Dipartimento di ChirurgiaDipartimento di ChirurgiaOspedale San Camillo De LellisOspedale San Camillo De Lellis

Schio – VicenzaSchio – Vicenza

C E dimenticato nel campo operatorio

Angelo Chiappetta

Errore soluzione inadeguata di un problemascientifico, limiti delle conoscenze mediche in un determinato periodo

Sbaglio soluzione inadeguata di un caso clinico,incapacità di applicare ciò chela scienza mette a disposizione

“le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-

02)

“quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale

08-11-03)

“malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere

evitati” (La Repubblica 08-11-02)

“evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse

meglio” (Il Sole 24 ore 08-11-03)

“ evitabile una morte su 7 ogni anno”

(Corriere della Sera 08-11-02)

“50.000 croci all’anno piantate dai medici”

(Rivista Rischio Sanità citato da Panorama

18-07-02)

Solo un italiano su dieci si sente veramente sicuro

entrando in Ospedale (Cineas-Cirm 2002)

Corte di Appello di Bari 26.1.1981

Poiché la dimenticanza o lo smarrimento di corpo estraneo (nella specie: pezza laparotomica di cm 34 x 28) nelle viscere del paziente nel corso di intervento chirurgico costituisce evento prevedibile, va affermata la colpa del chirurgo, sottoil profilo della negligenza sia per difetto di attenzione, sia per non aver adottato i necessari accorgimenti preventivi e successivi, atti ad evitare l’accennato evento

Sentenza della Cassazione 1230 del 1999

Condanna per negligenza del chirurgo che aveva delegato ad unainfermiera ferrista la conta delle garze e che era stato assicuratocirca l’avvenuto esatto conteggio. Egli poteva si delegare ad altri,ma ogni attività doveva poi svolgersi sotto la sua continua sorveglianzae penetrante controllo: sicchè anche se è possibile ravvisare lacolpa concomitante di altri componenti dell’equipe negli adempimentidelegati, questo nulla toglie alla sua responsabilità di posizionedi garanzia

Sentenza della Corte di Cassazione N° 2043 del 12 dicembre 2001

La memorizzazione della conta delle garze utilizzate

rientra nelle attribuzioni affidate al ferrista, ma certo

non elide la responsabilità del chirurgo al quale

compete la pulizia della zona operata

Regolamentazione giudiziaria del rapporto medico-infermiereConfronto tra cultura professionale e giuridicaLimite professionale: incontro o scontro

Sentenza Cassazione N° 39062 23.9.2004

Chirurghi contate le garzeL’aiuto deve esprimere il propriodissenso se non condivide lescelte terapeutiche del primario

Diretta responsabilità dell’equipe chirurgicaInfermiere funzione di assistenzaLa conta procedura di non particolare perizia

In giurisprudenza ipotesi di negligenza sono state riscontrate nell’abbandono di corpi estranei quali tamponi di garza, ferri chirurgici,frammenti di un ago per sutura nel corpo del paziente, chiaramenteaddebitabili a colpevole, quanto evitabile disattenzione

RES IPSA LOQUITURIl medico compie sempre errore dovuto a negligenza

Regole di diligenza • Fonte giuridica ?• Esperienza clinica ?

Primato della verità giuridica su quella clinica? Inasprimento del concetto di errore medicoPresunzione di colpevolezza

Immaginario

scientifico

collettivo

Inchieste

stampa, TdM

Sentenze

giudiziarie

Demedicalizzazione dell’errore

Centocinquesimo Congresso della Società Italiana di Chirurgia Napoli 2003

Errori in chirurgia come stimolo per progredire

Epidemiologia dell’errore valutazione dei procedimenti giudiziariarchiviati Grave pericolo

Patologia da Corpo estraneo

Autore N° CE N° InterventoLauers 1 100Chorvat 1 1000Hylop 1 1000Jason 1 1500Combe 1 3000Cevese 1 6000Gawande 1 8000

Stima americana 1500-3000 per anno

Incidenza

Segnalazioni provenienti da casistiche assicurative

Osservazioni radiologiche insoliteSegnalazioni personali Non esistono descrizioni sui trattati

Quadri clinici

Asintomatico Sindrome da ingombro Turbe del transito intestinale Fistolizzazione interna o esterna Emorragie Peritonite Pleurite, mediastinite

Morbosità

Rodriguez 1997 66% Le Neel 1994 70% Chorbat 1976 80% Del Castillo 1995 80%

Mortalità

Green 1933 17% Crossen 1940 25% Stajano 1941 15% Gonzalez 1999 10% Lauewers 2000 35%

La descrizione delle cause

Poche decine di segnalazioni in genere riportate da autori non coinvolti direttamente nel processo di cura

Campioni piccoli e non rappresentativi della globalità del problema

Necessità di studi per identificazione, verifica e quantificazione dei fattori di rischio ?

Misure di prevenzione

Revisione sistematica del campo operatorioConta delle garze e strumentiUso di materiali radiopachiControllo radiologico del campo operatorio

Tutte queste metodiche presentano dei limiti ?

Conta falsamente corretta Kaiser 96 40 pz 76% Kiroff 02 2 pz 100% Gawande 03 54 pz 88%

Esame radiografico sul campo operatorio erroneamente negativo

Kaiser 1996 10%

AE anche se le procedure raccomandate vengono eseguite

Correlazione tra pubblicazioni sul corpo estraneo dimenticato e andamento delle richieste di risarcimento per errori medici

0

70 80 90 2000

N di richieste

pubblicazioni

Inchiesta confidenziale sul C.E.dimenticato nel campo operatorio

AICO - Rimini 2004

• Processo di acquisizione di conoscenze epidemiologiche

• Opinione di operatori coinvolti nel processo di cura

• Studio trasversale

Oggetto dello studio

Incidenza di CE dimenticatoCause

Ipotesi

Errore - sbaglio

Esperienza di “Scuola”

PG Cevese – L’errore diagnostico in chirurgia, ieri e oggi. Lettura inaugurale del V congresso ACOI - Padova 1986

PG Cevese – Errori in Chirurgia Toracica. Bollettino e memorie della Società Tosco-Umbra di chirurgia 1964

PG Cevese – Generalità sulla patologia iatrogenea. Patologia Iatrogena da corpo estraneo. Società triveneta di Chirurgia Abano 17.02.1989

PATOLOGIA IATROGENAPATOLOGIA IATROGENAPATOLOGIA IATROGENAPATOLOGIA IATROGENA

NELNELNELNEL

PAZIENTE CHIRURGICOPAZIENTE CHIRURGICOPAZIENTE CHIRURGICOPAZIENTE CHIRURGICO

PIER GIUSEPPE CEVESE ANGELO CHIAPPETTA

1994

Corpi estranei dimenticati 309 su 909

8%str ch

6%altro

86%garze

Garze dimenticate nel campo operatorio 230 risposte

Conta eseguita SI 204 NO 26

Riferita corretta SI 80% NO 20%

Fattori di rischio 1-5 1-5 0-4(media) 2 2 2

Tipologia interventi

Pneumonectomia appendicectomiabypass coronarico bypass coronaricoresezione gastrica episiotomiaperitonite plastica vaginaleprotesi d’anca exeresi cisti Bartolinolobectomia polmomare splenectomiapolitrauma colecistectomiaisterectomia exeresi meningiomaDCP laparotomia esplorativaovariectomia emoperitoneoresezione colica tonsillectomiacistectomia orchiectomiastabiliz. Lombare taglio cesareotrapianto epatico laparocele

atresia esofagea svutamento l-c.reflusso vescico-ureterale prostatectomiaernia discale sost. valvola aorticabypass periferico legatura tube addome acuto laringectomiaartroscopia ginocchio sutura arteriosaferita d’arma bianca mastectomiaembolectomia fistola aorto-ent.frattura astragalo trapianto cardiacodissecazione aortica ernia ombelicalenefrectomia osteosintesi femor.AAA ernia inguinaleobesità patologica esofagectomia

• Rottura di grosso vaso• emorragia copiosa• lesione viscerale• arresto cardiaco• cambio programma• bradicardia• intervento difficoltoso• appendice retrocecale• CID

Fattori di rischio

•Cambio turno non programmato•conversione open•cistoscopia•garza tagliata•splenectomia•isterectomia•tecnica mista endovascolare-a cielo aperto•radiografia intraoperatoria•resezione colica•endoscopia intraoperatoria

• Reintervento• Cambio strumentista• Mancanza di esperienza dello strumentista• Chirurgo ansioso, irascibile, non collaborante• Mancanza di fiducia del chirurgo• Stanchezza• Paziente con HIV• Grave coagulopatia• Scambio di garze con l’anestesista• Peritonite massiva

• Eccessiva durata dell’intrvento• Inizio intervento in orario notturno• Urgenza• Obesità• Aggiunta procedura non prevista• Coinvolgimento più chirurghi• Diverse procedure eseguite• Cambio infermiere in corso d’interv.• Cambio chirurgo• Numero trasfusioni

• Eccessivo carico di lavoro• Infiltrazione vena cava• Infermiere di sala che non collabora• Presenza di anatomo-pat o altro personale• Arresto cardiaco• Garza inviata con il pezzo operatorio• Presenza di personale inesperto in sala operatoria• Confusione soprattutto al momento della conta

Fattori di rischio legati

all’intervento, al paziente, al sistema, al personale

Sistema cognitivo

Input Architettura funzionale della mente

Output

Sensazione - percezione

Memoria recente e remota: programma operatorio, variazionidettate dalle circostanze

Attenzione

Linguaggio

Pensiero e decisione

Subconscio

Intuizione

Valutazione basata sulla riflessione o

ragionamento

Decisione basata sulle regole

Azione

stimoli

Organisensoriali

Memoriaa brevetermine

Canale unicoa capacitàlimitata

Cancello gate

effettori

Teoria dei modelli mentali

risposte

Fdr legati all’interventosanguinamento, obesità, cambiamento del programma,ecc.

Ombreggiamento: ricezione decadimento: ritenzioneInterferenza o inibizione: codifica e recupero

Limiti della capacità di memoria

Attenzione

Fdr legati al personalestanchezza, cambioinfermiere o chirrurgo, ecc.

oblio

Impatto dei Fdr sulla memoria

Misurabilità dell’errore

Grado di imperizia e negligenza

A: C.E. in assenza di fattori di rischio che produce E.A.

B: C.E. in presenza di fattori di rischio che produce E.A.

C: C.E. in assenza di fattori di rischio che non produce E.A.

D: C.E. in presenza di fattori di rischio che non produce E.A.

B

A

C

D

Errore evitabile Sbaglio

Errore inevitabile

0

1

1

Correttezza della procedura

Presenti Fattori di rischio Assenti

• Attività cognitive distribuite

• Artefatti cognitivi

• Processi cognitivi contestualizzati

Contesto variabile specifica

Errore fonte di cultura

L’errore e l’assurdo costituiscono metodo speculativo nelragionamento filosofico e matematico

Gli errori sono pietre miliari nel progresso scientifico

L’errore rappresenta un frammento di realtà, razionalità

Prova: confutabilità, fallibilismo

Problema, teoria, critiche

Causa di C E dimenticato

Non ogni verità ci indica una via da seguire,ma ogni errore ci indica una via da evitare

Metodo scientifico unico

Tecniche di prova variabili da disciplina a disciplina

Sentenza della Corte di Cassazione N° 27 - 2002

In tutti i casi in cui si riscontrino l’insufficienza o la contraddittorietà delle prove acquisite, ovvero quando esista anche il solo ragionevole dubbio circa la responsabilità dell’omessacura del sanitarioa salvare la vita del paziente, allora il processodovrà concludersi con l’assoluzione

Tribunale dei diritti del malato: ora ai medici è permesso di uccidere impunemente

Medicus

medico

lupus ?

Limiti dello studio

Ruolo della Società Trivenetadi Chirurgia