ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0CUỘC HÔN NHÂN “GƯỢNG ÉP” SEPSIS-SIRS

CHẤM DỨT SAU ¼ THẾ KỶ?

TS.BS Hồ Đặng Trung NghĩaBM Nhiễm

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

SEPSIS LÀ GÌ?

• Thuật ngữ “sepsis” (σηψις):• Hy Lạp cổ đại: mô tả quá trình phân hủy

(decomposition/putrefaction)

• Y học hiện đại (TK XX):• Nhiều thuật ngữ: infection, bacteremia,

sepsis, septicemia, septic syndrome, septic shock.

• Hậu quả:

• Không so sánh được kết quả các thửnghiệm lâm sàng

• Sử dụng thuật ngữ sepsis cho cả các trạngthái viêm không liên quan nhiễm trùng

• Hiểu lầm giữa BS lâm sàng và nhà nghiêncứu

SEPSIS “KẾT HÔN” VỚI SIRS(SEPSIS V1.0)

Hội nghị đồng thuận của ACCP/SCCM 1991• 08/1991 tại Northbrook, Illinois, Mỹ

• Đề xuất thuật ngữ mới : “SIRS”, “MODS”

• Đề xuất bỏ “septicemia”, “sepsis syndrome”

• SEPSIS = SIRS do nhiễm trùng

(đáp ứng viêm đ/v nhiễm trùng)

• SEVERE SEPSIS = SEPSIS RL chức năng cơ quan

• SEPTIC SHOCK = Tụt HA liên quan sepsis khôngđáp ứng bù dịch

Roger C. Bone (1941 -1997)

NHỮNG ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V1.0

Ưu điểm• Dễ sử dụng: lâm sàng và nghiên cứu

• Độ nhạy cao

• Giúp chẩn đoán sớm can thiệpsớm cải thiện dự hậu

01/1992 – 05/2002: 800 bài báokhoa học có dùng SIRS

Hạn chế• Độ đặc hiệu kém

• Cảm lạnh sepsis !?

• Hoạt động thể lực sepsis !?

• …

• Khó xác định ranh giới giữa “nhiễm trùng” và “nhiễm trùng huyết”

• “nhiễm trùng” có thể có một ít đáp ứng của ký chủ

• “nhiễm trùng huyết” ở người già, trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch có thể không có đáp ứng của ký chủ

• “Colonization”: không có đáp ứng của ký chủ

• SIRS quá nhạy• 2/3 bệnh nhân nhập ICU và một tỷ lệ đáng

kể bệnh nhân khoa thường có SIRS

• SIRS không giúp hiểu biết SLB• Chạy bộ, cảm cúm SIRS...

• “Critical ill patients” = “SIRS patients”

• SIRS không hỗ trợ thử nghiệm lâm sàng

• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu

• Cần thêm 1 số tiêu chuẩn chọn lựa khác dựa trên độ nặng của bệnh...

• SIRS không hỗ trợ trong thực hành lâm sàng

• Trong ICU, SIRS quá phổ biến mất ý nghĩa lâm sàng

DEAR SIRS, I'M AFRAID WE DON'T NEED YOU

• 114/529 (22%) BS hồi sức và 26/529 (5%) BS chuyên khoa khác sử dụng định nghĩa 1991 (V1.0)

• 71% trả lời không có định nghĩa thống nhất

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V2.0• Mục tiêu:

• Xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định nghĩa NTH và các tình trạng liên quan

• Xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa NTH

• Tìm các phương pháp xác định độ chính xác, độ tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng của chẩn đoán NTH

• Kết quả hội nghị:• SIRS có độ đặc hiệu thấp

• Bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân đối với nhiễm trùng (Lưu ý: không có dấu hiệu nào đặc hiệu cho NTH)

• Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic shock

CÁC HẠN CHẾ CỦA ĐỊNH NGHĨA SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT)

Định nghĩa V1.0 (1991)• NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG

• Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp

• Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng không do nhiễm trùng

• Gần 90% bệnh nhân nhập ICU có SIRS;SIRS = Sốt + BC máu tăng = NHIỄM TRÙNG NTH = NHIỄM TRÙNG!

• NTH không chỉ là đáp ứng tiền viêm đối với nhiễm trùng

• Tần suất NTH gia tăng có thể do tình trạng “nhiễu” báo cáo

• “Thổi phồng”; NTH = Nhiễm trùng...

• Chi trả bảo hiểm

Định nghĩa V2.0 (2001)• Vẫn giữ khái niệm NTH và SIRS như V1.0

• Bổ sung danh sách các triệu chứng và xét nghiệm

• Khó nhớ

• Không có biểu hiện nào đặc hiệu cho NTH

RHEE C ET AL. N ENGL J MED 2014;370:1673-1676.

Hospitalizations for Which Certain Infection Codes Were Listed as a Primary Diagnosis, 2003–2011.

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0

• 19 chuyên gia (ESICM/SCCM)

• 01/2014 - 01/2015

• Mục tiêu:• Phân biệt NTH và nhiễm trùng không biến chứng

• Cập nhật định nghĩa

• Cơ sở để xem xét lại định nghĩa: • Hiểu biết về sinh bệnh học

• Cơ sở dữ liệu bệnh nhân

• Khuyến cáo được gửi cho 31 Hiệp hội để lấy ý kiến phản biện và công nhận

• Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng NTH:• Bao gồm các thành phần cấu thành nên NTH

(nhiễm trùng, đáp ứng ký chủ và rối loạn chứcnăng cơ quan)

• Đơn giản

• Sẵn có

• Chi phí hợp lý

• Có thể kiểm tra tính giá trị bằng bộ dữ liệu lâmsàng sẵn có

• Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớmbệnh nhân nhiễm trùng có khả năng tiến triểnđến trạng thái bệnh nặng

CƠ SỞ KHOA HỌC ĐỂ XEM XÉT LẠI ĐỊNH NGHĨA

• Chẩn đoán sepsis: NO GOLD STANDARD

• Hiểu biết sinh bệnh học được cải thiện:• NTH không chỉ liên quan đến đáp ứng tiền viêm

• Các định nghĩa có “vấn đề”:

• NTH:

• SIRS không phản ánh đáp ứng (của ký chủ) bị rối loạn điều hòa, đe dọa tính mạng

• SIRS quá nhạy

• Rối loạn chức năng cơ quan: dựa chủ yếuvào thang đo SOFA

• Sốc nhiễm trùng

• Không thống nhất trong tiêu chuẩn chẩnđoán

• Mức huyết áp

• Lượng dịch bù

• Ngưỡng lactate/máu

KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT HIỆN NAY

• NTH là nguyên nhân nguyên phátcủa tử vong trong nhiễm trùng

• NTH là một hội chứng, khác biệt vớinhiễm trùng ở chỗ: đáp ứng (của kýchủ) đối với nhiễm trùng bị mấtkiểm soát và có hiện diện tình trạngrối loạn chức năng cơ quan

• Rối loạn chức năng cơ quan trongnhiễm trùng huyết có thể kín đáo.

• Kiểu hình lâm sàng và sinh học củaNTH có thể thay đổi tùy theo bệnhnền, thuốc và can thiệp điều trị

• Một số nhiễm trùng có thể chỉ có rốiloạn chức năng cơ quan, không cóđáp ứng toàn thân mất kiểm soát.

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V 3.0 (2015)

THANG ĐIỂM SOFA

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V 3.0 (2015)

ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V 3.0 (2015)

• “So, is this new consensus a big step? Not really, but it is a welcome and necessary update”.

• “These so-called new definitions are not actually new, but rather a return to the real roots of sepsis”

• Rối loạn chức năng cơ quan trong chẩn đoán NTH

• Câu hỏi:• Tiêu chuẩn chẩn đoán NTH đã được

lượng giá chưa?• Khi nào sử dụng SOFA? Khi nào sử dụng

qSOFA?

• Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng đã được lượng giá chưa?

• Tại sao cần cả lactate >2 mmol/l và sử dụng vận mạch để duy trì HA?

• Tại sao chọn ngưỡng lactate là 2 mmol/l, mà không phải là 4 mmol/l?

TẦM SOÁT TÌM NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂNCÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ QUAN

SỬ DỤNG ĐỊNH NGHĨA SEPSIS V3.0 TRÊN LÂM SÀNG?

CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ