn nước trong bệnh chàm thể tạng, bệnh ghẻ, bệnh nấm da, rôm,.v.v... - Bọng nước : kích thước lớn hơn mụn nước bằng hạt đỗ, hạt ngô, có thể từ 3mm-10cm đường kính Ví dụ : bọng nước có trong bệnh chốc, bệnh Duhring, bệnh Pemphigut, bệnh nhiễm độc da dị ứng bọng nước... - Mụn mủ: chất dịch bên trong là mủ. Mụn mủ có thể ở nông, mủ tập trung ở thượng bì. Mụn mủ có thể sâu, mủ tập trung ở trung bì hoặc hạ bì. Ví dụ như trong bệnh nhọt, viêm nang lông, sicosis,... 2.2 Tổn thương chắc Bao gồm các loại sau đây: - Sẩn: là những thương tổn chắc nổi cao hơn mặt da thành hònh bán cầu, hình chóp nhọn hoặc hình chóp bằng đầu, kích thước sẩn có thể bằng đầu đinh ghim, hạt kê, hạt đỗ hoặc to hơn. Sẩn xuất hiện do tập trung thâm nhiễm tế bào ở phần nhú bì hoặc quá sản ở thượng bì . Trong quá trình tiến triển sẩn có thể mất đi để lại một vết thẫm màu hoặc nhạt màu, về sau mất hẳn không để lại dấu vết gì cả. - Củ: là thương tổn chắc, xuất hiện do tập trung thâm nhiễm ở các lớp sâu của trung bì. Về lâm sàng củ giống như sẩn, khác ở chỗ củ hình thành ở sâu hơn sẩn. Trong quá trình tiến triển có hoại tử loét và để lại sẹo. Kích thước của củ có thể bằng hạt kê đến hạt dẻ . Ví dụ: củ lao, củ phong... - Cục gôm: là thương tổn chắc, xuất hiện do thâm nhiễm tế bào ở phần hạ bì, kích thước bằng hạt dẻ, quả trứng hoặc lớn hơn. Bình thường cục nổi cao hơn mặt da thành hình bán cầu. Trong quá trình tiến triển của gôm có thể gồm 4 giai đoan: + Lúc đầu nổi cục cứng

6

+ Sau mềm mưng mủ + Rồi vỡ loét + Cuối cùng lên sẹo nhăn nhúm Ví dụ: Gôm giang mai, gôm nấm sâu Spotryco. Tiến triển một gôm trong vòng 3-4 tháng. - Xùi thịt: xuất hiện do quá trình các nhú bì, trên mặt da có các thương tổn xùi lên giống như tổ chức nhú. Ví dụ như: xùi mào gà, hạt cơm, pemphigut xùi ( ở các nếp gấp, các kẽ) 2.3 Tổn thương dễ rụng Bao gồm vẩy da, vẩy tiết: - Vảy da: do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành vẩy. Bong vẩy sinh lý không thấy được. Trong trường hợp bênhk lý bong rất nhiều có thể bong vẩy nhỏ như vẩy phấn, vẩy mỏng như tờ giấy hoặc bong thành mảng lớn như bệnh vẩy nến, hoặc dị ứng thuốc. - Vẩy tiết: do chất dịch khô đóng lại thành vẩy. Tuỳ theo tính chất của dịch tiết mà phân biệt vẩy huyết thanh, vẩy mủ, hoặc vẩy máu. 3. Tổng thương cơ bản thấp hơn mặt da 3.1 Vết trợt Chỉ trợt mất phần thượng bì rất nông. Ví dụ : trợt của săng giang mai... 3.2 Vết nứt Xuất hiện mất tính chất đàn hồi của da làm cho da căng và bị nứt. Ví dụ : á sừng lòng bàn tay, bàn chân, nứt mép, nứt các kẽ. 3.3 Vết loét Do mất tổ chức da đến tận trung bì và hạ bì, có thể sâu hơn nữa. Vết loét sau khi liền da thường để lại sẹo. Ví dụ : loét lao, loét sâu quảng,...

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể tên 3 lớp cấu trúc của da:

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3 -----------------------------------------

Câu 2: Kể tên 5 lớp của thượng bì từ dưới lên trên:

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3 ----------------------------------------- 4 ----------------------------------------- 5 -----------------------------------------

Câu3: Nêu đặc điểm chính của các tế bào trong 5 lớp cấu trúc thượng bì:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

7

3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4 --------------------------------------------------------------------------------------- 5. Tế bào dẹt không nhân, chứa đầy mảnh sừng và chất mỡ

Câu 4: Kể 3 hiện tượng thoái hoá của thượng bì:

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3 -----------------------------------------

Câu5: Kể 3 phần chính trong cấu trúc của trung bì: 1 ---------------------------- -------------

2 ----------------------------------------- 3 -----------------------------------------

Câu6: Kể 3 loại sợi chống đỡ của da:

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3 -----------------------------------------

Câu 7: Nêu chức năng của mỗi loại tế bào trong lớp trung bì

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3------------------------------------------

Câu 8: Kể 3 phần chính của tuyến mồ hôi: 1----------------------------------------- 2----------------------------------------- 3----------------------------------------- Câu 9: Kể 3 phần của nang lông:

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3 -----------------------------------------

Câu 10: Kể tên 4 tế bào trong ô của hạ bì:

1 ----------------------------------------- 2 ----------------------------------------- 3 ----------------------------------------- 4 -----------------------------------------

II. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 11 Lớp cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế bào mới thay thế những tế bào

cũ đã bị phá huỷ.

12 Lớp nhầy là lớp tế bào hình trụ, đứng sát nhau thành hàng rào

8

13 Những tế bào lớp sừng không chứa sắc tố da 14 Thượng bì có rất nhiều các mạch máu đến nuôi dưỡng 15 Hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ 16 Da là nơi chứa nhiều muối nhất 17 Dát hoặc vết xuất hiện do thay đổi màu sắc trên da 18 Bọng nước có kích thước từ 1-3mm đường kính 19 Sẩn là những thương tổn chắc lõm sâu xuống mặt da 20 Vảy da là do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành vẩy 21 Vẩy tiết là do chất sừng đóng lại thành vẩy 22 Vết trợt mất tổ chức da đến tận trung bì và hạ bì 23 Vết loét mất phần thượng bì rất nông

Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh Phong ( 3 giờ)

Mục tiêu học tập 1. Trình bày được khái niệm , nguyên nhân , cách lây truyền bệnh phong. 2. Nêu rõ triệu chứng bệnh phong. 3. Nêu được những vấn đề cần theo dõi, chăm sóc điều trị bệnh nhân phong. 4. Biết cách hướng dẫn cộng đồng cách phòng bệnh. Nội dung 1.Khái niệm Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng kinh diễn do một loại vi trùng có tên khoa học là Mycobacterium leprae gây nên. Biểu hiện của bệnh là tổn thương ngoài da và các dấu hiệu do dây thần kinh ngoại biên bị tổn hại . Bệnh không còn coi là “nan y’’ nữa vì đã có thuốc chữa khỏi hoàn toàn . Bệnh không gây ra chết người , tuy nhiên nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh có thể để lại các tàn phế , các di chứng trầm trọng . Bệnh còn có tên gọi là bệnh phung, bệnh hủi, hay bệnh cùi. 2. Nguyên nhân -Là một loại vi trùng có tên khoa học là Mycobacterium leprae , do nhà bác học người Nauy tên là Hansen tìm ra năm 1873. Nên vi trùng còn có tên là Hansen (viết tắt là BH). -Vi trùng có hình que thẳng, hoặc hơi cong nên còn gọi là trực khuẩn phong. Dài 1-6 Micro met, rộng 0,2- 0,5 Micro met, không có lông, không có vỏ , không sinh nha bào, có một lớp mỡ bao bọc quanh thân nên không bị cồn và axit tẩy nhuộm hình thái thay đổi tuỳ theo sức đề kháng của cơ thể, hình thể lâm sàng , tác dụng của thuốc. -Trực khuẩn phong có ái tính với da và thần kinh , niêm mạc mũi , trong cơ thể người bệnh nó thương khu trú ở da , thần kinh niêm mạc mũi, đường hô hấp trên ... - Có sức đề kháng yếu , khi ra khỏi cơ thể người , trực khuẩn phong chỉ sống được 1-2 ngày trong ngoại cảnh.

9

- Nếu người bệnh được điều trị bằng Rifampycin trong 5-7 ngày, hay DDS đơn thuần trong 6 tháng trực khuẩn phong bị tiêu diệt không còn khả năng gây bệnh . - Trực khuẩn phong nhân lên 1 cách chậm chạp , chu kỳ phân đôi là 12-13 ngày. 3. Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn phong khi xâm nhập vào cơ thể người qua da và niêm mạc bị xây xước phụ thuộc vào sức đề kháng của cơ thể người sẽ xảy ra các tình trạng sau: - Cơ thể có sức đề kháng tốt làm vi khuẩn không nhân lên được ( gặp ở người lành), trường hợp này chiếm đại đa số. - Cơ thể người có sức đề kháng trung bình: vi trùng nhân lên đến khi đủ số lượng sẽ xuất hiện tổn thương dát phong đầu tiên ( Thời gian nhân lên trung bình 3 năm gọi là thời gian ủ bệnh). Nghĩa là, sau khi vi khuẩn vào cơ thể, cơ thể sinh ra kháng thể ( lympho T) kích thích nội mô sinh ra tế bào bán liên tiến tới ăn vi khuẩn . Sau đó cơ thể và vi khuẩn tiếp tục đấu tranh theo khuynh hướng: Nếu lympho T huy động kích thích nội mô để hoạt hoá các tế bào, các tế bào đại thực bào ( tế bào tròn, tế bào thâm nhiễm) làm biến thành tế bào khổng lồ hoặc tế bào bán liên. Tạo nên những thâm nhiễm hình nang ngay tại chỗ. Khi thâm nhiễm đủ mạnh phần lớn các dát tự khỏi. Nếu không tự khỏi ngay tại chỗ xuất hiện các phản ứng do các tế bào bán liên, khổng lồ, lympho, tổ chức xơ tạo thành nang . Cuối cùng to lên tạo thành mảng củ . Nang hình thành khi sự có mặt của vi khuẩn, nó tồn tại một thời gian sau đó thành tổ chức xơ và sẹo và sau đó phản ứng viêm cũng mất và tổn thương ngày càng lan rộng. Khi sức đề kháng tốt mảng củ có khả năng tự khỏi 50%. - Cơ thể người không có sức đề kháng: tức là lympho T không phát huy tác dụng (vi trùng phong nhân lên không bị tiêu diệt) nên tổn thương từ dát phong ban đầu vi khuẩn nhân lên càng ngày càng nhiều và các đại thực bào đến ăn nhiều vi khuẩn hơn làm đại thực bào to hơn bình thường để chứa vi khuẩn . Nhân tế bào dần bị thoái hoá , màng tế bào bị vỡ , đại thực bào tung ra các vi khuẩn lại thâm nhiễm vào các tế bào khác . Sự thâm nhiễm ngày một tăng lên từ trung bì đến hạ bì. (Tổn thương trên lâm sàng của bệnh lan rộng và thâm nhiễm sâu hơn). 3.1. Nguồn lây trong bệnh phong Bệnh nhân bị bệnh phong đặc biệt ở các bệnh nhân thể nhiều vi khuẩn mà chưa được điều trị. 3.2 . Đường lây truyền - Bệnh phong trực tiếp lây truyền từ người này sang người khác do tiếp xúc, tuy nhiên phải tiếp xúc lâu dài mới có khả năng lây bệnh. - Trực khuẩn phong bài tiết ra ngoài cơ thể người bệnh từ tổn thương da và niêm mạc mũi ,họng. - Trực khuẩn phong cũng vào cơ thể người lành qua đường da và niêm mạc bị xây xước - Bệnh phong không lây truyền qua các đường gián tiếp khác. 3.3. Cơ thể cảm thụ

10

- Giới: Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bị bệnh ở nam cao hơn nữ. - Bất kì ai, chủng tộc nào cũng có thể bị bệnh phong. - Tuổi càng trẻ càng dễ bị bệnh, nam bị nhiều hơn nữ. - Các yếu tố như vệ sinh, môi trường, hoàn cảnh sống...đều tuân theo quy luật của các bệnh nhiễm trùng . - Bệnh phong là một bệnh lây , nhưng khó lây vì tỉ lệ lây lan thấp, và lây chậm: +Tỷ lệ lây lan giữa vợ và chồng (khi 1 trong 2 người bi bệnh )là 3-6%. + Con cái của bệnh nhân phong được sinh ra và lớn lên trong trại phong tỷ lệ bị bệnh là 3%. +Những cán bộ phục vụ trong các trại phong hay các khu điều trị bệnh nhân phong, không thấy có ai bị mắc bệnh như bệnh nhân 4. Triệu chứng của bệnh phong Bệnh phong luôn có 2 loại triệu chứng đi kèm với nhau đó là triệu chứng ngoài da và triệu chứng thần kinh. 4.1.Triệu chứng sớm của bệnh phong - Tổn thương ngoài da: +Một vài dát da có thay đổi màu sắc có thể màu hồng , màu trắng hoặc hơi thâm. +Kích thước bé bằng đồng xu hoặc lớn hơn. +Hình tròn hoặc hình bầu dục. +Giới hạn rõ. +Vị trí thường gặp ở chân, tay. - Tổn thương thần kinh: Biểu hiện rối loạn cảm giác đi từ nhẹ đến nặng : + Cảm giác kiến bò , mạng nhện chăng, trên bề mặt thấy vướng ...tái đi tái lại nhiều lần , xoa đi xoa lại không hết . + Châm kim không đau , áp nước nóng lạnh không phân biệt được (vi khuẩn ưa ăn vào đầu mút thần kinh ngoại biên và gây huỷ hoại thần kinh). 4.2.Triệu chứng muộn của bệnh phong - Triệu chứng ngoài da biểu hiện các tổn thương: + Những đám da thay đổi màu sắc : so với màu da bình thường , giới hạn khó xác định , bờ có thể gồ lên hoặc trung tâm hơi bị gồ lên, có màu đỏ. + Mảng củ : hình tròn hoặc bầu dục giới hạn rõ, bờ nổi cao giữa hơi lõm xuống , số lượng 1-2 mảng . + U phong : Từ những đám da thâm nhiễm nếu tề bào thâm nhiễm đến hạ bì tổn thương tạo thành u : là những khối tế bào đội da lên màu đỏ , giới hạn mờ, sờ vào chắc, rất bóng ; u nếu khu trú ở mặt đặc biệt ở trán tạo lên đường vân lồi lõm giống như sóng não , ở dái tai làm tai to, mặt sư tử , ở tay làm tay sưng như quả chuối . + Cục phong: Là những hột hình bán cầu kích thước bằng hạt đỗ , hạt ngô nổi cao hơn mặt da, màu đỏ, sờ vào chắc, số lượng nhiều phân bố đối xứng bề mặt bóng . - Tổn thương thần kinh + Các dây thần kinh song song với tổn thương da cũng bị viêm (thần kinh trụ, quay, giữa , cổ nông ; mắt ; chày sau ; mác chung. ) Khi bị viêm thì viêm to đồng đều hoặc viêm to , nhỏ không đều .

11

+ Gây rối loạn cảm giác tại vùng da bị tổn thương : mất cảm giác đau, nóng lạnh , mất xúc giác . +Rối loạn bài tiết : Giảm tiết mồ hôi và không ra mồ hôi làm da khô bóng . +Rối loạn vận động : Là hậu quả của viêm dây thần kinh dẫn đến liệt , teo cơ, mất phản xạ giác mạc , co các ngón chân tay... +Rối loạn dinh dưỡng : Rụng lông mày lông mi, loét dinh dưỡng, loét ổ gà , da khô teo dày sừng ... 4. 3.Tàn phế trong bệnh phong - Bệnh phong là một bệnh không gây ra chết người nhưng dễ gây ra tàn phế. - Tàn phế không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động của người bệnh mà còn là nguồn gốc của những thành kiến sai lầm về bệnh phong. - Muốn phòng ngừa tàn tật phải biết nguyên nhân gây ra tàn phế. Nguyên nhân gây ra tàn phế trong bệnh phong là do vi khuẩn phong nhưng không phải mọi tổn thương đều do vi khuẩn gây ra . Có 2 loại tổn thương: a. Loại tổn thương do bệnh gây nên là loại tổn thương do vi khuẩn phong trực tiếp xâm nhập vào da, thần kinh và các tổ chức khác gây nên. Nếu không được phát hiện sớm , điều trị đúng phác đồ bệnh nhân có thể bị tàn phế . Các loại hình tàn phế có ảnh hưởng trực tiếp tới sinh hoạt , khả năng lao động của người bệnh. + Tổn thương da gồm : dát, mảng củ, mảng thâm nhiễm, u, cục,.. + Tổn thương thần kinh bao gồm thần kinh cảm giác ( mất cảm giác sờ mó, nóng lạnh, đau đớn) , thần kinh giao cảm ( giảm bài tiết mồ hôi làm da khô) , thần kinh vận động (gây liệt cơ : cò ngón tay, ngón chân, chân cất cần, mắt thỏ,...) b. Loại tổn thương do bệnh nhân không được giáo dục y tế tốt không biết chăm sóc bàn tay, bàn chân mất cảm giác, phòng tránh thương tổn ở mắt dẫn đến cụt rụt ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân, giảm sút thị lực nghiêm trọng, mù loà,.. Các loại hình tàn phế thường gặp : chủ yếu tàn phế ở tay, chân, mắt. - Mất cảm giác bàn tay, bàn chân. - Da khô nứt nẻ - Cò cứng ngón tay, ngón chân không ruỗi ra được - Loét lâu không lành ở các ngón tay ngón chân , loét lỗ đáo ( ổ gà), loét dinh dưỡng. - Cụt rụt ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân. - Chân cất cần - Rụng lông mày - Ngạt mũi có khi hay chảy máu cam do sập cầu mũi - Mắt : mắt không nhắm kín được, viêm mống mắt thể mi( mắt thỏ, đau), mất cảm giác giác mạc - Chứng vú to ở đàn ông 5. Triệu chứng cận lâm sàng Tìm vi trùng phong bằng cách: - Trích thủ bệnh phẩm tại dái tai, tổn thương hoặc nhoay niêm mạc mũi - Cố định trên tiêu bản.

12

- Nhuộm Ziell neelssen sẽ thấy trực khuẩn phong hình que thẳng đứng thành bó bắt màu hồng ( đó là của Fucxin) trên vi trường màu xanh nhạt ( là màu của Xanh Methylen) . 6. Điều trị bệnh phong 6.1. Phác đồ 1 : Dùng cho bệnh nhân thuộc nhóm ít vi khuẩn -Rifampicin 600mg: mỗi tháng 1 lần uống có kiểm soát -DDS 100mg : tự uống hàng ngày . Thời gian điều trị 6 tháng 6.2.Phác đồ 2 : Dùng cho bệnh nhân thuộc nhóm nhiều vi khuẩn : -Rifampicin 600mg: 1tháng uống 1 lần có kiểm soát . -Lampren 300mg:1tháng uống 1 lần có kiểm soát . -Lampren 50mg : tự uống hàng ngày . -DDS 100mg: tự uống hàng ngày . Thời gian điều trị 12 tháng hoặc 24 tháng 7. Chăm sóc 7.1 Nhận định Để có kế hoạch chăm sóc cho người bệnh cần: -Nhận định được bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn sớm hay muộn -Nhận định được sức khoẻ ( sức đề kháng ) người bệnh . -Khả năng có các nguy cơ bị tàn tật. -Tiên lượng được tình trạng người bệnh. 7.2 Chẩn đoán bệnh phong 7.2.1.Chẩn đoán xác định Khi có 1 trong 3 dấu hiệu sau: -Thương tổn da kèm theo mất cảm giác . -Tổn thương dây thần kinh ngoại biên (dây thần kinh ngoại biên bị viêm , sưng to đau gây mất cảm giác cả vùng da , kèm theo yếu cơ , liệt cơ teo cơ) -Tìm thấy trực khuẩn phong tại tổn thương da hoặc thần kinh. 7.2.2 Chẩn đoán thể : Để đơn giản hoá và dễ áp dụng điều trị ở điều kiện cơ sở, năm 1982 Tổ chức y tế thế giới đã phân bệnh phong ra làm 2 nhóm : +Nhóm ít vi khuẩn ( PB - Paucibacillary) bao gồm các bệnh nhân -Có 1-5 tổn thương ngoài da, mất cảm giác -Không tìm thấy vi khuẩn phong tại các thương tổn -Không có hay chỉ có 1 dây thần kinh bị tổn thương +Nhóm nhiều vi khuẩn ( MB – Multibacillary) - Có trên 5 tổn thương ngoài da. - Có trên 1 dây thần kinh bị tổn thương ( BI +) - Tìm thấy vi khuẩn phong tại tổn thương. 7.2.3.Chẩn đoán phân biệt - Hắc lào : Thương tổn của hắc lào cũng giống phong thể củ nhưng hắc lào thì ngứa, phong thì tê -Lang ben: Là một loại nấm nông hay gặp ở tuổi học sinh. Thương tổn da trắng hoặc hồng có vẩy, ngứa . Các dát trong phong không có vẩy và không có cảm giác . -Bạch biến là các mảng da trắng bằng đồng xu hoặc to hơn, vị trí gặp ở mặt, cổ, ngực. Không ngứa, không tê.

13

-Chàm khô là các dát da trên có vẩy ngứa nhiều, vị trí hay gặp xung quanh miệng, má, mũi. -Các bớt sắc tố bẩm sinh bị từ khi mới đẻ. Thương tổn là các dát thâm tím, hay hồng, không ngứa , không tê. Vị trí thường gặp ở mông, mặt. -Viêm tắc động mạch hay gặp ở người lớn tuổi . Thương tổn khu trú ở ngón tay, ngón chân. Các ngón lạnh buốt từng cơn, đẫn đến hoại tử, loét, cụt các đốt, châm kim vào bệnh nhân đau buốt. Bệnh phong cũng có thể rụt nhưng châm kim vào không đau. Các bệnh da khác tổn thương ngoài da giống bệnh phong nhưng khác với bệnh phong là không có mất cảm giác tại tổn thương . Mục tiêu để đạt được: nhằm phát hiện sớm, điều trị kịp thời và phòng chống tàn tật cho tất cả bệnh nhân trong cộng đồng , để có một xã hội không còn bệnh phong, có quan điểm đúng về bệnh phong và xoá đi các mặc cảm sai lệch về bệnh phong đã từ lâu đời. 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng Chế độ chăm sóc cơ bản - Bệnh nhân bảo vệ da hàng ngày tránh để da và niêm mạc bị tổn thương, xây xước, lở loét, nứt nẻ, bỏng,... - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh : tự giác tham gia các hoạt động chăm sóc khi được hướng dẫn, hợp tác với cán bộ y tế.... - Ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi, nâng cao thể trạng. - Vệ sinh chăm sóc, bảo vệ tổn thương da, niêm mạc, tàn tật hàng ngày: chú ý dị vật cắm vào tay, chân, rơi vào mắt... - Hướng dẫn người bệnh chăm sóc bàn tay mất cảm giác: Bàn tay là một công cụ quan trọng để làm mọi sinh hoạt hàng ngày. Phải giữ bàn tay mất cảm giác , tránh mọi yếu tố gây ra thương tích bàn tay. Từ những thương tích này bàn tay có thể cò rụt và dị hình. +Bàn tay mất cảm giác khi bị tổn thương thường không biết . Vì vây, phải suy nghĩ trước khi làm xem việc đó liệu có gây thương tích không. Phải chọn việc làm phù hợp ít gây thương tích. + Khi gần lửa, các vật nóng, nước sôi đề phòng gây bỏng có quai lót hay cán cầm bằng gỗ. Không bao giờ bắc nồi xoong ra khỏi bếp đang đun mà không có vải lót hay không có que để bắc. Đóm châm lửa hút thuốc lào hay thuốc lá phải dài. Hút thuốc lá phỉ có tẩu. Ca cốc hay chén uống nước phải có có vải lót khi cầm uống. + Khi cầm vào các vật sắc nhọn phải thận trọng để các đồ vật không đâm vào tay hay cắt đứt tay nên dùng găng tay vải dày để cầm. + Các công cụ lao động quá cứng sẽ gây ra những chấn thương ở một số vùng bàn tay. Cán công cụ phải nhẵn mềm hoặc phải lót bằng vải hay bằng dây cao su. + Lao động lâu phải nghỉ quan sát xem tay có bị vết đỏ, xước, nốt phồng, loét hay chảy nước, vết chầy da, nếu có phải ngừng ngay để ngăn chặn loét sâu thêm. + Các vết thương dù nhỏ cũng cần săn sóc: rửa sạch, băng, bôi thuốc và để nghỉ. + Các vết bỏng cũng phải chăm sóc băng lại để bàn tay nghỉ, phải xem xét nguyên nhân gây nên bỏng.

14

+ Để kích thích tuần hoàn máu tại khu vực bàn tay cứ 30 phút làm việc nặng phải để bàn tay nghỉ 1 lần , nắm bóp bàn tay, giơ tay lên cao, hạ tay xuống thấp. + Giảm tối thiểu sử dụng bàn tay trong các công việc nặng nhọc, nếu không nó sẽ làm cho vết thương bị đi bị lại ở cùng một nơi. + Khi bàn tay mất cảm giác thường bị khô da , làm nứt nẻ bàn tay , ngón tay tạo thành những vết thương ngỏ tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào trong. Phải ngâm tay vào nước sạch 2 lần trong ngày, mỗi lần 30 phút. Sau đó phải xoa dầu cho bàn tay ẩm được lâu dài. - Hướng dẫn người bệnh chăm sóc bàn chân mất cảm giác : Bàn chân là phần hay bị tổn hại nhất vì nó mang tất cả trọng lượng của cơ thể khi đi lại. Bàn chân cũng hay bị thương tích vì nó tiếp xúc vì nó tiếp xúc với các vật rắn như đất đá khi đi lại. + Phải kiểm tra bàn chân sau khi làm việc . Đêm nào cũng phải kiểm tra bàn chân trước khi đi ngủ xem có điểm nào đó , đau và nóng không. Xem có vết phồng ở bàn chân và gót chân. Xem có vết cắt , vết bị đâm thủng , vết loét, có mủ ở gan bàn chân không. Tìm nơi nóng vì phần bàn chân bị viêm nhiễm thường nóng hơn các vùng xung quanh . Nếu không thể xoay bàn chân để quan sát gan bàn chân được thì nên dùng gương để xem gan bàn chân hay nhờ một người khác xem hộ. Ngâm cả 2 bàn chân vào nước sạch để phòng khô da , mỗi lần 20-30 phút. Sau đó phải xoa dầu cho bàn chân giữ được ẩm lâu hơn. +Giầy dép : giầy cũ, giầy mới cũng phải xem xét hàng ngày. Kiểm tra giầy để xem có đinh hay vật nhọn đâm vào, giầy có rộng quá hay chật quá không, xem có rộng ở gót không hay xem có hẹp ở 2 bên bàn chân không, giày phải đảm bảo phòng được các đinh hay vật nhọn cắm vào lòng bàn chân, giày phải xan đều trọng lượng cơ thể đè vào gan bàn chân, đế của giày phải đủ cứng để vật nhọ không đâm xuyên qua lớp đế đâm vào bàn chân nhưng cũng phải êm để bàn chân người bệnh khi tiếp xúc không bị đau rát hay phồng rộp. + Bít tất phải được kiểm tra tìm những nơi ẩm ướt hay vết máu mủ vì nó phản ánh gầm bàn chân có thương tích mở và như vậy phải khám thật cẩn thận kỹ lưỡng gan bàn chân và có kế hoạch chăm sóc. - Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân phong: + Quan sát mắt hàng ngày để tìm các triệu chứng và dấu hiệu của biến chứng. + Khi mi mắt bị yếu hay bị hở , phải luyện tập nhắm mi mắt thật mạnh hàng ngày mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 40-50 lần để tránh bụi rơi vào giác mạc + Đội mũ rộng vành hay đeo kính râm để tránh ánh sáng quá chói vào mắt. + Nếu thấy mắt khô phải nhỏ loại dầu đặc biệt thuộc chuyên khoa mắt. + Rửa mặt và mắt hàng ngày để giữ mắt cho sạch sẽ. + Phải đi khám thầy thuốc chuyên khoa mắt khi thấy amứt có các nhiễm trùng để phòng biến chứng nặng thêm. -Phác đồ sử dụng đúng : đường dùng, liều lượng, thời gian dùng hàng ngày, dùng liên tục ngay khi bệnh nhân có xuất hiện tổn thương loét, chảy nước, mủ ở bàn tay, bàn chân, mắt như đã nêu ở trên và phối hợp chăm sóc tại chỗ khi có tổn thương . 7.4 Đánh giá và theo dõi 7.4.1. Đánh giá xem bệnh nhân có nguy cơ bị tàn tật để từ đó có biện pháp phòng tránh

15

kịp thời , hữu hiệu. Đánh giá và ghi chép tình trạng tàn tật định kỳ : mắt, các dây thần kinh, bàn tay,bàn chân. Cụ thể: - Hỏi bệnh sử : có tình trạng tổn thương ở mắt, tay, chân chưa? Đã bị cơn phản ứng phong lần nào chưa? - Khám lâm sàng: xác định các dây thần kinh có viêm, sưng đau, vùng mất cảm giác có cơ yếu teo cơ, mắt có tổn thương... - Xác định nhóm nguy có khả năng bị tàn tật. - Xác định nhóm nguy hiểm: có tàn tật đang tiến triển xấu. 7.4.2. Theo dõi - Diễn biến tổn thương lâm sàng thông qua việc đánh giá định kỳ: tổn thương da , thần kinh cũ và sự xuất hiện tổn thương mới, các cơn phản ứng phong, nhiệt độ cơ thể, các khớp có viêm đau, các tàn tật cũ và tàn tật mới... - Diễn biến xét nghiệm vi khuẩn tại tổn thương. - Theo dõi cách thực hiện uống thuốc người bệnh có đều đặn không có đúng phác đồ không: đối với liều hàng tháng, liều hàng ngày. - Theo dõi và xử trí các tác dụng phụ của thuốc : ngứa, nổi mày đay, sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá , vàng da, vàng mắt , dâu vùng gan, đái ít , phù mặt , xuất hiện hồng ban nút, đau khớp,.. - Phòng tránh tàn tật của bệnh nhân có biết chăm sóc tổn thương tay chân khi mất cảm giác , da khô nứt nẻ hoặc phỏng nước do bỏng... và tự phát hiện dấu hiệu bất thường báo cho cán bộ y tế để ngăn chặn tàn tật. - Theo dõi diễn biến lâm sàng sau khi ngừng thuốc điều trị : thể ít vi khuẩn theo dõi 3 năm , thể nhiều vi khuẩn theo dõi 5 năm bằng cách 1 năm khám lại cho bệnh nhân 1 lần nếu có nghi ngờ tái phát phải mời hội chẩn và làm xét nghiệm tìm vi khuẩn kịp thời. - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt của bệnh nhân. 7.5 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích về bệnh phong là một bệnh ngoài da cũng giống như các bệnh ngoài da khác mà người bệnh mắc phải. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh . - Giải thích đường lây và nếu không phát hiện sớm, điều trị kịp thời sẽ xảy ra tàn tật suốt đời. - Khuyến khích, động viên người bệnh an tâm tích cực điều trị, hoà nhập với gia đình và cộng đồng. - Hướng dẫn về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị , các thuốc thiết yếu ( đặc hiệu) cẩn trọng, cần thiết. - Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc, giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị cộng đồng trong việc phòng bệnh. 7. 6 Phòng bệnh - Thực hiện : + Giữ gìn vệ sinh , có lối sống văn minh, không khạc nhổ bừa bãi . + Tránh để xây xát trong khi lao động . + Khi có tổn thương trên da đáng nghi ngờ thay đổi màu sắc kèm theo tê bì mất cảm giác nên đến cơ sở y tế để khám và xác định bệnh ngay .

16

+ Mỗi thành viên trong cộng đồng có kiến thức cơ bản về bệnh phong và tham gia nhiệt tình cùng ngành y tế phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho người bệnh , mách bảo người có bệnh đi khám và điều trị khi có biểu hiện sớm của bệnh. + Bốn biện pháp phòng tránh tàn phế cần quan tâm: phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phương pháp, phòng tránh tổn thương cho bàn tay, bàn chân mất cảm giác, phòng tránh thương tích ở mắt do chứng hở mi. - Muốn cho công tác phòng chống phong có hiệu quả thì phải có sự phối hợp giữa ngành y tế ( cán bộ y tế cơ sở) với bệnh nhân, bệnh nhân cũng đóng góp vai trò quan trọng như thầy thuốc. - Các nhiệm vụ của bệnh nhân bao gồm: + Biết các dấu hiệu sớm của bệnh để tự phòng tránh. + Biết cách phát hiện các dấu hiệu của phản ứng phong, đặc biệt là viêm dây thần kinh. + Biết cách phát hiện các tiến triển xấu của tàn tật. + Có hành động phù hợp và kịp thời để phát hiện ra các dấu hiệu trên. + Biết tự chăm sóc, bảo vệ bàn tay bàn chân, mắt mất cảm giác, khi có thương tích. + Biết bảo vệ chăm sóc mắt.

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 5 biểu hiện về tổn thương da trong triệu chứng sớm của bệnh phong:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Hình tròn hoặc bầu dục 5 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 2: Kể 2 tổn thương thần kinh trong triệu chứng sớm của bệnh phong:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 3: Kể tên 4 tổn thương da trong triệu chứng muộn của bệnh phong: 1 ---------------------------------------------------------------------------------------

2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 4: Kể tên 5 tổn thương thần kinh trong triệu chứng muộn của bệnh phong:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4 --------------------------------------------------------------------------------------- 5 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 5:

17

Kể 2 loại tổn thương tàn phế trong bệnh phong: 1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 6: Kể 3 tính chất lây truyền của bệnh phong:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 7: Chẩn đoán xác định bệnh phong cần 1 trong 3 dấu hiệu :

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 8: Kể 3 tiêu chuẩn chẩn đoán thể phong ít vi khuẩn:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 9: Kể 3 tiêu chuẩn chẩn đoán thể phong nhiều vi khuẩn:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 10: Nêu 4 biện pháp phòng chống tàn phế:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Phòng tránh thương tích ở mắt do chứng hở mi

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống: Câu11: Biểu hiện của bệnh phong là tổn thương(A) ----------------------------------- - và các dấu hiệu do(B)--------------------------------------------------------------- - bị tổn hại Câu12: Bệnh phong không gây ra chết người , tuy nhiên nếukhông(A)------------- - ------------------------và (B)------------------------ kịp thời bệnh có thể để lại các(C) ---------------------------,-------------------------------trầm trọng . Câu 13: Bệnh phong luôn có (A)------------------------triệu chứng đi kèm với nhau đó là triệu chứng(B) --------------------------và triệu chứng(C)----------------------- Câu 14: Mục tiêu của chương trình phong nhằm(A)--------------------------------sớm , (B)--------------------------kịp thời và phòng chống (C)---------------------------- cho tất cả bệnh nhân trong cộng đồng.

18

III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 15 Bệnh phong là một bệnh di truyền. 16 Điều trị bệnh phong phải theo công thức đa hoá trị liệu. 17 Khi bị mắc bệnh phong người bệnh phải được vào khu điều trị tập

trung tránh lây lan cho cộng đồng và người nhà

18 Khi điều trị nếu bệnh nhân có sốt, đau khớp phải báo ngay cho cán bộ y tế theo dõi biết để xử trí kịp thời.

19 Bệnh phong khác các bệnh ngoài da khác là luôn có biểu hiện rối loạn cảm giác tại vùng da bị tổn thương

20 Bệnh phong do virus gây nên 21 Bệnh phong lây lan nhanh và dễ lây 22 Bệnh phong khi điều trị phải nằm viện để theo dõi cơn phản ứng 23 Khi bị bệnh phong không nên xây dựng gia đình 24 Bệnh phong điều trị khó khỏi 25 Bệnh phong bao giờ cũng gây ra tàn phế

IV. Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu 26: Trực khuẩn phong chỉ sống ở ngoại cảnh:

A. 6 giờ B. 12 giờ C. 1-2 ngày D. 3-4 ngày

E. 5-6 ngày Câu 27: Chu kỳ nhân lên của trực khuẩn phong là:

A. 12-24 giờ B. 3-5 ngày C. 5-8 ngày D. 10-11 ngày

E. 12-13 ngày

Chăm sóc bệnh nhân bị BệNH GIANG MAI Syphilis

( 2 giờ) Mục tiêu

19

1. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, cách lây truyền bệnh giang mai. 2. Nêu rõ các thời kỳ và triệu chứng của bệnh giang mai. 3. Trình bày được chẩn đoán và nguyên tắc điều trị giang mai. 4. Nêu được kế hoạch chăm sóc, theo dõi điều dưỡng bệnh giang mai. 5. Biết cách hướng dẫn cộng đồng cách phòng tránh bệnh giang mai. Nội dung

1. Khái niệm Là bệnh nhiễm khuẩn kinh diễn do xoắn khuẩn giang mai gây nên. Bệnh tiến triển qua 3 thời kì với các biểu hiện lâm sàng điển hình. Nhưng bệnh cũng có thể không biểu hiển triệu chứng lâm sàng và được gọi là giang mai kín . Bệnh giang mai lây truyền chủ yếu qua đường tình dục, ngoài ra còn lây qua đường máu và mẹ bị giang mai truyền cho con trong thời kỳ mang thai. 2. Nguyên nhân - Xoắn khuẩn giang mai có tên khoa học là Treponema pallidum , là một loại xoắn khuẩn nhạt ( khi nhuộm không bắt màu Arinilin) do 2 tác giả có tên là P. Schaudinn và E. Hoffman người Đức tìm ra năm 1905. - Đặc điểm của xoắn khuẩn: kích thước trung bình dài 5-15 micro mét , rộng 0,2-0,5 micro mét, hình xoắn lò xo đều đặn có 6-15 vòng xoắn. Di động theo kiểu cấu trúc lò xo . Sinh sản bằng cách đứt ngang ra làm đôi . - Xoắn khuẩn giang mai có sức đề kháng yếu: ở nhiệt độ 450C chết trong vòng 45 phút, ở các dung dịch sát khuẩn như Cloramin hoặc axit nhẹ 600C chết ngay trong vòng vài phút. Khi ra khỏi cơ thể Treponema pallidum sống được vài ngày, vi khuẩn sống lâu hơn ở môi trường ẩm và trong xác người chết . 3. Cơ chế bệnh sinh Treponema pallidum xâm nhập vào cơ thể người qua 3 đường lây sau: - Qua đường tình dục không được bảo vệ( không dùng bao cao su hay dùng bao cao su không đúng cách). - Qua đường máu: Lây qua dụng cụ dùng chung không được tiệt khuẩn như bơm kim tiêm, dụng cụ châm chích vào da, lây do truyền máu và các sản phẩm của máu, mảnh ghép cơ quan, tổ chức bị giang mai. - Lây truyền từ mẹ sang con: trẻ bị mắc bệnh giang mai bẩm sinh do mẹ bị bệnh truyền cho con trong thời kỳ mang thai qua rau thai. Thời kỳ I, Treponema pallidum đi theo đường máu vào cơ thể. ở thời kỳ II, Trepone ma pallidum tập trung nhiều trong máu nên còn gọi là thời kỳ nhiễm khuẩn huyết rất dễ lây lan cho xã hội chưa nguy hiểm cho bệnh nhân vì tổn thương ở nông, trái lại ở thời kỳ III Treponema pallidum đi sâu vào da và tổ chức dưới da, các cơ quan phủ tạng nên không nguy hiểm cho xã hội mà nguy hại cho chính người bệnh. Treponema pallidum xâm nhập vào cơ thể người bệnh theo một trình tự : từ tổn thương xây xước ở vị trí tiếp xúc vào máu sau đó khu trú ở các cơ quan phủ tạng, da và thần kinh, nên tuỳ theo sự khu trú của Treponema pallidum trong cơ thể người mà biểu hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng qua các thời kỳ khác nhau.

20

4. Triệu chứng lâm sàng 4.1 Giang mai thời kỳ I - ủ bệnh: Trung bình 3-4 tuần sau khi bị lây bệnh và sớm nhất là 10 ngày muộn nhất là 90 ngày . - Biểu hiện : là một tổn thương đơn độc xuất hiện ngay chỗ xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể gọi là săng giang mai( Chancre Syphillis). Săng có đặc điểm: là một vết chợt nông , đỏ như thịt tươi, không có bờ , giới hạn rõ, đáy sạch và rắn như tờ bìa, hình tròn hoặc hình bầu dục, bề mặt bằng phẳng, không ngứa, không đau không làm mủ. Dù không được điều trị săng cũng tự lành sau 4-6 tuần nhưng cũng có thể để lại mảng nhiễm cộm cứng rắn màu trắng ngà trong một thời gian hoặc có thể tại nơi đó xuất hiện các triệu chứng của giang mai thời kỳ II : mảng niêm mạc, mảng sẩn,.. Thường chỉ có một săng đơn độc và đại đa số ở bộ phận sinh dục. + Nam giới hay gặp ở rãnh quy đầu, thân dương vật, bao da quy đầu, trong lỗ niệu đạo ,.. + Nữ giới khu trú ở môi lớn hoặc môi bé, âm môn, âm vật, cổ tử cung, ở thành âm đạo hiếm gặp. Tổn thương săng có thể gặp ở ngoài bộ phận sinh dục do tiếp xúc trực tiếp : ngón tay, môi, lưỡi, vú,...do giao hợp đồng giới nên xuất hiện ở : môi, trực tràng, hạch nhân khẩu cái, họng, hậu môn... Bao giờ cũng có viêm hạch kèm theo, hạch ở vùng lân cận, hạch rắn không đau, di động được không dính với nhau, không làm mủ. Trong đám hạch viêm có một hạch to trội lên gọi là hạch chúa. 4.2 Giang mai thời kỳ II -Thời gian trung bình từ khi xuất hiện có săng đến giang mai thời kỳ II là 6-8 tuần và tiến triển trong 2 năm. -Là thời kỳ xoắn khuẩn lan toả toàn thân gây tổn thương ở da, niêm mạc và các triệu chứng toàn thân. 4.2.1 Toàn thân thường kín đáo cũng có khi xuất hiện triệu chứng rầm rộ như nhức đầu , chóng mặt, kém ăn, gày sút, sốt nhẹ liên tục hoặc sốt nóng từng cơn. Bệnh nhân có biểu hiện đau nhức xương dài , cơ khớp và đau nhiều về đêm. Đôi khi có biểu hiện nuốt khó , khản tiếng. Triệu chứng tương đối đặc hiệu buộc bệnh nhân đến khám là: Rụng tóc, với đặc điểm rụng tóc kiểu rừng thưa( tóc rụng từng chỗ một như kiểu rừng quang) nếu không được điều trị sẽ rụng toàn bộ tóc. Kèm theo có thể rụng lông như : rụng 1/3 lông mày, lông nách, sinh dục, râu... 4.2.2 Tổn thương ở da có nhiều dạng tổn thương, không ngứa, không đau, lan toả, đối xứng, đa dạng, phức tạp . Các biểu hiện : - Đào ban giang mai( Roseole): Là những tổn thương màu hồng hoa đào hoặc đỏ sẫm ( do giãn mạch xung huyết), bằng phẳng với mặt da, ấn vào không thấy rắn, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 1 hay vài minimét đến 1 cm, không thâm nhiễm, không ngứa , không bong vẩy. + Vị trí : cánh tay, vai, ngực, lưng, bụng,.. trên đầu gây rụng tóc kiểu rừng thưa.

21

+ Tiến triển: Đào ban tồn tại vài ngày đến vài tuần rồi lặn đi để lại các vết trắng loang lổ ở vùng ngực cổ gặp trên phụ nữ da trắng mỏng gọi là vòng vệ nữ. Có khi tồn tại lâu và trở nên thâm nhiễm tạo nên sẩn giang mai. - Sẩn giang mai( S. Papuleuses) : Là tổn thương hay gặp nhất và đặc biệt nhất của bệnh giang mai. Sẩn từ vài mm đến 1 cm đường kính. Tổn thương sẩn thâm nhiễm, lúc đầu màu đỏ sẫm hoặc đỏ đồng sau chuyển thành nâu rồi tím đến tái nhạt và cuối cùng nhiễm sắc tố hoặc mất sắc tố. Thường xuất hiện nhiều đợt nên sẩn ở nhiều lứa tuổi khác nhau. + Vị trí : Lan toả toàn thân, nhiều nhất ở thân và tứ chi, khi ở lòng bàn tay, bàn chân tổn thương giống như một dát đỏ và viền vẩy Biett rõ hơn. Ngoài ra gặp : rìa chán xung quanh chân tóc, ở gáy sẩn giống tổn thương vẩy nến. Sẩn ở mặt ít gặp. Đặc biệt: sẩn ở xung quanh hậu môn , vùng bẹn bừu, âm hộ , mặt trong gốc đùi sẩn to hơn nổi cao thành đám hình tròn dẹt có chân bè ra gọi là sẩn phì đại ( Condylomata), sẩn ở vị trí đặc biệt này bề mặt tổn thương trợt ướt, tiết dịch và chứa rất nhiều vi khuẩn. + Tiến triển : thường xuất hiện nhiều đợt nên sẩn ở nhiều lứa tuổi khác nhau. - Mảng niêm mạc( Plaque muquause) : là tổn thương khu trú ở vùng niêm mạc và bán niêm mạc nên không thâm nhiễm, rất nông, không cộp lên, không có bờ, kích thước bằng hạt đậu hay đồng xu, số lượng thường 1 mảng nhưng có khi nhiều. Màu đỏ sẫm, màu sữa hoặc trắng xám. Có 3 loại mảng niêm mạc: chợt, loét và sẩn chợt . + Vị trí : là những vết chợt khu trú sinh dục, hậu môn, miệng ,họng. Khi loét: tổn thương ăn sâu xuống trung bì gặp ở miệng họng làm loét hạch nhân khẩu cái, tổn thương dây thanh âm gây loét và phù, tổn thương tụt gai lưỡi, nứt mép. Khi kết hợp sẩn chợt: gặp ở sinh dục phụ nữ, hậu môn có những đám sẩn dính liền nhau hình vòng cung. + Tiến triển: tổn thương xuất hiện nhiều lần trong vài tháng. - Giang mai II loạn sắc: tổn thương là những đám thâm nhiễm nhẹ của sẩn sau khi mất đi hoặc vết mất sắc tố của đào ban. + Vị trí: quanh cổ, ngực. + Tiến triển : sau một thời gian tổn thương trở lại màu da bình thường. 4.2.3 Viêm hạch kín đáo : Các hệ thống hạch đều sưng, hạch nhỏ, di động, lan toả toàn thân 2 bên cơ thể, đàn hồi, nhẵn, không đau. + Vị trí: bẹn, vùng sau cổ, dưới cằm , xương chũm , nách ... + Tiến triển : hạch tồn tại lâu hơn tổn thương da. 4.2.4 Một số triệu chứng khác: Viêm mống mắt, viêm gan, viêm khớp, viêm quanh móng, viêm mào tinh hoàn, một số loạn chứng về thần kinh... Các tổn thương và triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần tiến triển thành từng đợt trong thời gian 2 năm đầu. 4.3 Giang mai thời kỳ III - Thời gian: Thường từ năm thứ 3 và tiến triển trong hàng chục năm. - Trái ngược với thời kỳ II : Xoắn khuẩn khu trú và ăn sâu ở da, tổ chức dưới da, cơ xương khớp , tim mạch, thần kinh. - Biểu hiện: 4.3.1 Gôm giang mai ( Gommes Syphilitiques) : là tổn thương đặc thù của giang mai III ngoài vị trí ở da, niêm mạc còn ở cơ , xương, phủ tạng, thần kinh gây biểu hiện lâm sàng tại tổn thương. Số lượng thường chỉ có 1 tổn thương. - Tiến triển qua 4 giai đoạn:

22

+ Giai đoạn cứng: là một khối rắn tròn ranh giới rõ + Giai đoạn mềm: mềm dần từ nông vào sâu + Giai đoạn loét: gôm vỡ ra mủ sánh đặc để lại một vết loét sâu cùng với mảnh sẹo. + Giai đoạn sẹo : hình thành tổ chức hạt xuất hiện dần từ ngoài vào giữa và thành sẹo. Trung bình tiến triển của gôm từ 4-8 tuần có thể nhanh chóng hơn 1 tháng, lâu từ 2-3 năm . 4.3.2 Củ giang mai: Là tổn thương ăn sâu xuống trung bì tạo thành đám, mảng, dải hình vòng cung. Thường gặp ở vùng lưng, ngực. Khi khỏi để lại sẹo. 4.3.3 Đào ban giang mai: Tổn thương là những dát khu trú, số lượng ít, kích thước lớn. 4.3.4 Giang mai thần kinh: do tổn thương khu trú ở các tổ chức thần kinh như tuỷ xương, ở não gây liệt , tâm thần, hội chứng Tabet. 4.3.5 Giang mai tim mạch: Thường muộn biểu hiện: phồng động mạch chủ, hở van động mạch chủ... 4.4 Giang mai kín

- Không biểu hiện lâm sàng mà chỉ có xét nghiệm huyết thanh dương tính. - Giang mai kín sớm :< 2 năm - Giang mai kín muộn: > 2 năm 4.5 Giang mai và thai nghén Xoắn khuẩn lây truyền từ mẹ sang con qua nhau thai từ tháng thứ 4-5 của thai kỳ, gây sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non, giang mai bẩm sinh( dấu hiệu sớm: trẻ đẻ ra dị dạng, gày còm , da nhăn nheo như ông cụ, bụng to, tuần hoàn bàng hệ, sút cân nhanh, vàng da kéo dài . Dấu hiệu muộn để lại các di chứng của tổn thương như mũi tẹt hình yên ngựa, trán dô; xương chày hình lưỡi kiếm; tam chứng Hutchinson: Lác quy tụ, điếc nhất thời, răng cửa có hình nêm bờ dưới lõm , răng thưa; tổn thương thần kinh, nội tiết...). Điều trị cho bà mẹ đồng thời có tác dụng phòng ngừa lây truyền và điều trị cho thai nhi. Vì vậy cần xét nghiệm máu cho mẹ trong khi có thai. 5. Xét nghiệm - Tìm thấy xoắn khuẩn giang mai tại tổn thương thời kỳ I và III : săng, sẩn, sẩn phì đại, mảng niêm mạc , hạch, gôm khi soi trên kính hiển vi nền đen . - Xét nghiệm huyết thanh: 5.1 Các phản ứng lên bông : là kỹ thuật đơn giản, dễ làm , rẻ tiền có thể thực hiện ở tuyến cơ sở . + Phản ứng giọt máu + Phản ứng Citochol + Phản ứng RPR cardtest + Phản ứng Kahn + Phản ứng VDRL 5.2 Các phản ứng kết hợp bổ thể + Phản ứng BW ( Bordel- Wassermann) 5.3 Phản ứng miễn dịch huỳnh quang: FTA- Abs, FTA200 5.4 Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động TPHA ( Treponema Pallidum Hemaglutinati

23

on Tets) TPHA là phản ứng đặc hiệu nhưng khó làm và đắt tiền , chỉ làm ở các cơ sở được trang bị tốt hơn. Hiện nay còn có các kỹ thuật hiện đại như PCR, ELISA. 6. Điều trị 6.1 Nguyên tắc - Điều trị sớm và đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát và di chứng. - Điều trị đồng thời cho cả vợ ( chồng) và bạn tình của bệnh nhân. - Penicilin là thuốc được lựa chọn, cho đến nay chưa có chủng xoắn khuẩn nào kháng lại. 6.2 Phác đồ 6.2.1 Giang mai mới trong 2 năm đầu( giang mai I, Giang mai II, Giang mai kín < 2 năm): - Benzathine Penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mông liều duy nhất, mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị, hoặc - Procain Penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, trong 10 ngày . Nếu dị ứng với Penicilin và bệnh nhân không có thai: - Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 15 ngày, hoặc - Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ ngày trong 15 ngày, hoặc - Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 15 ngày. 6.2.2 Giang mai muộn ở người lớn ( giang mai đã tiến triển trên 2 năm, giang mai kín muộn): - Benzathine Penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mông tất cả 4 lần mỗi lần 2,4 triệu đơn vị mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị, cách nhau 1 tuần ( tổng liều 9,6 triệu đơn vị), hoặc - Procain Penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, trong 3-4 tuần . 6.2.3 Giang mai thần kinh: - Penicilin G tinh thể tan trong nước, tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ tiêm một lần, mỗi lần 2 triệu đơn vị . Tổng liều trong ngày 8-12 triệu đơn vị . Đợt điều trị trong 3 tuần, hoặc - Procain Penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị mỗi ngày, cộng thêm Probenecid 500 mg uống 4 lần/ ngày. Điều trị trong 3 tuần . 6.2.4 Giang mai ở phụ nữ có thai: Điều trị như liều dùng cho người lớn không có thai theo phác đồ nêu trên và ở tất cả các giai đoạn của thai ( Trừ Tetracyclin và Doxycyclin). Nếu dị ứng với Penicilin:

- Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 15 - 30ngày. 6.2.5 Giang mai bẩm sinh:

6.2.5.1Giang mai bẩm sinh sớm < 2 tuổi: - Dịch não tuỷ bình thường: Benzathine Penicilin G 50.000 đơn vị/ kg cân nặng tiêm bắp liều duy nhất. - Dịch não tuỷ bất thường: Benzathine Penicilin G 200.000- 300.000 đơn vị/ kg cân nặng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2 lần trong 10 ngày, hoặc Procain Penicilin G 50.000 đơn vị/ kg cân nặng trong 10 ngày.

24

6.2.5 .2 Giang mai bẩm sinh muộn >2 tuổi: Benzathine Penicilin G 200.000 – 300.000 đơn vị/ kg/ ngày chia 2 lần trong 14 ngày, hoặc Erythromycin 7,5- 12,5 mg/kg uống 4 lần/ ngày trong 30ngày nếu bệnh nhân dị ứng với Penicilin. 7. Chăm sóc 7.1 Nhận định - Căn cứ vào khai thác bệnh sử, tiền sử bị bệnh, tiền sử dị ứng thuốc,tiền sử thai nghén, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (nếu có) để nhận định người bệnh đang ở thời kỳ nào của bệnh đưa ra phác đồ điều trị phù hợp . - Đánh giá và tiên lượng được tình trạng của người bệnh trước và sau khi được áp dung phác đồ điều trị . 7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 7.2.1 Chẩn đoán xác định - Tiền sử : rất quan trọng để tìm ra thời kỳ ủ bệnh giúp cho chẩn đoán thời kỳ của bệnh. - Lâm sàng: tuỳ theo thời kỳ : + Giang mai I : điển hình là săng giang mai. + Giang mai II : đào ban, sẩn, mảng niêm mạc, rụng tóc rừng thưa, vòng vệ nữ.. - Xét nghiệm : + Tìm thấy xoắn khoẳn giang mai tại tổn thương. + Huyết thanh phản ứng RPR, TPHA, PCR, ELISA dương tính . Lưu ý: Nhiều khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, tiền sử không rõ ràng, khi đó chỉ cần xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai nếu dương tính cũng có giá trị chẩn đoán bệnh . Cần an toàn trong truyền máu, chỉ cần một kỹ thuật xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính là đủ điều kiện loại bỏ máu người cho không được truyền . Mục tiêu để đạt được: chẩn đoán sớm , điều trị kịp thời nhằm cắt đứt nguồn lây và tránh biến chứng nguy hại cho người bệnh. 7.2.2 Chẩn đoán phân biệt + Chợt của bệnh ghẻ: bệnh nhân rất ngứa kèm theo có tổn thương mụn nước và các luồng ghẻ + Chợt trong hạ cam là vết chợt nông, bờ nham nhở, đáy bẩn, kèm theo viêm hạch lân cận nhưng bệnh nhân rất đau ở cả hạchvà tổn thương chợt da. + Chợt trong herpet là vết chợt nông xen kẽ những mụn nước nhỏ, bệnh nhân thấy ngứa và nhức, bệnh hay tái phát. + Đào ban , sẩn trong các bệnh dị ứng, mọc toàn thân kèm theo bệnh nhân có ngứa, hay tái phát khi xuất hiện yếu tố dị ứng. + Đào ban trong một số bệnh nhiễm khuẩn khác như não mô cầu, sốt phát ban,.. + Mảng niêm mạc trong bạch hầu : dày dai, dính chặt vào niêm mạc, khi bóc tách gây chảy máu, tái phát và lan rộng + Mảng niêm mạc trong nấm lưỡi dày trắng làm xét nghiệm có bào tử nấm men

25

+ Mảng niêm mạc trong chàm sinh dục có vẩy da trên nền da đỏ có khi có mụn nước nhỏ tái, đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa, khó chịu. + Gôm, củ trong lao da tổn thương thường loét nham nhở có tổ chức bã đậu, đau, tạo sẹo nhăn nhúm. + Gôm và củ trong các bệnh nấm sâu trên da: Actinomycose, Mycetome, Sporotri chose. Tổn thương cũng là những u rắn chắc lúc đầu bình thường sau màu đỏ-> mềm -> vỡ-> thành nhiều lỗ rò ,những lỗ rò chảy mủ tạo thành sẹo lõm xuống . Chẩn đoán xác định lấy bệnh phẩm tịa tổn thương soi tươi hoặc nuôi cấy thấy hình ảnh những sợi nấm . 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng Chế độ chăm sóc cơ bản: - Bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng thoáng, kín đáo - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnhđể người bệnh: yên tâm, thoải mái, tin tưởng và cởi mở với thày thuốc. - Ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi. - Vệ sinh: chăm sóc tổn thương da, niêm mạc; mặc quần áo rộng, cắt móng tay - Kháng sinh sử dụng : đường dùng, liều lượng, thời gian 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Tổn thương chợt, loét, sẩn, đào ban, xùi mào gà, gôm,... - Diễn biến xét nghiệm huyết thanh 3-6 tháng/lần kéo dài ít nhất trong 2 năm bằng cả phản ứng định tính và phản ứng định lượng xét nghiệm giang mai và nên kiểm tra máu phát hiện HIV sau thời gian quan hệ từ 3 - 6 tháng. - Chế độ sử dụng thuốc : đúng thời gian, liều lượng, không dùng các loại thuốc phối hợp khi không có ý kiến của thầy thuốc. - Hỏi tiền sử dị ứng của người bệnh , theo dõi phản ứng chậm của thuốc vì kháng sinh người bệnh được dùng là kháng sinh chậm ( Benzathien Penixilin) . - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt của bệnh nhân. 7.4 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích về bệnh giang mai là một bệnh lây truyền qua đường tình dục mà người bệnh mắc phải. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh: có khi có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng điển hình nhưng cũng có khi không có triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm có thể dương tính trong từng thời kỳ của bệnh, khả năng lây nhiễm của người bệnh ở mỗi giai đoạn, các đường lây và nguy cơ lây nhiễm của bệnh ,... - Giải thích cho bệnh nhân hiểu các nguy hại của bệnh và nếu không điều trị sẽ xảy ra nguy hiểm cho tương lai sức khoẻ của người bệnh và những người thân ( vợ / chồng, bạn tình, con,.. ) - Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị, trong quá trình điều trị tuyệt đối không được dùng các thuốc khác phối hợp trừ khi có chỉ định của bác sỹ, nếu không sẽ làm giảm nồng độ thuốc được hấp thụ vào máu của người bệnh, do vậy sẽ giảm khả năng diệt xoắn khuẩn giang mai. - Phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh lây truyền qua đường tình dục nếu có phối hợp, hoặc mới mắc. - Khuyến khích bệnh nhân đưa bạn tình, vợ/ chồng , con đến khám và điều trị .

26

- Giải thích các hành vi nguy cơ lây bệnh. Đánh giá những cản trở thay đổi hành vi, khuyến khích bệnh nhân những lựa chọn thay đổi hành vi để từ đó quyết định thay đổi hành vi, vai trò của bạn tình trong việc lây và phòng bệnh. - Thực hiện hành vi tình dục an toàn: giảm số bạn tình, sử dụng bao cao su thường xuyên và đúng cách, thực hiện tình dục ít nguy cơ, không xâm nhập. - Không nên có con trong 2 năm đầu sau khi điều trị. ( Chỉ nên có con khi xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai trở về âm tính cả về phản ứng định tính và định lượng) - Nên kiểm tra máu khi có thai và trước khi kết hôn, tốt nhất không nên kết hôn trong 2 năm đầu sau điều trị giang mai. - Kiểm tra máu để tìm kháng thể HIV, viêm gan vi rus B, C phối hợp với giang mai - Không cho máu trong thời gian điều trị và sau khi điều trị 2 năm. - Khuyến khích những người bệnh có hành vi nguy cơ cao đặc biệt làm việc tại các các cơ sở dịch vụ giải trí nếu có hành vi tình dục không an toàn nên thường xuyên đi khám và xét nghiệm máu để phát hiện sớm các bệnh lây truyền qua đường tình dục nhằm điều trị sớm tránh lây lan cho cộng đồng .

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Nêu thời gian xuất hiện của mỗi thời kỳ trong bệnh giang mai:

1. -------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 2: Nêu 3 đặc điểm còn thiếu của săng giang mai:

1.Tổn thương cơ bản: là vết trợt nông 2. Màu sắc: --------------------------------------------------------------------------- 3. Giới han và bờ ------------------------------------------------------------------- 4. Cảm giác:-------------------------------------------------------------------------- 5. Hình dạng: hình tròn hoặc bầu dục 6. Đáy : rắn và sạch 7. Số lượng và vị trí: săng đơn độc và đại đa số ở sinh dục

Câu 3: Nêu 3 đặc điểm còn thiếu của đào ban giang mai thời kỳ II:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính vài minimét đến 1 cm

5. Không thâm nhiễm, không ngứa , không bong vẩy. 6.Vị trí : cánh tay, vai, ngực, lưng, ... trên đầu gây rụng tóc kiểu rừng thưa. Câu 4:

27

Nêu 3 đặc điểm của sẩn giang mai thời kỳ II: 1. Màu sắc --------------------------------------------------------------------------- 2. Kích thước ------------------------------------------------------------------------ 3. Vị trí -------------------------------------------------------------------------------

Câu 5 Kể 3 loại mảng niêm mạc trong bệnh giang mai thời kỳ II: 1 ---------------------------------------------------------------------------------------

2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 6: Kể 4 giai đoạn tiến triển của gôm giang mai thời kỳ III:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 7: Điều kiện để chẩn đoán giang mai kín:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 8: Kể 3 nguyên tắc điều trị bệnh giang mai:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 9: Nêu 2 nội dung nhận định cho bệnh nhân giang mai:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 10: Kể 3 đường lây truyền chủ yếu của xoắn khuẩn giang mai:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống: Câu 11: Bệnh giang mai là bệnh(A)---------------------------------------kinh diễn do (B)-----------------------------------giang mai gây nên. Câu 12: Bệnh giang mai cũng có thể (A) ----------------------------------------------triệu chứng lâm sàng và được gọi là(B)-------------------------------------------. Câu13: Biểu hiện của bệnh lậu là tình trạng (A)-----------------------------------đường (B) -----------------------------------và (C)---------------------------------------. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

28

TT Nội dung câu hỏi A B

14 Giang mai bẩm sinh là một bệnh di truyền vì mẹ bị bệnh sẽ truyền cho con cũng bị bệnh giống mẹ

15 Nếu giang mai không có triệu chứnglâm sàng thì gọi là giang mai kín 16 Điều trị giang mai phải phối hợp nhiều loại thuốc với nhau 17 Bệnh giang mai khi không có triệu chứng lâm sàng thì không có nguy

cơ lây bệnh cho người khác.

18 Các tổn thương của bệnh giang mai ở thời kỳ I và II thường không có cảm giác gì nên người bệnh dễ bỏ qua

19 Khi bị giang mai thời kỳ III dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh của nội tạng.

20 Khi đã mắc bệnh giang mai thì không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác

21 Bệnh giang mai nếu không điều trị khỏi sẽ ảnh hưởng đến giống nòi 22 Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng cấp tính 23 Rụng tóc kiểu rừng thưa là triệu chứng tương đối đặc hiệu buộc bệnh

nhân phải chú ý và đi khám bệnh

24 Giang mai là một bệnh lây truyền qua đường tình dục 25 Người mẹ có thai bị bệnh giang mai sẽ truyền cho con trong thời kỳ

mang thai tháng thứ 7-8

26 Nếu giang mai không có triệu chứng thì gọi là giang mai kín. 27 Điều trị giang mai phải phối hợp nhiều loại thuốc với nhau 28 Giang mai bẩm sinh không điều trị khỏi 29 Khi bị lây bệnh giang mai thì cũng có thể bị lây phối hợp với các

bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như : HIV, viêm gan vi rus B, ..

30 Bệnh giang mai là một bệnh nhiễm trùng cấp tính.

IV. Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu 31: Giang mai thời kỳ II ttiến triển trong:

A. 6 tháng B. 1 năm C. 1,5 năm D. 2 năm

E. 3 năm

Câu 32: Thời gian ủ bệnh trung bình của giang mai thời kỳ I là:

A. 1tuần B. 1-2 tuần C. 3-4 tuần D. 5-6 tuần E. 2 tháng

Câu 33: Giang mai thời kỳ II ttiến triển trong:

A. 6 tháng B. 1 năm C. 1,5 năm D. 2 năm

E. 3 năm

Câu 34: Giang mai thời kỳ II chỉ biểu hiện các tổn thương tại:

A. Sinh dục. B. Tóc C. Da D. Đa dạng toàn thân E. Hạch

29

V. Câu hỏi tình huống( khoanh tròn vào chữ cái đầu câuđúng) Câu 2: Anh Khánh được cơ quan cho đi kiểm tra sức khoẻ, sau khi lấy máu làm xét nghiệm , phòng khám cho anh biết anh đã bị mắc bệnh giang mai( phản ứng TPHA dương tính). Anh Khánh rất bàng hoàng vì thấy mình không có biểu hiện gì, giật mình nghĩ lại, anh đã nhớ cách đây hơn 1 năm, anh có đi du lịch và có quan hệ với một cô gái không quen biết tại khách sạn nơi anh nghỉ, có thể anh Khánh đã bị giang mai :

A. Thời kỳ I C. Giang mai kín B. Thời kỳ II D. Thời kỳ III

Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh lậu ( Gonorrhoea)

2 giờ

Mục tiêu học tập

1. Trình bày đúng khái niệm, nguyên nhân, cách lây truyền bệnh lậu. 2. Nêu rõ các triệu chứng chính của bệnh lậu. 3. Trình bày được chẩn đoán và nguyên tắc điều trị lậu. 4. Trình bày rõ những vấn đề theo dõi chăm sóc bệnh nhân lậu. 5. biết cách hướng dẫn cộng đồng cách phòng bệnh lậu.

Nội dung

1.Khái niệm Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp do song cầu khuẩn lậu ( Gonocoque) gây nên. Biểu hiện của bệnh là tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu và sinh dục . 2. Nguyên nhân - Là một loại vi khuẩn do Neisser phân lập năm 1879 nên vi khuẩn còn được gọi là Neisseria Gonorrhoea( viết tắt là N. Gono). - Vi khuẩn thường đứng thành cặp nên được gọi là song cầu khuẩn lậu, hình hạt cà phê, bắt màu Gram âm . Kích thước : rộng 0,8 Micromet dài 1- 6 Micromet . Khoảng cách giữa hai con bằng 1/5 độ lớn. Năm 1882 đã nuôi cấy được lậu cầu mọc trong môi trường Thayer Mactin Song cầu khuẩn lậu thường nằm trong tế bào bạch cầu gọi là nội tế bào ( trong trường hợp mới mắc chưa dùng thuốc và chỉ mắc một bệnh lậu đơn thuần) Khi lậu tiến triển lâu, kinh diễn song cầu khuẩn có cả trong và ngoài tế bào bạch cầu. - Vi khuẩn có sức đề kháng yếu, chết nhanh ở nhiệt độ bình thường, chỉ phát triển ở môi trường có độ ẩm và nhiệt độ thích hợp và ở môi trường giàu oxi và giàu chất dinh dưỡng. 3. Cơ chế bệnh sinh - Vi khuẩn lậu cầu xâm nhập vào cơ thể người qua đường tình dục không được bảo vệ( không dùng bao cao su hay dùng bao cao su không đúng cách).

30

- Ngoài ra, trẻ sơ sinh còn bị lậu mắt do lây nhiễm tiếp xúc với dịch cổ tử cung nhiễm bệnh của mẹ khi sinh. - Mọi lứa tuổi dù nam hay nữ đều có nguy cơ mắc lậu nếu quan hệ dục không an toàn, mặc dù đã mắc vẫn có khả năng mắc lại và không được điều trị vẫn có khả năng lây bệnh cho người khác. - Neisseria Gonorrhoea xâm nhập vào cơ thể qua đường sinh dục và khu trú chủ yếu ở sinh dục. Đồng thời , biểu hiện triệu chứng chủ yếu của bệnh là ở đường sinh dục trừ khi có biến chứng mới có biểu hiện ở ngoài bộ phận sinh dục. Vì cấu tạo giải phẫu của bộ máy sinh dục nam và nữ khác nhau nên biểu hiện lâm sàng của bệnh ở nam và nữ cũng có khi không hoàn toàn giống nhau. Cụ thể : Nữ dễ bị bệnh lây bệnh hơn nam vì sinh dục có nhiều ngóc ngách, nhiều tuyến, nếp gấp , cổ tử cung,... và cũng tại nơi đó là sào huyệt ẩn náu của lậu cầu mà dòng nước tiểu lại không đi qua được nên càng khó tẩy sạch vi khuẩn. Do đó, biểu hiện lâm sàng cũng kín đáo không điển hình và khi chữa trị cũng khó khăn hơn. 4. Triệu chứng lâm sàng 4.1 Bệnh lậu ở nam giới (Viêm niệu đạo do lậu) 4.1.1 Nhắc lại giải phẫu bộ máy sinh dục ở nam Niệu đạo nam dài trung bình 16 cm, gồm niệu đạo trước di động, niệu đạo sau cố định. - Niệu đạo trước nằm giữa vật hang, vật xốp, sau miệng sáo là hố thuyền (chỗ phình ra), sau nhỏ lại có van Guerin, tuyến litte, cuối niệu đạo trước có tuyến cupper, tuyến tiền liệt ở hai bên. - Niệu đạo sau thông với túi tinh , ống dẫn tinh. 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng Thời gian ủ bệnh: trung bình 3-5 ngày. Tiến triển qua giai đoạn : a. Giai đoạn cấp tính Biểu hiện niệu đạo trước bị viêm theo trình tự: - Ngứa ở miệng sáo, hố thuyền, các mép miệng sáo viêm tấy đỏ. - Xuất tiết dịch nhầy ở miệng sáo , cảm giác nóng nhẹ dọc niệu đạo . - Buốt dọc niệu đạo khi đi giải : cảm giác buốt như dao cắt, kim châm cảm giác buốt tăng lên như đái ra lưỡi dao cạo, có khi đái dắt, đái khó( vì đái buốt nên bệnh nhân sợ đi đái). Kèm theo đái ra mủ, mủ chẩy ra từ trong niệu đạo cùng với nước giải hoặc tự chảy ra, số lượng nhiều, màu vàng đặc hay vàng xanh. - Toàn thân : mệt mỏi, nhức đầu, sốt 38- 390C. b. Giai đoạn bán cấp do người bệnh điều trị không đầy đủ, không kịp thời , không nghỉ ngơi nên trong vòng 15 ngày vi khuẩn lan rộng từ viêm niệu đạo trước thành viêm niệu đạo toàn bộ: - Đái dắt, đái khó, , trường hợp nặng đái ra máu ở cuối bãi, có mủ chảy ra ở niệu đạo. - Hay bị cường dương, đau dương vật, và thường bị kích thích. Một số trường hợp bị tái nhiễm thành niệu đạo dày lên tạo nên thừng niệu đạo. - Toàn thân sốt39-400C, mệt mỏi nhức đầu, mạch nhanh. - Hạch bẹn sưng đau.

31

c. Giai đoạn mãn tính gặp trong trường hợp người bệnh điều trị muộn không đủ liều, và do lậu cầu khu trú ở một vài vị trí nhỏ trong niệu đạo như:

- ở các tuyến cạnh dây hãm phanh ở quy đầu. - Các ống tuyến cạnh miệng sáo. - Tuyến tiền liệt. - Tuyến Copper

Biểu hiện : Bệnh nhân có đau tức tầng sinh môn, đái dắt, đái khó có khi bí đái. = > Biến chứng: Viêm mào tinh hoàn thường bị một bên và biểu hiện sưng, nóng, đỏ đau kèm theo sốt. Nếu viêm cả hai bên có thể gây vô sinh. Viêm tuyến tiền liệt , viêm túi tinh và ống dẫn tinh. 4.2 Bệnh lậu ở phụ nữ ( viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo do lậu) 4.2.1 Nhắc lại giải phẫu bộ máy sinh dục ở nữ - Niệu đạo nữ ngắn hẹp, riêng biệt . - Sinh dục nữ có nhiều ngóc ngách , nhiều nếp gấp, nhiều tuyến nên dễ lây bệnh hơn nam giới. 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ không biểu hiện triệu chứng rõ ràng mà thường kín đáo, thậm chí trên 50% các trường hợp không biểu hiện triệu chứng bệnh vì vậy họ không biết mình bị bệnh nên dễ lây lan cho người khác. a. Biểu hiện cấp tính - Đái buốt, mủ chảy ra từ niệu đạo, từ cổ tử cung màu vàng đặc hoặc vàng xanh số lượng nhiều, mùi hôi. Bệnh nhân đau khi giao hợp, đau bụng dưới . - Khám có thể thấy niệu đạo, âm hộ viêm đỏ , có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục. Cổ tử cung đỏ, phù nề, xung huyết chạm vào dễ chảy máu, có mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. - Toàn thân mệt mỏi , sốt 38-390C. b. Giai đoạn bán cấp - Viêm niệu đạo nhẹ, có chất tiết ở cổ tử cung nhưng ít, không có phản ứng viêm của âm hộ, âm đạo. - Triệu chứng thực thể và toàn thân ít không rầm rộ c. Giai đoạn mãn tính - Hầu như không có triệu chứng gì, chỉ có một ít mủ ở niệu đạo nhưng chủ yếu ra khí hư rai rẳng , ra cả trong thời kỳ kinh nguyệt. - Toàn thân không có gì đặc biệt. = > Biến chứng: Viêm tuyến Skène , tuyến Bartholin, viêm vòi trứng, buồng trứng và viêm hố chậu, có thể gây chửa ngoài tử cung , vô sinh , viêm hậu môn, trực tràng. 4.3 Lậu mắt ở trẻ sơ simh Viêm kết mạc mắt do lậu ở trẻ sơ sinh do trẻ đẻ qua đường sinh dục người mẹ bị bệnh. Bệnh thường phát ra 1-3 ngày sau khi sinh. Kết mạc đỏ, có mủ vàng đặc, mi mắt sưng nề , dính vào nhau mắt không mở ra được. Nếu không chữa kịp thời sẽ gây mù vĩnh viễn. 5. Xét nghiệm - Lấy bệnh phẩm xét nghiệm :

+Nam: lấy mủ trong niệu đạo.

32

+Nữ: Lấy bệnh phẩm ở niệu đạo , cổ tử cung là 2 vị trí quan trọng nhất ; hậu môn cũng là nơi thường có lậu cầu, các tuyến Skène, Bartholin. - Nhuộm Gram: soi trên kính hiển vi thấy hình ảnh song cầu khuẩn lậu hình hạt cà phê, bắt màu gram (-) nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân, tế bào mủ> 10 /vi trường. - Nuôi cấy để phân lập lậu cầu và làm kháng sinh đồ xác định các kháng sinh còn nhạy cảm và đã bị lậu cầu kháng lại. 6.Phác đồ điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị

- Bệnh nhân không quan hệ tình dục và uống rượu trong khi điều trị . - Điều trị đồng thời cho vợ/chồng và các bạn tình khác của bệnh nhân.

- Do lậu cầu thường kết hợp với viêm niệu đạo do Chlamydia nên điều trị phối hợp cả hai bệnh Lậu và Chlamydia. 6.2 Phác đồ 6.2.1 Điều trị lậu không biến chứng:

Dùng một trong các loại thuốc sau: - Ceftriaxone ( Rocephine) 250mg tiêm bắp liều duy nhất, hoặc - Spectinomycin ( Trobicin) 2g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc - Cefotaxim ( Claforan) 1g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc - Cefixime 400mg uống liều duy nhất. Phối hợp với: - Doxycylin 100mg uống 2viên/ ngày trong 7 ngày, hoặc - Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày , hoặc - Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 7 ngày, hoặc - Azithromycin 1g uống liều duy nhất.

Chú ý: không dùng Doxycilin và Tetracyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú. 6.2.2 Điều trị lậu có biến chứng ( Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn, viêm vòi trứng, buồng trứng , viêm khớp ...)

- Ceftriaxone ( Rocephine) 1g tiêm bắp mỗi ngày trong 5-7 ngày, hoặc - Spectinomycin ( Trobicin) 2g tiêm bắp mỗi ngày trong 5-7 ngày Phối hợp với: - Doxycylin 100mg uống 2viên/ ngày trong 14 ngày, hoặc - Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 14 ngày , hoặc - Erythromycin 500mg uống 4 lần/ ngày trong 14 ngày, hoặc

- Azithromycin 1g uống liều duy nhất. Đối với các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm nội tâm mạc do lậu cần được nằm viện điều trị 6.2.3 Điều trị lậu hậu môn trực tràng: Điều trị như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do lậu. 6.2.4 Lậu hầu họng:

- Ceftriaxone ( Rocephine) 250mg tiêm bắp mỗi ngày, trong 3 ngày 6.2.5 Lậu mắt sơ sinh: - Ceftriaxone ( Rocephine)50mg/kg cân nặng, tiêm bắp liều duy nhất nhưng tối đa không quá 125 mg, hoặc

33

- Spectinomycin 25mg/kg cân nặng, tiêm bắp liều duy nhất nhưng tối đa không quá 75 mg Chú ý: cần rửa mắt bằng dung dịch muối sinh lý nhiều lần trong ngày. Tra mắt bằng mỡ Tetracyclin 1%, dung dịch Gentamycin 0,3% nhỏ tràn đầy mắt, mỗi ngày 4-5 lần trong 1 tuần. Để phòng lậu mắt : khi trẻ đẻ ra nhỏ dung dịch Nitrat Bạc 1%. Nếu mẹ bị lậu chưa được điều trị có thể tiêm phòng cho trẻ theo phác đồ trên. Tình hình kháng thuốc : theo kết quả giám sát kháng kháng sinh hành năm của Viện Da liễu Việt Nam, hiện nay lậu cầu đã kháng lại Ciprofioxacin trên 40% nên thuốc này không được khuyến cáo dùng điều trị bệnh lậu ở Việt Nam. 7. Chăm sóc 7.1 Nhận định - Căn cứ vào khai thác bệnh sử, tiền sử, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (nếu có) để nhận định người bệnh đang ở giai đoạn nào của bệnh và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp . - Đánh giá và tiên lượng được tình trạng của người bệnh trước và sau khi được điều trị. 7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 7.2.1 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử quan hệ - Lâm sàng: tuỳ theo giai đoạn có triệu chứng khác nhau + Nam có viêm niệu đạo + Nữ có viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo - Xét nghiệm :

Tìm thấy lậu cầu. Mục tiêu để đạt được: chẩn đoán sớm , điều trị kịp thời , diệt mầm bệnh triệt để tránh lây nhiễm cho vợ/ chồng, các bạn tình . 7.2.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm niệu đạo/ viêm âm đạo do Trichomonas: bệnh nhân cũng ra nhiều dịch/ khí hư màu trắng loãng, có bọt, màu xanh, mùi hôi . Kèm theo bệnh nhân rất ngứa, khám có bọt ở cùng đồ, xét nghiệm soi tươi thấy Trichomonas. - Viêm niệu đạo/ viêm âm đạo do nấm Candida: dịch/ khí hư màu trắng đục như váng sữa, không hôi, đi tiểu khó, đau khi giao hợp. Khám dương vật/ âm hộ, âm đạo có nhiều vết xây xước do bệnh nhân ngứa gãi , khí hư thường nhiều màu trắng như váng sữa , thành mảng dày dính vào thành âm đạo , xét nghiệm soi tươi thấy hính ảnh bào tử nấm men - Viêm niệu đạo/ viêm âm đạo do tạp khuẩn: ra nhiều dịch/ khí hư mùi hôi như mùi cá ươn, màu xám trắng đồng nhất như kem không có viêm âm đạo. Soi tươi hoặc nhuộm Gram thấy các vi khuẩn Clue cells, đo pH âm đạo > 4,5, thử test amin; nhỏ một giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh. 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng

34

Chế độ chăm sóc cơ bản: - Bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng thoáng, kín đáo - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh. - Ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi. - Vệ sinh:

+ Chăm sóc tổn thương da, niêm mạc: rửa ngâm các phần viêm ở sinh dục ngoài bằng nước ấm pha với dung dịch Betadine hoặc dung dịch thuốc tím 1/10.000 + Mặc quần áo rộng, thoáng. + Rửa tay sạch sẽ sau khi thay rửa vệ sinh vùng sinh dục hàng ngày bằng xà phòng, hoặc dung dịch sát khuẩn.

- Kháng sinh sử dụng : đường dùng, liều lượng. 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Theo dõi đến khi hết các triệu chứng lâm sàng . - Diễn biến xét nghiệm dịch niệu đạo/ cổ tử cung huyết sau khi ngừng điều trị 1 đến 2 tuần, không thấy lậu cầu và tế bào mủ <5 /vi trường, 3-6 tháng sau xét nghiệm huyết thanh kiểm tra giang mai và HIV.

- Chế độ sử dụng thuốc : đúng thời gian, liều lượng. - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt của bệnh nhân.

7.5 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích cho bệnh nhân biết về bệnh lậu là một bệnh lây truyền

qua đường tình dục mà người bệnh mắc phải. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh . - Giải thích đường lây và nếu không điều trị sẽ xảy ra điều gì. - Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị . - Giải thích các hành vi nguy cơ lây bệnh. Đánh giá những cản trở thay đổi hành vi , khuyến khích bệnh nhân những lựa chọn thay đổi hành vi để từ đó quyết định thay đổi hành vi, vai trò của bạn tình trong việc lây và phòng bệnh. - Thực hiện hành vi tình dục an toàn giảm số bạn tình, sử dụng bao cao su thường xuyên và đúng cách, thực hiện tình dục ít nguy cơ bằng tình dục không xâm nhập, hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh .

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 3 trình tự biểu hiện viêm niệu đạo trước cấp tính trong bệnh lậu nam :

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 2: Nêu 3 tính chất khi đi giải của viêm niệu đạo toàn bộ:

1 ---------------------------------------------------------------------------------------

35

2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 3: Kể 3 triệu chứng cơ năng trong biểu hiện lậu cấp ở nữ:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 4: Kể 3 biểu hiện lâm sàng của lậu mắt trẻ sơ sinh:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 5: Kể 2 đường lây truyền chủ yếu của lậu cầu:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 6: Kể 3 nguyên tắc điều trị bệnh lậu:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 7: Kể 4 loại thuốc thường dùng trong điều trị lậu:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Cefixime

Câu 8: Kể 4 loại thuốc thường dùng phối hợp trong điều trị lậu:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4 . Azithromycin

Câu 9: Kể 3 bệnh có triệu chứng dễ nhầm với bệnh lậu:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 10: Kể 3 điều kiện chính để chẩn đoán xác định bệnh lậu:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống:

36

Câu11: Biểu hiện của bệnh lậu là tình trạng (A)-----------------------------------đường (B) -----------------------------------và (C)---------------------------------------. Câu 12: Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ (A)-----------------------------------triệu chứng rõ ràng mà thường (C)------------------------------, thậm chí trên -----------% các trường hợp không biểu hiện triệu chứng bệnh vì vậy họ không biết mình bị bệnh nên dễ lây lan cho người khác. Câu 13: Bệnh chàm có những đặc tính chung là một bệnh (A)------------------------ có ngứa, tổn thương là những(B)--------------------------------sắp xếp (C)--------- -------------giới hạn thất thường. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 14 Bệnh lậu là một bệnh lây truyền qua đường máu 15 Người mẹ có thai bị bệnh lậu sẽ lây cho con trong cuộc đẻ 16 Những phụ nữ khi bị lậu không có triệu chứng lâm sàng thì không có

nguy cơ lây bệnh cho người khác

17 Điều trị lậu phải phối hợp hai loại thuốc với nhau. 18 Khi bị bệnh lậu thường bị phối hợp với bệnh Chlamydia 19 Bệnh lậu hay dẫn đến vô sinh nếu điều trị không kịp thời đúng phác đồ 20 Lậu mắt sơ sinh dễ gây mù loà nếu không được phát hiện sớm và điều trị

kịp thời.

21 Không dùng Doxycyclin và Tetracyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú 22 Bệnh lậu là một bệnh lây truyền qua đường tình dục 23 Những phụ nữ khi bị lậu không có triệu chứng lâm sàng thì không có

nguy cơ lây bệnh cho người khác.

IV. Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu 24: Thời gian ủ bệnh của bệnh lậu là:

A. 1-2 ngày B. 2-3 ngày C. 3-5 ngày D. 7 ngày E. 10 ngày

Câu 25: Thời gian thường phát ra lậu mắt ở trẻ sơ sinh ( sau khi sinh) là: A. 6-12 giờ B. 1-3 ngày C. 4-6 ngày D. 7-10 ngày E. 12 ngày

V. Câu hỏi tình huống( khoanh tròn vào chữ cái đầu câu đúng)

37

Câu 26: Cách đây 3 ngày , anh Quang anh có quan hệ tình dục không được bảo vệ với 1 cô gái tại nhà hàng karaoke Thiên Thanh. Sáng nay, tự nhiên anh thấy ra mủ miệng sáo , kèm theo đi giải buốt và dắt, có thể anh Quang đã bị viêm niệu đạo do:

A. Lậu B. Nấm C. Trùng roi D. Chlamydia E. Vi khuẩn

Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh chàm ( Eczema)

1 giờ

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân của bệnh chàm. 2. Nêu rõ các triệu chứng chính của bệnh chàm giai đoạn cấp và mạn tính. 3. Trình bày đúng những vấn đề cần theo dõi chăm sóc bệnh nhân chàm. 4. Biết hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh chàm tái phát.

Nội dung

1. Khái niệm Bệnh chàm là một bệnh ngoài da thông thường, biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng bệnh có những đặc tính chung là một bệnh dị ứng có ngứa, tổn thương là những mụn nước sắp xếp thành mảng giới hạn thất thường, tiến triển theo từng đợt, hay biến thành mãn tính để thỉnh thoảng lại vượng lên. 2. Nguyên nhân

38

Có hai yếu tố cơ bản phát sinh ra chàm là địa tạng dị ứng và tác nhân kích thích ở trong hay ngoài vào địa tạng ấy. Cả hai yếu tố thay đổi nhiều ít tuỳ theo từng trường hợp eczema. Hai yếu tố tác nhân bên ngoài và địa tạng phối hợp với nhau, vai trò của mỗi yếu tố thay đổi tuỳ theo từng trường hợp . Cụ thể: - Địa tạng có tính chất bẩm sinh mang từ bé, rối loạn nội tạng, tại vùng da pH thay đổi, thiếu sinh tố làm tính mẫn cảm tăng, nhiều tuổi ( ở người già) , còn có nhiều yếu tố chưa rõ, nhất là về phương diện nội tiết . Tuy nhiên vai trò địa tạng ở mỗi eczema có bệnh điển hình như chàm thể tạng. - Yếu tố tác nhân bên ngoài + Yếu tố dinh dưỡng: có những eczema rất rõ rệt, như trong chàm da mỡ bởi vì phần nhiều là những người phàm ăn , béo sệ, đường huyết cao mới hay mắc bệnh này. Hay ở trẻ em, hoặc một số người sau khi ăn thức ăn lạ, đặc biệt tỷ lệ dinh dưỡng cao cũng hay xuất hiện bệnh. + Yếu tố nhiễm khuẩn: do các tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn hay mốc gây nên. + Yếu tố hoá chất: thuốc bôi, đồ dùng, vải, len, cao su, dày dép, lá cây , nhựa cây.... + Da: ở những người này không chịu được nắng to, tia tử ngoại, X quang. 3. Cơ chế bệnh sinh Về sinh bệnh học , là một phản ứng viêm đối với những tác nhân hoặc ở trong cơ thể, hoặc ở ngoài cơ thể , thuộc loại cơ giới, vật lý, hoá học, ký sinh trùng hoặc vi khuẩn trong điều kiện có một địa tạng đặc biệt , địa tạng dị ứng. Có thể là một trong 3 cơ chế - Trực ứng : bất kỳ người nào tiếp xúc với chất ấy đều phản ứng như nhau, đỏ da có mụn nước hoặc bọng nước như trường hợp các hơi độc , khi thì phản ứng ngay tức khắc , trong thời gian 24 giờ , khi đến ngày thứ 9 mới phát. - Khi thì bẩm sinh đã có phản ứng , mới tiếp xúc lần đầuđã phản ứng , trường hợp này chỉ gặp ở một số người. - Dị ứng chỉ sau khi tiếp xúc với chất tiếp xúc một vài lần hay nhiều lần mới sinh ra phản ứng, trường hợp này là thông thường nhất. Mỗi một eczema đều phát hiện ra trong điều kiện trước hết một yếu tố kích thích, sau nữa là những điều kiện về địa tạng đặc biệt , hình thể lâm sàng có thể thay đổi tuỳ theo một trong hai yếu tố ấy mạnh hơn yếu tố kia mà thôi chứ không bao giờ chỉ có một yếu tố làm phát ra eczema. Eczema là một phản ứng duy nhất đối với những kích thích khác nhau, cho nên sẽ có phần nào thay đổi vị trí, cách sắp xếp, hình thể các thương tổn trên lâm sàng. 4. Triệu chứng lâm sàng 4.1 Chàm cấp tính Mỗi đợt chàm cấp tính tiển triển qua 5 giai đoạn, phản ánh tình hình biến chuyển của mụn nước, mỗi đợt có thể kéo dài từ một vài ngày đến một vài tuần . Biểu hiện : - Giai đoạn tấy đỏ: Bắt đầu ngứa hay cảm giác nóng rồi trở thành đỏ phù và nóng, khi thì nhẵn nhụi, khi thì lăn tăn, báo trước sắp có mụn nước. Những vùng da lỏng lẻo như mi mắt, bao quy đầu thì hay phù nhiều.

39

- Giai đoạn mụn nước : Các mụn nước điển hình của mụn chàm thường tập trung thành từng đám trên nền da đỏ, có khi tràn da vùng da lành, to bằng chôn kim, đôi khi to bằng bọng nước, mới đầu chứa nước trong. Trên một mảng chàm, do có nhiều đợt liên tiếp nên mụn nước ở nhiều lứa tuổi khác nhau. - Giai đoạn chảy nước vàng: Các mụn nước vỡ, nước vàng chảy ra, khi thì từng giọt, khi thì dính dấp vào quần áo. Đến giai đoạn này, mảng chàm lỗ chỗ nhiều vết chợt hình tròn còn gọi là giếng chàm của Devergie . Thực ra theo Civatte: da có nhiều đợt liên tiếp, thượng bì không lành được, các nhu bì chợt ra và chảy nước vàng từ trung bì ra. Nhiều tác giả cho rằng khi nước vàng chảy ra thì đỡ ngứa, nhưng điểm này không nhất thiết đúng, có khi nước vàng chảy ra lại càng ngứa thêm. - Giai đoạn đóng vẩy tiết: Khi chảy nước vàng, huyết thanh đọng lại trên mặt da, làm thành những vẩy tiết mầu vàng. Sau 1 vài ngày vẩy tiết rụng . - Giai đoạn da trở lại bình thường: Khi các vẩy tiết đã rụng thì để lại trên nền da màu đỏ sẫm và nhẵn. Độ 1-2 ngày sau, màu đỏ nhạt đi, da nhăn nheo, nứt ra từng mảng thành những vẩy bong dần, da trở lại bình thường, không để lại sẹo. Trên đây là phác hoạ những bước tiến triển của một mảng chàm, kèm theo về cơ năng bệnh nhân luôn ngứa ở mọi giai đoạn. Một điểm đáng chú ý là: các mụn nước tập hợp thành mảng bờ thất thường, như dẻ rách, chứ không thành những mụn nước đơn độc và đây cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh chàm. 4.2 Chàm mãn tính Bệnh chàm cấp tính dai dẳng trong 2 tháng nếu không khỏi thì trở thành bệnh chàm mạn tính, đặc điểm là hầu hết bao giờ là đỏ và có vẩy. Ngứa nhiều ít tuỳ từng trường hợp. Các dát đỏ giới hạn thất thường tập hợp lại những mảng mềm và không cộp rồi xuất hiện nhiều vẩy, khi thì như bụi phấn, khi thì dày như vết nến. Thỉnh thoảng lại chảy nước vàng . Nếu bệnh chàm dai dẳng trong một thời gian lâu hơn, gãi nhiều thì da dày lên, nếp da sâu hơn xuống, kẻ ngang tức là liken hoá. - Tiến triển: thành nhiều đợt cấp hay bán cấp , ít khi chỉ một đợt mà thôi , có chữa hay không nhiều khi cũng vẫn tái phát , và giữa hai đợt có thể khỏi hẳn hay còn sót lại một mảng con chàm mãn tính . - Biến chứng: bệnh chàm hay gây ngứa, phải chữa dai dẳng, là một bệnh phiền phức, có nhiều biến chứng : + Bội nhiễm tại chỗ do các vi khuẩn sinh mủ gây ra. + Gây chốc chàm hoá tại chỗ + Tại chỗ gây chàm liken hoá: khi gãi lâu, mảng chàm biến thể , chung quanh nổi lên những mụn sẩn hình đa giác và bóng giống như liken phẳng. + Những tác nhân gây bệnh nặng( có trường hợp lở sơn) gây thiểu niệu hoặc vô niệu. + Do chữa chàm nhanh quá làm ảnh hưởng vào phủ tạng. 5.Triệu chứng cận lâm sàng không đặc hiệu , có khi thấy:

5.1 Chức năng gan - 14% bệnh nhân có loạn chứng cơ năng chống độc. - Đôi khi có rối loạn chuyển hoá các chất hydrat cacbon.

5.2 Điện não đồ có thể có số ít có những loạn chứng về điện nào đồ.

40

5.3 Chức năng của hệ thống thần kinh thực vật Có biểu hiện của loạn chứng của hệ thống thần kinh thực vật dưới hình thức thay đổi ở trong huyết quản, như phản xạ da vẽ nổi, các phản xạ dựng lông, phản xạ gân. 6. Phác đồ điều trị 6.1 Nguyên tắc - Trước khi điều trị nên biết rõ tình hình của phủ tạng và đánh giá vai trò điều tiết của hệ thống thần kinh trung ương. Mỗi một bệnh nhân cần chữa một cách khác , không có bệnh chàm đơn độc. - Điều trị căn nguyên kết hợp với điều trị triệu chứng. Trong bệnh chàm , ngứa làm mất ăn mất ngủ , ảnh hưởng không nhỏ đến toàn thể trạng và hệ thống thần kinh cao cấp. Vì vậy, trong điều trị bệnh chàm cần phải phối hợp những biện pháp của địa phương với biện pháp toàn thể , phối hợp thuốc với vật lý trị liệu, tiết chế và những biện pháp khác nữa. - Khi điều trị cần chú ý đến tuổi bệnh nhân, nghề nghiệp, tiền sử, kết quả chữa trị từ trước và nhất là các phản ứng đối với thuốc từ trước. 6.2 Phác đồ 6.2.1 Thuốc bôi tổn thương

- Dựa vào nguyên nhân cho thuốc. - Dựa vào tiến triển của tổn thương, hoặc tình trạng của tổn thương + Chàm cấp tính và bán cấp có đỏ phù, chảy nước, ngứa nên dùng các chất chống viêm cho các dung dịch đắp như : dung dịch Jasich ,dung dịch resoxin 1%, dung dịch nitrat bạc 0,25%. Khi bệnh chàm trở lên bán cấp: hết phù, còn chảy nước. Dùng thuốc hồ hoặc thuốc mỡ : Hồ nước, hồ Brocq, hoặc dầu kẽm. Nếu có nhiễm trùng xung huyết nhiều cho kháng sinh, pretnisolon.

+ Mạn tính: có dày da, bong vẩy, thâm da và ngứa cho các thuốc khử oxi và hắc ín, hoặc thuốc mỡ , vật lý trị liệu và tắm nước suối. Đối với những tổn thương nhỏ dùng dung dịch tanin 1%.

Để chống ngứa có thể dùng thuốc mỡ axit salixylic 1- 2%, mentol 1%, axit cacbolic 2-5%, thymol 1-2%, axit xitric 1%, rượu podophylin 0,1%, dimedrol mỡ 2%, cho uống thuốc kháng Histamin tổng hợp. Dùng phương pháp đông y: xông khói xương truật

6.2.2 Toàn thân - Chống ngứa, an thần : cho uống thuốc kháng Histamin tổng hợp. Dùng rộng rãi những thuốc và phương pháp tác dụng vào hệ thống thần kinh, đặc biệt là những thuốc an thần và thuốc ngủ. Bromua natri, Bromua kali, Bromua amoni cho uống . Như dung dịch Bromua natri uống từ 0,5- 1% đến 3-5%. - Trường hợp chàm chảy nhiều nước và vàng ngứa nhiều : dùng dung dịch Clorua canxi, Bromua canxi, Gluconat canxi, lactat canxi và muối canxi 5-19% mỗi ngày 3 thìa canh. - Novocain phong bế tại chỗ. - An thần: cho uống Gacdenan liều nhỏ và chia nhiều lần ( 1cg/lần x4-6 lần/ ngày), Seduxen, Rotunda... Đông y: cao lạc tiên, lá vông, tâm sen. - Thuốc nhuận gan, mật, lợi tiểu . Đông y: Râu ngô, bông má đề, rau má.

41

- Costicoit chỉ dùng bôi không cho uống. - Thay đổi cơ địa, giải mẫn cảm: Sinh tố C liều cao, Hyposufit natri uống 0,5 mml/lần x 3 lần/ ngày , Clorua canxi uống 2-3 g/ ngày, uống nước suối, thay đổi chỗ ở... Đông y: Thổ phục linh, kim ngân, ké đầu ngựa, bổ sâm mỗi loại 12 gam. - Chàm vi khuẩn, hay chàm nhiễm trùng : cho uống kháng sinh, dung dịch màu bôi : xanh methylen, Milian, hoặc Casstelani. 7. Chăm sóc 7.1 Nhận định - Nhận định rõ tình hình của phủ tạng, đánh giá vai trò điều tiết của hệ thống thần kinh trung ương và tổn thương da của người bệnh. - Nhận định được căn nguyên để loại trừ phòng bệnh tái phát . - Nhận định kết quả chữa trị từ trước và nhất là các phản ứng đối với thuốc từ trước. 7.2 Chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán xác định tuỳ tổn thương từng giai đoạn: - Chàm cấp tính: dựa vào tổn thương là mụn nước tiến triển qua 5 giai đoạn: nổi ban đỏ-> xuất hiện mụn nước-> dập vỡ chảy nước -> đóng vẩy tiết-> bong vẩy. Kèm theo: ngứa ở mọi giai đoạn. - Chàm mạn tính : mụn nước , trên nền da dày và khô hơn, có nhiều vẩy da dày. Bệnh rai rẳng tái đi tái lại nhiều lần . Kèm theo ngứa. Mục tiêu để đạt được: Điều trị đạt kết quả, tránh tái phát , tìm được yếu tố dị nguyên để phòng bệnh. 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng Chế độ chăm sóc cơ bản - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh. - ăn cháo sữa và kiêng đồ mặn, chú ý kiêng những thức ăn có thể gây bệnh. Nhưng phải ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi. - Vệ sinh: Chăm sóc tổn thương da: không trà sát, kì cọ, không gãi, chỉ đắp và bôi mỏng thuốc. 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Theo dõi biến chuyển của tổn thương, các xét nghiệm kiểm tra chức năng gan , thận đề phòng biến chứng( trong những trường hợp chàm nhiễm khuẩn nặng, tổn thương rộng ). - Chế độ sử dụng thuốc : Cách bôi, thời gian, liều lượng. - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi, sinh hoạt, làm việc , tiếp xúc các yếu tố dị nguyên của bệnh nhân tránh tái phát của bệnh. 7.5 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích cho bệnh nhân biết về bệnh chàm là một bệnh ngoài da, một bệnh dị ứng. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về biểu hiện, căn nguyên của bệnh.

42

- Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị . - Giải thích các nguy cơ có thể làm bệnh tái phát hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh tái phát hoặc chuyển giai đoạn mạn tính.

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 2 yếu tố cơ bản phát sinh ra bệnh chàm:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 2: Kể 5 giai đoạn biểu hiện của bệnh chàm cấp tính:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Giai đoạn đóng vẩy tiết 5. Giai đoạn da trở lại bình thường

Câu 3: Kể 3 đặc điểm của mụn nước trong bệnh chàm:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 4: Kể 4 giai đoạn tiến triển của mụn nước trong bệnh chàm: 1 ---------------------------------------------------------------------------------------

2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Vẩy tiết bong và rụng.

Câu 5: Kể 4 biến chứng hay gặp của bệnh chàm:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Thiểu niệu hoặc vô niệu

Câu 6: Kể 3 nguyên tắc chính trong điều trị bệnh chàm:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống:

43

Câu 7: Bệnh chàm có những đặc tính chung là một bệnh (A)------------------------ có ngứa, tổn thương là những(B)--------------------------------sắp xếp (C)--------- -------------giới hạn thất thường. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 8 Mụn nước trong bệnh chàm thường tập trung ở khe kẽ 9 Mụn nước trong bệnh chàm lúc đầu chứa dịch đục sau chuyển màu

hồng

10 Chàm thể tạng là một bệnh di truyền. 11 Bệnh chàm là một bệnh lây 12 Khi điều trị bệnh chàm cần phải làm vỡ mụn nước để tổn thương

chàm nhanh khỏi

IV. Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu 13: Cách sắp xếp mụn nước trong bệnh chàm có đặc điểm:

A. Đứng riêng rẽ B. Đứng với nhau thành đám C. Nối với nhau thành chuỗi D. Đứng từng đôi một E. Xếp chồng lên nhau

Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh chốc ( Impetigo)

2giờ

Mục tiêu học tập

44

1. Trình bày rõ khái niệm, nguyên nhân của bệnh chốc. 2. Mô tả được tổn thương có bản của bệnh chốc. 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị , những vấn đề cần theo dõi chăm sóc bệnh

nhân chốc . 4. Biết hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh chốc tránh biến chứng.

Nội dung

1. Khái niệm Bệnh chốc là một bệnh phổ biến hay gặp trong các bệnh ngoài da, tổn thương cơ bản là những phỏng nước xuất hiện trên nền da đỏ và chuyển thành mủ nhanh chóng, nhưng bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn có mủ hoặc vảy tiết nâu nhạt ngả vàng. Là bệnh tương đối dễ chữa, đễ lây lan, hay gặp ở những cơ thể trẻ suy dinh dưỡng, người béo bệu, đái tháo đường. 2. Nguyên nhân Chưa thống nhất , năm 1880 Pasteur phát hiện thấy tụ cầu khuẩn trong dịch của phỏng nước và vảy tiết. Về sau, một số tác giả tìm thấy liên cầu khuẩn bình thường vẫn kí sinh trên da, khi gặp điều kiện thuận lợi như huyết thanh, vảy chốc, sẽ gây bội nhiễm thêm, chư không phải nó là nguyên nhân chính gây ra bệnh. Còn một số tác giả cho rằng lúc đầu liên cầu gây ra phỏng , sau đó tụ cầu lấn áp gây phỏng đục có mủ. Tuy vậy tỷ lệ liên cầu tìm thấy lại rất ít cho nên nhiều tác giả khác cho rằng nguyên nhân của chốc có thể là do liên cầu khuẩn hoặc tụ cầu khuẩn. 3. Cơ chế bệnh sinh - Về cơ thể khi khoẻ mạnh có sức đề kháng tốt nên tụ cầu và liên cầu không phối hợp với nhau để gây ra bệnh chốc. - Về da + Bình thường pH da là 3-5 có khi thay đổi 7-7,5: không phù hợp với liên cầu và tụ cầu phát triển. + Trên da luôn luôn có những men được sản xuất tại chỗ hoặc trong cơ thể có tác dụng chống đỡ bảo vệ cơ thể như: men Leucotaxin tác dụng hướng hoá động bạch cầu đa nhân, men Trombokinase tác dụng tắc mạch để ngăn cản quá trình lan toả, men Lyzosin tác dụng tiêu đạm,... + Tình trạng sinh lý của da là hiện tượng bong lớp sừng hàng ngày (trong đó bong luôn cả tụ cầu và liên cầu). - Nên khi cơ thể giảm sức đề kháng + pH da thay đổi : tắm xà phòng có độ kiềm cao. + Da bị sang chấn : xước, chầy, chợt... liên cầu và tụ cầu tại da xâm nhập vào lớp hạt rồi nhân lên nhanh chóng khi đủ số lượng thì sản xuất ra độc tố tạo nên phản ứng viêm : da đỏ, giãn mạch, thoát dịch, xuất hiện các men -> tạo ra phỏng nước trong , tụ cầu xâm nhập vào hoá mủ. 4.Triệu chứng lâm sàng

45

4.1 Tổn thương cơ bản Tổn thương lúc đầu là một phỏng nước nhỏ, mềm, chứa dịch trong, bờ không đều có quầng đỏ xung quanh. Cũng có khi phỏng nước xuất hiện trên một nền da đỏ từ trước. Vài giờ sau phỏng nước vẩn đục biến thành mụn mủ thứ phát rồi nhanh chóng khô đóng vẩy tiết. Do đó chúng ta thường khám bệnh ở giai đoạn có vẩy nâu nhạt giống màu mật ong, mặt gồ ghề có khi bóng. ở rìa tổn thương mới có thấy vết tích ở phỏng nước, khi bong sẽ tạo nên một vòng viền vẩy do thượng bì tách ra. Khi cạy vẩy sẽ làm lộ một vết chợt da đỏ, trên có màng tơ huyết. Chừng 6 đến 10 ngày sau vẩy tự bong ra để lại một dát đỏ. Dát này sau một thời gian sẽ nhạt dần rồi lành hẳn không để lại sẹo. Thương tổn thường khu trú ở mặt, da đầu và những nơi dễ sang chấn như bàn tay, gót chân... có khi lan ra khắp người , không có tổn thương ở niêm mạc. Bệnh nhân thường không sốt trừ khi sưng hạch hoặc viêm bạch mạch. Đôi khi gây biến chứng viêm thận ở trẻ em. 4.2. Các thể lâm sàng - Chốc bọng to: những bọng nước rất to hay gặp ở bàn tay , bàn chân, móng tay, số lượng ít, rất đau, chóng khỏi. - Chốc hạt kê: thương tổn nhỏ từ 1-2mm, giới hạn ở một chỗ có khi lan toàn thân. - Chốc gồm những bọng chứa ít nước , chỉ thấy vẩy da bong hình tròn hoặc bờ nhiều vòng, trông giống tổn thương hắc lào. - Chốc gặp khi những bệnh da như chàm, tổ đỉa, ghẻ, sẩn ngứa,.. bị bội nhiễm gây nên chứng mụn mủ, vảy tiết màu mật ong giống tổn thương của chốc thì gọi là chốc hoá. 4.3 Tiến triển và biến chứng Đa số lành tính ít biến chứng. Tuy nhiên nếu không điều trị đến nơi đến chốn, do cơ thể suy nhược, thiếu dinh dưỡng, giảm sức đề kháng,... bệnh dai dẳng , lan rộng, loét hay tái phát.

- Tại chỗ: + Chàm hoá: Tổn thương da đỏ, kèm theo nhiều mụn nước nhỏ li ti thành đám, ngứa tăng , điều trị khó tái đi tái lại nhiều lần . + Chốc loét: Có thể gặp chốc loét ở người lớn cũng như trẻ em. Biểu hiện một phần nào của sự suy nhược cơ thể. Hay tử vong ở các cháu dưới 2 tuổi, nên chú ý phòng bệnh ở các cháu dưới 2 tuổi và phòng bệnh tích cực khi đã phát ra ở trẻ nhỏ. Trên cơ sở là mụn mủ của chốc nhưng vảy tiết lớn hơn , hình tròn, mầu nâu có khi đen, mặt gồ ghề và dày tựa như vỏ sò. Tới khi vảy bong, để lộ một vết loét tròn 1-2 mm có khi sâu 10-20mm, bờ thẳng đứng, dày có khi có mủ vàng hoặc lẫn máu , chung quanh có vần đỏ, hơi phù, sờ mề, phần lớn khu trú ở chi dưới. Nếu không được điều trị bệnh sẽ kéo dài dai dẳng , khi khỏi để lại sẹo lõm giữa trắng, quanh có quầng thâm. ở trẻ em có những vết loét sâu liên kết lan rộng thành mảng lớn hình nhiều vòng nham nhở như bờ khăn ren , khu trú ở mình, mông đít, đùi , bẹn. Đôi khi có xuất huyết ở thương tổn , loét rớm máu hoặc tím đen. Tiên lượng rất xấu nếu có thêm hội chứng nhiễm độc, nhiễm khuẩn toàn thân nặng . Tỷ lệ tử vong cao ( trên 50%) bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng suy tim cấp, phế quản phế viêm hoặc viêm thận cấp.

46

- Toàn thân Nếu là chốc loét tiên lượng rất xấu nếu có thêm hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng: + Sốt cao 39-400C. + Môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái, vẻ mặt hốc hác, tỷ lệ tử vong khá cao trên 50% bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng suy tim, phế quản phế viêm hoặc viêm thận cấp tính.

- Biến chứng : + Gây viêm tai giữa: đau ở vùng tai + Viêm hạch: viêm to, đau, có khi loét. + Viêm cầu thận cấp tính. + Suy tim cấp. + Phế quản phế viêm. + Nhiễm trùng huyết. 5. Triệu chứng cận lâm sàng - Giải phẫu bệnh những phỏng nước nông thấy: khu trú ở ngay lớp sừng chứa đầy tơ huyết, bạch cầu đa nhân, tân cầu, tế bào thượng bì. Lớp gai ở dưới có hiện tượng xốp bào nhẹ, ở giai đoạn đóng vẩy lớp sừng bị tiêu tan. Trong vẩy có các sợi tơ huyết, bạch cầu và tụ cầu kết thành mảng. Nếu chốc loét có hiện tượng giãn mao quản, nhồi máu ở trung bì .

Trong chốc loét một số các xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đoán: - Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. - Tố độ máu lắng tăng.

- Cấy máu phát hiện vi khuẩn gây bệnh . - Cấy mủ dương tính ( có vi khuẩn mọc)

6. Phác đồ điều trị 6.1 Nguyên tắc - Làm sạch tổn thương vẩy dày, nông : sát trùng bong vẩy. - Thuốc bôi tại chỗ : đối với các loại chốc đơn giản, rải rác, ít. - Toàn thân: kháng sinh phối hợp mạnh đủ liều cho những trường hợp : Chốc lan toả, rai rẳng, hay tái phát, hoặc nguy cơ có các biến chứng. 6.2 Điều trị - Tại chỗ : + Làm bong vẩy bằng cách đắp nước sát khuẩn: Dung dịch thuốc tím 1/10.000 , hoặc Axit boric 2%, hoặc kẽm snfat 1/1.000 . Các loại mỡ kháng sinh : Blomyxin 3%, Tetracyclin cũng có tác dụng bong vẩy. + Khi vẩy đã bong , chấm dung dịch có màu : Milian, Xanh Methylen 2%, Casstenalli, Eosin 2%. + Trong chốc loét ngày rửa 2 lần bằng thuốc tím pha loãng rồi bôi dung dịch màu hoặc mỡ Biomycin. Để chóng lên da no có thể dùng oxyt kẽm hoặc axit boric. - Toàn thân: + Kháng sinh đủ mạnh và thời gian, có thể phối hợp kháng sinh trên cơ sở dùng kháng sinh đồ.

47

+ Truyền máu ít một : 1-2lần/ tuần , 100ml/lần. + Nâng cao thể trạng: Truyền đạm, sinh tố. + Vacxin liệu pháp: Chỉ định trong trường hợp nhiễm tụ cầu ở da, phổi, thận, các nơi,.. - Thuốc nam: Kháng sinh thực vật nấu dưới dạng cao hoặc sắc uống như Bồ công anh, sài đất, kim ngân hoa. 7. Chăm sóc 7.1 Nhận định - Tình trạng hiện tại của người bệnh: thể trạng, tuổi, tiền sử bệnh tật của người bệnh có liên quan như : nghiện rượu, đái tháo đường, giãn tĩnh mạch, ốm yếu, thiếu dinh dưỡng,... phòng biến chứng để quyết định chế độ chăm sóc. - Đánh giá khả năng có thể xảy ra biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. - Nhận định bệnh tiên phát hay thứ phát, có khi là biến chứng của những bệnh da khác. 7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 7.2.1 Chẩn đoán xác định: dễ chủ yếu dựa vào tổn thương cơ bản. 7.2.2 Chẩn đoán phân biệt: - Giang mai chốc hoá mủ, vảy vàng trên sẩn cứng, có mảng niêm mạc, có phản ứng huyết thanh dương tính. - Bệnh Duhring, pemphygut hay có tổn thương ở niêm mạc, tiến triển của bệnh khác hẳn - Chàm bội nhiễm tuy giống hạt kê nhưng có ngứa, dai dẳng. - Rôm bội nhiễm thường khu trú ở da hơn , bệnh tiến triển theo thời tiết. - Zona bội nhiễm: là những mụ mủ hay bọng mủ thường khu trú ở một bên cơ thể, đứng sát nhau ít khi đứng lẻ tẻ, bệnh nhân có đau và rát tại tổn thương. - Thuỷ đậu: là những phỏng nước như được đặt trên da, giữa đỉnh có một chấm lõm, nằm rải rác toàn thân tập trung nhiều ở vùng đầu mặt cổ, cơ năng bệnh nhân có ngứa. - Hoại thư là tổn thương có mảng hoại tử do vi khuẩn trực tiếp gây nên có khi vì những tổ chức bị thiếu máu, kém dinh dưỡng do những mạch máu liên quan bị tổn thương rồi tắc, những mảng mục này sẽ gây ra những loét to nhỏ tuỳ nguyên nhân . - Loét cẳng chân là phổ biến nhất trong những loét mạn tính, tiến triển dai dẳng lâu lành do không giải quyết được căn nguyên thiếu dinh dưỡng , rối loạn tuần hoàn ở cẳng chân. Mục tiêu nhằm chẩn đoán được bệnh, điều trị kết quả, tránh tái phát , phòng biến chứng. 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng Chế độ chăm sóc cơ bản chú ý khi bệnh chân có chốc loét - Bệnh nhân nghỉ ngơi. - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh và gia đình người bệnh. - Nâng cao thể trạng: ăn đủ dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi. - Vệ sinh: + Chăm sóc tổn thương da: không trà sát, kì cọ, chỉ đắp và bôi mỏng thuốc.

48

+ Không gãi, cậy làm dập tổn thương khi chưa lành sẹo. - ở hài nhi rất thận trọng , truyền máu hoặc huyết thanh liều nhỏ , nhiều lần kết hợp với các loại vitamin là biện pháp tích cực để hạ thấp tỷ lệ tử vong, tăng cường dinh dưỡng, vệ sinh ngoài da hàng ngày , tránh xây xước, trẻ được ở nơi thoáng mát, sạch sẽ, đủ ánh sáng. 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Theo dõi biến chuyển của tổn thương, theo dõi tiến triển bất thường tại chỗ và toàn thân để phòng biến chứng. - Chế độ sử dụng thuốc : Cách bôi, thời gian, liều lượng, đường dùng... Kháng sinh toàn thân được đặt ra khi có biến chứng. - Chế độ ăn uống, sinh hoạt, vệ sinh chăm sóc tổn thương, thân thể người bệnh. - Theo dõi thân nhiệt, mạch, huyết áp, nước tiểu 3 giờ/lần khi có chốc loét. - Theo dõi các xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu, chức năng gan, thận. - Theo dõi tổn thương tại tim, phổi thường xuyên 7.3 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết về bệnh chốc là một bệnh ngoài da, một bệnh lây. Mô tả tóm tắt biểu hiện chính của bệnh và các biến chứng có thể xảy ra nếu như người bệnh không được điều trị và chăm sóc tốt. - Giải thích căn nguyên gây ra bệnh . - Hướng dẫn về điều trị : Mô tả tóm tắt về cách thức điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức bôi thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị . - Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc, vệ sinh thân thể, tổn thương da, chăm sóc sức khoẻ chú ý ăn uống tăng cường bồi dưỡng nâng cao thể trạng . - Giải thích các nguy cơ có thể làm bệnh tái phát, biến chứng. Hướng dẫn người bệnh cách phòng biến chứng. Về mùa ẩm thấp nên chú ý phòng bệnh cho trẻ dưới 2 tuổi, tăng cường bồi dưỡng, vệ sinh da, tránh ở lâu những nơi ẩm thấp thiếu ánh sáng.

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 3 giai đoạn tiến triển của phỏng nước của bệnh chốc:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 2: Kể 2 biến chứng tại chỗ của bệnh chốc:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 3: Kể 3 nguyên tắc điều trị bệnh chốc:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

49

Câu 4: Kể 3 phương pháp điều trị tại chỗ trong bệnh chốc:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

3 Câu 47: Kể 3 giai đoạn tiến triển của phỏng nước của bệnh chốc:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống: Câu 5: Tổn thương cơ bản của bệnh chốc là những (A)--------------------------------- xuất hiện trên (B)-------------------------------và chuyển thành (C)------------ nhanh chóng. Câu 6: Bệnh chốc là bệnh tương đối dễ chữa, đễ(A)-------------------------------, hay gặp ở những cơ thể trẻ em (B)---------------------------------------------, người béo bệu, đái tháo đường. Câu 7: ở trẻ em chốc loét là những (A) --------------------------------------- liên kết lan rộng(B) -----------------------------------hình nhiều vòng nham nhở. Đôi khi có xuất huyết ở thương tổn , loét rớm máu hoặc(C) ----------------------- tiên lượng rất xấu nếu có thêm hội chứng nhiễm độc, nhiễm khuẩn. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 8 Bệnh chốc là một bệnh lây lan dễ 9 Phỏng nước trong bệnh chốc luôn luôn hoá mủ 10 Chốc loét điều trị nhanh khỏi ở trẻ em dưới 2 tuổi 11 Chốc loét là cửa ngõ để vi trùng xâm nhập vào nội tạng và máu 12 Chốc loét sau khi lành không để lại sẹo 13 Chốc loét khi có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng thì

tiên lượng rất xấu

14 Chốc loét khi có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng thì tiên lượng rất xấu

50

chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh Ghẻ

( Scabei) 1 giờ

Mục tiêu học tập

1. Nêu đượckhái niệm, nguyên nhân của bệnh ghẻ. 2. Mô tả rõ tổn thương cơ bản của bệnh ghẻ. 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị, và những vấn đề cần theo dõi chăm sóc bệnh

nhân bị ghẻ . 4. Biết hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh ghẻ.

Nội dung

1.Khái niệm Bệnh ghẻ là một bệnh phổ biến hay gặp trong các bệnh ngoài da do vệ sinh thấp kém, ăn ở chật chội, sinh ra do kí sinh trùng Sarcoptes scabei, biểu hiện lâm sàng là những mụn nước khu trú ở khe kẽ trên cơ thể người , bệnh ngứa nhiều nhất là về ban đêm, lây lan dễ. 2. Nguyên nhân Do kí sinh trùng ghẻ có tên là Sarcoptes scabei himinis gây nên . 3. Cơ chế bệnh sinh Khi ấu trùng và nhất là các con ghẻ non truyền từ người bệnh sang người lành, vì cái ghẻ thường hoạt động về đêm nên phần nhiều lây về ban đêm do ngủ chung hay ngồi vào ghế, giường của người bị ghẻ. Con ghẻ cái có chửa , muốn đẻ thì phải đào sâu vào da, cụ thể là ở lớp sừng, bởi vì ở lớp Manpighi có thể bị huyết thanh ùa ra và làm ngập hang, nên cái ghẻ sẽ tạo ra các hang trong lớp sừng, đẩy các tế bào sừng sang hai bên, cái ghẻ ngày càng tiến sâu tạo ra một luồng ghẻ ( vì vướng các gai ở lưng không rút lui được), đi đến đâu đẻ trứng ra đằng sau. Người bệnh ngứa, Histamine tăng trong máu và tại tổn thương gây thoát dịch tạo ra mụn nước nhỏ ở thượng bì ( như vậy ngứa của bệnh là tại dị ứng). 4.Triệu chứng lâm sàng - Thời gian ủ bệnh: 2- 40 ngày trung bình 10-15 ngày. Ngứa ở kẽ ngón tay, kẽ vú ở người phụ nữ, rãnh quy đầu ở nam, kẽ mông ở trẻ em rồi lan ra toàn thân. - Thời kỳ toàn phát:

51

+ Ngứa: ít hay nhiều tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân . Ngứa nhiều về ban đêm , nhất là lúc nằm ấm hay đắp chăn. + Tổn thương cơ bản: Là những mụn nước trong như ngọc, bóng như trai, nhỏ bằng hạt tấm , chứa dịch trong. Luồng ghẻ : là các đường hầm hay các vết xước trên da rất nhỏ . Khu trú: có thể lan ra khắp cơ thể nhưng thường gặp khu trú ở các kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, mặt sau khuỷu tay, nách, vú, quy đầu,rốn, kẽ mông, hậu môn, trẻ em hay khu trú ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và các kẽ ngón chân. Ngoài tổn thương điển hình trên còn có tổn thương phối hợp như sẩn, mụn mủ. + Toàn thân: Không bị ảnh hưởng có khi gây mất ngủ, mệt mỏi. + Tiến triển: Nếu không được điều trị gây: nhiễm khuẩn thứ phát, chàm hoá, có khi gây viêm thận do nhiễm khuẩn phụ. Nếu được điều trị: khỏi nhanh chóng nhưng có khi để lại sẩn ngứa và chàm điều trị dai dẳng. 5. Triệu chứng cận lâm sàng không điển hình có khi:

- Nước tiểu có Albumine. - Máu: tế bào ái toan tăng có khi lên qúa 5%, Histamine tăng.

6.Phác đồ điều trị 6.1 Nguyên tắc - Chẩn đoán chắc chắn là bệnh ghẻ rồi hãy chữa. - Khám những người xung quanh nhà, và những người này nếu có bệnh , thì phải chữa cùng một lúc, những người không có ngứa cũng phải khám. - Vệ sinh thân thể, toàn thân, quần áo, giường chiếu( sát trùng). - Nếu ghẻ biến chứng phải điều trị biến chứng sau mới điều trị ghẻ. 6.2 Phác đồ điều trị - Tại chỗ: + Dung dịch DEP, kem DEP + Nếu có nhiễm khuẩn dùng dung dịch có màu : xanh Methylen, Milian, Casstellani, kem kẽm, kem và mỡ kháng sinh. - Toàn thân:

+ An thần, chống ngứa: kháng Histamine. + Nếu có nhiễm trùng: Kháng sinh toàn thân, sinh tố.

7. Chăm sóc 7.1 Nhận định

- Tình trạng bệnh hiện tại của bệnh nhân. - Yếu tố dịch tễ để quyết định điều trị. - Khả năng biến chứng có thể xảy ra.

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 7.2.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào :

52

- Đường hầm. - Đặc điểm mụn nước điển hình: căng như ngọc, bóng như trai, ở khe kẽ . - Bắt được cái ghẻ .

7.2.2 Chẩn đoán phân biệt mụn nước của ghẻ với mụn nước trong các bệnh: - Chàm ( Eczema): mụn nước nhỏ li ti tập trung thành từng đám trên nền da đỏ, tiến triển qua 5 giai đoạn điển hình - Tổ đỉa là những mụn nước tập trung ở lòng bàn tay bàn chân, nằm chìm dưới da, liên quan đến yếu tố dị ứng. - Sẩn ngứa nằm rải rác khắp cơ thể tổn thương đa dạng: sẩn, sẩn huyết thanh,.. - Thuỷ đậu là những mụn nước không căng bóng trên một quầng da đỏ, lõm giữa nằm rải rác khắp người tập trung nhiều ở phần đầu, mặt, cổ. - Zo na mụn nước nằm ở một bên cơ thể dọc theo dây thần kinh, bệnh nhân đau rát. - Hắc lào mụn nước nằm vùng rìa tổn thương da, có vẩy da và đỏ da. Mục tiêu đạt được phải chẩn đoán chắc chắn và xem xét các yếu tố dịch tễ có liên quan để quyết định điều trị hợp lý phòng tránh tái nhiễm . 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh và gia đình người bệnh. - Vệ sinh: + Vệ sinh thân thể, toàn thân, quần áo, giường chiếu( sát trùng ). + Chăm sóc tổn thương da: không trà sát, kì cọ, chỉ đắp và bôi mỏng thuốc. 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Theo dõi biến chuyển của tổn thương, theo dõi tiến triển bất thường tại chỗ và toàn thân để phòng biến chứng. - Chế độ sử dụng thuốc : Cách bôi, thời gian, liều lượng, đường dùng... - Chế độ ăn uống, sinh hoạt, vệ sinh. 7.5 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết về bệnh ghẻ là một bệnh ngoài da, một bệnh lây mà người bệnh bị mắc. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh - Giải thích căn nguyên và nếu bệnh nhân không điều trị sẽ xảy ra điều gì. - Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị . - Giải thích các nguy cơ có thể làm bệnh tái nhiễm, biến chứng. Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh: vệ sinh cá nhân , vệ sinh môi trường xung quanh, điều trị triệt để và toàn diện những người có liên quan có khả năng lây bệnh.

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 3 biến chứng có thể gặp trong bệnh ghẻ:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

53

3 --------------------------------------------------------------------------------------- Câu 2: Kể 4 nguyên tắc điều trị bệnh ghẻ:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Nếu ghẻ biến chứng phải điều trị biến chứng sau mới điều trị ghẻ

Câu 3: Kể tên 3 loại thuốc thường dùng trong điều trị bệnh ghẻ:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống: Câu 4: Biểu hiện lâm sàng của bệnh ghẻ là những (A) --------------------------------- khu trú ở(B) -------------------------trên cơ thể người , bệnh (C)--------------- nhiều nhất là về ban đêm, lây lan dễ. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 5 Bệnh ghẻ là một bệnh lây lan dễ 6 Bệnh ghẻ cũng được xếp là một bệnh lây truyền qua đường tình dục 7 Nguyên nhân gây ra bệnh ghẻ là một loại nấm có tên là Sarcoptes

scabei himinis.

8 Tổn thương của bệnh ghẻ là mụn nước ở khe kẽ và những đường hầm 9 Bệnh ghẻ hay tái nhiễm nếu không xem xét yếu tố dịch tễ kỹ lưỡng. 10 ở thời kỳ nào của bệnh ghẻ cũng có triệu chứng cơ năng là ngứa

IV. Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu11 : Thời gian ủ bệnh trung bình của bệnh ghẻ là:

A. 1-5 ngày B. 5-10 ngày C. 10-15 ngày D. 15-20 ngày

E. 20-25 ngày V. Câu hỏi tình huống( khoanh tròn vào chữ cái đầu câu đúng) Câu 12: Cháu Hà 5 tuổi, học mẫu giáo tại trường mẫu giáo Thiên Hương. Tự nhiên 1 tuần nay, mẹ thấy cháu xuất hiện ở kẽ mông và bộ phận sinh dục của cháu những mụn nước nhỏ như đầu đinh ghim., căng và bóng, chứa dịch trong, cháu ngứa và gãi nhiều .

54

ở nhà , bà nội và mẹ cháu cũng có vài mụn nước giống như cháu, có thể cháu Hà đã bị một trong các bệnh ngoài da sau:

A. Chàm B. Nấm da C. Sẩn ngứa D. Chốc E. Ghẻ

chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh hắc lào ( Trychophytie nông ở da)

1giờ Mục tiêu học tập

1. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân của bệnh hắc lào.. 2. Mô tả rõ tổn thương cơ bản của bệnh. 3. Trình bày đúng nguyên tắc điều trị , những vấn đề cần chăm sóc và theo dõi

bệnh nhân hắc lào. 4. Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh.

Nội dung

1.Khái niệm Hắc lào là một bệnh ngoài da do nấm nông gây nên, xuất hiện ở những người làm việc nặng nhọc hay ra mồ hôi, dễ lây lan, kèm theo có ngứa. 2. Nguyên nhân Do nấm nông Trichophytie gây nên. 3. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh + Lây do nằm chung, tắm giặt chung, mặc chung quần áo lót với người bị bệnh, bị sợi nấm và bào tử nấm bám trên da, nấm phát triển trên da phá hỏng những tế bào da, gây thoái hoá tế bào da để chiếm chỗ và phát triển nên gây tình trạng bong da , tạo vẩy. Tại đó nấm gây kích thích , gây viêm, có thể gây ngứa, viêm da, bội nhiễm... có khi nấm gây ra những độc tố gây độc cho cơ thể, cơ thể phản ứng, tế bào tăng sinh : da dầy lên, biến dạng. + Không phải các bệnh nấm khi xâm nhạp vào cơ thể đều có thể gây bệnh. Sự phát triển của nấm phụ thuộc vào: - Độc tính của chủng nấm. - Các yếu tố tại chỗ như: độ pH của da, sự rối loạn về cấu tạo lớp sừng, nhiệt độ trên mặt da, dưỡng khí trên mặt da .

55

- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: những rối loạn về nội tiết, các rối loạn về chuyển hoá cơ bản, tình trạng thiếu sinh tố nhất là sinh tố C , việc sử dụng lâu ngày các thuốc kháng sinh, sự suy giảm miễn dịch của cơ thể. 4. Triệu chứng lâm sàng Tổn thương là những đám da hình tròn hoặc bầu dục, có ranh giới rõ rệt, bờ nổi cao hơn mặt da, có viền bờ rõ , trên viền có mụn nước nhỏ và vẩy . Vùng trung tâm có xu hướng lành, da sẫm màu hơn, tróc vẩy nhỏ. Nhiều đám liên kết với nhau thành đám lớn, hình vằn vèo nhiều cung như địa đồ . Tổn thương có thể khu trú ở bất kỳ chỗ nào trên vùng da , nhưng thường bắt đầu ở phần hở: mặt, cổ, cánh tay vùng da nhẵn. Ngứa ít hoặc nhiều tuỳ từng bệnh nhân, từng lúc. Đi nắng, ra mồ hôi, ban đêm ngứa hơn. Bệnh tiến triển có tính chất cấp tính, có nền da đỏ, viêm. Nếu được điều trị tốt và lông trong đám da không bị tổn thương thì chỉ sau mấy ngày là khỏi ( chà sát, gãi nhiều, bôi thuốc linh tinh có thể bị nấm da chàm hoá , nhiễm khuẩn thứ phát , làm cho bệnh tiến triển lâu, phức tạp hơn) 5. Triệu chứng cận lâm sàng - Soi tươi cạo vẩy cho lên lam kính nhỏ dung dịch KOH hoặc NaOH 30% đậy lamen để 3-6 giờ đưa lên kính soi. Kết quả : thấy các tế bào sừng nở to, có những sợi nấm màu sáng xanh xen kẽ, có thể thấy các sợi nấm đứng riêng rẽ hoặc liên kết với nhau thành một đám, sợi nấm có nhiều hình thái. - Nuôi cấy trên môi trường Sabouraud từ 7-15 ngày thấy nấm mọc . 6. Phác đồ điều trị 6.1 Nguyên tắc - Ngăn ngừa sự phát triển của nấm: có thể thay đổi môi trường nấm ký sinh như làm kiềm hoá môi trường , phá vỡ trụ bám của nấm và diệt các sợi nấm. - Kết hợp chữa bệnh với phòng bệnh: điều trị triệt để kết hợp với vệ sinh cá nhân, tiệt khuẩn quần áo, đồ dùng. - Sử dụng thuốc và hoá chất diệt nấm đặc hiệu: thuốc điều trị có thể là bôi tại chỗ, thuốc uống, thuốc nam gia truyền ... + Thuốc bôi tại chỗ phải có tính ngấm, ngấm sâu vào các lớp tế bào da tới lớp có nấm, tránh làm cháy da, tổn hại tổ chức da lành. + Thuốc phải có tác dụng làm mát da, thay đổi được hiện tượng tuần hoàn của da. - Điều trị phải kéo dài liên tục. 6.2 Phác đồ điều trị - Thuốc bôi tại chỗ bôi các loại thuốc diệt nấm bong da thông thường như : + Dung dịch cồn BSI 1-3% , ASA + Mỡ Salycyle 5%, mỡ Whitfield, mỡ Grixin5%, kem Nizoral, kem Clotrimazol, kem Lamisil.... Tuần đầu: bôi dung dịch BSI hoặc ASA mỗi ngày 2 lần.

56

Từ tuần thứ 2 trở đi : sáng bôi BSI hoặc ASA , chiều bôi kem hoặc mỡ Salycyle 5%, mỡ Whitfield, mỡ Grixin5%, kem Nizoral, kem Clotrimazol, kem Lamisil.... Với những hắc lào vùng da dày như ở mông, lông cẳng chân có thể bôi mỡ crisofanic 3%. + Dược liệu đông y có : lá răm, lá cơi, muỗn trâu, trầu không, chút chít, ké đầu ngựa, mật ong.

- Toàn thân : Dùng kháng sinh chống nấm bằng đường uống khi Trychophyton gây bệnh toàn thân cả ở móng, tóc. Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn khi tổn thương có bội nhiễm. 7. Chăm sóc 7.1 Nhận định

- Tình trạng tổn thương hiện tại của bệnh. - Yếu tố dịch tễ để quyết định điều trị. - Đáp ứng điều trị để tiên lượng khả năng biến chứng có thể xảy ra.

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 7.2.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào :

- Tổn thương cơ bản của hắc lào. - Soi trực tiếp và cấy nấm tìm thấy nấm tại tổn thương vẩy da.

7.2.2 Chẩn đoán phân biệt: - Phong củ: có viền củ, ở giữa da teo, mất toàn bộ cảm giác. - Vẩy phấn hồng Gibert vết đỏ hình bầu dục có viền mụn nước nhỏ, ở giữa teo da nhẵn , tiến triển cấp diễn có thể lan rộng rất nhanh. Mục tiêu đạt được phải chẩn đoán chắc chắn và xem xét các yếu tố dịch tễ có liên quan để quyết định điều trị hợp lý phòng tránh tái nhiễm . 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng Chế độ chăm sóc cơ bản - Vệ sinh: + Vệ sinh cá nhân, tiệt khuẩn quần áo, đồ dùng . + Chăm sóc tổn thương da: không trà sát, kì cọ, gãi nhiều và bôi thuốc linh tinh . + Cắt móng tay , hạn chế gãi để phòng lây nấm vào móng tay và reo rắc bệnh lên các vùng da khác . - Bệnh nhân dùng riêng đồ dùng cá nhân: lược, khăn mặt , khăn tắm,... 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Theo dõi biến chuyển của tổn thương, theo dõi tiến triển bất thường tại chỗ và toàn thân để phòng biến chứng. - Chế độ sử dụng thuốc : Cách bôi, thời gian, liều lượng, đường dùng... - Chế độ ăn uống, sinh hoạt, vệ sinh người bệnh. 7.5 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích cho bệnh nhân biết về bệnh nấm là một bệnh ngoài da, một bệnh lây mà người bệnh bị mắc. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh .

57

- Giải thích căn nguyên và nếu không điều trị sẽ xảy ra điều gì. - Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phác đồ điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị . - Giải thích các nguy cơ có thể làm bệnh tái nhiễm, biến chứng. Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh: + Thực hiện vệ sinh cá nhân thường xuyên, quần áo khô sạch để ngăn cản nấm xâm nhập vào cơ thể. + Chú ý những vùng da bị cọ sát nhiều, hạn chế sự rối loạn về cấu trúc của lớp sừng: nấm thường có ái tính đặc biệt đối với chất sừng. Hay việc thay đổi độ pH của da nếu độ pH hơi kiềm là nấm hay phát triển nên cần phải lựa chọn xà phòng và dầu tắm phù hợp. + Khống chế việc lây lan của nấm: không mặc chung , dùng chung các dụng cụ cá nhân với người bệnh, có thể phải cho bệnh nhân nằm giường hay ngủ giêng,.. + Điều trị triệt để người bệnh : là biện pháp chủ động ngăn ngừa sự phát triển của nấm( chú ý bôi thuốc sau khi tổn thương trên da đã sạch cần phải bôi thuốc tiếp 15- 20 ngày sau).

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 5 đặc điểm của tổn thương hắc lào:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Trung tâm có xu hướng lành, tróc vẩy nhỏ 5. Khu trú ở bất kỳ chỗ nào trên vùng da thường ở phần ẩm .

Câu 2: Kể 4 nguyên tắc điều trị bệnh hắc lào:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Điều trị phải kéo dài liên tục

Câu 3: Kể tên 3 loại thuốc điều trị tại chỗ bệnh hắc lào:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 4: Kể 2 loại thuốc điều trị toàn thân bệnh hắc lào khi cần thiết:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống:

58

Câu 5: Tổn thương cơ bản của bệnh hắc lào là những (A)------------------------------ hình tròn hoặc bầu dục, có (B)------------------------------rõ rệt, bờ nổi cao hơn mặt da, có viền bờ rõ , trên viền có (C) ------------------------------------- -------------. Vùng trung tâm có xu hướng lành, da sẫm màu hơn, tróc vẩy nhỏ. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 6 Hắc lào là một bệnh lây 7 Hắc lào là một bệnh ngoài da do một loại kí sinh trùng gây nên 8 Điều trị bệnh hắc lào dễ, chỉ cần bôi thuốc vài lần là khỏi 9 Điều trị hắc lào cần quan tâm đến vấn đề vệ sinh cá nhân , xung quanh

và phòng bệnh

10 Hắc lào là một bệnh ngoài da có đau, nhức tại tổn thương Chăm sóc bệnh nhân bị Bệnh vẩy nến

( Psoriasis vulgaris) 1 giờ

Mục tiêu học tập

1. Trình bày đúng khái niệm, nguyên nhân của bệnh vẩy nến. 2. Mô tả được tổn thương cơ bản của bệnh. 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân vẩy nến . 4. Hướng dẫn người bệnh vẩy nến cách phòng biến chứng và tái phát.

Nội dung

1. Khái niệm Là bệnh ngoài da chiếm 3-7% , thuộc nhóm bệnh đỏ da có vẩy . Là một bệnh kinh diễn có khi tái đi tái lại suốt đời, các phương pháp điều trị chỉ có tác dụng kéo dài thời gian ổn định của bệnh. 2. Căn nguyên Không rõ ràng, có nhiều thuyết nhưng về thuyết miễn dịch chiếm ưu thế. - Thuyết chuyển hoá: có tác giả cho rằng do rối loạn chuyển hoá lipit, chuyển hoá Gluxit. Có tác giả cho là bệnh ung thư do đa sản tế bào sừng . - Thuyết sinh tố: Thiếu sinh tố trầm trọng đặc biệt là sinh tố A. - Thuyết thần kinh tâm thần: xuất hiện hoặc tái phát sau khi bệnh nhân bị sang chấn về tinh thần mạnh. Có hiện tượng cường hệ giao cảm khi điện não đồ thấy thay đổi. - Thuyết nội tiết: gặp trên bệnh nhân có thiểu năng tuyến thượng thận, hay bị khi có mang hoặc sau đẻ bệnh thuyên giảm.

59

- Thuyết siêu vi khuẩn: thấy vẩy nến xuất hiện sau ổ nhiễm trùng ở tai hoặc cho dùng thử kháng sinh thấy có kết quả. - Thuyết tự miễn: một số tác giả cho dùng costicoit thấy có kết quả. - Yếu tố môi trường quyết định cho việc hình thành vẩy nến. 3. Cơ chế bệnh sinh Người ta cho rằng những người có bệnh vẩy nến là những người có một thứ da đặc biệt, cần phải có tác dụng của một số phản ứng tố mới có thể gây được bệnh, nếu không có phản ứng tố đó, thì bệnh vẩy nến vẫn tiềm tàng. Mỗi khi một phản ứng tố làm giãn các mao mạch thì liền làm cho một số chất ngấm vào thượng bì, tăng cường việc phân chia các nhân và gián tiếp gây ra á sừng.Về bản chất của các phản ứng tố có thể là: Phản ứng tố vật lý như hiện tượng sang chấn ở da gây ra một mảng vảy lớn. Vết sẹo bong cũng có thể chuyển biến thành vảy nến, cháy nắng cũng vậy. Các hoá chất do ăn phải hoặc hít vào phổi cũng có thể gây ra một cơn cấp phát. Những yếu tố tâm lý rất thông thường có khi gây cơn cấp phát rõ rệt , ngoài ra còn liên quan đến yếu tố địa tạng đặc biệt. 4. Triệu chứng lâm sàng

Thương tổn căn bản là đỏ da và có vẩy - Tính chất của dát : Màu đỏ tươi, ranh giới rõ, không thâm nhiễm. Trên bề mặt có vẩy trắng như nến. Cạo bằng phương pháp Brocq (+) . Kích thước và số lượng tuỳ từng thể và tuỳ từng giai đoạn của bệnh. - Tính chất của vẩy: vẩy trắng rất dễ bong, vẩy khô có từng lớp xếp chồng lên nhau, cạo ra bong ra từng lớp khô óng ánh như bạc hay vỏ xà cừ. - Vị trí tổn thương: Khu trú nhiều nhất ở chỗ tì đè: da đầu, khuỷu tay, đầu gối, trán, gần xương cùng, đối xứng. - Quá trình tiến triển của tổn thương căn bản: có thể dai dẳng từ vài năm, những đợt đầu thường ngắn hơn , các thương tổn ở khuỷu tay và đầu gối thì dai dẳng hơn. Trong quá trình diễn biến thương tổn có thể mòn dần dần và lan rộng từ giữa ra xung quanh. Nhưng có một điểm đáng chú ý là khi để lại sẹo, chỉ đôi khi có một vết thâm , hay một vết bạc màu. Sau khi thương tổn da đã khỏi thì chỗ da trước đã bị bệnh vẩy nến cũng chưa trở lại bình thường, vì sau một thời gian ngắn thì chính những vùng cũ ấy lại là nơi hay tái phát. - Phương pháp cạo Brocq ( 1908) : dùng thìa cùn nạo rất nhẹ nhàng, thong thả, dần dần từng lớp một từ 50-100 lần. Kết quả: + Mới cạo thấy những lớp vẩy mỏng trắng óng ánh như bạc hay là xà cừ, mủn như nến rơi xuống, đó là dấu hiệu vẩy nến, vẩy không có nước, hoàn toàn khô. + Cạo độ 5-6 chục lần, thì đến lớp cuối cùng của lớp sừng , cạo mạnh một cái thì tất cả một cái màng bong ra, hay là rách ra từng mảng , phất phơ trên mặt da, tức là màng bong. + Dưới màng bong là một mặt phẳng màu đỏ nhẵn và bóng nhoáng. Đó là bề mặt của tầng lớp Manpighi, cạo thêm một chút nữa thì thấy rơm rớm những bột nước như hột sương trên lá cây nhưng màu đỏ, tức là dấu hiệu hột sương máu của Auspitz . Phương pháp cạo từng lớp có giá trị để chẩn đoán phân biệt với các bệnh da có vẩy.

60

5. Triệu chứng cận lâm sàng Tế bào bệnh học trong bệnh vẩy nến có nhiều đặc điểm riêng biệt của bệnh có giá trị chẩn đoán. -á sừng ở lớp sừng : Lớp sừng dày lên do có nhiều lớp tế bào á sừng xếp chồng lên nhau, giữa các lớp , có những kẽ chạy ngang. - Lớp Manpighi trở nên mỏng: chi còn vài ba lớp tế bào. - Các búp lên nhú dài ra và ăn vào sâu. - Hình bầu dục : các nhú dài bị kéo lên thành hình dùi đục , các tĩnh mạch giãn quanh co, thành các tĩnh mạch dày lên. - Vi áp xe Munro : từ các mao mạch thoát ra các bạch cầu đa nhân xen vào các khoảng liên bào của tế bào gai. - Loạn chứng sắc tố : Chất melanin giảm trong các lớp tế bào của lớp Manpighi. 6. Phác đồ điều trị 6.1 Nguyên tắc chung - Nên cho bệnh nhân biết rõ về bệnh của mình để yên tâm điều trị, vì bệnh có thể tái phát nhiều lần. - Không nên điều trị ồ ạt các phương pháp . Đa số phương pháp điều trị đều mất tác dụng dần dần, có tác giả khuyên nên để dành một vài phương pháp phòng khi có những cơn cấp phát nặng. - Bệnh có tính chất chu kỳ: Nếu bệnh đang có chiều hướng rút lui thì nên cho những thuốc mỡ nhẹ ; nếu nghỉ ngơi và tắm nắng có kết quả thì nên cho tiếp tục, nếu bệnh có xu hướng lan rộng thì phải đề phòng biến chứng tác hại đến da do thuốc điều trị gây ra. - Không có phương pháp nào điều trị chắc chắn. - Nên tránh các sang chấn, để cho các thương tổn có thể tự biến đi hết. 6.2 Phác đồ điều trị Điều trị ngoài da là quan trọng, điều trị toàn thân chỉ là củng cố. - Điều trị ngoài da Dùng các thuốc bong vẩy + Axit Salixylic: pha mỡ 2-10% tuỳ theo từng thể và giai đoạn bôi các nồng độ khác nhau, trong giai đoạn tái phát kích thích vượng bệnh nên bôi nồng độ thấp và nhẹ. + Crysarobin: thuốc có tác dụng nhưng hay kích thích và phải theo dõi vì nó còn có thể gây ra nhiễm độc toàn thân và thận . Thường dùng trong những thương tổn nhỏ pha mỡ 1-3% ( bắt đầu bôi 1% sau tăng dần lên 3%) + Podophylin: thường dùng liều nhẹ 0,1% có thể tăng 1-2%. + Hắc ín đá: có thể bôi nguyên chất hay thành thuốc mỡ 10-20% + Các dung dịch màu: tốt nhất là eosin 2% trong nước nhưng trước khi bôi cần cần phải làm cho hết vảy mới có tác dụng. + Mỡ Cocticoit không nên dùng vì hay gây nhiều biến chứng và tại chỗ: đỏ da, teo da, đỏ da toàn thân. + Cổ điển: chạy tia cực tím sau đó dùng thuốc khử oxi. - Điều trị toàn thân + Vitamin nhiều vitamin dùng để điều trị vẩy nến : D2, A,B2,B12.

61

VitaminA : tốt nhât 150.000-300.000 đơn vị trong 6 tuần , trẻ em không cho quá 1.000 đơn vị trong 1 ngày. Vitamin D2: 100.000-150.000 đơn vị/ ngày , 2-3 ngày 1 lần. Vitamin B2: 2-3 viên/ ngày + Asen: Thường dùng là dung dịch Fowler : uống bắt đầu 2-5 giọt , rồi tăng dần mỗi ngày một giọt cho đến tối đa 20 giọt/ ngày, rồi lại rút dần 1-5 giọt sau đó nghỉ uống trong thời gian tối thiểu 3 tuần, rồi lại uống một đợt như thế. + Methotrexat: chống lại sự sinh sản các nhân tế bào: 1viên/ngày ( hàm lượng 2,5mg) x 6-12 ngày + Các thuốc chống viêm: Cocticoit: Không nên dùng vì điều trị xuống nhanh nhưng tái phát nhanh. Thuốc tổnghợp sốt rét: Nivaqiun, rodoqiun, cloroqiun ngày 2-4 viên 0,1 g Aspirin và Natri salyxylat; Những thuốc về thần kinh như Meprobamat, phối hợp với Asen, các thuốc có lưu huỳnh. + Đông y: Hạ khô thảo 8g , thổ phục linh 12g ( mỗi ngày uống 1 thang trong 3 tháng) - Điều trị hiện đại Dùng Retinoides ( là dẫn xuất tổng hợp của vitamin A) phối hợp với PUVA trong điều trị vẩy nến, các thuốc Retinoides dùng: + Tigason tức là Etrtinate: 0,5mg/kg cân nặng / ngày hoặc bắt đầu dùng 10mg/ ngày rồi cứ 15 ngày tăng đến khi thấy viêm môi , môi khô giữ nguyên liều 1 năm . + Soriatane : là hoạt chất của Tigason: 0,3mg/kgcân nặng/ ngày hoặc tăng dần . PUVA : là chất Psoralen bôi vào tổn thương sau đó được kích thích bằng hệ bước sóng A sẽ ức chế tế bào không và giảm sản sinh. 7.Chăm sóc 7.1Nhận định - Thể trạng, tổn thương: số lượng, kích thước , hình thái, sự tiến triển hiện tại của bệnh để nhận định khả năng tái phát, hay thời gian ổn định. - Khả năng biến chứng tại chỗ hay toàn thân có thể xảy ra. 7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 7.2.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào : - Tổn thương cơ bản điển hình là: dát đỏ có nhiều vẩy bong ra như vẩy nến, phương pháp cạo Brocq (+). - Bệnh hay tái đi tái lại nhiều lần . - Tế bào bệnh học ( nếu có điều kiện) 7.2.2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh: Giang mai thời kỳ II dạng vẩy nến, á sừng vẩy nến, vẩy phấn hồng, vẩy phấn đỏ nang lông, á vẩy nến thể giọt, ung thư máu. Mục tiêu đạt được phải chẩn đoán chắc chắn và quyết định phương pháp điều trị hợp lý phối hợp với công tác giáo dục sức khoẻ, chăm sóc tốt về vấn đề tâm lý cho người bệnhyên tâm điều trị. 7.3 Những can thiệp của điều dưỡng

62

Chế độ chăm sóc cơ bản - Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh và gia đình người bệnh. Chăm sóc về tinh thần để người bệnh yên tâm điều trị. -Tránh những sang chấn về tinh thần cho người bệnh. - Chăm sóc tổn thương : cách bôi, loại thuốc, không trà sát kỳ cọ. 7.4 Chế độ theo dõi - Diễn biến lâm sàng: Theo dõi biến chuyển của tổn thương, theo dõi tiến triển bất thường tại chỗ và toàn thân để phòng biến chứng. Theo dõi các đợt tái phát: thời gian, tính chất, số lượng và hình thái tổn thương . - Chế độ sử dụng thuốc : Cách bôi, thời gian, liều lượng, đường dùng... - Chế độ ăn uống( hạn chế mỡ và tinh bột), sinh hoạt, vệ sinh. 7.5 Giáo dục sức khoẻ - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết về bệnh vẩy nến là một bệnh ngoài da lành tính, một bệnh dai dẳng hay tái phát, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Mô tả tóm tắt cho bệnh nhân biết về bệnh . - Giải thích về điều trị : Mô tả tóm tắt về phương pháp cần điều trị thiết yếu, các hướng dẫn, cẩn trọng cần thiết. Chỉ dẫn cho bệnh nhân cách thức sử dụng thuốc , giải thích các tác dụng phụ của thuốc, khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị. - Giải thích căn nguyên và nếu không điều trị và điều trị không đúng sẽ dai dẳng. - Giải thích các nguy cơ làm bệnh nhanh tái phát , biến chứng.

Câu hỏi đánh giá

I. Trả lời ngắn cho các câu sau Câu 1: Kể 2 tổn thương cơ bản của bệnh vẩy nến:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 2: Kể 4 tính chất của dát da trong bệnh vẩy nến:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4 Trên bề mặt có vẩy trắng như nến.

Câu 3: Kể 3 tính chất của vẩy da trong bệnh vẩy nến:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 4: Kể 5 nguyên tắc điều trị bệnh vẩy nến:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 --------------------------------------------------------------------------------------- 4. Không có phương pháp nào điều trị chắc chắn.

63

5 . Nên tránh các sang chấn Câu 5: Kể tên 3 loại thuốc bạt da bong vẩy :

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

Câu 6: Kể 3 biến chứng tại chỗ của thuốc coctioit:

1 --------------------------------------------------------------------------------------- 2 --------------------------------------------------------------------------------------- 3 ---------------------------------------------------------------------------------------

II. Điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào ô trống: Câu 7: Tính chất của dát da trong bệnh vẩy nến : Màu(A)----------------------------, ranh giới rõ,(B) không---------------------------------------Trên bề mặt có (C) ------------------------------như nến. Kích thước và số lượng tuỳ từng thể và tuỳ từng giai đoạn của bệnh. Câu 8: Tính chất của vẩy da trong bệnh vẩy nến: vẩy trắng rất(A)-------------------- vẩy (B)------------------có từng lớp xếp chồng lên nhau, cạo ra bong ra từng (C)--------------------------------óng ánh như bạc hay vỏ xà cừ. Câu9: Sau khi thương tổn da đã khỏi thì chỗ da trước đã bị bệnh vẩy nến cũng(A) ----------------------------------------bình thường, vì sau một thời gian ngắn thì chínhnhững vùng cũ ấy lại là nơi hay(B)--------------------------------------. III. Phân biệt đúng sai cho các câu sau bằng cách đánh dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.

TT Nội dung câu hỏi A B 10 Bệnh vẩy nến là một bệnh ngoài da mạn tính, dai dẳng 10 Bệnh vẩy nến là một bệnh lây 11 Bệnh vẩy nến là một bệnh khó chữa chưa có thuốc điều trị đặc hiệu 12 Bệnh vẩy nến là một bệnh di truyền 13 Nên dùng Cocticoit tại chỗ và toàn thân trong điều trị vẩy nến 14 Điều trị bệnh vẩy nến nhằm mục đích dùng các thuốc bong vẩy tại

chỗ.

15 Điều trị bệnh vẩy nến có thể dùng dao cạo các vẩy da trên tổn thương bong càng nhanh càng tốt .

IV. Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu Câu 16: Vẩy da trong bệnh vẩy nến có đặc điểm:

A. Mỏng nhỏ B. Dày khô dễ bong C. Dính ướt D. Dính mủ

64

E. Dính máu V. Câu hỏi tình huống( khoanh tròn vào chữ cái đầu câu đúng) Bác Hùng bị bệnh ngoài da đã nhiều tháng nay và điều trị ở nhiều nơi nhưng bệnh chỉ ổn định một thời gian rồi lại tái phát , đợt này bác lại phát bệnh: tổn thương xuất hiện là những đám da màu hồng, giới hạn rõ có nhiều vẩy trắng khô dày, bong ra từng mảng óng ánh như bạc , vị trí tổn thương gặp nhiều ở 2 bên gối, khuỷu tay, ụ ngồi . Có thể bác Hùng đã bị một trong cácbệnh ngoài da sau:

A. Chàm mạn B. Hắc lào C. Chàm khô D. Vẩy nến E. Khô da

GIẢI PHẪU SINH LÝ - DA - CƠ - ĐẦU - MẶT - CỔ ---------------------

I. XƯƠNG SỌ:

Xương sọ là một khối gồm 22 xương nằm ở đầu trên cột sống. - Sọ: Do các xương hộp sọ và xương mặt tạo nên. - Hộp sọ: Là hộp xương bảo vệ cho não, có 8 xương:

+ 2 xương đỉnh. + 1 xương trán. + 1 xương chẩm. + 1 xương bướm. + 1 xương sàng.

- Các xương mặt: Tạo nên khung xương của mặt - có 13 xương dính thành một khối và dính với hộp sọ và1xương liên kết với khối xương sọ bằng khớp hoạt dịch.

*14 Xương mặt gồm: + 2 xương lệ. + 2 xương xoăn mũi dưới. + 2 xương mũi. +2 xương hàm trên + 2 xương khẩu cái. + 2 xương gò má. + 1 xương hàm dưới. +1 xương lá mía

- Các xương sọ tạo nên 1ổ mũi, các ổ mắt mở ra phía trước. - Xoang cạnh mũi: Do một số xương sọ chứa khoang lót bằng niêm mạc thông với

mũi. - Xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liên quan tới thính giác

và thăng bằng.

65

- Các xương sọ dính chặt với nhau thành 1 khối bằng các đường khớp bất động. Chỉ có xương hàm dưới có thể chuyển động được.

- Hộp sọ có mặt nền để não nằm trên và một vòm bao quanh và đậy trên não. - Mặt trong của hộp sọ dính với màng não cứng, mặt ngoài tạo nên chỗ bám cho các

cơ đầu mặt. - Xương mặt tạo nên khung xương mặt và bảo vệ cho đường vào của các hệ hô hấp

và tiêu hóa. A. CÁC XƯƠNG HỘP SỌ.

a. Xương trán: Gồm 2 phần chính. - Phần tạo nên trán là trai trán, bên trong trai trán có 2 xoang trán. - Phần nằm ngang tạo nên trần ở mắt và phần nước của nền sọ (Hố sọ trước). Ở

mặt ngoài 2 phần của xương trán gặp nhau tại bờ trên ổ mắt. b. Các xương đỉnh:

- Hai xương đỉnh tiếp: + Khớp với nhau tại đường khớp dọc. + Khớp với xương trán tại đường khớp vành. + Khớp với xương chẩm tại đường khớp lambeda. + Khớp với các xương thái dương tại các đường khớp trai.

- Mặt trong của xương đỉnh lõm và có những rãnh để mạch máu đi qua. c. Các xương thái dương:

- Xương thái dương do 3 phần tạo nên: Phần đá, phần trai và phần nhĩ. + Phần đá: Hình tam giác

. Nằm ngang qua nền sọ.

. Nằm giữa xương bướm và xương chẩm.

. Chứa tai giữa và tai trong, cho ống động mạch, cảnh trong và thần kinh mặt, đi qua ống động mạch cảnh Lỗ ngoài mặt dưới phần đá.

Lỗ trong ở đỉnh phần đá. - Mỏm trâm: Là mỏm nhọn từ mặt dưới phần đá nhô xuống dưới. - Mỏm chũm: Mỏm lồi trên nền đá ở ngay sau lỗ tai ngoài. - Giữa mỏm trâm và mỏm chũm có lỗ trâm - chũm cho thần kinh mặt ra

khỏi sọ, thần kinh sọ VII, VIII đi qua lỗ và ống tai trong. Bờ sau phần đá cùng với xương chẩm giới hạn nên lỗ tĩnh mạch cảnh nơi đi qua của tĩnh mạch cảnh trong.

+ Phần trai: Là mảnh xương mỏng hình quạt. Phần dưới của trai thái dương ra mỏm gò má chạy ra trước tiếp khớp với mỏm thái dương của xương gò má, mỏm của 2 xương tạo nên cung gò má: Hố lõm nằm ở mặt sau, dưới gò má là hố hàm dưới và chỗ lồi tròn ở trước hố này là cư khớp.

Hố và cư tiếp khớp với chỏm xương hàm dưới tạo nên khớp TD, hàm dưới. + Phần nhĩ: Là mảnh xương mỏng vây quanh lỗ và ống tai ngoài.

d. Xương chẩm: Tạo nên phần sau vòm và nền sọ.Xương chẩm gồm 3 phần vây quanh lỗ lớn

xương chẩm. Lỗ lớn là nơi hành não liên tiếp với tủy sống. Trước lỗ lớn là phần nền, hai bên

là các phần bên, ở sau là trai chẩm. Trên mỗi phần bên có một lồi cầu chẩm tiếp khớp nơi mặt trên của khối bên đốt đội và một ống thần kinh hạ thiệt dây thần kinh sọ XII

66

đi qua. Mặt sau trai chẩm có ụ chẩm ngoài ở giữa và các đường gáy mỗi bên. Giữa mặt trước trai chẩm có ụ chẩm trong. Gờ xương từ ụ này đi tới lỗ chẩm là mào chẩm trong, hai rãnh kế tiếp nhau từ ụ chạy sang hai bên là rãnh xoang ngang và rãnh xoang sigma. Rãnh xoang ngang ngăn cách hai hố ở mặt trong trai chẩm tạo nên hố đại não ở trên, hố tiểu não ở dưới.

e. Xương bướm: Nằm ở giữa nền sọ và tiếp khớp với các xương khác của hộp sọ, góp phần tạo

nên trần ổ mũi và các thành ổ mắt. Xương bướm có các phần: - Thân nằm giữa xương bướm tiếp giáp với xương sàng ở trước và xương chẩm

ở sau. Mặt trên thân xương bướm có rãnh thuộc giao thoa và hố tuyến yên. - Mỗi cạnh nhỏ dính vào phần trước thân xương bướm, giới hạn nên ống thị

giác cho thần kinh sọ II đi qua. - Mỗi cánh lớn ở phía sau cũng từ một bên thân bướm chạy sang bên, tạo nên

phần giữa nền sọ. Hai cánh cùng với thân bướm giới hạn nên khe ổ mắt trên. Cho TK V1, III, IV, VI, đi qua. Trên cánh lớn có lỗ tròn và lỗ bầu dục

Cho thần kinh V2, V3. Các mỏm chân bướm từ thân chạy xuống các thành bên ở mũi, trong thân xương bướm có xoang bướm thông với ổ mũi.

f. Xương sàng: Xương sàng nằm trên đường giữa, ở phần trước nền sọ... góp phần tạo nên vách

mũi, trên ổ mũi, thành ngoài ổ mũi và thành trong ổ mắt. - Các phần của xương sàng: Mảnh sàng, mảnh thẳng đứng, mê đạo sàng.

+ Mảnh sàng: Lấp vào chỗ khuyết của phần ổ mắt xương trán, ngăn hố sọ trước với ổ mũi, giữa mặt trên của mảnh sàng nhô lên 1 mỏm hình tam giác gọi là mào gà, hai bên mào có các lỗ sàng.

+ Mảnh thẳng đứng :chạy vào vách mũi. + Mỗi mê đạo sàng là một khối xương xốp nằm giữa ổ mắt và ổ mũi. Khối

này chứa các xoang sàng thông với ổ mũi. Hai mảnh xương từ mặt trong mỗi mê đạo sàng nhô vào ổ mũi gọi là các xoăn mũi trên và dưới.

B. CÁC XƯƠNG MẶT: a. Xương hàm trên : gồm thân và các mỏm:

Hai xương hàm trên đã dính lại tạo nên hàm trên và tiếp khớp với các xương mặt khác trừ hàm dưới

- Tạo nên một phần sàn của ổ mắt, một phần của thành bên và sàn ổ mũi... - Thân có các mặt: Mặt ổ mắt, mặt ổ mũi và mặt dưới thái dương, mặt trước, trên của các mặt này có:

+ Rãnh dưới ổmắt ở mặt ổ mắt. + Lỗ dưới ổ mắt và khuyết mũi ở mặt trước. + Củ hàm ở mặt thái dương. + Rãnh lệ và lỗ xoang hàm trên ở mặt mũi.

- Thân chứa một xoang lớn mở vào ổ mui gọi là xoang hàm trên. - Từ thân xương có 4 mỏm nhô ra:

+ Mỏm trán chạy lên tiếp khớp với xương trán. + Mỏm gò má tiếp khớp với xương gò má. + Mỏm huyệt - răng mang các huyệt răng của các răng hàm trên.

67

+ Mỏm khẩu cái tạo nên ¾ trước khẩu cái cứng. + Xương hàm trên và cánh lớn xương bướm giới hạn nên khe ổ mắt dưới.

b. Xương hàm dưới: Gồm thân và 2 ngành hàm.

- Thân xương hàm dưới: cong hình móng ngựa. + Nên dày ở dưới.

+ Huyệt răng ở trên. - Giữa mặt trước nền hàm dưới lồi ra thành lồi cằm, mỗi bên có một lỗ cằm.

- Huyệt răng cong thành cung huyệt răng: mang các lỗ huyệt chân răng hàm dưới.

- Mỗi ngành hàm dưới liên tiếp với thân hàm dưới tại góc hàm dưới, từ đây ngành hàm chạy lên trên gần như vuông góc với thân hàm.

- Đầu trên ngành hàm tách ra: + Trước là Mỏm vẹt.

+ Sau là Mỏm lồi cầu . Giữa hai mỏm này là khuyết hàm dưới. . Mỏm lồi cầu có một chỏm tiếp khớp với hố hàm dưới và củ khớp của

xương thái dương. . Trên mặt trong của ngành hàm có một lỗ cho thần kinh huyệt răng dưới đi

vào xương hàm. - Lỗ hàm dưới: Cửa vào của ống hàm dưới. Miệng lỗ được chắn bằng một mảnh xương gọi là lưỡi hàm dưới.

c. Xương mũi: Các xương mũi gặp nhau trên đường giữa và tạo nên một phần của cầu mũi.

d. Xương lệ: Hai xương lệ là những xương nhỏ nằm ở sau và ngoài các xương mũi, tạo nên

một phần thành trong ổ mắt. Xương lệ cùng với mỏm trán xương hàm trên giới hạn nên hố lệ (Chứa túi lệ).

e. Xương gò má: Làm cho gò má lồi lên thành gò và tạo nên một phần thành ngoài sàn ổ mắt, tiếp

khớp với các xương trán, xương hàm trên, xương bướm, xương thái dương.

f. Xương khẩu cái: - Mảnh nằm ngang hợp với mảnh thẳng đứng thành hình chữ L. - Mảnh nằm ngang hợp với mảnh nằm ngang của bên đối diện tạo thành phần

sau của khẩu cái cứng. - Mảnh thẳng đứng nhô lên trên tạo nên một phần của thành ngoài ổ mũi và một

phần sàn ổ mắt. g. Xương xoăn mũi dưới:

Mỗi xương này là một xương mỏng cuộn lại nhô vào ổ mũi ở dưới xương xoăn mũi giữa.

h. Xương lá mía: - Xương mỏng hình tam giác tạo nên một phần vách mũi, tiếp khớp với

+ Ở dưới: Tiếp khớp xương khẩu cái cứng tại đường giữa.

68

+ Ở trên: Với mảnh thẳng đứng của xương sàng và xương bướm. i. Xương móng:

Không thuộc xương sọ. Là xương hình móng ngựa nằm trong các mô mềm của vùng cổ, trên thanh quản và dưới xương hàm dưới. Có một thân nằm ngang: mỗi bên có một sừng: sừng lớn và sừng nhỏ.

C. XƯƠNG THÂN: Gồm cột sống và xương ngực. a. Cột sống:

- Cấu trúc vừa mềm dẻo vừa vững chắc, vận động linh hoạt, bao bọc và bảo vệ tủy sống, nâng đỡ cho đầu.

- Tạo chỗ bám cho các xương sườn, đai chậu, các cơ lưng. - Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao cơ thể. - Có 26 xương:

+ Xương cùng: 5 đốt cùng dính nhau. + Xương cụt: 4 đốt cụt. + 24 đốt sống rời: 7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt thắt lưng.

- Cột sống có 2 đường cong lồi ra từ lúc sinh và không mất đi: cong ngực, cong cùng.

- Khi lớn lên đứng thẳng được: xuất hiện thêm đường cong cổ, cong thắt lưng lồi ra trước.

- Các phần của một đốt sống điển hình: + Thân đốt sống.

+ Cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. *Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, mặt trên và mặt dưới là các mặt gian đốt sống.

Các đốt sống kế cận qua đĩa gian đốt sống. * Cung đốt sống: Mảnh cung đốt sống. Cuống cung đốt sống.

Cung đốt sống ở phía sau thân đốt sống, giới hạn với thân đốt sống bằng lỗ đốt sống. Mảnh cung đốt sống: Rộng và dẹt, nằm ở sau. Cuống cung đốt sống: Ở trước mảnh dính với thân. Các mỏm từ cung mọc ra. Các bờ trên và dưới của cuống lõm gọi là khuyết sống (trên dưới).

- Khuyết sống dưới của đốt sống trên và khuyết sống trên của đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống: Cho các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua.

Cung đốt sống tách ra các mỏm. - Một mỏm gai: Từ giữa mặt sau của mảnh cung đốt sống chạy ra sau và xuống

dưới sờ thấy được ở dưới da lưng. - Hai mỏm ngang: Từ chỗ nối giữa cuống và mảnh chạy ngang ra hai bên. - 4 mỏm khớp: 2 mỏm khớp trên, 2 mỏm khớp dưới mang các mỏm khớp. Đốt

sống tiếp khớp với nhau hai mỏm khớp dưới của đốt sống trên với 2 mỏm khớp trên của đốt sống dưới.

69

- Lỗ đốt sống: Nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống, các lỗ này hợp thành ống sống chứa tủy sống. Đặc điểm hình thể riêng của đốt sống từng đoạn.

* Đặc điểm chung của đốt sống cổ: Mỏm ngang dính vào thân và cuống cung đốt sống bằng 2 rễ, giới hạn nên lỗ ngang cho các mạch đốt sống đi qua. Đốt cổ I hay đốt đội.

Đốt cổ II hay đốt trục. Đốt cổ VII hay đốt lồi.

- Đốt cổ I: + Không có thân. + Có cung trước, cung sau, hai khối bên. Mỗi khối bên có: mặt khớp trên tiếp khớp

lồi cầu xương chẩm, mặt khớp dưới tiếp khớp với đốt cổ II. - Đốt cổ II: Có mỏm từ mặt trên của thân nhô lên gọi là răng đốt trục. Răng

có một đỉnh và hai mặt khớp: + Mặt khớp trước tiếp khớp với cung trước đốt đội. + Mặt khớp sau tiếp khớp dây chằng ngang.

- Đốt cổ VII: Có mỏm gai dài nhất trong số các mỏm gai đốt sống cổ. * Các đốt sống ngực:

- Có hõm sườn ngang trên mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn và các hõm sườn trên và dưới ,trên thân đốt để tiếp khớp với chỏm sườn.

* Các đốt sống thắt lưng: - Không có lỗ ngang như đốt sống cổ. - Không có các hõm sườn trên mỏm ngang và thân như đốt sống ngực.

b. Xương cùng: Do năm đốt sống cùng dính với nhau. Có hình tam giác gồm: 1 nền, 2 phần

bên, 1 mặt lưng và 1 đỉnh. - Nền xương cùng: Hướng lên trên Khớp với đốt sống thắt lưng V tại khớp

thắt lưng cùng. Bờ trước của nền nhô ra ở giữa thành ụ nhô, mỗi bên của nền có một cánh và

một mỏm khớp trên. - Mỗi phân bên xương cùng có một loa tai tiếp khớp với xương chậu, mặt lồi củ

cùng va một mặt chậu hông hướng ra trước. Trên mặt chậu hông lõm và có 4 đường ngang, đầu ngoài mỗi đường ngang có một lỗ gian đốt sống thông với một lỗ cùng trước.

- Mặt lưng: Lồi, hướng ra sau, có các mào cùng và 4 lỗ cùng sau. Phần dưới mặt sau có 2 sừng cùng nằm ở hai bên lỗ cùng, lỗ này là đầu dưới của ống cùng.

- Đỉnh xương cùng: Hướng xuống dưới, khớp với xương cụt. - Xương cụt: Do 4 - 6 đốt sống cụt dính liền nhau tạo nên. * Các xương ngực và lồng ngực: Xương ức, các xương sườn và các đốt sống ngực. - Các xương lồng ngực giới hạn nên khoang ngực: Khoang ngực có 2 lỗ, lỗ

ngực trên thông với nền cổ, giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực I ,xương sườn I và

70

khuyết tĩnh mạch của cán xương ức,lỗ dưới giới hạn bởi thân đốt sống ngực VII, xương sườn XII, cung sườn và góc dưới ức .12 xương sườn ở mỗi bên giới hạn nên 11 khoang gian sườn, rãnh ở giữa cột sống ngực và xương sườn ở mỗi bên gọi là rãnh phổi.

- Xương ức: Là xương dẹt, nằm ở giữa thành trước lồng ngực gồm 3 phần từ trên xuống: Cán ức, thân ức, mỏm mũi kiếm (mũi ức). Giữa cán ức và thân ức là góc ức. Cán ức có:

+ Khuyết tĩnh mạch cảnh ở bờ trên. + Khuyết đòn ở hai bên nối đầu ức của xương đòn. Hai bờ bên của cán và thân có 7 khuyết sườn để tiếp khớp với sụn của 7

xương sườn trên cùng. - Xương sườn: Có 12 đôi xương sườn.

+ Đôi I - VII: Tiếp khớp với xương ức bằng một sụn sườn riêng, gọi là xương sườn thật.

+ Đôi VIII - XII: Không có sụn sườn riêng, gọi là xương sườn giả. + Đôi XI - XII: Gọi là xương sườn cụt.

Hình thể: Xương sườn là xương dài, cong và dẹt, có 1 chỏm, 1 cổ, 1 thân. - Chỏm sườn nằm ở đầu sau của xương sườn, mặt khớp chỏm sườn để tiếp khớp

với thân đốt sống ngực. Chỗ thắt lại giữa chỏm và thân là cổ sườn. Thân sườn dẹt và cong: có 2 mặt và

2 bờ. Mặt ngoài cong lồi, mặt trong cong lõm, trên mặt trong và dọc theo bờ dưới có rãnh sườn để mạch thần kinh gian sườn đi qua. Đầu sau của thân có củ sườn, đầu trước liên tiếp với đầu ngoài của sụn tương ứng. Trên củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt ngực.

E. CÁC CƠ CỦA ĐẦU. a. Nhóm cơ mặt:

Là cho người có khả năng biểu hiện cảm xúc trên nét mặt. Cơ này nằm giữa lớp mạc nông có một đầu bám vào mạc hoặc các xương của sọ, một đầu bám vào da, khi có các cơ mặt làm dịch chuyển da. Tất cả các cơ mặt do thần kinh mặt vận động. Có 5 nhóm cơ mặt được chia theo định khu và chức năng.

- Nhóm cơ trên sọ: Cơ chẩm - trán. - Nhóm cơ quanh tai: Cơ tai trên, cơ tai trước, cơ tai sau. - Nhóm cơ quanh ổ mắt và mí: Cơ vòng mắt, cơ cau mày, cơ hạ mày. - Nhóm cơ mũi: Cơ cao, cơ mũi, cơ hạ vách mũi. - Nhóm cơ miệng: Cơ vòng miệng, cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh

mũi, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ cười, cơ nâng góc miệng, cơ hạ môi dưới, cơ hạ góc miệng, cơ thổi kèn, cơ cằm.

Phần lớn các nhóm cơ quanh miệng tập trung lại và đan với nhau tại một điểm ngang bên ngoài góc miệng.

* Các cơ nhai: Là cơ vận động xương hàm dưới tại khớp thái dương - hàm dưới. 1. Cơ cắn: Động tác kéo xương hàm dưới lên trên, phần sâu kéo xương hàm

dưới ra sau. Có phần nông và phần sâu. Từ cung gò má chạy xuống tới góc và ngành xương hàm

dưới.

71

2. Cơ thái dương: Đi từ hố thái dương tới mỏm vẹt và bờ trước của ngành xương hàm dưới.

Động tác: Nâng xương hàm dưới. 3. Cơ chân bướm ngoài: Đi từ xương bướm tới cổ lồi cầu xương hàm dưới và

đĩa khớp thái dương - hàm dưới. Động tác: Kéo mỏm lồi cầu và đĩa khớp xương hàm dưới ra trước, làm miệng há ra.

4. Cơ chân bướm trong: Đi từ mặt trong của mảnh ngoài mỏm chân bướm và củ cương hàm trên tới góc xương hàm dưới.

Động tác: Nâng xương hàm dưới, đưa xương hàm dưới ra trước.

* Các cơ của cổ: Từ nông vào sâu, các cơ nằm trong vùng cổ trước lên chia 3 nhóm:

+ Các cơ nông ở hai bên cổ: cơ ức đòn chủm ,cơ bám da cổ. + Các cơ trên móng và các cơ móng nằm ở vùng cổ trước. + Các cơ trước và các cơ bên cột sống.

* Cơ bám da cổ: Là phiến cơ rộng từ mạc phủ phần trên cơ ngực lớn và cơ đenta. Các sợi cơ

chạy lên trong mô dưới da của mặt bên cổ tới tận phần dưới mặt, do thần kinh mặt vận động.

* Cơ ức đòn chũm: Từ cán ức và 1/3 trong xương đòn chạy chếch lên qua mặt bên của cổ rồi bám

vào mỏm chũm xương thái dương và nửa ngoài đường gáy trên. Cơ ức đòn chũm do thần kinh phụ chi phối. Hai cơ cùng co làm gấp đoạn cột

sống cổ và duỗi đầu, một cơ co làm nghiêng đầu về cùng bên và xoay mặt về phía đối diện.

* Các cơ trên móng: Nằm trên xương móng, nối xương móng vào sọ gồm: Cơ hàm -móng, cơ

cằm- móng, cơ trâm -móng, cơ hai bụng. Tác dụng của các cơ này là nâng xương móng và sân miệng, hạ xương hàm dưới.

* Các cơ dưới móng: Nằm dưới xương móng, gồm 4 cơ: Cơ ức- móng, cơ ức -giáp, cơ giáp -móng,

cơ vai- móng. Khi co các cơ này làm hạ thấp xương móng và thanh quản trong lúc nuốt và

nói. Khi cả 2 nhóm cơ trên móng và dưới móng cùng co thì giữ cố định xương móng, làm cho các cơ lưỡi bám vào xương móng có thể hoạt động trên một nền xương cố định.

- Cơ trâm móng. - Bụng sau cơ hai bụng. - Bụng trước cơ hai bụng. - Cơ hàm móng.

* Các cơ trước và các cơ bên cột sống: Các cơ nằm sát mặt trước cột sống cổ gồm:

- Cơ dài đầu. - Cơ dài cổ.

Do thần kinh mặt vận động.

Do nhánh thần kinh hàm dưới mặt vận động.

72

- Cơ thẳng đầu trước và bên. Làm gấp đầu và cổ, chi phối bởi các nhánh đến từ ngành trước các thần kinh sống cổ.

* Các cơ bên cột sống: - Cơ bậc thang: Trước, giữa, sau. Chạy chếch như các bậc thang từ mỏm

ngang các đốt sống cổ tới hai xương sườn trên. Do các nhánh từ ngành trước các thần kinh sống cổ vận động.

- Cơ bậc thang trước - giữa làm nghiêng đoạn cổ của cột sống sang bên và nâng xương sườn I.

- Cơ bậc thang sau nâng xương sườn II.

* Các cơ dưới chẩm gồm: - Các cơ thẳng đầu trước và bên. - Các cơ thẳng đầu sau lớn và nhỏ. - Các cơ chéo đầu trên và dưới.

* Các cơ của thân: - Các cơ của lưng:

+ Các cơ lưng đích thực: Là các cơ sau nằm cạnh cột sống (hay cơ nội tại của cột sống) đi từ chậu hông tới xương sọ:

Cơ dựng sống. Các cơ gai- ngang. Các cơ ngang- gai. Các cơ gian- gai. Các cơ gian ngang.

Cơ dựng sống: . Cơ chậu -sườn (Thắt lưng và cổ). . Cơ dài (Ngực-cổ - đầu). . Cơ gai (Ngực-cổ- đầu).

Các cơ gai- ngang: . Cơ gối đầu. . Cơ gối cổ.

Các cơ ngang -gai: . Các cơ nhiều nhân (Thắt lưng, ngực và cổ). . Cơ bán gai (Ngực, cổ, đầu). . Các cơ xoay (Ngực và cổ).

- Các cơ lưng đích thực: Tác dụng: Duỗi, nghiêng, xoay cột sống. Do các nhánh sau của thần kinh sống chi

phối. - Các cơ lưng không đích thực: Là các cơ nông gồm:

+ Cơ thang. + Cơ lưng rộng. + Cơ nâng vai. + Cơ trám. + Cơ răng sau trên. + Cơ răng sau dưới.

73

Cơ răng sau trên: Từ mỏm gai các đốt sống từ cổ VI ngực II đi tới 4 xương sườn trên cùng.

Cơ răng sau dưới: Từ mỏm gai đến đốt sống ngực từ XI thắt lưng III 4 xương sườn dưới cùng.

* Các cơ ngực: Cơ hô hấp và cơ vận động xương chi trên Các cơ hô hấp làm thay đổi kích thước của lồng ngực lúc thở, gồm:

- Cơ hoành: Là quan trọng nhất. - Các cơ hô hấp khác chiếm khoảng giữa: Các xương sườn, chia 3 lớp:

+ Lớp nông: 11 cơ gian sườn ngoài các sợi cơ chạy chếch xuống dưới và ra trước từ bờ dưới xương sườn trên tới bờ trên xương sườn dưới.

*Tác dụng: Nâng xương sườn lúc hít vào. + Lớp giữa 11 cơ gian sườn trong: Các sợi chạy chếch xuống dưới và ra sau từ bờ

dưới của xương sườn trên tới bờ trên của xương sườn dưới. *Tác dụng: Kéo các xương sườn lại gần nhau trong thì thở ra gắng sức,

làm giảm các đường kính bên và trước - sau của lồng ngực. - Bó mạch thần kinh gian sườn gọi là cơ gian sườn trong cùng,chia cơ gian

sườn trong thành 2 lớp, lớp ở trong sâu hơn. + Lớp cơ sâu: Ở phần dưới lồng ngực gồm: cơ ngang ngực, cơ dưới sườn.

Cơ ngang ngực: Đi từ nửa dưới mặt sau xương ức tới mặt sau các sụn sườn từ thứ III đến thứ VI.

Cơ dưới sườn: Từ bờ dưới các xương sườn đi tới bờ trên của xương sườn thứ 2 hoặc thứ 3 phía dưới.

* Các cơ ngực vận động xương chi trên: - Cơ ngực to. - Cơ ngực bé. - Cơ dưới đòn. - Cơ răng trước.

* Các cơ thành bụng: - Các cơ thành bụng trước bên: Từ nông vào sâu thành bụng trước bên, được

cấu tạo: + Da. + Mạc nông. + Các cơ: . Cơ thẳng bụng: ở trước.

. Ba cơ rộng và dẹt ở bên.

. Từ nông sâu: Cơ chéo bụng ngoài. Cơ chéo bụng trong. Cơ ngang bụng.

+ Mạc ngang. + Phúc mạc.

Cơ thẳng bụng: Đi từ xương mu và khớp mu chạy lên bám vào các sụn sườn từ V - VII và mỏm mũi kiếm xương ức.

Cơ chéo bụng ngoài: Từ mặt ngoài xương sườn V - VII chạy chếch xuống dưới và vào trong tới đường trắng, xương mu và mào chậu.

74

Cơ chéo bụng trong :Chạy thẳng góc với các sợi cơ chéo bụng ngoài đi từ mào chậu vào nửa ngoài dây chằng bẹn tới xương mu đường trắng và bờ dưới các xương sườn X - XII.

Cơ ngang bụng chạy ngang qua thành bụng đi từ 1/3 ngoài dây chằng bẹn, mào chậu, mạc ngực thắt lưng và mặt trong 6 xương sườn tới xương mu và đường trắng.

Tác dụng của các cơ thành bụng trước bên bảo vệ và giữ cho các tạng bụng không sa ra ngoài, gấp, nghiêng bên, xoay cột sống nén ép các tạng bụng trong lúc thở ra gắng sức, tạo ra áp lực cần thiết trong ổ bụng khi: đại tiện, tiểu tiện, sinh đẻ.

Thần kinh chi phối các nhánh từ dây thần kinh N7 - N12, thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn.

- Các cơ thành bụng sau: Thành bụng sau được tạo nên bởi: Cột sống, cơ thắt lưng lớn, cơ chậu, cơ vuông thắt lưng.

Cơ vuông thắt lưng: Đi từ phía sau của mào chậu tới bờ dưới xương sườn XII và mỏm ngang các đốt sống thắt lưng từ I - IV.

Cơ hoành: Là một phiến cơ xơ cong hình vòm ngăn cách khoang ngực và khoang bụng. Mặt lồi hướng về phía khoang ngực.

- Phần cơ ở xung quanh. - Phần gân gở giữa. Trên cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng mạch và thần kinh đi qua.

Nguyên ủy: Phần cơ của cơ hoành chia 3 phần: ức, sườn, thắt lưng bám vào. - Mỏm mũi kiếm xương ức.

- 6 xương sườn dưới. - Các đốt sống thắt lưng trên. Phần thắt lưng gồm 2 trụ vây quanh lỗ động mạch chủ gồm cả những sợi bám vào các

dây chằng cùng trong và ngoài. Bám tận: Các sợi cơ hoành tập trung vào một tấm gân ở giữa gọi là trung tâm

gân, là nơi bám tận chung của cơ hoành. Các lỗ cơ hoành:

+ Lỗ động mạch chủ: Nằm trước cột sống và giữa hai trụ: cho động mạch chủ và ống ngực đi qua.

+ Lỗ thực quản: Nằm ở trên, trước, hơi về phía trái lỗ động mạch chủ. Cho thực quản và các dây thần kinh X trước và sau.

+ Lỗ tĩnh mạch chủ: Nằm ở trung tâm gân.

CÁC MẠCH MÁU. 1. Động mạch cảnh chung:

- Từ cung động mạch chủ: Động mạch cảnh chung trái đi lên tớisau khớp ức đòn (T) thì tiếp tục đi lên ở cổ mỗi động mạch cảnh chung đi lên ở một bên cổ, dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm Khi tới ngang bờ trên của sụn giáp chia đôi thành động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong.

- Xoang cảnh: Là chỗ hơi phình nằm ở điểm phân chia động mạch cảnh chung thành các nhánh cảnh trong và ngoài, tại chẽ đôi động mạch cảnh thành xoang mỏng chứa nhiều đầu tận cùng của thần kinh lưỡi hầu, gọi là áp thụ quan, bị kích thích bởi những thay đổi về áp lực máu trong xoang cảnh. Nhưng xung động thần kinh dẫn từ

75

xoang cảnh về sẽ khởi phát phản xạ điều chỉnh huyết áp thông qua trung tâm vận mạch ở hành não.

- Tiểu thể cảnh: Là nhóm tế bào nằm tại chỗ chẻ đôi động mạch cảnh. Tiểu thể cảnh nhận được các nhánh thần kinh lưỡi hầu. Xung động thần kinh từ tiểu thể cảnh sẽ khởi phát phản xạ điều chỉnh hô hấp thông qua trung tâm hô hấp ở hành não.

2. Động mạch cảnh ngoài: Bắt đầu từ bờ trên sụn giáp chạy lên tới sau cổ lồi cầu xương hàm dưới, tận cùng

bằng hai nhánh động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên. - Động mạch thái dương nông: Tiếp tục đi lên, bắt chéo mỏm gò má xương thái

dương ở trước loa tai (Sờ thấy động mạch đập, cấp máu cho da đầu của các vùng trán, đỉnh và thái dương).

- Động mạch hàm trên: Cung cấp máu cho các cơ nhai và những vùng sâu của mặt.

- Động mạch giáp trên: Cung cấp máu cho tuyến giáp. - Động mạch lưỡi: Cung cấp máu cho lưỡi và sàn miệng. - Động mạch mặt: Bắt chéo xương hàm dưới ở dưới góc hàm (Nơi có thể sờ thấy

mạch đập). Đi lên cung cấp máu cho mặt. - Động mạch chẩm và động mạch tai sau cung cấp máu cho da đầu vùng sau loa

tai và vùng chẩm. 3. Động mạch cảnh trong:

Đi lên qua cổ tới mặt dưới nền sọ, chui qua ống động mạch cảnh của xương thái dương để vào hộp sọ và tách ra.

- Động mạch mắt: Cung cấp máu cho nhãn cầu và ổ mắt. - Các động mạch não:

+ Động mạch não trước: Cung cấp máu cho mặt trong bán cầu. + Động mạch não giữa: Cung cấp máu cho mặt ngoài bán cầu. Động mạch não trước và động mạch não giữa cung cấp máu cho phần trước của

mặt dưới bán cầu. Sau khi động mạch đốt sống chui vào trong sọ, nó đi ra trước và lên trên qua

mặt trước bên của hành não và hợp với động mạch bên đối diện tạo nên động mạch nền, động mạch nền đi lên ở giữa mặt trước cầu não và chia đôi thành các động mạch não sau.

- Động mạch não sau: Cung cấp máu cho phần sau của cả ba mặt bán cầu đại não. - Các nhánh của động mạch đốt sống và động mạch nền cung cấp máu cho tủy gai,

hành não, cầu não, tiểu não và trung não. - Ở mặt dưới của não: Các nhánh của động mạch cảnh trong phải và trái cùng với

các nhánh của động mạch nền nối với nhau tạo nên vòng động mạch não là một đa giác: + Cạnh trước là động mạch thông trước. + Hai cạnh bên trước là động mạch thông sau. + Hai cạnh bên sau là các động mạch thông sau và hai cạnh sau là động mạch

não sau.

4. Các tĩnh mạch của đầu và cổ: - Máu tĩnh mạch từ phần trước da đầu và mặt đổ về tĩnh mạch mặt

76

- Máu từ phần bên da đầu theo các tĩnh mạch thái dương, từ các vùng sâu của mặt theo tĩnh mạch hàm trên tập trung về tĩnh mạch sau hàm dưới.

- Máu của phần sau da đầu đổ về các tĩnh mạch chẩm và tai sau. - Máu tĩnh mạch của não và mắt đổ về các xoang tĩnh mạch màng cứng (Đi trong

màng não cứng). Máu từ các xoang tĩnh mạch màng cứng tập trung đầu trên của tĩnh mạch cảnh

trong. - Các tĩnh mạch trên đổ về 3 tĩnh mạch ở cổ: + Tĩnh mạch cảnh trong. + Tĩnh mạch cảnh ngoài. + Tĩnh mạch đốt sống.

5. Tĩnh mạch cảnh trong: - Bắt đầu từ lỗ tĩnh mạch cảnh, tiếp nhận máu của các xoang màng cứng, đi xuống

dọc theo bờ ngoài của các động mạch cảnh trong và chung . Khi đến sau đầu trong xương đòn, hợp với tĩnh mạch dưới đòn cùng bên để tạo nên tĩnh mạch tay -đầu. Trên đường đi tĩnh mạch cảnh trong tiếp nhận tĩnh mạch mặt và một số tĩnh mạch khác ở cổ.

- Tĩnh mạch tiếp nhận nhánh trước của tĩnh mạch hàm dưới. 6. Tĩnh mạch cảnh ngoài:

- Là tĩnh mạch cảnh nông do nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm dưới và tĩnh mạch tai sau hợp nên, ở gần góc xương hàm dưới. Đi xuống bắt chéo cơ ức đòn chũm và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở sau xương đòn.

- Tĩnh mạch cảnh ngoài tiếp nhận tĩnh mạch cảnh trước và một số tĩnh mạch khác trên đường đi.

7. Tĩnh mạch đốt sống: - Bắt đầu từ dưới xương chẩm đi xuống cùng động mạch đốt sống rồi đổ vào tĩnh

mạch tay đầu ở nền cổ. - Ở ngực, tĩnh mạch tay đầu phải và trái hợp thành tĩnh mạch chủ trên, dài khoảng

7cm đi xuống dọc bờ (P) xương ức đổ vào tâm nhĩ (P). Toàn bộ máu từ tĩnh mạch, đầu, cơ chi trên đổ về tĩnh mạch chủ trên.

8. Động mạch chủ ngực: Cung cấp máu cho thành lồng ngực và cơ các cơ quan trong khoang ngực, gồm các

nhánh: - Phế quản. - Nhánh thực quản. - Nhánh màng ngoài tim. - Nhánh trung thất. - Động mạch hoành trên. - Động mạch gian sườn sau. - Động mạch dưới sườn. - Động mạch gian sườn sau gồm 9 động mạch ở mỗi bên đi dọc bờ dưới của các

xương sườn từ thứ III đến thứ XI. Cung cấp máu do da cơ của ngực. Động mạch dưới sườn đi dưới xương sườn 12.

9. Các tĩnh mạch của ngực:

77

- Tĩnh mạch đơn: Nằm ở sườn (P) của cột sống ngực, đi từ đốt sống ngực 12 đến ngực 4 vòng ra trước ở trên cuống phổi (P) và đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch đơn tiếp nhận tĩnh mạch bán đơn. Tĩnh mạch bán đơn phụ và tất cả các tĩnh mạch đi kèm các nhánh của động mạch chủ ngực ở bên (P).

Tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ đều nằm ở sườn (T) cột sống ngực. Tĩnh mạch bán đơn ở dưới tĩnh mạch bán đơn phụ.

TỔ CHỨC HỌC CỦA DA

-Da chiếm 15% trong lượng cơ thể diện tích 1,5 – 2m2 bao lọc cơ thể và tiếp nối

các n iêm mạc của mắt, mũi, miệng, hậu môn, bộ phận sinh dục. -Da cấu tạo bởi hai lớp: thượng bì, bì – hạ bì.

I/Thượng bì: -Là lớp ngoài cùng của da, làm thành ranh giới ngăn cách cơ thể bên trong và bên

ngoài. -Vai trò: bảo vệ và trao đổi các chất. -Là một cấu trúc tế bào không có mạch máu. +Mỏng nhất: ở mí mắt 0,06mm. +Dầy nhất: 0,8mm: lòng bàn tay , bàn chân. -Nuôi dưỡng: từ các chất thẩm thấu từ bì lên. -Từ trong ra ngoài thượng bì gồm 5 lớp: 1/Lớp đáy: là lớp ở sâu nhất. Cấu tạo bằng 1 hàng tế bào gọi là tế bào đáy là tế

bào hình trụ, nhân to, đậm màu, nguyên sinh chất ưa kiềm, sắp xếp thành hàng rào, thẳng góc với mặt da.

+Xen kẽ tế bào đáy là những tế bào sáng có tua gọi là hắc bào -> chế tạo ra Melanine.

-Chức năng lớp đáy là sinh ra những tế bào mới thay thế tế bào cũ bị phá huỷ

78

2/Lớp gai:

Là lớp dầy nhất của thượng bì: 5–12 hàng tế bào hình đa diện, d =10–15 m, hạt nhân rõ, sắp xếp theo kiểu lát tầng. Ở các hàng dưới tế bào lớn, nhiều cạnh và có trục thẳng đứng, càng lên trên tế bào càng nhỏ, dẹt dần, nằm ngang mặt da. Ở giữa các tế bào có khoảng cách liên bào trong đó có dịch dinh dưỡng chảy qua, khoảng cách này rõ rệt, khi có hiện tượng thoát dich.

3/Lớp hạt: Có 3 – 4 hàng tế bào, là những tế bào dẹt, nằm song song mặt da. Niêm mạc bình

thường không có lớp hạt.

4/Lớp sáng: Là vùng trong và hẹp nằm trên lớp hạt của thượng bì ở lòng bàn tay và lòng bàn

chân.

5/Lớp sừng: Là lớp ngoài cùng của thượng bì gồm 4 – 8 hàng tế bào là những tế bào chết,

không còn nhân đã hoá sừng, xếp thành phiến mỏng nằm chồng chất lên nhau, khô héo, mất tính chất dính và tróc mảnh, tế bào đồng nhất, ái toan.

Chiều dày của lớp sừng thay đổi tuỳ vùng. Dày ở lòng bàn tay, bàn chân. II/Bì: Bì gồm những sợi chủ yếu là sợi tạo keo được bao trong 1 chất căn bản vô hình. Cấu tạo gồm 3 thành phần: +Sợi: sợi tạo keo, sợi đàn hồi, sợi lưới. +Chất cơ bản. +Các tế bào liên kết: nguyên bào sợi, tổ chức bào, dưỡng bào, lymphô bào (ít). III/Hạ bì: Mô mỡ dưới da, lớp này được cấu tạo bơi mô mỡ.

IV/Các phần phụ của thượng bì: -Tuyến mô hôi: tuyến mồ hôi nước và tuyến mồ hôi dầu Tuyến mồ hôi nước có ở đa số vùng da trừ môivà qui đầu. Tuyến mồ hôi dầu:

có ở hậu môn , vùng cơ quan sinh dục, nách, bẹn, đầu, mặt -Tuyến bã -Lông, tóc, móng. -Mạch máu, thần kinh, mạch bạch huyết.

79

SINH LÝ DA Da gồm các chức phận: 4 chức phận. 1-Chức phận bảo vệ. 2-Chức năng điều hoà thân nhiệt 3-Chức năng bài tiết. 4-Chức năng cảm giác. I/Chức năng bảo vệ: -Chống lại các chấn thương, sây sát từ ngoại cảnh, nhờ vùng tiếp giáp trung

thượng bì, sự đàn hồi của sợi tạo keo, sợi liên kết của trung bì và lớp mô đệm dưới da. - Da có khả năng tiệt trùng tự nhiên chống đỡ vi khuẩn, nấm nhờ lớp Lipid trên bề mặt da, axít béo, Tryglyserid, cholesterol, Seramid, chất bã giữ ẩm da.

PH da trung bình từ 4,2 – 5,6 (tuỳ vùng). -Tác dụng ngăn cản tác động cản ánh sáng: tia cực tím. II/Chức năng điều hoà nhiệt độ. -Tổ chức mỡ dưới da và lớp sừng không cho toả nhiệt nhiều và cản bớt lạnh từ

bên ngoài vào. -Do 1 loạt phản xạ đi từ các cơ quan thụ cảm nhiệt ở trung bì đến trung tâm điều

hoà nhiệt độ ở vùng dưới đồi thị. -Da điều hoà nhiệt độ bằng 2 cơ chế chính: +Ra mồ hôi. +Phản ứng vận mạch Khi bên nhiệt độ bên ngoài tăng cao cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch maú

dưới da để tăng toả nhiệt, tăng tiết mồ hôi, làm giảm nhiệt đọ bên trong cơ thể III/Chức năng bài tiết: -Bài tiết mồ hôi: dưới da có 2 – 5 triệu tuyến mô hôi. Các tuyến này có chức năng .Tham gia điều hoà thân nhiệt. .Bài tiết thải trừ chất cặn bã độc hại, urê. -Bài tiết chất bã: tuyến bã tập trung nhiều nhất ở mật, lưng, cổ làm cho da không

thấm nước và giúp da chống đỡ vi khuẩn và nấm. Chất bã: chứa 2/3 là nước, 1/3 là (acid béo, Sqnalen, Cholesterol). IV/Chức năng cảm giác: -Có 3 loại cảm giác được tiếp nhận ở da.

80

*Cảm giác sò mó, tỳ ép, đụng chạm được tiếp thu do các hạt Meissner Pacini. *Cảm giác nóng do hạt Ruffini và cảm giác lạnh do Krause or thụ cảm nội tạng. *Cảm giác đau do tận cùng các dây TK cảm giác ngứa chưa được nghiên cứu đầy

đủ có thể do cảm giác đau biến đổi:do sinh lýhay bệnh lý.