ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH

NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤPNHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP

BS.Mai Duy TônBS.Mai Duy TônKhoa Cấp cứuKhoa Cấp cứu

Bệnh viện Bạch maiBệnh viện Bạch mai

NỘI DUNGNỘI DUNG

• Cơ sở dùng thuốc tiêu sợi huyếtCơ sở dùng thuốc tiêu sợi huyết• Chỉ địnhChỉ định• Các chống chỉ định Các chống chỉ định • Kiểm soát huyết ápKiểm soát huyết áp• Cách thức tiến hànhCách thức tiến hành• Liều dùngLiều dùng• Các nguy cơ và lợi íchCác nguy cơ và lợi ích

CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾTCƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2

CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾTCƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

CÁC CHỈ ĐỊNHCÁC CHỈ ĐỊNH

• Tuổi >=18 tuổiTuổi >=18 tuổi

• Thời gian khởi phát đột quỵ đến khi dùng thuốc ≤ Thời gian khởi phát đột quỵ đến khi dùng thuốc ≤

180 phút180 phút

• Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 <NIHSS < 22Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 <NIHSS < 22

• Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT/or MRIKhông có hình ảnh xuất huyết não trên CT/or MRI

CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNHCÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.1. Các triệu chứng(TC) khởi phát đột quỵ > 3giờ hoặc Các triệu chứng(TC) khởi phát đột quỵ > 3giờ hoặc không chắc chắn về thời giankhông chắc chắn về thời gian

2.2. Các TC đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện Các TC đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanhnhanh

3.3. Khởi phát có DH co giậtKhởi phát có DH co giật4.4. Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng Không chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng

chứng chảy máu trên CT sọ nãochứng chảy máu trên CT sọ não5.5. Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù

CT sọ não bình thườngCT sọ não bình thường6.6. Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu)Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu)

CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNHCÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

7.7. Bn có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22)Bn có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22)8.8. Chấn thương hoặc chảy máu tiến triểnChấn thương hoặc chảy máu tiến triển9.9. Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu

cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đâyđây

10.10. Có tiền sử xuất huyết nãoCó tiền sử xuất huyết não11.11. Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21

ngàyngày12.12. Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong

14 ngày14 ngày

CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNHCÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

13.13. Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngàyđược trong 7 ngày

14.14. Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình)phình)

15.15. Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > Có bất thường về đường huyết (< 50mg/dl hoặc > 400mg/dl)400mg/dl)

16.16. Số lượng tiểu cầu < 100.000mmSố lượng tiểu cầu < 100.000mm33

17.17. HA không kiểm soát được (HA tâm thu > HA không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)

18.18. Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giâygiây

CÁCH THỨC TIẾN HÀNH CÁCH THỨC TIẾN HÀNH TẠI KHOA CẤP CỨUTẠI KHOA CẤP CỨU

• Xác định những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ cấpXác định những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ cấp• Khởi phát < 2 giờ, và liên lạc ngay với nhóm tiêu sợi Khởi phát < 2 giờ, và liên lạc ngay với nhóm tiêu sợi

huyếthuyết• Đánh giá nhanh để loại trừ các bệnh lý không phải đột Đánh giá nhanh để loại trừ các bệnh lý không phải đột

quỵquỵ• Kiểm tra đường mao mạchKiểm tra đường mao mạch• Cho bệnh nhân thở oxy duy trì SpO2 > 95%Cho bệnh nhân thở oxy duy trì SpO2 > 95%• Đặt đường truyền cỡ 18 gauge và lấy 3 ống xét nghiệmĐặt đường truyền cỡ 18 gauge và lấy 3 ống xét nghiệm• Ghi điện tâm đồGhi điện tâm đồ• Nhanh chóng chụp CT/MRI cấp cứuNhanh chóng chụp CT/MRI cấp cứu

ĐÁNH GĐÁNH GÍAÍA CỦA BÁC SĨ CỦA BÁC SĨ

• Khám bệnh nhân và khẳng định chẩn đoánKhám bệnh nhân và khẳng định chẩn đoán• Thảo luân các nguy cơ/lợi ích với Bn và gia đình, kí Thảo luân các nguy cơ/lợi ích với Bn và gia đình, kí

cam kết điều trịcam kết điều trị• Xem xét các tiêu chuẩn chỉ định và loại trừXem xét các tiêu chuẩn chỉ định và loại trừ• Đánh giá điểm NIHSS và RankinĐánh giá điểm NIHSS và Rankin• Cân bệnh nhân và tính liều dùngCân bệnh nhân và tính liều dùng• Xem xét các kết quả xét nghiệm máu và CTXem xét các kết quả xét nghiệm máu và CT• Chuẩn bị bơm tiêm điện, máy theo dõi.. để dùng thuốcChuẩn bị bơm tiêm điện, máy theo dõi.. để dùng thuốc

LIỀU DÙNGLIỀU DÙNG

• Mỹ và châu Âu: liều dùng 0,9mg/kg, không quá Mỹ và châu Âu: liều dùng 0,9mg/kg, không quá

90mg90mg

• Nhật bản: liều dùng 0,6mg/kg, không quá 60mgNhật bản: liều dùng 0,6mg/kg, không quá 60mg

• Bolus 10% tổng liều/1 phút, truyền 90% còn lại trong Bolus 10% tổng liều/1 phút, truyền 90% còn lại trong

60 phút60 phút

• 600 bệnh nhân dùng thuốc600 bệnh nhân dùng thuốc

• Xuất huyết não có triệu chứng trong 36h: 3,8%Xuất huyết não có triệu chứng trong 36h: 3,8%

• mRS ≤ 1: 40,6%mRS ≤ 1: 40,6%

• Tử vong : 7,2%Tử vong : 7,2%

THEO DÕI SAU DÙNG THUỐCTHEO DÕI SAU DÙNG THUỐC

• Đánh giá các DH thần kinh, đo HA mỗi Đánh giá các DH thần kinh, đo HA mỗi 15phút/1lần trong khi truyền, sau đó 15phút/1lần trong khi truyền, sau đó 30phút/1lần trong 6giờ và mỗi 1giờ/1lần cho 30phút/1lần trong 6giờ và mỗi 1giờ/1lần cho đến đủ 24hđến đủ 24h

• Nếu Bn đột ngột thay đổi các DH thần kinh, Nếu Bn đột ngột thay đổi các DH thần kinh, giảm ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, giảm ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, nôn, tăng HA đột ngộtnôn, tăng HA đột ngộtdừng truyền ngay lập dừng truyền ngay lập tức và cho Bn chụp CT sọtức và cho Bn chụp CT sọ

THEO DÕI SAU DÙNG THUỐCTHEO DÕI SAU DÙNG THUỐC

• Nếu HA tâm thu ≥ 180mmHg và HA tâm trương ≥ Nếu HA tâm thu ≥ 180mmHg và HA tâm trương ≥ 105mmHg105mmHgTD chặt hơn và ĐT ngay để duy trì HA TD chặt hơn và ĐT ngay để duy trì HA <185/110mmHg <185/110mmHg

• Không nên đặt sonde dạ dày, sonde tiểu hoặc catheter Không nên đặt sonde dạ dày, sonde tiểu hoặc catheter động mạch trong thời gian truyền thuốcđộng mạch trong thời gian truyền thuốc

• Chụp lại CT sọ ở giờ thứ 24 trước khi dùng các thuốc Chụp lại CT sọ ở giờ thứ 24 trước khi dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầuchống ngưng tập tiểu cầu

• Các điều trị khác như hiện tại sau giờ thứ 24Các điều trị khác như hiện tại sau giờ thứ 24

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁPKIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

• Mục tiêu: HA < 185/<110mmHgMục tiêu: HA < 185/<110mmHg

• Nicardipine: bắt đầu 5mg/h, điều chỉnh đến liếu tối đa Nicardipine: bắt đầu 5mg/h, điều chỉnh đến liếu tối đa

15mg/h15mg/h

• Không dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu không kiểm Không dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu không kiểm

soát HAsoát HA

• Nguy cơ chảy máu rất cao nếu HA caoNguy cơ chảy máu rất cao nếu HA cao

NGUY CƠ CỦA TPANGUY CƠ CỦA TPA

Xuất huyết nội sọ có biến chứng 6.4% so với nhóm Xuất huyết nội sọ có biến chứng 6.4% so với nhóm

chứng là 0,6%chứng là 0,6%

Phù mạch máu: 5,4%Phù mạch máu: 5,4%

Tuy nhiTuy nhiên với liều 0,6mg/kg ên với liều 0,6mg/kg tỉ lệ xuất tỉ lệ xuất

huyết nội sọ chỉ 3,8%huyết nội sọ chỉ 3,8%

PHÂN LOẠI XUẤT HUYẾT CHUYỂN PHÂN LOẠI XUẤT HUYẾT CHUYỂN DẠNGDẠNG

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NỘI XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NỘI SỌSỌ

• DDừng truyền rtPA nếu đang truyềnừng truyền rtPA nếu đang truyền• Duy trì Fibrinogen > 100ml/dl bằng Cryoprecipitate Duy trì Fibrinogen > 100ml/dl bằng Cryoprecipitate • Kiểm tra Fibrinogen ngay lập tức và mỗi 6 giờKiểm tra Fibrinogen ngay lập tức và mỗi 6 giờ• Truyền 10-20 đơn vị Cryo (mỗi 1 đơn vị sẽ làm tăng Truyền 10-20 đơn vị Cryo (mỗi 1 đơn vị sẽ làm tăng

Fib 5-10mg/dl)Fib 5-10mg/dl)• Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ

lệ 1:1)lệ 1:1)• Truyền tiểu cầu nếu thấpTruyền tiểu cầu nếu thấp

AI CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU?AI CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU?

• Bệnh nhân đột quỵ nặngBệnh nhân đột quỵ nặng• Bệnh nhân có thây đổi lớn trên CTBệnh nhân có thây đổi lớn trên CT• Tăng huyết ápTăng huyết áp• Tăng đường máuTăng đường máu• Tuổi caoTuổi cao• Có kèm bệnh lý tim mạch, tiểu đường, dùng đồng Có kèm bệnh lý tim mạch, tiểu đường, dùng đồng

thời chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng TC ở ranh thời chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng TC ở ranh giới bình thường giới bình thường

XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG PHÙ MẠCHXỬ TRÍ BIẾN CHỨNG PHÙ MẠCH

• Khám họng ngay lập tức, tim kiếm các dấu hiệu phù Khám họng ngay lập tức, tim kiếm các dấu hiệu phù lưỡi, mỗi, thanh quảnlưỡi, mỗi, thanh quản

• Nếu nghi ngờ phù thanh quản, báo ngay người có Nếu nghi ngờ phù thanh quản, báo ngay người có kinh nghiệm đặt NKQ, và đặt NKQ ngay lập tứckinh nghiệm đặt NKQ, và đặt NKQ ngay lập tức

• Dùng các thuốc: Adrenalin khí dung, Dùng các thuốc: Adrenalin khí dung, Methylprednisolon tĩnh mạchMethylprednisolon tĩnh mạch

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNGYẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG

• Thời gian khởi phát-dùng thuốc: ngắnThời gian khởi phát-dùng thuốc: ngắn• Tuổi < 70Tuổi < 70• Không có tắc mạch lớnKhông có tắc mạch lớn• HA < 180/100mmHgHA < 180/100mmHg• CT sọ não ban đầu bình thườngCT sọ não ban đầu bình thường• Không có tiền sử đột quỵKhông có tiền sử đột quỵ