Faculté de médecine• Département de chirurgie dentaire• Module de prothèse • Préparé par :• DR.HAMLAOUI MALIKA• m.hamlaoui@facmed-annaba.com

DIMENSION VERTICALE ET RELATION CENTREEEN PROTHESE COMPLETE

• Programme : prothèse complète• Année universitaire : 2008-2009

Université Badji Mokhtar d’Annaba

Dimension verticale et relation centrée en prothèse complète

Introduction :parmi toutes les dimensions verticales de l’étage inférieur

de la face et les positions qu’occupent la mandibule au cours de toutes les fonctions,2 d’entre elles seront prises comme référence pour la construction d’une prothèse

complète, ce sont :-dimension verticale d’occlusion(DVO) évaluée à partir de

la dimension verticale de repos (DVR) de l’édenté total. RC.

Elles seront enregistrées sur patient et transférées sur articulateur au laboratoire.

RC ET DVO

Définition de la dimension verticale

• c’est la hauteur de l’étage inférieur de la face ou encore une mesure verticale de l’espace entre deux points arbitrairement choisis:

• l’un sous le nez et l’autre sur le gnathion..• Dans cette variation de la DV deux positions

sont importantes pour nous :• la dimension verticale de repos (DVR), • et la dimension verticale d’occlusion(DVO).

Définition de la DVR

• Elle est définie comme étant la position qu’occupe la mandibule lorsque la tête est droite et que les muscles sont en état d’équilibre tonique, alors que les condyles ne subissent aucune contrainte dans les cavités glénoïdes.

• la dimension verticale d’occlusion(DVO) est évaluée à partir de la dimension verticale de repos (DVR) de l’édenté total.

• Chez le denté, dans cette position, il n’y a aucun contact entre les dents >et<, mais les lèvres se touchent légèrement.

DVR: lèvres jointes DVO: contact espace entre les dents dentaire

Conditions requises pour l’évaluation d’une DVR :

• Elimination de tout élément de perturbation :-chaud, froid, l’anxiété, fatigue, sommeil.

• -Si on a un patient avec des reflexes de posture mandibulaires erronées, acquis :

• Suite à un édentement ancien non compensé, ou à des restaurations de conception fausses,

• ou à un écrasement des tissus de la surface d’appui par d’anciennes prothèses,

• Il faut passer par une prothèse transitoire de mise en condition neuromusculaire, neuroarticulaire et tissulaire et des exercices musculaires jusqu’à amélioration de toutes les structures buccales.

Évaluation de la DVR de l’édenté total

• Pour évaluer la DVR :• le patient décontracté doit être assis

confortablement sans appui tête • avec la maquette > en bouche.• Jambes non croisées.• Regard à l’infini.

Détermination de la DVO

Il existe plusieurs techniques. Parmi lesquelles on a :

• technique indirecte . • Technique et tests phonétiques .• Technique de WILLIS. • Technique de la déglutition . • technique céphalométrique . • Technique basée sur l’esthétique .

DVO par la technique indirecte• technique indirecte : DVO = DVR-2mm• Marquer 2 points sur le patient : un sous le nez et l’autre

sur le gnathion, • Patient au repos, jambes non croisées, maquette > en

bouche, mesurer cette distance, qui correspond à la DVR ;

• Placer la maquette < en bouche et l’ajuster jusqu’au contact intime entre les deux cires en occlusion de relation centrée(ORC).

• Mesurer la distance entre les deux points. Elle doit être plus petite que la DVR de 2 mm.

• Les 2mm correspondent à l’espace libre d’inocclusion (Quand on parle, nos dents ne se touchent pas).

Technique indirect

DVO par la phonation• La technique consiste à faire parler le patient. • On doit retrouver les 2mm d’espace libre d’in

occlusion ou espace libre de THOMPSON.

• Il peut atteindre 8 à 10 mm chez le rétrognathe.il est réduit chez les prognathes (0,5 à 1,5mm).

• Quand la DVO est augmentée, le patient parle en serrant sur les maquettes.

DVO et Tests phonétiques • Les bilabiales (PE, BE, ME) : DVO augmenté : contraction des muscles

de la houppe du menton.DVO : diminué : le son perd de sa

netteté.

Les dentodentales (CHE et JE) : DVO ↑ : claquement entre les bourrelets.

DVO↓ : fuite d’air, le CHE se transforme en SE.

• On demande au patient de compter de o à 9, et on vérifie l’espace pour la prononciation du 5, 6, 7.

• La prononciation du S doit montrer un espace indispensable de 1mm entre les maquettes qui correspond à l’espace d’inocclusion phonétique minimal.

Tests phonétiques• PE BE ME JE CHE• bilabiales dentodentales

DVO ET Technique de WILLIS

• La distance fente labiale-angle externe de l’œil est égale à la distance point sous nasal-gnathion.

DVO et la déglutition• Après chaque déglutition la mandibule passe

par la DVR.

• Pour SMITH un patient qui garde une gorgée d’eau dans la bouche est en position de repos, lorsqu’il l’avale, il est en position d’occlusion.

• SHANAHAN interpose une cire molle entre les maquettes d’occlusion à une DV légèrement sous évaluée et demande au patient de déglutir plusieurs fois, d’où écrasement de la cire jusqu’à une DVO correcte.

Technique céphalométrique

• Dans les cas difficiles à évaluer : faire une téléradiographie avec les maquettes ajustées en bouche.

• L’étage < (épine nasale-antérieure-menton) est égale à 55٪

• et l’étage moyen (nasion-épine nasale antérieure) à 45٪ de la hauteur nasion-point menton.

Technique céphalométrique

Technique basée sur l’esthétique• Malgré de nombreuses mensurations qui permettent

d’évaluer la DVO, la mensuration de choix reste le coup d’œil du praticien expérimenté qui se base sur l’esthétique.

• Le patient assis avec le buste droit, la tête sans appui, les deux maquettes ajustées en bouche et en occlusion,

• on doit retrouver le stomion avec un léger affaissement de la lèvre > sur la lèvre <

STOMION SANS CONTRACTION DES

MUSCLES

Conséquences d’une DVO sous évalué

• L’affaissement de l’étage < de la face s’accompagne d’une prognatie avec accentuation des sillons nasogéniens et des rides.

• Les muscles ne se contractent plus sur une longueur maximale.

• Compression au niveau de l’ATM avec douleurs cervico-faciales .

• Mastication diminué et phonation troublée.

Conséquences d’une DVO sous évalué

Conséquences d’une DVO surévaluée

• Le patient parle les dents serrées, la phonation est troublée.

• Les muscles sont en perpétuelles distensions.

• Les chocs répétés sur la surface d’appui vont provoquer une résorption accélérée .

• avec apparition de crêtes et de fibromuqueuses flottantes.

Conséquences d’une DVO surévaluée

Détermination de la relation centrée en prothèse complète

• C’est la position des condyles dans les cavités glénoïdes enregistrée par l’intermédiaire des cires d’occlusion et transférée sur articulateur .

• Dans le but de rétablir l’équilibre occluso-articulaire et de préserver les tissus de support de la prothèse totale.

Définition de la relation centrée • La relation centrée(RC) est une relation

d’os à os (os temporal et condyle).

• le condyle doit occuper la position la plus haute, symétrique, centrée, reculée non forcée dans les cavités glénoïdes à une DVO correcte.

• C’est une position stable, reproductible et n’entraine pas de spasmes musculaires .

Relation centrée de l’édenté total

Moyens utilisés pour mettre la mandibule en relation centrée

• -fatigue des ptérygoïdiens externes.• La déglutition .• Hyper extension forcée de la tête . • Le reflexe d’occlusion molaire . • Homotropie linguo-mandibulaire .• l’enregistrement de l’arc gothique .• L’aide du praticien .

fatigue des ptérygoïdiens externes

• on demande au patient de propulser la mandibule pendant 1mn,

• ce qui provoque la fatigue des ptérygoïdiens externes

• qui vont se relâcher avec retour de la mandibule en RC.

La déglutition

fait intervenir l’action combinée de la langue et de la sangle orbiculo-buccinatrice

• qui agissent en faisant reculer le menton.

Hyper extension forcée de la tête

• lorsque la tête est rejetée en arrière, le regard fixé au plafond,

• l’action des ptérygoïdiens externes est supprimée,

• la mandibule est alors entrainée dans la position la plus reculée.

Le reflexe d’occlusion molaire• on interpose la pulpe des deux index au

niveau molaire entre les deux cires le plus en arrière possible,

• on demande au patient de fermer la bouche, ce qui va déclencher le reflexe d’occlusion molaire . Le patient va chercher le contact postérieur en reculant la mandibule .

• Au fur et à mesure qu’il ferme on retire les doigts.

Homotropie linguo-mandibulaire

à une position reculée de la langue correspond une position reculée de la mandibule.

On demande au patient de mettre la pointe de la langue dans la position la plus reculée au niveau du palais,

de ce fait les muscles génioglosses vont entrainer la mandibule dans la position la plus reculée.

l’enregistrement de l’arc gothique

• surtout dans les cas difficiles,

• on fait un enregistrement graphique:

• avec un système d’appui central ou antérieur :

Enregistrement graphique

• Matériels : un point d’appui central ou antérieur et une plaque enregistreuse, les deux placés au niveau des bases d’occlusion.

• Le point d’appui détermine la DVO (pas de contact entre les bourrelets)

• Le point d’appui central est placé au centre géométrique de la base.

Point d’appui central et antérieur• pointpo

Technique de l’enregistrementmouvements de propulsion et de latéralité avec

retour à la RC effectués par le patient.• Le point d’appui trace l’arc gothique sur la

plaque enregistreuse enduite d’un feutre gras (encre) ou d’une cire noire.

• Coller une pastille perforé en son centre sur le tracé et faire correspondre la perforation au sommet de l’arc.

• Le sommet de l’arc représente la position de la mandibule en RC. Solidariser les deux bases avec un plâtre alors que le pt d’appui est au sommet

Tracé gothique

•

L’aide du praticien• Le patient doit avoir une ouverture buccale

d’environ 2 cm.Le praticien place le pouce sur la maquette < pour la plaquer contre la crête,

L’index suit la branche horizontale de la mandibule, sa base appliquée sur le menton exerce une légère pression vers le bas.

Les autres doigts repliés sous le menton guident la mandibule vers l’arrière. Le pouce et l’index de la main gauche, entre les bourrelets d’occlusion, maintiennent le contact des maquettes contre les surfaces d’appuis. Ils sont retirés au fur et à mesure que le patient ferme la bouche.

Dérapage

• Tout contact prématuré antérieur, postérieur ou latéral entre les bourrelets provoque un dérapage.

• on a deux sortes de dérapages.• Dérapage symétrique.• Dérapage asymétrique.

Dérapage symétrique

• Se produit lorsqu’on a un contact prématuré symétrique postérieur entre les deux maquettes d’occlusion.

• Afin de rétablir la charge occlusale, les récepteurs vont provoquer une contraction symétrique des ptérygoïdiens externes

• qui vont entrainer un glissement de la maquette < sur la maquette >

• jusqu’à l’obtention d’un contact harmonieux et confortable.

Dérapage symétrique

Dérapage asymétrique

• se produit lorsqu’on a un contact prématuré postérieur unilatéral.

• Le patient glisse la mandibule latéralement du coté opposé

• pour avoir un contact et équilibrer la charge occlusale.

Dérapage asymétrique

Technique pour éviter le dérapagetout contact prématuré sera détecté en plaquant

les maquettes contre les surfaces d’appuis àl’aide du pouce et de l’index de la main gaucheintroduits entre les maquettes et le pouce de lamain droite qui applique la maquette < contrela crête au niveau antérieur.

• Ce contact prématuré détecté sera éliminé au dépend de la maquette < en coupant l’excès si le contact est important ou en réchauffant la surface > du bourrelet <.

• La maquette > a déjà été orienté selon le POP.•

Points de repères en RC

• Après orientation du POP, détermination de la DVO et obtention d’un contact intime en RC,

• tracer sur les deux maquettes la ligne du milieu et deux croix latérales. Le point d’intersection de la croix se trouve sur le plan d’occlusion.

• vérifier la coïncidence de ces points en faisant fermer le patient 2 à 3 fois en RC.

• si le patient ferme dans la même position, on solidarise les maquettes.

Repères sur maquettes en RC

Solidarisation des maquettes • bourrelets d’occlusion en cire : strier à froid les

surfaces des bourrelets pour les rendre rugueuses et empêcher le patient de déraper,

• Mettre le patient en RC et maintenir la position avec le pouce et l’index de la main gauche,

• la paume et les autres doigts cachent les yeux du patient pour éviter une réaction reflexe de défense.

• Passer la lame du couteau chaude entre les bourrelets. Sortir les deux maquettes collées de la bouche du patient.

Solidarisation des maquettes

• mettre une épaisseur de cire ramollie de 1mm au niveau PM – M,

• mettre le patient en RC rapidement, vérifier la coïncidence des repères

• et sortir les maquettes collées de la bouche.• Bourrelets d’occlusion en pate

thermoplastique : voir cours sur les articulateurs.

Solidarisation des maquettes

Solidarisation des maquettes technique de la lame de BRILL : le bourrelet <

sera diminué jusqu’a 2mm sur toute sa largeur• Faire deux crans dans la partie postérieure de

chaque coté.• Une feuille de cire ramollie (aluwax) placée

sur le bourrelet supérieur permet à la lame de BRILL de venir s’impacter sur toute la longueur.

• Les crans permettent le repositionnement des maquettes et leur transfert au laboratoire.

Conclusion• DVO et RC sont deux notions

INDISSOCIABLES que l’on doit régler en même temps.les différentes méthodes énoncés doivent être utilisées pour s’assurer aussi bien de la DV que de la RC.

• le but est d’avoir une bonne intégration de ce corps étranger qu’est la prothèse.

• une RC enregistrée dans une position antérieure ou latérale ou une DV erronée va fatiguer le patient qui finira par la déposer.