Neurološki pristup pacijentu sa Neurološki pristup pacijentu sa dijabetičnom neuropatijomdijabetičnom neuropatijom

Dragana KuljiDragana Kuljić Obradovićć Obradović

Bolnica za neurologijuBolnica za neurologiju

KBC “Dr Dragiša Mišović”KBC “Dr Dragiša Mišović”

Klinički značaj šećerne Klinički značaj šećerne bolestibolesti

Najčešći uzrok prerane smrti i invaliditetaNajčešći uzrok prerane smrti i invaliditeta Najčešči uzrok slepila kod radnoNajčešči uzrok slepila kod radno sposobnog sposobnog

stanovništvastanovništva Izaziva 35% novih Izaziva 35% novih slusluččajeva ajeva najtežih oblika najtežih oblika

renalne bolestirenalne bolesti 3 do 5 puta povećava rizik od kardio-3 do 5 puta povećava rizik od kardio-

vaskularnih bolestivaskularnih bolesti Uzrok je 50% amputacija donjih ekstremitetaUzrok je 50% amputacija donjih ekstremiteta

Harris MI IHarris MI Inn DIabetes in America 2nh ed. 1995 Washinton DC: Nacional Institute of Health; 1995. NIH Publication 95 DIabetes in America 2nh ed. 1995 Washinton DC: Nacional Institute of Health; 1995. NIH Publication 951468 pp 1-14. 1468 pp 1-14.

Neurološke komplikacije šećerne Neurološke komplikacije šećerne bolestibolesti

Najčešća Najčešća neuroloneurološška ka komplikacija je komplikacija je neuropatijaneuropatija

25%25% ima simptomeima simptome 50%50% ima neurološke znakeima neurološke znake 90% suptilne znake 90% suptilne znake

neuronopatijeneuronopatije

aksonopatijeaksonopatije

mijelinopatije mijelinopatije

PatogenezaPatogeneza

MikroangiopatijaMikroangiopatija Metabolički poremećajiMetabolički poremećaji Poremećaj dejstva insulina na nervno Poremećaj dejstva insulina na nervno

tkivo tkivo Poremećaj metabolizma lipidaPoremećaj metabolizma lipida Oksidativni stresOksidativni stres Nedostatak neurotrofičkih faktoraNedostatak neurotrofičkih faktora

Dijabetične neuropatijeDijabetične neuropatije

Riziko faktori su dužina trajanja Riziko faktori su dužina trajanja dijabetesa, loša regulacija dijabetesa i dijabetesa, loša regulacija dijabetesa i godine pacijentagodine pacijenta

Kod jednog bolesnika se mogu javiti Kod jednog bolesnika se mogu javiti kombinovani oblici neuropatijakombinovani oblici neuropatija

Podela neuropatijaPodela neuropatija

MononeuropatijeMononeuropatije Multiple mononeuropatijeMultiple mononeuropatije PolineuropatijePolineuropatije

Kranijalne neuropatijeKranijalne neuropatije Periferne neuropatijePeriferne neuropatije

Podela neuropatijaPodela neuropatija

SupkliničkeSupkliničke DefinitivneDefinitivne

SimetričneSimetrične AsimetričneAsimetrične

Asimetrične dijabetične Asimetrične dijabetične neuropatijeneuropatije

I.I. KranijalneKranijalne

II.II. Mononeuropatije ekstremitetaMononeuropatije ekstremiteta

III.III. Lumbosakralna radikulopleksopatijaLumbosakralna radikulopleksopatija

Simetrične dijabetične Simetrične dijabetične polineuropatijepolineuropatije

I.I. Distalna dominantno senzorna, Distalna dominantno senzorna, aksonalnaaksonalna

II.II. Dominantno senzorna, tankih Dominantno senzorna, tankih vlakanavlakana

III.III. Dominantno senzorna, debelih Dominantno senzorna, debelih vlakanavlakana

IV.IV. Dominantno autonomnaDominantno autonomna

V.V. Akutna Akutna

AsimetriAsimetriččnene neuropatije neuropatije

RadikulopatijeRadikulopatije/pleksopatije/pleksopatije

lumbosakralna radikulopleksopatija lumbosakralna radikulopleksopatija dijabetična amiotrofijadijabetična amiotrofija

Stariji bolesnici sa srednje teškim ili Stariji bolesnici sa srednje teškim ili neotkrivenim dijabetesomneotkrivenim dijabetesom

Bol počinje u donjem delu leđa i širi se Bol počinje u donjem delu leđa i širi se u butinu i kolenou butinu i koleno

Bol je jak, konstantan uz povremene Bol je jak, konstantan uz povremene probode i posebno je izražen noćuprobode i posebno je izražen noću

RadikulopatijeRadikulopatije/pleksopatije/pleksopatije

Mišićna slabost i atrofijaMišićna slabost i atrofija Refleksi su oštećeniRefleksi su oštećeni Senzibilitet obično očuvanSenzibilitet obično očuvan Mogu biti zahvaćeni i sfinkteriMogu biti zahvaćeni i sfinkteri Traje nedeljama i mesecima i može se Traje nedeljama i mesecima i može se

ponovo javiti na istoj ili drugoj straniponovo javiti na istoj ili drugoj strani

RadikulopatijeRadikulopatije/pleksopatije tip II/pleksopatije tip II

Simetrična slabost i atrofija koje se Simetrična slabost i atrofija koje se postepeno razvijaju u toku par mesecipostepeno razvijaju u toku par meseci

Zahvataju m. ileopsoas, m. kvadriceps..Zahvataju m. ileopsoas, m. kvadriceps.. Bol nije uvek prisutan i nije jakBol nije uvek prisutan i nije jak Poremećaji senzibiliteta, ako su Poremećaji senzibiliteta, ako su

prisutni distalni su i simetričniprisutni distalni su i simetrični

RadikulopatijeRadikulopatije/pleksopatije/pleksopatijetip IIItip III

Torakoabdominalni bol uz dizestezijeTorakoabdominalni bol uz dizestezije Unilateralan ili bilateralanUnilateralan ili bilateralan Površni senzibilitet je oštećen u Površni senzibilitet je oštećen u

zahvaćenom delu zahvaćenom delu Gubitak težineGubitak težine Oporavak je izvestan, ali može biti Oporavak je izvestan, ali može biti

odloženodložen

Kranijalne neuropatijeKranijalne neuropatije

III, IV, VI nerva VII nervaIII, IV, VI nerva VII nerva

Oporavak je spor i nekada nepotpunOporavak je spor i nekada nepotpun

Mononeuropatije ekstremitetaMononeuropatije ekstremiteta

Daju sliku kompresivnih Daju sliku kompresivnih mononeuropatijamononeuropatija

Najčeće su zahvaćeni n. medianus, n. Najčeće su zahvaćeni n. medianus, n. ulnaris, n. radialis, n.peroneusulnaris, n. radialis, n.peroneus

Oporavak može biti odloženOporavak može biti odložen

SSimetriimetriččnene neuropatije neuropatije

Distalne polineuropatije Distalne polineuropatije predominantno senzorna tankih vlakanapredominantno senzorna tankih vlakana

Hronična bolest, često Hronična bolest, često

neprepoznata od strane pacijentaneprepoznata od strane pacijenta Parestezije u vidu briđenja, Parestezije u vidu briđenja,

mravinjanja, žarenja koje se pogoršava mravinjanja, žarenja koje se pogoršava noću noću ““goruća stopalagoruća stopala””

PoremePoremeććaj senzibilitetaaj senzibiliteta po tipu “kratkih po tipu “kratkih ili dugih čarapa” ili “rukavica”ili dugih čarapa” ili “rukavica”

Izuzetno je zahvaćen i prednji donji deo Izuzetno je zahvaćen i prednji donji deo abdomenaabdomena

Distalne polineuropatije Distalne polineuropatije predominantno senzorna tankih vlakanapredominantno senzorna tankih vlakana

AR je ugašenAR je ugašen,, a nekada i PR a nekada i PR Retko nastaje slabost mišićaRetko nastaje slabost mišića Izraženi su i autonomni poremećajiIzraženi su i autonomni poremećaji Javljaju se trofične promeneJavljaju se trofične promene

Distalne polineuropatijeDistalne polineuropatijepredominantno senzorna debelih vlakanapredominantno senzorna debelih vlakana

DiDijjabetični pseudotabesabetični pseudotabes Gubitak dubokog senzibiliteta, bez bolaGubitak dubokog senzibiliteta, bez bola Ataksija, hipotonija, arefleksijaAtaksija, hipotonija, arefleksija Atonija mokraćne bešikeAtonija mokraćne bešike

Distalne polineuropatijeDistalne polineuropatijepredominantno senzorna debelih vlakanapredominantno senzorna debelih vlakana

Minimanlna slabost ekstremitetaMinimanlna slabost ekstremiteta Može se javiti i nereaktivnost zenica,Može se javiti i nereaktivnost zenica, lancinantni bolovi u nogama,lancinantni bolovi u nogama, neuropatska artropatija (Charcotovi neuropatska artropatija (Charcotovi

zglobovi)zglobovi)

AutonAutonoomna neuropatijmna neuropatijaa

Ortostatska hipotenzijaOrtostatska hipotenzija Atonija digestivnog trakta i mokraćne Atonija digestivnog trakta i mokraćne

bešikebešike Noćna dijareaNoćna dijarea ImpotencijaImpotencija

AutonAutonoomna neuropatijmna neuropatijaa

Disfunkcija zenicaDisfunkcija zenica Disfunkcija suznih žlezdaDisfunkcija suznih žlezda Poremećaj znojenjaPoremećaj znojenja Poremećaj vaskularnih refleksaPoremećaj vaskularnih refleksa Mogu se javiti bezbolne Mogu se javiti bezbolne

ulceracije stopalaulceracije stopala

Hronični ulceri stopalaHronični ulceri stopala

Najčešće se javljaju kodNajčešće se javljaju kod

1.1. Distalne simetrične predominantno Distalne simetrične predominantno senzorne polineuropatije senzorne polineuropatije

2.2. AutonAutonoomna neuropatijmna neuropatijaa

Hronični ulceri stopalaHronični ulceri stopala

Nastaju zbog kombinacije faktora:Nastaju zbog kombinacije faktora:

1.1. Neprimećenih traumatskih povreda Neprimećenih traumatskih povreda zbog oštećenog senzibilitetazbog oštećenog senzibiliteta

2.2. MikroangiopatijeMikroangiopatije

3.3. Autonomnih poremećajaAutonomnih poremećaja

4.4. Sekundarnih infekcijaSekundarnih infekcija

U čemu je značaj neuropatija?U čemu je značaj neuropatija?

InvaliditetInvaliditet

BolBol

Kvalitet životaKvalitet života

SpavanjeSpavanje

RaspoloženjeRaspoloženje

Opšte stanjeOpšte stanje

ProtokolProtokol

Anamneza i neurološki pregledAnamneza i neurološki pregled

NeuropadNeuropad

EMNGEMNG

LP (povišen nivo proteina 50-150 mg/dl) LP (povišen nivo proteina 50-150 mg/dl)

FOUFOU

Ispitivanje autonomnog sistemaIspitivanje autonomnog sistema

Procena bolaProcena bola

Brief Pain InventoryBrief Pain Inventory

Pain Experience ScalePain Experience Scale

Short questionnaire on current burdenShort questionnaire on current burden

McGill Pain questionnaireMcGill Pain questionnaire

ProtokolProtokol

OGTTOGTTLab analiLab analizzee (bubrezi, jetra, hematologija) (bubrezi, jetra, hematologija)Hormoni Hormoni štitne žlezdeštitne žlezdeImunoserologijaImunoserologijaElektroforeza imunoelektroforezaElektroforeza imunoelektroforezaBens Džonsovi proteini u urinuBens Džonsovi proteini u urinuVDRLVDRLHBs i HCv ATHBs i HCv ATVitamin B12Vitamin B12RTG pulmo et corRTG pulmo et corUZ abdomenaUZ abdomenaGinekološki/urološki pregledGinekološki/urološki pregled

TerapijaTerapija

Održavanje normalnih vrednosti glikemijeOdržavanje normalnih vrednosti glikemije Higijena stopalaHigijena stopala OrtozeOrtoze Fizikalna terapija Fizikalna terapija

Alfa lipoAlfa lipoiinska kiselina 600 mg iv ili per osnska kiselina 600 mg iv ili per os Benfotiamin (liposolubilni derivat B1 i B6)Benfotiamin (liposolubilni derivat B1 i B6)

TerapijaTerapija bola bola

AnalgeticiAnalgetici AntidepresiviAntidepresivi AntiepilepticiAntiepileptici Amitriptilin Amitriptilin KarbamazeKarbamazeppinin Sertralin Sertralin Gabapentin Gabapentin FluoksetinFluoksetin PregabalinPregabalin

PPrognozarognoza

Distalna simetrična Distalna simetrična pprreteetežno senzorna žno senzorna polineuropatija ima nesigurnu polineuropatija ima nesigurnu prognozuprognozu

Drugi tipovi neuropatija se povlače, ali Drugi tipovi neuropatija se povlače, ali različitog stepena i brzine oporavkarazličitog stepena i brzine oporavka

ZaključakZaključak

Simptomi neuropatije se mogu javiti i Simptomi neuropatije se mogu javiti i pre pojave šećerne bolesti (OGTT)pre pojave šećerne bolesti (OGTT)

Bolest počinje pre pojave simptoma Bolest počinje pre pojave simptoma Simptomi se često zanemaruju ili Simptomi se često zanemaruju ili

pogrešno dijagnostikujupogrešno dijagnostikujuDijagnozu treba postaviti što ranijeDijagnozu treba postaviti što ranijeNajvažnija je dobra regulacija glikemijeNajvažnija je dobra regulacija glikemije