®

Dijagnoza i liječanje šoknih stanja

Dijagnoza i liječanje šoknih stanja

®

Doc.dr.sc. Nenad Karanović, dr medDoc.dr.sc. Nenad Karanović, dr med

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenjeKlinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

®

Cilj Cilj

• Upoznati s vrstama šoknih stanja i principima liječenja

• Osvrt na resuscitaciju tekućinama i uporabu vazopresornih i inotropnih lijekova

• Upoznati s vrstama šoknih stanja i principima liječenja

• Osvrt na resuscitaciju tekućinama i uporabu vazopresornih i inotropnih lijekova

®

®

CirkulacijaCirkulacija

®

®®

®

Cirkulacija – cjelokupni volumen krviCirkulacija – cjelokupni volumen krvi

®

®

ŠokŠok• Samo simptom primarnog uzroka

• Nedostatan krvni dotok za zadovoljavanje tkivnih potreba za kisikom

• Najčešće udružen s hipotenzijom

• Udružen sa znacima hipoperfuzije: promjena mentalnog statusa, oligurija i acidoza

• Samo simptom primarnog uzroka

• Nedostatan krvni dotok za zadovoljavanje tkivnih potreba za kisikom

• Najčešće udružen s hipotenzijom

• Udružen sa znacima hipoperfuzije: promjena mentalnog statusa, oligurija i acidoza

®

®

HYPOVOLEMICEXTRACARDIAC Obstruction CARDIOGENIC DISTRIBUTIVE

Fluid loss,hemorrhage

e.g., Pericardial tamponade

Myocardialinjury ornecrosis

Decreasedsystemicvascularresistance

Myocardiacdysfunction

Reducedsystolic performance

Reducedfilling

Low cardiacoutput

Reducedpreload

Decreased arterialpressure

Shock

Multiple organsystem failure

High or normalcardiac output

Maldistributionof blood flow inmicrocirculation

®

Klasifikacija šoka Klasifikacija šoka

Nizak minutni volumen 1. Hipovolemijski

trauma, GI krvarenje, ‘treći prostor’

2. Kardiogeni akutni MI, acuna MR

3. Opstrukcijski tamponada, tenzijski

pneumothorax

Nizak minutni volumen 1. Hipovolemijski

trauma, GI krvarenje, ‘treći prostor’

2. Kardiogeni akutni MI, acuna MR

3. Opstrukcijski tamponada, tenzijski

pneumothorax

Visok minutni volumen Distributivni

sepsa adrenalna insuficijencija anafilaksija

Visok minutni volumen Distributivni

sepsa adrenalna insuficijencija anafilaksija

®

Klasifikacija krvarenjaKlasifikacija krvarenja

®

®

®

Hipovolemijski šokHipovolemijski šok

• Snižen minutni volumen srca (CO)

• Kompenzatorno povišenje sitemske vaskularne resistencije SVR

• Snižen minutni volumen srca (CO)

• Kompenzatorno povišenje sitemske vaskularne resistencije SVR

®

®

Kardiogeni šokKardiogeni šok• Snižena kontraktilnost

• Snižen LV “stroke work”,

snižen MV

• Kompenzatorno povišenje SVR

• Snižena kontraktilnost

• Snižen LV “stroke work”,

snižen MV

• Kompenzatorno povišenje SVR

®

Opstrukcijski šokOpstrukcijski šok

• Snižen MV srca

• Povišena SVR

• Tamponada srca, tenzijski pneumothorax, masivna plućna embolija

• Snižen MV srca

• Povišena SVR

• Tamponada srca, tenzijski pneumothorax, masivna plućna embolija

®

®

®

Tamponade of pericardTamponade of pericard

®

®

®

Distributivni šokDistributivni šok

• Normalni ili povišeni MV (CO)

• Snižena SVR

• Sepsa, anafilaksija, neurogeni šok, akutna adrenalna insuficijencija

• Normalni ili povišeni MV (CO)

• Snižena SVR

• Sepsa, anafilaksija, neurogeni šok, akutna adrenalna insuficijencija

®

®

®

Liječenje distributivnog šokaLiječenje distributivnog šoka

• Obnoviti intravaskularni volumen• Hipotenzija uprkos volumnoj nadoknadi

– Inotropi i/ili vazopresori

• Vazopresori za MAP < 60 mm Hg

• Dodatne intervencije ovisno o etiologiji

• Obnoviti intravaskularni volumen• Hipotenzija uprkos volumnoj nadoknadi

– Inotropi i/ili vazopresori

• Vazopresori za MAP < 60 mm Hg

• Dodatne intervencije ovisno o etiologiji®

Tretiranje šoknih stanjaO2 doprema = tkivne O2 potrebe

Tretiranje šoknih stanjaO2 doprema = tkivne O2 potrebe

O2 doprema• CO

– PRELOAD– AFTERLOAD– KONTRAKTILNOST– PULS

• Hemoglobin (~ 10)• O2 saturacija (>

92%)

O2 doprema• CO

– PRELOAD– AFTERLOAD– KONTRAKTILNOST– PULS

• Hemoglobin (~ 10)• O2 saturacija (>

92%)

O2 potrebe: sniziti tkivnu potrošnju

• SEDIRATI• SNIZITI TT• MEHANIČKA

VENTILACIJA (SNIZITI DISAJNI RAD)

O2 potrebe: sniziti tkivnu potrošnju

• SEDIRATI• SNIZITI TT• MEHANIČKA

VENTILACIJA (SNIZITI DISAJNI RAD)

®

Tretiranje kardiogenog šokaTretiranje kardiogenog šoka

• Tretirati aritmije • Dijastolička

disfunkcija može tražiti povišene tlakove punjenja

• Vazodilatori ako nema hipotenzije

• Inotropi

• Tretirati aritmije • Dijastolička

disfunkcija može tražiti povišene tlakove punjenja

• Vazodilatori ako nema hipotenzije

• Inotropi

• Vasopresori potrebni ako je hipotenzija - podizanje dijastoličkog tlaka

• Razmotriti mechanical assist device (IABP)

• Preload i afterload sniženje – poboljšanje hipoksemije ako je arterijski tlak primjeren

• Vasopresori potrebni ako je hipotenzija - podizanje dijastoličkog tlaka

• Razmotriti mechanical assist device (IABP)

• Preload i afterload sniženje – poboljšanje hipoksemije ako je arterijski tlak primjeren

®

Liječenje hipovolemijskog šoka Liječenje hipovolemijskog šoka

®

1. Tretirati hipotenziju - prvenstveno Volumska resuscitacija (terapija tekućinama):

a). Inicijalno kristaloidne otopine: - Ringerov laktat - Fiziološka otopina može izazvati hiperkloremičku acidozu,

b). Koloidi (škrob, albumini, želatine, SSP),

c). Deplazmatizirani eritrociti

d). Infundirati do dostizanja izgubljenog volumena krv, DE, SSP, kristaloidi, koloidi)

1. Tretirati hipotenziju - prvenstveno Volumska resuscitacija (terapija tekućinama):

a). Inicijalno kristaloidne otopine: - Ringerov laktat - Fiziološka otopina može izazvati hiperkloremičku acidozu,

b). Koloidi (škrob, albumini, želatine, SSP),

c). Deplazmatizirani eritrociti

d). Infundirati do dostizanja izgubljenog volumena krv, DE, SSP, kristaloidi, koloidi)

®

Liječenje hipovolemijskog šoka Liječenje hipovolemijskog šoka

®

2. Sniziti puls

3. Ispraviti hipoperfuzijske posljedice

4. Nadzor oksigenacije

2. Sniziti puls

3. Ispraviti hipoperfuzijske posljedice

4. Nadzor oksigenacije

®

Tretiranje opstrukcijskog šokaTretiranje opstrukcijskog šoka

• Odstraniti opstrukciju– Pericardiocenteza – Drenaža prsišta – Liječenje plućne embolije

• Privremna mjera nadoknada volumena ili davanje inotropa

• Odstraniti opstrukciju– Pericardiocenteza – Drenaža prsišta – Liječenje plućne embolije

• Privremna mjera nadoknada volumena ili davanje inotropa

®

®

®

Inotropni / Vasopresorni lijekoviInotropni / Vasopresorni lijekovi

Dopamin

Dobutamin

Norepinephrin

Epinephrin

Levosimendan

Dopamin

Dobutamin

Norepinephrin

Epinephrin

Levosimendan

®

®

Terapeutski ciljevi pri liječenju šoknih stanja

Terapeutski ciljevi pri liječenju šoknih stanja

• Povećati dopremu O2

• Optimizirati O2 sadržaj krvi

• Poboljšati minutni volumen srca (CO) i arterijski krvni tlak

• Izjednačiti sistemske potrebe za O2 s dopremom O2

• Obrni/preveniraj organsku hipoperfuziju

• Povećati dopremu O2

• Optimizirati O2 sadržaj krvi

• Poboljšati minutni volumen srca (CO) i arterijski krvni tlak

• Izjednačiti sistemske potrebe za O2 s dopremom O2

• Obrni/preveniraj organsku hipoperfuziju

®

Umjesto zaključkaUmjesto zaključka

• Sve što trebate saznati naučit ćete u slijedećih nekoliko godina

• Samo uvid u određene informacije

• Sve što trebate saznati naučit ćete u slijedećih nekoliko godina

• Samo uvid u određene informacije

®