diplome d’etat d’audioprothesiste

INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION

Directeur Professeur Yves MATILLON

LE SYSTEME ANTI-LARSEN « PUREWAVE FEEDBACK ELIMINATOR » DE STARKEY : LES NOUVELLES PERSPECTIVES POUR L’INTRA-AURICULAIRE

MEMOIRE présenté pour l’obtention du

DIPLOME D’ETAT D’AUDIOPROTHESISTE Par Mlle GEVAUDAN Marine

Autorisation de reproduction LYON, le 08 octobre 2010

Gérald KALFOUN N° 472

Directeur délégué à l’enseignement

Sommaire

I. Remerciements (page 4)

II. Introduction (page 5)

III. Partie théorique (pages 6-19)

1. Rappels anatomiques et acoustiques (p 6-7)

• Schéma de l’oreille

• Rappels sur les ondes acoustiques

2. Présentation de l’effet larsen, les différents effets larsen (p 8-10)

• L’effet larsen

• Le larsen acoustique

• Le larsen mécanique

• Autres effets larsen

3. Les différents traitements de l’effet larsen acoustique (p10-17)

• Eviter l’effet larsen par les méthodes non actives

• Les systèmes actifs de traitement du larsen (système anti-larsen et

systèmes d’aide aux systèmes anti-larsen : la compression et

transposition en fréquence).

• Présentation de l’anti-larsen de Starkey : le « PUREWAVE

FEEDBACK ELIMINATOR » (PFE)

4. Historique de l’appareil intra-auriculaire et évolution du marché (p18- 19)

1

IV. Expérimentation (pages 20-42)

PARTIE 1 : EFFICACITE PROTHETIQUE DE L’ANTI-LARSEN PFE SUR L’INTRA-

AURICULAIRE SEMI-PROFOND CIC : MESURE DU GAIN STABLE

SUPPLEMENTAIRE ET COMPARAISON AVEC LA GAMME PRECEDENTE, LE

DESTINY

1. Matériel utilisé et protocole des tests (p21-24)

- Fabrication de l’oreille artificielle et des intra-auriculaires S série 11 et

Destiny 1600 de Starkey

- Mesure in vivo

- Protocole des tests

2. Tableaux de mesures obtenus (p25-27)

- Gain stable supplémentaire obtenu grâce aux anti-larsens des appareils

- Gain disponible selon les différents tailles d’évents (3mm, 2mm, 1mm et sans

évent) sur l’appareil S série

3. Analyse des résultats (p27-29)

PARTIE 2 : ETUDE SUBJECTIVE D’EFFICACITE DE L’ANTI-LARSEN « PFE »

SUR 5 CAS DIVERSIFIES D’APPAREILLAGE EN INTRA-AURICULAIRE SEMI-

PROFOND S SERIE.

1. Questionnaire réalisé et protocole des tests (p30-34)

- Choix de 5 cas pertinents

- Réalisation du questionnaire adapté à chacun des 5 cas.

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2. Etude de cas (p34-39)

- Patient A

- Patient B

- Patient C

- Patient D

- Patient E

3. Analyse des résultats (p39-42)

V. Conclusion (pages 43-44)

VI. Bibliographie (pages 45-46)

VII. Annexes (pages 47-51)

3

I. Remerciements

Je tiens à remercier dans un premier temps l’école d’audioprothèse de Lyon

pour la qualité de la formation mise en œuvre, le professionnalisme des

intervenants et professeurs dispensant cette formation.

Je remercie Mr Berger-Vachon, lecteur de mon mémoire, pour ses précisions

dans la rédaction de celui-ci.

Je remercie chaleureusement mon maître de stage, Mr Thierry Chanteur, pour

son enseignement très formateur du métier d’audioprothésiste mais surtout pour

son aide précieuse dans le cheminement du mémoire.

Je tiens à remercier également l’équipe du laboratoire Audition conseil Paradis

de Marseille pour avoir su répondre à toutes les interrogations que je me suis

posées pour ce mémoire et pour m’avoir aidé à mettre en œuvre les parties

techniques.

Une pensée particulière est adressée à toutes les personnes que j’ai

contactées pour de l’aide : les membres des entreprises fabricants, Starkey

France, mes amis et collègues d’audioprothèse.

Enfin, je tiens à remercier ma famille, à Claudio, qui m’ont soutenue et

encouragée pendant toute la réalisation de ce mémoire.

4

II. Introduction

L’effet larsen a toujours été un problème dans l’adaptation prothétique d’une

aide auditive et dans la vie quotidienne des malentendants. A cause des

sifflements, le gain prothétique a souvent été limité et l’oreille du patient dev ait

être obstruée pour maintenir un gain sans effet larsen. L’appareil intra-auriculaire

a beaucoup souffert de ces contraintes. Sa perte de part de marché face aux

mini-contours l’a relayé à une solution auditive préconisée pour certaines pertes

auditives. Aujourd’hui, un anti-larsen apparu sur le marché à été mis en avant par

les professionnels de l’audition comme l’anti-larsen le plus performant qui allait

révolutionner et redonner une nouvelle jeunesse à l’intra-auriculaire : l’anti-larsen

« Purewave Feedback Eliminator » (PFE). Nous avons alors voulu démontrer, par

une étude, si cette dernière technologie allait apporter une réelle avancée pour

l’aide auditive intra-auriculaire.

Nous avons ainsi réalisé une étude sur deux parties :

- Une partie totalement objective des performances de l’anti-larsen PFE avec des

mesures de gain stable supplémentaire et du gain disponible sur différentes

tailles d’évent grâce au PFE. Une comparaison avec l’ancienne génération

d’appareil et donc d’anti-larsen (AFI) de la même marque a été effectué.

- Dans une seconde partie, nous avons analysé des questionnaires sur l’anti-

larsen réalisés sur cinq patients représentatifs des différents cas appareillables en

intra-auriculaire. Tous les patients sont équipés en intra-auriculaires S série et

chacun se différencie soit par sa perte d’audition, soit par le renouvellement

d’autres types d’appareils par des intra-auriculaires S série. L’analyse générale

des deux parties va permettre d’avoir une première vue globale sur cette

innovation.

5

III. Partie théorique

1. Rappels anatomiques et acoustiques

• Schéma de l’oreille

Figure. 1 : schéma de l’anatomie de l’oreille humaine

L’oreille est un ensemble de structures qui contient deux organes principaux

du corps humain, l’organe de l’audition (organe de Corti dans la cochlée) et l’appareil

vestibulaire qui permet en partie de contrôler l’équilibre du corps (voir Fig. 1). Par un

ensemble de relais, le son capté par l’oreille externe peut être analysé et transmis au

cerveau par la cochlée.

• Rappels sur les ondes acoustiques

Les stimulis auditifs, production d’un son :

Le son est une onde produite par la vibration mécanique d’un support fluide ou

solide et propagée grâce à l’élasticité du milieu environnant. Dans un milieu

compressible, le plus souvent dans l’air, le son se propage sous forme d’une

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variation de pression créée par la source sonore. Par exemple avec un haut parleur

(voir Fig. 2). Quand la membrane du haut-parleur est repoussée, elle comprime l’air,

quand elle est relâchée, elle entraîne une phase de détente de l’air. Lorsque les

phases de compression et détente sont sinusoïdales, c’est un son pur. La distance

entre deux compressions ou deux détentes détermine un cycle du son.

Figure. 2 : représentation schématique d’un son pur

Un son pur est défini par deux critères :

- Sa fréquence, exprimée en hertz (Hz) qui correspond au nombre de cycles par

seconde et qui donne la sensation de hauteur de son (grave ou aigu).

- Son intensité, exprimée en décibels (dB) qui correspond à l’amplitude de la

variation de pression mesurée entre le maximum de compression et le minimum de

détente de l’air et qui donne la sensation de force du son (fort ou faible).

La plupart des sons que l’on perçoit sont des sons complexes périodiques

formés à partir de combinaisons de sons purs

7

2. Présentation de l’effet larsen, les différents effets larsen

• L’effet larsen

L’effet larsen est un phénomène physique de rétroaction acoustique découvert

par un physicien danois Søren Larsen (1871-1957). Lorsqu’un émetteur amplifié (ex :

haut-parleur) et un récepteur (ex : microphone) d’un système audio sont placés à

proximité l’un de l’autre, le son émis par l’émetteur est capté par le récepteur qui le

retransmet amplifié à l’émetteur. Cette boucle produit un signal auto ondulatoire qui

augmente progressivement en intensité jusqu’à atteindre un sifflement très souvent

aigu difficilement supportable. Ce phénomène de rétroaction a valu, pour cause, en

anglais le nom de « feedback ». Ce phénomène est fréquent dans tout système de

sonorisation (concert, téléphone avec haut-parleur…).

Figure 3 : représentation schématique du chemin de rétroaction acoustique de l’effet larsen dans une aide auditive.

L’effet larsen, de par la présence proche de l’écouteur et des micros, se retrouve

ainsi facilement dans les aides auditives (voir Fig. 3). Il suffit de faire le test en

mettant un appareil en marche dans une main et de tenir la main fermée pour

provoquer un effet larsen et s’assurer du bon fonctionnement de l’appareil. L’effet

larsen se déclenche le plus souvent autour du 3000Hz et 6000Hz car ces fréquences

sont souvent amplifiées dans les corrections auditives et le 3000Hz est également

très proche de la fréquence de résonance du conduit auditif naturel.

8

• Les différents effets larsen (Réf 3).

Les effets larsen peuvent être de deux sortes : externe ou interne. Ces deux

types d’effets larsen sont reconnaissables par un test très simple. On écoute

l’appareil fermé dans la paume de la main avec la sortie de l’écouteur bouchée. Si

le sifflement disparait, il s’agit d’une boucle acoustique externe à la coque de

l’aide auditive, c’est un larsen externe. Par opposition, si un sifflement est présent

même si la sortie de l’écouteur est bouchée, il s’agit d’un larsen interne (le

sifflement est interne à la coque de l’appareil auditif). Les effets larsen sont

classés en quatre catégories :

Le larsen acoustique :

C’est l’effet larsen le plus fréquent dans les prothèses auditives. Il va se

déclencher lorsque le niveau de sortie de l’écouteur va dépasser une valeur seuil qui

va permettre la détection du son par le micro. Ce son sera alors ré-amplifié par le

micro, ce qui va conduire alors à un sifflement : un larsen acoustique. Cet effet larsen

est celui que les fabricants de prothèse auditives et audioprothésistes cherchent à

minimiser voire à faire disparaître car il a contraint pendant longtemps à limiter le

gain acoustique nécessaire aux appareillages auditifs.

Le larsen mécanique:

Lorsque l’écouteur fonctionne, il émet des vibrations qui sont transmises par

la conduction de la coque des appareils aux microphones. Ces vibrations sont

amplifiées par la chaîne amplificatrice et conduisent à un effet larsen mécanique.

Pour éviter ce phénomène, les fabricants équipent les transducteurs des appareils

de gaines élastiques en caoutchouc ou silicone, ce sont les suspensions. Pour

supprimer le larsen, il faut généralement changer les suspensions des transducteurs.

9

Autres effets larsen :

Une bobine magnétique puissante peut parfois provoquer un sifflement sur

toutes les fréquences, c’est le larsen magnétique. Il suffit de baisser le gain de

l’appareil sur la position bobine de l’appareil (position T).

Un amplificateur cassé ou une pile en fin de vie peuvent provoquer un bruit

comparable à un effet larsen, c’est le larsen électrique. Il suffit de changer soit

l’amplificateur chez le fabricant de prothèse, soit changer la pile pour éliminer le

problème.

3. Les différents traitements de l’effet larsen acoustique

Les larsens mécanique, électrique et magnétique sont assez rares, faciles à

détecter et à traiter par les fabricants ou les audioprothésistes. Le larsen acoustique

est au contraire un phénomène complexe et extrêmement dynamique (Réf 5). Il faut

donc un ajustement précis et adaptatif des méthodes de traitements du larsen.

• Eviter l’effet larsen par les méthodes non actives (Réf 9).

Pour minimiser l’effet larsen, il faut d’abord évaluer les conditions anatomiques du

patient. En effet, une fois l’appareil placé dans l’oreille, l’écouteur peut se retrouver

placé trop près d’une paroi qui va alors provoquer une réflexion du son, une

rétroaction acoustique et donc l’effet larsen. Par exemple, un bouchon de cérumen (il

faudra alors se rendre chez un médecin ORL pour le retirer) ou alors la sortie de

l’écouteur peut être placée contre une paroi du conduit, il faut alors bien vérifier

l’orientation de l’écouteur dans l’oreille.

Un paramètre important est de bien respecter l’étanchéité de l’embout auriculaire

ou de la coque d’intra-auriculaire dans le conduit auditif. En effet, l’effet larsen est

10

beaucoup plus fréquent en présence de fuites sonores. L’importance d’une bonne

prise d’empreinte et d’une bonne fabrication d’embout ou de coque est donc

primordiale. La forme des embouts peut être plus ou moins étanche, par exemple, un

embout conque qui prend toute la conque de l’oreille est plus étanche qu’un embout

canule qui prend juste la forme du conduit auditif. De plus, la taille de l’évent fabriqué

est également très importante. En effet, si la réduction de la taille de l’évent voire sa

disparition peut ôter l’effet larsen, c’est au détriment du confort car un effet de

résonance des fréquences graves apparait avec une impression d’autophonation

(sensation de s’entendre parler dans la tête) sans oublier un effet désagréable

d’oreille bouchée (humidité du conduit) et les risques bactériologiques associés.

L’audioprothésiste doit donc bien gérer l’équilibre entre l’amplification nécessaire

à la correction auditive et la taille de l’évent maximale possible pour éviter un effet

larsen mais également conserver une ventilation du conduit. Par exemple, pour une

surdité légère, un appareil de type « open » avec un embout dôme ouvert sera

parfait car l’amplification se superposera à l’audition naturelle. L’amplification ne sera

pas suffisante pour provoquer un effet larsen et le conduit sera très aéré. Pour une

surdité profonde, il faut une très grande amplification, on utilisera donc un embout sur

mesure de forme conque, en matière souple pour privilégier l’étanchéité et éviter

l’effet larsen.

Si tous les moyens mécaniques disponibles ne sont pas assez efficaces, il reste

quand même la possibilité d’annuler le larsen en baissant l’amplification de l’appareil.

Généralement une baisse sur les fréquences aigues suffit à enlever le larsen, mais

parfois, il faut baisser le gain général. Cependant, cette solution va à l’encontre de la

rééducation auditive préconisée du patient.

11

Aujourd’hui les solutions non actives de suppression du larsen sont

complémentaires d’un système de traitement du larsen actif très performant présent

dans toutes les aides auditives numériques actuelles. C’est le système anti-larsen.

• Les systèmes actifs de traitement du larsen

Le système anti-larsen :

Depuis que les aides auditives sont devenues numériques, les fabricants de

prothèses auditives ont inventé des systèmes de traitement du signal capables de

reconnaître la courbe de transfert de l’effet larsen et de le supprimer. Ces systèmes

se sont perfectionnés au fil des ans et aujourd’hui, un système a été adopté par tous

les fabricants, l’anti-larsen par opposition de phase (Réf 7).

Dans un système anti-larsen, la première étape est de reconnaître précisément le

signal d’un effet larsen. Plusieurs méthodes existent pour cela :

La plus répandue consiste à analyser la corrélation à haute résolution qui existe

entre le signal en entrée de l’appareil (le microphone) et le signal en sortie de

l’appareil (l’écouteur). Un haut degré de corrélation peut être attribué à la présence

d’un signal de rétroaction acoustique alors qu’un degré de corrélation bas indique

une situation acoustiquement stable. On peut expliquer le raisonnement par les

formules suivantes (Ref.13) :

Soit la fonction X(t) le signal d’entrée de l’appareil et Y(t) le signal de sortie.

Pour détecter la présence d’un signal larsen, l’algorithme analyse les deux

signaux en testant leur similitude. Il utilise pour cela la covariance ( ) ainsi

que le coefficient de corrélation linéaire de Pearson ( ) :

12

Et

Où représentent les écart-types de x et y.

a des valeurs comprises entre [-1 ; 1]. Plus le coefficient est proche des

valeurs extrêmes -1 et 1, plus la corrélation entre les deux variables sera forte et

donc une forte probabilité que les deux signaux soient de source identique : le

système détecte un signal qui est, dans la plupart des cas, du larsen. A l’inverse,

lorsque le coefficient est proche de 0, les signaux sont indépendants.

Un fabricant a combiné la première méthode à une autre façon de reconnaître le

signal. On utilise la technologie de microphones doubles. L’algorithme dépiste le

niveau d’entrée aux deux microphones et détermine la différence entre ces deux

niveaux. Comme les microphones sont placés de façon proche, les différences de

niveaux sonores aux microphones peuvent être utilisées pour déterminer si une

source sonore est plus ou moins éloignée. S’il y a une différence d’intensité

importante entre les deux microphones, la source sonore provient surement du

champ acoustique proche et est certainement un larsen.

Une autre identification du larsen a été étudiée mais n’est pas mise en

application par les fabricants, c’est la méthode de détection du larsen par des « zero-

crossings ». Après la division du signal d’entrée en bandes de fréquences, les

distances entre les passages à zéro des bandes sont mesurées. Une distance

13

constante entre les passages à zéro indique une composante tonale de signal : un

bruit ou un signal de larsen. L’algorithme de traitement de détection des passages à

zéro est mis en cascade avec un système d’ajustement de gain. Les bandes où il y a

une dominante de composantes tonales ont un gain abaissé permettant une

discrimination de composantes tonales et vocales du signal d’entrée (Réf 12).

Dans un second temps, il faut éliminer le signal de larsen.

Une fois le larsen identifié, le principe de l’opposition de phase est que le système

réinjecte en entrée un signal au contenu fréquentiel identique au signal de larsen

mais en opposition de phase (voir Fig. 4). Les deux signaux s’annulent alors. Le

processeur de signal numérique (DSP) va identifier le signal de larsen dans le signal

d’entrée et le séparer de la source sonore. Un algorithme va alors inverser de phase

le signal de larsen isolé et le réinjecter dans la source pour permettre l’annulation du

larsen.

Figure 4 : représentation schématique du principe du système anti‐larsen par opposition de phase

Cela reviendrait à résoudre les équations suivantes tel que :

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Avec le signal de larsen présent en entrée de l’appareil et le signal

de larsen en opposition de phase simulé par l’algorithme anti-larsen et réinjecté en

entrée.

Les signaux s’annulent lorsque :

Néanmoins, les caractéristiques acoustiques du larsen ne sont pas constantes

dans le temps. Les mouvements de tête, des variations dans la mise en place de

l’appareil auditif ou encore la présence d’objets proches comme un téléphone

portable ou bien une main provoquent une modification des caractéristiques

acoustiques du larsen. Il faut alors mettre en place un anti-larsen adaptatif rapide

pour contrer rapidement les phases changeantes du larsen. Toutefois, ces réponses

rapides peuvent entraîner une mauvaise identification du larsen et certains bruits

sont assimilés comme du larsen. Il y a création d’artefacts et de distorsion du signal :

la qualité sonore est dégradée (Réf 6 et 8). Dans ces cas là, la solution est une

réponse lente de l’anti-larsen qui va prendre le temps de bien analyser le signal de

larsen parmi les bruits extérieurs qui y ressemblent. Un système anti-larsen réussi

joue sur l’ajustement de la réponse (rapide ou lente) en fonction des changements

de caractéristiques acoustiques du larsen. Les fabricants d’audioprothèse combinent

deux anti-larsens par opposition de phase, un fixe et un adaptatif. Le système fixe

traite l’effet larsen d’une manière invariante afin de poser une zone de probabilité

d’effet larsen. Le système adaptatif complète le tout en s’adaptant aux changements

acoustiques de l’effet larsen.

Le système anti-larsen fixe par opposition de phase nécessite une calibration

du système pour reconnaître, dans une situation calme et sans bruits extérieurs, les

15

Fig.5 : Courbes audiométriques tonales types permettant la compression ou la transposition fréquentielle

conditions d’apparition du larsen une fois l’appareil placé sur l’oreille du patient.

Chaque fabricant utilise une méthode propre de calibration mais habituellement

l’appareil auditif émet soit un signal de large bande, soit des sons sur toutes les

fréquences et évalue alors à partir de quelle fréquence et de quelle intensité il risque

de se produire un larsen. Une fois la zone délimitée, le logiciel fabricant adapte

automatiquement le gain pour que la zone soit évitée. Sur certains logiciels,

l’audioprothésiste règle lui-même le gain selon la zone de probabilité de larsen.

Compression et transposition en fréquence :

Aujourd’hui, deux fabricants d’audioprothèse ont adapté des technologies qui

peuvent aider au traitement du larsen : ce sont la compression et la transposition

fréquentielle. Ces deux techniques ont pour but d’amener les zones de fréquences

aigues dans la zone de fréquence médium qui peut alors faciliter leur traitement du

signal. La compression fréquentielle va alors comprimer les fréquences aigues alors

que la transposition fréquentielle va réaliser un transfert de l’information des hautes

fréquences dans une plage fréquentielle plus basse. Ces deux systèmes vont

permettre au niveau prothétique de proposer une alternative à l’amplification des

zones aigues. Ces systèmes sont réservés à des cas de pertes auditives

particulières : des fréquences graves et médiums bien conservés mais des

fréquences aigues presque inexistantes (Fig.5).

Ces systèmes peuvent jouer un rôle, certes mineur, dans le traitement du larsen.

L’effet larsen est présent surtout dans les fréquences aigues, autour du 3000Hz. En

comprimant ou en transposant ces fréquences aiguës, les fréquences du larsen sont

également transférées et comprimées dans des zones basses où l’anti-larsen peut

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alors plus facilement fonctionner. Le risque d’accrochage du larsen est diminué. La

marge de gain supplémentaire peut alors être augmentée. (Réf 1).

• Présentation de l’anti-larsen de Starkey : le « PUREWAVE FEEDBACK

ELIMINATOR » = L’éliminateur de larsen purewave (PFE) (Réf 11).

Le nouvel anti-larsen de Starkey a été intégré dans la toute nouvelle gamme

d’appareils auditifs du fabricant : la S série. Le lancement de la gamme a été fait le

18 mai 2009. Ces appareils étant très récents, le mécanisme précis des

fonctionnalités est un secret industriel bien gardé. Par conséquent, seules des

informations partielles sur le fonctionnement exact du PFE ont pu être obtenues.

Les appareils de la gamme S série disposent d’un processeur multi-core. Ce

processeur permet d’exécuter plusieurs tâches en parallèle, la rapidité de

fonctionnement des applications est donc améliorée. Le PFE en bénéficie car cet

anti-larsen peut identifier les caractéristiques acoustiques du larsen par plusieurs

filtres de bandes de fréquences qui traitent le signal en simultané. La bande

passante de traitement est donc plus large et le signal du larsen va pouvoir

également être traité très rapidement. L’anti-larsen peut être réglé de deux façons

sur le logiciel fabricant : un mode fixe et un mode adaptatif. Le mode fixe va caler

l’anti-larsen sur un traitement invariant du larsen, il ne tient pas compte des

changements acoustiques de celui-ci. Il est rarement utilisé et seulement en cas de

larsen dans une seule situation sonore. Le mode adaptatif est le mode le plus

performant et celui qui est généralement le plus employé. Il nous a été déclaré que

cet anti-larsen est codé différemment des autres anti-larsens sur le marché.

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Années 2004 2009

Boitiers 193 40 Lunettes 1867 834 Total contours d'oreille 254801 408590 Total Intra‐conques 3127 1171 Total Intra‐canaux 31568 11081 Total C.I.C. 59755 40795 Total Intra‐auriculaires 94450 53647

Total unités 351311 463111 Tab.1 : Tableau récapitulatif des ventes en audiologie en France et DOM-TOM entre 2004 et 2009

(Chiffres SNITEM Réf 10).

Fig.6a : Représentation en secteurs des parts de marché des types d’appareils auditifs en 2004.

4. Historique de l’appareil intra-auriculaire et évolution de marché (Réf 4).

L’appareil intra-auriculaire est apparu pour la première fois en 1975. La

réduction des tailles des piles a favorisé la diminution des aides auditives et donc

l’apparition des appareils « tout intégré » dans l’oreille : les intra-auriculaires. A

l’époque, l’appareil intra-auriculaire restait un appareil très gros, il prenait la forme de

la conque de l’oreille, on les appelait les intra-conques. Petit à petit, l’électronique

s’est miniaturisée et les formes des intra-auriculaires également. Aujourd’hui la forme

la plus utilisée est le semi-profond CIC qui se loge au fond du conduit du patient.

L’avancée des technologies a profondément joué dans l’évolution des types

d’appareil. Dans les années 1990, deux avancées majeures ont fait leurs apparitions.

Les aides auditives à programmation numérique tout d’abord et quelques années

plus tard les appareils auditifs 100% numériques. Grâce à l’avènement du

numérique, les fabricants ont pu améliorer la qualité sonore, augmenter les gains et

donc les plages d’applications des appareils, créer des algorithmes de traitement du

signal comme l’anti-larsen par exemple (apparu en 2003) ou la discrimination

signal/bruit. Toutes les aides auditives ont alors changé.

Jusqu’aux années 2000-2004, les deux seuls types majeurs d’aides auditives

étaient le contour classique (appareil externe plaqué au dessus de l’oreille avec un

embout standard moulé pour conduire le son dans l’oreille) et l’intra-auriculaire. Pour

le critère esthétique, l’intra-auriculaire était beaucoup plus discret même si l’efficacité

prothétique n’était pas forcément meilleure que le contour, notamment par rapport

aux problèmes d’effet larsen (proximité des transducteurs). La part de marché de

l’intra-auriculaire était alors assez importante (environ 1/4 en 2004) (Tab.1 et Fig.

6a).

18

A partir de 2005 est arrivé sur le marché un sous-type d’appareil auditif

révolutionnaire : le micro-contour « open » suivi peu de temps après par une autre

avancée : le micro-contour à écouteur déporté (RITE : Receiver In The Ear). Ces

deux contours d’oreille très petits se placent derrière l’oreille avec un mini-tube relié à

un embout standard pour le premier et un fil électrique relié à un écouteur placé

directement dans le conduit auditif pour le second. Ces deux appareils permettent

d’avoir un confort amélioré puisque l’embout n’est plus en matière dure mais un

embout standard souple. Ils admettent une grande aération du conduit et une réelle

discrétion pour un contour grâce au fil électrique et au mini-tube invisible. Ces

nouveaux appareils sont une vraie concurrence pour les intra-auriculaires au point

que la perte de vitesse de part de marché de l’intra-auriculaire est spectaculaire (de

27% à 12% en cinq ans) (Fig. 6a et 6b).

Actuellement les intra-auriculaires ne représentent plus que 12% de part de

marché car ils ne peuvent pas technologiquement concurrencer les mini-contours.

L’aération du conduit est meilleure (pas d’effet d’autophonation) et les pertes

auditives variées (notamment presbyacousie) sont traitées plus facilement avec les

mini-contours (passage libre des fréquences graves, moins d’effet larsen). Pour ces

raisons, l’intra-auriculaire aujourd’hui reste plutôt réservé à certaines pertes

auditives. Toutefois, les innovations majeures de traitement du signal comme le

système anti-larsen PFE de Starkey laissent aujourd’hui penser que l’intra-auriculaire

pourrait s’adapter à plus de pertes auditives et ainsi revenir en force.

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IV. Expérimentation

Dans cette étude, nous montrons que l’anti-larsen PFE de Starkey peut avoir de

grandes performances. Grâce à son efficacité, il est désormais possible d’appareiller

des patients auxquels auparavant l’appareil intra-auriculaire était proscrit. Le critère

essentiel d’efficacité prothétique d’un anti-larsen est le gain disponible qu’il fait

gagner avant que se crée l’effet Larsen : on appelle ce gain le gain stable

supplémentaire. Il se mesure en effectuant la différence entre le gain avec l’anti-

larsen activé et le gain avec l’anti-larsen désactivé. (Réf 2).

Dans une première partie, les mesures du gain stable supplémentaire du PFE

sont présentées en les comparant aux performances de l’ancien anti-larsen (AFI) de

la même marque. Le gain stable supplémentaire change selon la taille de l’évent, il

semble alors justifié de présenter la comparaison des gains stables des appareils

dans les deux conditions extrêmes d’aération (oreille très aérée : évent de 3mm et

oreille fermée : évent bouché).

Ensuite, l’influence de la taille de l’évent dans l’apparition du larsen est testée.

Les intra-auriculaires S séries sont présentés, par la marque Starkey, comme des

appareils qui peuvent avoir la plus grande aération possible sans effet Larsen grâce

au PFE : nous souhaitions vérifier la véracité de cette déclaration.

Dans une seconde partie, nous étudions l’efficacité prothétique subjective de

l’anti-larsen PFE sur cinq cas divers de patients appareillés en intra-auriculaire semi-

profond S série.

20

PARTIE 1 : EFFICACITE PROTHETIQUE DE L’ANTI-LARSEN PFE SUR L’INTRA-

AURICULAIRE SEMI-PROFOND CIC: MESURE DU GAIN STABLE SUPPLEMENTAIRE ET

COMPARAISON AVEC LA GAMME PRECEDENTE, LE DESTINY

1. Matériel utilisé et protocole des tests

Pour effectuer les mesures, nous souhaitions nous rapprocher le plus possible

des conditions humaines de port d’appareil. Réaliser les mesures sur un patient ou

sur nous-mêmes était exclu car la recherche de seuil de larsen oblige à avoir des

gains importants et c’est une expérience agressive voire dangereuse pour une oreille

d’avoir un larsen permanent pendant quelques secondes voire quelques minutes. De

plus, une expérience sur patient demande une autorisation préalable du CPP

(Comité de Protection des Personnes). Par conséquent nous avons décidé de faire

l’ensemble des mesures sur un moule d’une oreille naturelle ce qui de plus permet

de limiter les variations des mesures.

A partir d’une empreinte oreille droite d’un homme appelé Mr X et avec l’aide

d’un technicien, un moule de cette empreinte a été réalisé en prenant le soin de faire

une cavité résiduelle pour restituer au maximum l’identique d’un conduit auditif réel

(Fig.7a). Ce moule a été fait en matière de pâte à empreinte car cette matière

rappelle la plasticité de la peau humaine.

Figure 7a : photographie du moule d’oreille réelle utilisé pour les mesures.

Figure 7b : photographie du même moule d’oreille réelle avec l’intra‐auriculaire S série 11 correspondant. 21

En parallèle de la fabrication du moule, deux appareils intra-auriculaires semi-

profond des gammes S série et Destiny ont été réalisés par le fabricant Starkey à

partir de la même empreinte de Mr X (Fig. 7b). Aujourd’hui, le grand intérêt de l’intra-

auriculaire chez les patients, c’est la discrétion. Les intra-auriculaires semi-profond

sont ceux qui sont le plus réalisés ; par conséquent, ces formes d’appareil ont été

commandés pour l’étude.

Dans la seconde partie des mesures, nous souhaitions pouvoir tester

l’influence de la taille de l’évent dans l’apparition du larsen. Les appareils ont donc

été commandés avec la plus grande aération possible. Deux appareils ont été reçus,

un Destiny 1600 et un S série 11, avec évent de 3mm, de matrice identique 110dB

de niveau de sortie et 40dB de gain. Nous avons réalisé des évents de 2mm, 1mm et

évent bouché en fixant une pâte malléable sur l’évent de l’appareil et en créant une

aération du bon diamètre.

Mesure in vivo

Pour effectuer les tests, la méthode de mesure in vivo a été utilisée afin de

recueillir en fond de conduit réellement le gain donné par les appareils sans effet

larsen. Le système de mesure in vivo du laboratoire du stage était le système

Aurical. Pour réaliser la mesure in vivo, il faut un casque avec une sonde, un micro

de référence et une chambre à haut-parleur. Pour faire les mesures il faut, en

premier, calibrer le tube sonde en le coinçant dans l’encoche contre le micro de

référence. Une fois la calibration effectuée, on réalise un gain naturel de l’oreille

(REUG : Real Ear Unaided Gain) : c’est le gain naturel de résonance du conduit

auditif avec un niveau d’entrée donné (Fig. 8a et 8b). Dans un deuxième temps, on

insère l’appareil en marche dans le conduit et on effectue un REIG (Real Ear

22

Tableaux obtenus en mesure in vivo :

Légende :

[Hz]

Audiométrie tonale au casque

Courbe cible de gain à 65dB de niveau d’entrée

Courbe de limite subjective d’inconfort

Gain naturel de l’oreille (REUG) à 65dB de niveau d’entrée

Gain in vivo (REIG) à 65dB de niveau d’entrée

[Hz]

Niveau de sortie naturel de l’oreille à 65dB de niveau d’entrée

Niveau de sortie in vivo de l’appareil à 65dB de niveau d’entrée

Figures 8a et 8b : Graphiques de gain et de niveau de sortie in vivo de l’intra-auriculaire S série 11 sur une oreille moulée.

Insertion Gain) : c’est le gain de l’appareil auditif en fond de conduit à un certain

niveau d’entrée donné. Le logiciel de mesure in vivo nous donne deux graphiques, la

courbe de gain in vivo et la courbe de niveau de sortie SPL in vivo de l’appareil. (Fig.

8a et 8b). La mesure in vivo a été réalisée avec un stimulus vocal pour ne pas créer

une réaction de larsen incontrôlé de l’appareil.

Protocole des tests :

Toutes les mesures réalisées ont été faites à 65dB de niveau d’entrée car

c’est l’intensité de la parole normale, intensité conversationnelle et il semblait plus

cohérent de réaliser les mesures sur l’intensité où il est nécessaire, pour le patient

appareillé, d’avoir le maximum de compréhension.

Pour commencer, nous avons connecté les deux appareils afin de mettre les

TK au maximum et d’être ainsi en linéaire pour avoir la condition optimale de faire

apparaître l’effet larsen. Pour mesurer l’efficacité prothétique objective de l’anti-

larsen, nous avons cherché à mettre en évidence la limite du gain au dessus duquel

se déclenche le sifflement.

Les premières mesures ont été réalisées avec l’appareil S série 11. Nous

l’avons placé dans le moule, l’avons connecté et mis les réglages de l’appareil au

maximum. Le larsen s’est alors produit. Le gain général a été descendu palier par

palier jusqu’au réglage où il ne se produisait plus de sifflement même en bougeant le

moule. Nous avons ainsi sauvegardé les réglages. Dans un second temps, la sonde

de mesure in vivo a été placée au fond du conduit du moule sans appareil. Nous

avons alors mesuré le REUG (le gain naturel de l’oreille) à 65dB de niveau d’entrée.

L’appareil en marche a ensuite été placé dans le moule avec la sonde au fond du

conduit. La mesure du REIG (gain d’insertion) a alors été lancée à 65dB. Nous avons

23

obtenu alors une courbe de gain par fréquence qui nous a permis de reporter un

tableau de gain d’insertion seuil de larsen.

Pour obtenir le gain stable supplémentaire, on mesure les gains d’insertions

seuil de larsen avec l’anti-larsen activé et désactivé. La différence est le gain stable

supplémentaire. Ces tests ont été réalisé en oreille très aérée et fermée sur le

Destiny 1600 et le S série 11.

Pour tester l’influence de la taille de l’évent sur le seuil de larsen, nous avons

réalisé les mêmes tests de recherche de gain seuil in vivo mais en diminuant l’évent

(2mm et 1mm) et en le bouchant totalement. Nous avons obtenu alors des gains in

vivo selon trois tailles d’évent et sans évent. Toutes les mesures ont été réalisées sur

les fréquences 250 à 6000Hz car l’appareil Destiny n’amplifie pas le son au-delà de

6000Hz.

Par souci de précision, les mesures ont été refaites 5 fois et les données

obtenues sont des moyennes de ces mesures. Etant donné que les mesures ont été

réalisées sur la même « oreille », les fluctuations étaient dans l’ensemble

négligeables.

24

2. Tableaux de mesures obtenus

Tableaux de mesures du gain stable supplémentaire de l’intra-auriculaire S série en

condition d’oreille très aérée (évent à 3mm) et en condition d’obturation totale (évent

bouché).

Condition d’oreille très aérée (évent à 3mm) :

Anti‐Larsen désactivé Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain (dB) 7 17 29 33 17 7Anti‐Larsen mis en adaptatif Réglage du gain de l'appareil au maximum Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain (dB) 7 23 40 45 30 20Gain stable supplémentaire Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain (dB) 0 6 11 12 13 13

Tab 2 : Tableau des moyennes de gain in vivo seuil de l’intra-auriculaire S série en fonction

des différentes fréquences avec et sans anti-larsen. Mesure du gain stable supplémentaire

par fréquence.

Anti‐Larsen désactivé Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Gain (dB) 9 15 31 31 20 20 Anti‐Larsen mis en adaptatif Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Gain (dB) 17 25 41 41 27 20 Gain stable supplémentaire Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Gain (dB) 8 10 10 10 7 0

Tab 3: Tableau des moyennes de gain in vivo seuil de l’intra-auriculaire Destiny en fonction


par fréquence.

25

Condition d’obturation totale (évent bouché).

Anti‐larsen désactivé Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain (dB) 13 25 40 33 20 15Anti‐larsen mis en adaptatif réglage du gain de l'appareil au maximum Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain (dB) 27 37 51 45 30 25Gain stable supplémentaire Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain (dB) 14 12 11 12 10 10

Tab 4: Tableau des moyennes de gain in vivo seuil de l’intra-auriculaire S série en fonction


par fréquence.

Anti‐larsen désactivé Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Gain (dB) 17 30 41 29 15 20 Anti‐larsen mis en adaptatif réglage du gain de l'appareil au maximum Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Gain (dB) 23 35 45 37 25 20 Gain stable supplémentaire Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Gain (dB) 6 5 4 8 10 0

Tab 5: Tableau des moyennes de gain in vivo seuil de l’intra-auriculaire Destiny en fonction


par fréquence.

26

Fig.6b : Représentation en secteurs des parts de marché des types d’appareils auditifs en 2009.

Comparaison gain stable supplémentaire S série/ Destiny Event à 3mm (oreille ouverte) Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain stab. sup. S série 0 6 11 12 13 13Gain stab. sup. Destiny 8 10 10 10 7 0 Event bouché (oreille fermée) Gain stab. sup. S série 14 12 11 12 10 10Gain stab. sup. Destiny 6 5 4 8 10 0

Tab 7 : Tableau de comparaison des gains stables supplémentaires par fréquence des appareils S série et Destiny dans les deux conditions extrêmes d’obturation d’oreille.

[dB HL]

[Hz]

Figure 9 : graphique de comparaisons des gains stables supplémentaires par fréquence des appareils S série et Destiny en oreille ouverte (bleu) et en oreille fermé (rouge). Courbe polynomiale d’évolution du gain stable supplémentaire S série en oreille ouverte (y = ‐0,821x2 + 8,235x ‐ 7,2).

Figure 10 : graphique de comparaison de gain in vivo par fréquences entre les appareils Destiny et S série dans la condition d’obturation totale du conduit auditif.

Mesures des gains in vivo seuils selon les tailles d’évents :

Fréquences (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000Gain évent 3mm (dB) 7 23 40 45 30 20Gain évent 2mm (dB) 15 25 45 45 27 23Gain évent 1mm (dB) 20 30 45 47 30 25Gain sans évent (dB) 27 37 51 45 30 25

Tab 6 : Tableau des moyennes de gain in vivo seuil de larsen en fonction de différentes fréquences selon quatre tailles d’évents de l’intra-auriculaire S série.

3. Analyse des résultats :

La première partie des mesures nous montre que le gain stable

supplémentaire qu’apporte le PFE est très important (Tab. 7). En effet, l’apport du

système anti-larsen grimpe jusqu’à 13 voire 14dB de gain en plus comme le

démontrent les barres bleues et rouges foncées du graphique A (Fig. 9). Les gains

d’insertion sont alors eux aussi très élevés, puisque l’on peut atteindre jusqu’à 51dB

de gain sur le 1000Hz en condition d’oreille fermée (Tab.4).

En comparant les deux conditions d’aération d’oreille, on obtient également

des résultats intéressants (Tab.7). En ayant l’oreille ouverte, on constate que le gain

stable est faible voire nul sur les fréquences graves. L’amplification des sons graves

s’échappe par l’aération. La courbe polynomiale de second degré du graphique A

nous montre bien l’évolution du gain par fréquences (Fig. 9). Par contre les sons

aigus sont très bien amplifiés car grâce à l’anti-larsen, 13dB de gain supplémentaire

sont obtenus sur le 6000 Hz. En oreille fermée, le gain supplémentaire est excellent

sur toutes les fréquences. L’anti-larsen permet d’apporter au minimum 10 dB de gain

27

[Hz]

Figure 11 : graphique de représentation des gains in vivo par fréquences de l’appareil S séries selon quatre tailles d’évents.

supplémentaire, le gain d’insertion peut donc grimper jusqu’à 45 voire 51 dB sur les

fréquences médiums (Tab.4).

Les performances de gain stable supplémentaire sont excellentes. Dans les

deux situations d’aération extrême, l’anti-larsen PFE permet d’ajouter au moins 10dB

de réserve de gain sur presque toutes les fréquences. Aucun gain n’est apporté par

le PFE sur les fréquences graves en oreille très aérée.

En comparaison avec l’ancien système anti-larsen de Starkey, l’AFI

(génération Destiny), on remarque que quasiment tous les gains stables

supplémentaires sont améliorés (Tab.7). L’AFI était à sa sortie le meilleur anti-larsen

du marché. A travers les données mesurées, on observe que ses performances sont

largement dépassées par le PFE. L’amélioration générale du gain stable

supplémentaire du PFE par rapport à l’AFI peut aller jusqu’à 20% en situation

d’occlusion du conduit auditif (Fig. 10). Cette donnée correspond aux données

fabricant qui ont été citées dans leurs analyses.

Dans la seconde partie des mesures, nous avons voulu tester l’influence de la

taille de l’évent sur le gain in vivo seuil sur toutes les fréquences (Tab.6). La première

analyse qu’on puisse faire est qu’à chaque mesure, les réglages de gain de l’intra-

auriculaire ont été mis au maximum, peu importe la taille de l’évent. Le sifflement

n’est pas présent même avec les réglages au maximum. L’analyse des mesures

objectives in vivo montre que la taille de l’évent augmente la variation du gain sur les

fréquences graves (Fig. 11). On peut donc ouvrir au maximum l’oreille si on veut du

gain seulement sur les aigus (perte auditive type presbyacousie). La réserve de gain

la plus importante se trouve quand même sur les médiums.

28

D’après cette analyse, on peut conclure que les performances de gain stable

supplémentaire de l’anti-larsen vont permettre d’avoir une grande réserve de gain sur

toutes les fréquences. On va donc pouvoir appareiller des surdités plus sévères.

Dans un second temps, la taille de l’évent n’ayant d’influence que sur le gain des

fréquences graves, le gain important qui est disponible sur les autres fréquences en

ayant de grandes aérations va permettre d’appareiller des surdités axées sur les

fréquences aigues (type presbyacousie). Les aides auditives intra-auriculaires étaient

déconseillées pour ces pertes auditives à cause de l’effet larsen. L’anti-larsen PFE

ayant une amélioration jusqu’à 20% par rapport à l’ancien anti-larsen, AFI, son

efficacité technique par rapport à l’ancienne génération d’anti-larsen est justifiée. Il

reste à démontrer l’efficacité prothétique de l’anti-larsen et par conséquent de l’intra-

auriculaire S série sur les patients.

PARTIE 2 : ETUDE SUBJECTIVE D’EFFICACITE DE L’ANTI-LARSEN « PFE »

SUR 5 CAS DIVERSIFIES DAPPAREILLAGE EN INTRA-AURICULAIRE SEMI-

PROFOND S SERIE.

L’effet larsen est un phénomène présent au quotidien pour les personnes qui

portent des appareils auditifs. Il se ressent dans certaines situations sonores,

quelques unes très fréquentes. Il semblait nécessaire d’avoir une approche

subjective de l’efficacité prothétique d’un anti-larsen en étudiant les ressentis des

patients.

L’appareil intra-auriculaire a depuis quelques années été occulté face aux

performances et au confort général des appareils micro-contours de type « open » ou

à écouteur déportés. Il a été dénigré pour son faible gain, dû en partie à la présence

29

rapide de l’effet larsen dès que le gain des aigus augmente, pour son effet bouchon

qui engendre des problèmes d’autophonation très gênants pour les patients et pour

l’apparition très fréquente de sifflement de larsen de part la proximité des

transducteurs de l’appareil. Par conséquent, sa gamme d’adaptation de pertes

auditives était restreinte. Cet appareil avait du mal à concurrencer les micro-

contours.

Grâce aux performances techniques d’apport de gain sans effet larsen et le

fait que ce gain peut être apporté tout en aérant au maximum le conduit, l’appareil S

série, à l’aide de son anti-larsen PFE, peut théoriquement apporter le gain et le

confort nécessaire pour appareiller des pertes auditives diverses.

Pour vérifier concrètement ces affirmations, l’avis des patients était

indispensable. Nous avons alors sélectionné cinq patients pour qui il était intéressant

d’étudier les apports des intra-auriculaires S série. Deux patients étaient des

premiers appareillages avec une courbe auditive différente, les trois autres étaient

des renouvellements des trois types d’appareils principaux vendus aujourd’hui : un

contour traditionnel, un micro-contour à écouteur déporté et un intra-auriculaire. Nous

avons alors réalisé des gains prothétiques tonal et vocal pour établir l’apport

prothétique des appareils à chaque patient, et également élaboré un questionnaire

d’étude de l’anti-larsen adapté à chaque patient.

I. Questionnaire réalisé et protocole des tests

-Choix des patients :

Les appareils S séries possédant l’anti-larsen PFE étant très récents, sur un

laboratoire de correction auditive, peu de patients sont équipés avec ces appareils.

Cependant, parmi les patients possédant un intra-auriculaire S série, nous avons

30

sélectionné cinq cas types d’appareillage intra-auriculaire. Ces cinq cas sont

appareillés en intra-auriculaire semi-profond.

Nous avons réalisé des gains prothétiques tonal et vocal pour chaque patient

et effectué un questionnaire portant sur les paramètres importants d’efficacité d’un

anti-larsen (la présence de larsen dans les différentes situations sonores, la qualité

d’écoute générale).

Les deux premiers patients portaient leur premier appareillage auditif, les trois

autres sont des renouvellements. Quatre des patients avaient des appareils en

binaural, une patiente de premier appareillage n’avait qu’un seul appareil pour raison

financière.

Les deux patients équipés en intra-auriculaire S série pour leur premier

appareillage se distinguent par la spécificité de leur perte auditive. Le premier

patient a une perte auditive de type presbyacousie, le second patient a une perte

auditive relativement plate, c’est-à-dire que toutes les fréquences sont atteintes au

même degré (voir Fig. 11a et 11b). L’intra-auriculaire a longtemps été préconisé par

les audioprothésistes pour les pertes plates et déconseillé pour les patients

presbyacousiques car l’occlusion du conduit crée par l’intra-auriculaire ne permettait

pas aux fréquences graves de circuler naturellement. Au contraire les fréquences

graves étaient amplifiées par l’appareil. La particularité de la perte presbyacousique

est la conservation des fréquences graves, l’appareil intra-auriculaire ne laissant pas

circuler librement ces fréquences, il ne convenait pas d’adapter cet appareil à une

telle perte. Par opposition, la perte « plate » nécessite une amplification sur les

fréquences graves, l’appareil intra-auriculaire convient alors très bien. Par

31

conséquent, nous avons sélectionné deux patients présentant ces deux cas de

pertes auditives pour évaluer l’apport de l’anti-larsen et de l’appareil S série.

Revenons sur les trois autres patients qui sont des renouvellements

d’appareillage. Ces trois patients ont été appareillés, précédemment leurs intra-

auriculaires S série, avec trois types d’appareils auditifs les plus courants : le contour

classique, le micro-contour « open » et l’intra-auriculaire. Il semblait intéressant

d’étudier, d’une part l’évolution de la présence de l’effet larsen et d’une autre part

l’évolution de la performance de confort et de qualité d’écoute de l’appareil S série.

Nous avons donc adapté le questionnaire avec une seconde partie consacrée à la

comparaison avec les anciens appareils de ces patients.

-Questionnaire réalisé (Annexe 2):

Nous avons conçu les questionnaires de manière à obtenir deux thèmes pour

démontrer l’efficacité de l’anti-larsen. Premièrement, l’apparition de l’effet larsen et

deuxièmement l’effet d’occlusion et le confort d’écoute de l’appareil. En dernière

question, nous avons également posé une question ouverte sur les progrès que les

intra-auriculaires S série auraient encore à faire.

Dans l’apparition du larsen, nous avons rédigé une question sur les situations

sonores et la fréquence d’apparition de l’effet larsen selon les situations. Nous avons

également posé la question de savoir si l’effet larsen est un moyen rassurant du bon

fonctionnement de l’appareil.

Dans un second thème, nous avons posé la question de la sensation

d’occlusion des appareils, des priorités de choix d’un appareil intra-auriculaire et du

confort d’écoute avec les appareils.

32

Pour les trois cas de renouvellement d’appareillage, nous avons consacré une

partie du questionnaire à la comparaison avec les anciens appareils. Les questions

portaient alors sur les situations sonores où il y avait présence de larsen avec les

anciens appareils et sur l’amélioration du confort au niveau correction auditive et

port de l’appareil suite à l’appareillage avec les intra-auriculaires S série.

-Protocole des tests :

Dans un premier temps, nous avons vérifié la date récente des gains

prothétiques tonal et vocal, et de l’audiogramme par patient. Pour les deux patients

nouvellement appareillés et pour les patients pour qui leurs examens audiométriques

étaient trop anciens, nous avons effectué nous-mêmes l’audiogramme au casque et

les gains prothétiques.

Nous avons donc demandé aux patients de venir pour les examens

audiométriques. Un audiogramme au casque a été réalisé en mesurant le seuil

d’audition par fréquence. Puis dans un second temps, une fois l’adaptation de

l’appareil intra-auriculaire S série stabilisée à la perte d’audition du patient, nous

avons réalisé les gains prothétiques. Pour le gain prothétique tonal, le seuil d’audition

en champ libre selon les fréquences sans appareil et avec appareil a été mesuré. On

obtient alors deux courbes, la première est la courbe tonale d’audition champ libre

sans appareil, la seconde avec les appareils. La différence entre les deux courbes

montre le gain prothétique tonal des appareils.

Le gain prothétique vocal se mesure en champ libre également. On utilise des

listes de mots (ici les listes de mots de JE. Fournier à voix masculine) que l’on fait

répéter aux patients par intensité. Nous avons fait répéter des listes de 10 mots sur

des intensités moyennes à faibles jusqu’à un taux de 0% de répétition des mots. On

33

Examens audiométriques Patient A

[dB HL] [dB HL]

Figures 12a et 12b : Graphiques d’audiométrie tonale et de gain prothétique tonal

Figure 12c : Graphique de gain prothétique vocal

Légende :

Légende :

Courbe d’audiométrie tonale au casque gauche

Courbe d’audiométrie tonale au casque droite

Courbe d’audiométrie tonale champ libre sans appareil

Courbe d’audiométrie tonale champ libre avec appareil

Courbe d’audiométrie vocale en champ libre sans appareil

Courbe d’audiométrie vocale avec appareil

[Hz]

[Hz]

obtient alors une courbe d’intelligibilité par intensité. Le test est fait d’abord sans

appareil puis avec les appareils. De nouveau, la différence entre les deux courbes

indique le gain prothétique vocal des appareils. Les deux gains prothétiques

montrent l’efficacité des appareils par fréquence en audition et en compréhension.

Dans un second temps, une lettre de courtoisie (Annexe 1) avec les questionnaires

réalisés et adaptés à chaque patient a été envoyée par courrier. Un délai de 15 jours

avant le retour a été admis pour laisser le temps aux patients en renouvellement de

comparer avec leurs anciens appareils.

II. Etude de cas

-Patient A-

La patiente A est âgée de 81ans, n’a pas d’antécédents cliniques aux oreilles,

ni d’acouphènes. Elle possède une perte d’audition bilatérale de type

presbyacousique. Elle est venue au laboratoire pour son premier appareillage. Elle a

fait l’essai de plusieurs appareils auditifs de type micro contour OPEN et à écouteur

déporté avant de décider son choix sur une paire d’intra-auriculaires S série. Les

deux appareils sont des S5 de puissance d’écouteur 40dB. L’évent est de 2mm à

droite et à gauche.

Au regard du questionnaire, la patiente a déjà ressenti un effet larsen et même

souvent à la mise en place de l’appareil et avec la main près de l’oreille. Elle l’a

entendu quelques fois dans une accolade avec une personne. Elle pense que l’effet

larsen n’est pas un moyen rassurant du fonctionnement de l’appareil.

Elle n’a pas la sensation d’occlusion mais l’amplification lui semble déformée.

Elle a choisi les intra-auriculaires S série principalement pour l’esthétique. Le confort

d’écoute n’est pas naturel et la présence des appareils dans l’oreille la gêne. Elle se

34

Examens audiométriques Patient B

[dB HL] [dB HL]



Légende :

Légende :







[Hz] [Hz]

sent surtout déçue par l’esthétique des appareils, elle souhaiterait que les intra-

auriculaires S série soient plus petits.

Au regard des courbes de gains prothétiques (Fig. 12), on voit bien que la

correction est axée essentiellement sur les aigus. La compréhension est également

bien améliorée avec une compréhension de 100% à voix faible (50dB).

-Patient B-

La patiente B est âgée de 80 ans. Elle possède un déficit perceptif bilatéral

majeur. Sa perte auditive est relativement plate, toutes les fréquences sont atteintes.

Elle a été poussée par son entourage à venir s’appareiller et a décidé de

n’appareiller qu’une seule oreille pour cause financière. Sur conseil de

l’audioprothésiste, son appareil auditif a été placé sur l’oreille droite. C’est un appareil

intra-auriculaire S série 7 avec un évent de 2mm équipé d’une puissance d’écouteur

de 50dB.

Malgré une seule oreille appareillée, les gains prothétiques sont

spectaculaires (Fig. 13). Le gain apporté va jusqu’à 20dB sur les aigus et les graves

sont maintenus à 25dB de pertes. La compréhension est nettement améliorée en

étant à 50% de compréhension à voix faible alors que sans appareils, la

compréhension est difficile à 70dB.

Pour l’effet larsen, Mme B a ressenti cet effet très souvent et seulement à la

mise en place de l’appareil. L’effet larsen n’est pas, pour elle, un moyen rassurant

de fonctionnement de l’appareil.

35

Examens audiométriques Patient C

[dB HL] [dB HL]



Légende :

Légende :







[Hz] [Hz]

Elle a plutôt la sensation d’occlusion et a choisi essentiellement ces intra-

auriculaires pour l’esthétique et, dans un deuxième temps, pour la manipulation de

l’appareil. Le confort d’écoute n’est pas optimal car il lui manque la clarté du

message sonore et le bruit est pour elle intolérable mais elle reconnaît l’efficacité de

son appareil quand elle le porte. Les progrès souhaités sont, comme pour Mme A,

des progrès d’esthétique et de la qualité sonore. Mme B voudrait des appareils plus

petits avec une meilleure clarté du son.

-Patient C-

La patiente C est âgée de 54 ans. Elle est appareillée depuis 1999. L’atteinte

auditive est sur toutes les fréquences. Elle était appareillée précédemment en

contour classique Phonak. Au mois de septembre 2009, elle a renouvelé ses

appareils pour des intra-auriculaires S séries 5. Les puissances des écouteurs sont

de 40dB et les évents sont de 1,6mm des deux côtés.

A la vue des examens audiométriques (Fig. 14), la perte auditive est centrée

sur les fréquences médiums. La correction des intra-auriculaires S série permet de

linéariser la courbe : les fréquences aigues et graves sont conservées (audition

naturelle) et les médiums amplifiés. Le gain prothétique vocal montre une nette

amélioration de la compréhension avec 70% de compréhension à voix faible (50dB).

Madame C a ressenti l’effet larsen seulement à la mise en place des

appareils. Le larsen n’est pas un moyen rassurant du bon fonctionnement de

l’appareil pour elle. Elle ressent l’effet d’occlusion mais le port de l’appareil est

vraiment agréable. Elle a choisi essentiellement l’intra-auriculaire pour l’esthétique et

dans un second temps pour la qualité du son et le confort.

36

Examens audiométriques Patient D

[dB HL] [dB HL]



Légende :

Légende :







[Hz] [Hz]

En deuxième partie du questionnaire, Mme C a comparé les intra-auriculaires

S série à ses anciens contours classiques. Au niveau de l’effet larsen, avec les

anciens, elle le ressentait fréquemment au téléphone, avec la main près de l’oreille et

avec un vêtement, parfois même dans une accolade avec quelqu’un. Elle pense qu’il

y a une amélioration nette de la diminution d’effet larsen avec les nouveaux

appareils. Elle ressent une amélioration au niveau gain et confort d’écoute même si

elle souhaiterait que les intra-auriculaires S série lui apportent plus de gain auditif. Le

confort du port d’appareil est meilleur avec les nouveaux appareils même si elle

regrette qu’ils lui sortent très souvent de l’oreille.

-Patient D-

Le patient D est âgé de 61 ans. Il est appareillé depuis 2002. Sa surdité est

particulière du fait des fréquences graves assez bien conservés et d’une atteinte

sévère des fréquences aigues. Sa perte auditive est ototoxique car elle provient

d’une prise d’antibiotiques dans la jeunesse. Ce patient est appareillé depuis 2002, il

a toujours porté des intra-auriculaires. La mise en place des intra-auriculaires S série

vient suite au renouvellement d’intra-auriculaires Destiny de Starkey. Les intra-

auriculaires S série sont des S7 de puissance d’écouteurs 50dB. L’évent est de

1,6mm des deux côtés.

La perte auditive de Mr D est difficile à appareiller. Les fréquences aigues

étant très dégradées, la compréhension est nulle sans appareil. Le gain prothétique

vocal montre une assez bonne amélioration avec une compréhension de 60% à voix

moyenne. Le gain tonal rééquilibre la courbe d’audition en augmentant les

fréquences aigues de 35dB (Fig. 15).

37

Mr D a eu des soucis pour répondre au questionnaire. En effet, sa perte

auditive particulière, du fait de la perte auditive profonde des aigus, fait que même

dans une situation avec un fort sifflement de larsen, Mr D n’entend pas l’effet larsen.

Il a donc été difficile pour lui de répondre. Mr D ressent souvent l’effet larsen au

téléphone, avec la main près de l’oreille et lors de la mise en place des appareils.

Pour lui et sa femme, c’est un moyen rassurant du bon fonctionnement des aides

auditives. Il ne ressent pas du tout l’effet d’occlusion. Encore une fois, les intra-

auriculaires ont été choisis par souci d’esthétique en priorité. En comparaison avec

ses derniers intra-auriculaires, les situations de présence d’effets larsen sont les

mêmes, l’amélioration n’est pas nette sur cet aspect là. Au niveau confort, Mr D se

sent mieux avec les nouveaux appareils que ce soit sur le confort d’écoute, le gain

suffisant ou sur le confort de port d’appareils. Mr D voudrait accentuer encore la

correction des aigus. Malgré tout, il préfère les appareils antérieurs de deux

générations.

-Patient E-

La patiente E est âgée de 61ans. Elle était appareillée en mini-contour à

écouteur déporté SEBOTEK. Les appareils intra-auriculaires S série sont sa seconde

paire d’appareils. Sa perte auditive bilatérale a la forme d’une encoche, les

fréquences les plus touchées sont les médiums. Sa perte d’audition remonte à

l’enfance et elle est également acouphénique. Les intra-auriculaires sont des S série

5 de puissance d’écouteur 40dB, l’évent est de 1,6mm à droite et 1mm à gauche.

Elle a demandé un bon maintien dans l’oreille, la coque des intra-auriculaire est donc

faite avec un petit épaulement.

38

Examens audiométriques Patient E

[dB HL] [dB HL]



Légende :

Légende :







[Hz] [Hz]

Au regard des examens audiométriques (Fig. 16), on retrouve comme Mme C

une perte auditive axée sur les médiums. Là encore, la correction permet une

linéarité de la courbe d’audition. Le gain prothétique tonal va jusqu’à 25dB de gain

sur le 2000Hz. Le gain prothétique vocal est assez bon. Il y a 70% de

compréhension à voix normale (60dB).

Au niveau du questionnaire, Mme E ressent très souvent l’effet larsen avec la

main près de l’oreille et de temps en temps à la mise en place de l’appareil, au

téléphone, dans un environnement bruyant et lors d’une accolade avec quelqu’un.

L’effet Larsen n’est pas un moyen rassurant de l’état de marche des appareils. Elle

ressent un effet d’occlusion de ses oreilles par les appareils et a choisi ses intra-

auriculaires pour l’esthétique en premier et pour la qualité du son dans un deuxième

temps.

En comparaison avec ses anciens appareils mini-contour à écouteur déporté,

Mme E se sent plus confortable au niveau sonorité et gain suffisant avec les

nouveaux. Elle les trouve plus confortables à porter également. Elle trouve qu’il y a

une amélioration modérée dans l’apparition du larsen avec les nouveaux. Elle

ressentait le larsen plus souvent à la mise en place de l’appareil et avec la main près

de l’oreille sur ses anciens appareils. Elle souhaiterait que les bruits soient plus

atténués et ressent une fatigue en collectivité.

III. Analyse des résultats

D’après les examens audiométriques de tous les patients et notamment des

gains prothétiques, on peut dire que l’efficacité prothétique des intra-auriculaires S

série est bénéfique dans l’ensemble. La correction se superpose à l’audition naturelle

dans les cas où certaines fréquences (graves, aigues) sont conservées. Le gain

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Premier Appareillage Renouvellements

Patient A Patient B Patient C Patient D Patient E

A la mise en place de l'appareil

Mise en place, téléphone

Main près de l'oreille, mise en place Ressenti effet Larsen A la mise en place

de l'appareil A la mise en place

de l'appareil Amélioration nette Amélioration nette Amélioration

modérée

Phénomène d'occlusion Pas d'occlusion Peu d'occlusion Peu d'occlusion Pas d'occlusion Peu d'occlusion

Très Bien Très Bien Très Bien Confort d'écoute Bien Bien

Amélioration nette Amélioration Amélioration nette Effet Larsen : moyen

rassurant de fonctionnement de l'aide auditive

Non Non Non Oui Non

Critères de choix des intra-auriculaires Esthétique Esthétique Esthétique, Confort

d'écoute Esthétique, Confort

d'écoute Esthétique

Progrès à réaliser Miniaturisation Miniaturisation, clarté du son,

présence de bruits

Meilleure correction des fréquences

aigües

Amélioration de la clarté du son

Tab 8 : Tableau synthétique des réponses au questionnaire d’étude des différents patients

Légende : Thèmes abordés dans le questionnaire

Réponses au questionnaire sur les intra‐auriculaires S série

Comparaison avec les anciens appareils auditifs pour les trois patients en renouvellement d’appareillage

apporté est important dans le cas de surdités importantes comme Mr D, Mme E et B.

La compréhension est bien améliorée surtout pour Mr D et Mme B. Cette

compréhension est en phase avec les corrections auditives données. On peut donc

en conclure qu’au niveau gain apporté, l’intra-auriculaire S série permet

théoriquement de se superposer à l’audition naturelle des fréquences conservées

(cas de Mme A, C, E) et permet de donner le gain suffisant aux surdités importantes

(cas de Mr D et Mme B) puisque les gains prothétiques tonaux montrent des

amplifications de 25 à 35dB sur des fréquences très lésées.

L’analyse des réponses aux questionnaires (voir Tab.8 ci-contre) montre que

dans l’ensemble, l’effet larsen ne se ressent que dans des situations restreintes au

quotidien : à la mise en place des appareils, avec la main près de l’oreille, au

téléphone et rarement dans les autres situations. Pour les trois patients en

renouvellement, la présence de l’effet larsen est dans l’ensemble moindre par rapport

aux anciens appareils. L’effet larsen reste un sifflement désagréable, seul Mr D

pense que c’est un moyen rassurant du fonctionnement de l’appareil. D’après

l’ensemble des patients, l’anti-larsen PFE semble efficace dans la diminution des

situations d’effets larsen.

Pour Mme A, l’adaptation des intra-auriculaires n’est pas satisfaisante car

l’amplification sur les aigus lui semble déformée. Le gain ne s’adapte pas à son

audition naturelle cependant elle ne ressent pas l’effet d’occlusion. L’insatisfaction ne

vient donc pas du fait que les appareils bouchent l’oreille, les fréquences conservées

ne sont pas entravées par les aides auditives, mais Mme A n’arrive pas à s’habituer

à une amplification. L’adaptation des intra-auriculaires S série doit donc être

progressive dans une perte presbyacousique mais elle devrait bien correspondre.

40

Pour Mme B, l’adaptation de son appareil est correcte mais pourrait être

améliorée. Le fait que toutes les fréquences soient atteintes rend la tâche plus facile

pour l’intra-auriculaire puisque l’amplification est générale. Les gains prothétiques

sont ainsi spectaculaires et la compréhension est nettement améliorée. Sur une

courbe audiométrique « plate », les intra-auriculaires remplissent parfaitement leur

rôle. Malgré les bons résultats, Mme B est encore insatisfaite sur la clarté du son et

la présence de bruit. Le fait qu’elle soit appareillée d’une seule oreille l’amène à avoir

une compréhension limitée bien qu’excellente par rapport à sa courbe de

compréhension sans appareil.

Pour Mme C, le renouvellement des intra-auriculaires suite à ses contours

classiques est pour elle très bénéfique. L’amélioration dans le confort d’écoute, le

gain disponible et le confort du port d’appareil est nette. Elle regrette quand même

une certaine occlusion, un gain auditif plus important et un maintien plus facile. Le

renouvellement suite à des contours classiques est assez aisé avec les intra-

auriculaires S série, les performances de gain disponible grâce en partie au PFE

permet d’apporter un bon gain. En revanche, l’occlusion est encore présente.

Pour Mr D, la perte auditive très particulière demande une grosse amplification

des aigus en laissant complètement libre le conduit pour laisser les fréquences

graves passer naturellement. Le contrat a été rempli selon Mr D car il ne ressent pas

l’effet d’occlusion et ses appareils sont plus confortables au niveau de l’apport de

gain et de la qualité sonore que les précédents. Le renouvellement suite à ses

anciens intra-auriculaires est réussi. Malgré cela, Mr D préférait ses appareils intra-

auriculaires de deux générations d’avant.

41

Pour Mme E, ses anciens appareils étaient des mini-contours à écouteur

déporté. L’amélioration nette du confort d’écoute, du confort de port et du gain

suffisant prouve que le renouvellement se fait très bien après des appareils de type

RITE. Malgré tout, l’effet d’occlusion est toujours présent et encore une fois les bruits

fatiguent Mme E.

Dans l’ensemble, les adaptations de ces différents patients, que ce soit pour

des premiers appareillages ou des renouvellements, sont réussies pour les intra-

auriculaires S série. Les performances de l’anti-larsen PFE permettent d’avoir une

présence de larsen atténuée dans l’ensemble des situations quotidiennes. Le gain

prothétique est suffisant pour appareiller sereinement des surdités importantes et

l’aération agrandie du conduit par rapport au gain donné permet aujourd’hui de

réussir des adaptations sur certaines zones de fréquence comme avec Mme A et Mr

D.

Malgré ces bons résultats, l’effet d’occlusion est toujours présent sur les patients

et l’attente principale qui ressort des patients c’est une plus grande discrétion des

intra-auriculaires (voir Tab.8). Les intra-auriculaires S série restent encore des intra-

auriculaires, l’anti-larsen PFE n’a pas levé tous les inconvénients. Des bons points

ont été résolus comme la présence de larsen et la limite de gain, mais les intra-

auriculaires ne sont pas encore profondément changés.

Le débat aujourd’hui s’est déplacé plutôt sur des problèmes de traitement signal/

bruit. Les patients sont aujourd’hui très incommodés par le bruit et la perception de la

parole dans le bruit : les efforts des fabricants et audioprothésistes doivent se porter

sur ce sujet là.

42

Figure C : graphique de représentation des gains in vivo par fréquences de l’appareil S séries selon quatre tailles d’évents.

V. Conclusion

Le phénomène d’effet larsen est présent dans toutes les aides auditives. Il limite

l’amplification possible des appareils auditifs et crée des sifflements désagréables

pour le malentendant. Pour arriver à maîtriser cet effet, il faut faire le compromis

entre l’amplification, l’occlusion du conduit auditif et l’application des systèmes anti-

larsen. Aujourd’hui le système anti-larsen PFE de Starkey permet de gérer

automatiquement l’effet larsen en grande partie à lui seul. Son apport aux aides

auditives est primordial en particulier pour les intra-auriculaires qui sont souvent

sujets à l’effet larsen et contraints à un champ d’application réduit.

Dans la première partie de l’expérimentation, nous avons ainsi pu montrer les

performances de l’anti-larsen PFE par le gain disponible qu’il peut procurer aux intra-

auriculaires. Cet anti-larsen va proposer une réserve de gain supplémentaire très

importante et surtout une amplification possible sur les aigus en gardant la plus

grande aération possible (voir fig. 11 ci-contre). On a vu également que l’anti-larsen

PFE permet une amélioration jusqu’à 20% sur certaines fréquences par rapport à

l’ancienne génération d’anti-larsen de chez Starkey : L’AFI. Grâce à ces

performances, l’anti-larsen va théoriquement permettre aux intra-auriculaires S série

d’avoir une plage d’application agrandie.

Dans la seconde partie, nous avons vu que l’anti-larsen PFE restreignait l’effet

larsen à quelques situations de mise en place des appareils ou lorsqu’une main est

placée sur l’oreille. Les différentes pertes auditives et les renouvellements des

appareils des patients ont montré que les intra-auriculaires S série sont efficaces

pour appareiller des pertes auditives diverses qui auparavant auraient été

difficilement appareillables par manque de gain et d’aération. La patients sont

43

globalement satisfaits des ces intra-auriculaires qui, grâce à l’anti-larsen, ont un bon

confort d’écoute et quasiment plus de sifflements dus à l’effet larsen.

Le bilan de ces deux parties prouve bien une performance de l’anti-larsen PFE

comme les professionnels de l’audition le déclaraient et que par conséquent, l’intra-

auriculaire en est amélioré dans sa plage d’application des pertes auditives. L’effet

larsen ne se ressent plus vraiment sur les intra-auriculaires S série. Ce qui était

avant un souci de premier ordre sur les aides auditives n’est plus qu’une gêne

secondaire ponctuelle.

Malgré ses qualités, l’anti-larsen PFE ne permet pas de corriger toutes les

contraintes d’un intra-auriculaire. En effet, l’effet d’occlusion est présent encore sur

presque tous les patients et l’esthétique qui est le premier critère de choix des intra-

auriculaires n’est pas encore au point. Les patients souhaiteraient une meilleure

aération du conduit et des appareils encore plus petits. Les intra-auriculaires S série

restent encore des intra-auriculaires. Le PFE a résolu certains problèmes mais la

révolution du type d’appareil intra-auriculaire n’est pas encore là.

Dans les années à venir, les progrès des fabricants seront nombreux. Un intra-

auriculaire standard (sans empreinte) complètement aéré est déjà disponible sur le

marché. Les avancées vont aller très vite et on peut déjà imaginer que l’intra-

auriculaire de demain reprendra des parts de marché et reviendra dans les aides

auditives majeures.

Le maître de mémoire : Vu et PERMIS D’IMPRIMER

Thierry Chanteur LYON, le 8 octobre 2010

Le Directeur délégué à l’Enseignement

Gérald KALFOUN 44

VI. Bibliographie

1. ALPHONSO H, JOSON L, ASANO F, SUZUKI Y, SONE T. Adaptative feedback cancellation with frequency compression for hearing aids. Journal of Acoustical Society of America, 1993, vol. 94, P. 3248-3254.

2. BANERJEE Shilpi, RECKER Karrie, PAUMEN Allison. A tale of two feedback cancellers. The Hearing Review, 2006, vol. 13, n°7, P. 40-44

3. CHANAY Jean-Philippe. L’effet Larsen : causes et traitements.45p. Mémoire de diplôme d’état d’audioprothèse. Lyon : Université Claude Bernard Lyon 1,2004.

4. GONSARD Lisa. Analyse du marché de l’audioprothèse en France de 95 à 2005 : quelles solutions pour dynamiser le marché. 50p. Mémoire de diplôme d’état d’audioprothèse. Lyon : Université Claude Bernard Lyon 1, 2006.

5. HELLGREN J, LUNNER T, ARLINGER S. System identification of feedback in hearing aids. Journal of Acoustical Society of America, 1999, vol.105, P.3481-3496.

6. MERKS Ivo, BANERJEE Shilpi, TRINE Tim. Assessing the Effectiveness of Feedback Cancellers in Hearing Aids. The Hearing Review, 2006, vol.13, n°4, P.53-57.

7. PHONAK. Technologie LarsenBloc, le nouvel anti-larsen de référence. Rapport technique, 2009.

8. RICKETTS TA, HORNSBY BWY, JOHNSON EE. The effect of Digital Cancellation Feedback Reduction Systems on Amplified Sound Quality. Journal of American Academy of Audiology, 2007, vol.18, P. 404-416.

9. ROSS Mark. Acoustical Feedback Control. Hearing Loss, 1997.

10. SNITEM (Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales). Statistiques de ventes Audiologie France et DOM-TOM (Années 2004 et 2009).

11. STARKEY. La S Série avec la Drive Architecture. Rapport technique, 2009.

45

12. WESTERLUND N, DAHL M, GRBIC N. Detection and attenuation of feedback induced howling in hearing aids using subband zero-crossing measures. Blekinge Institute of Technology, School of Engineering, Department of Signal Processing, 2005, P. 751-754.

13. WIKIPEDIA. Corrélation (statistiques) [en ligne]. [S.I.] wikipédia, 2001. Disponible sur : http://fr.wikipedia.org/wiki/Corr%C3%A9lation_%28statistiques%29 consulté le 29/03/2010

46

http://fr.wikipedia.org/wiki/Corr%C3%A9lation_%28statistiques%29

VII. ANNEXES

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ANNEXE 1 Marseille, le 18 Novembre 2009

Madame, Monsieur,

Je suis actuellement en dernière année d’école d’audioprothèse de Lyon et dans le cadre de ma formation, je prépare mon mémoire de fin d’étude avec l’aide de mon maitre de stage Mr Thierry Chanteur. Mon sujet de mémoire porte sur le dernier système anti‐larsen des appareils auditifs S séries de Starkey.

Vous avez fait l’acquisition ou vous êtes actuellement en essai de ces appareils.

Je voudrais solliciter votre participation à mon mémoire.

Pour cela, je souhaiterais que vous remplissiez le questionnaire suivant avec la plus grande attention. Les résultats du questionnaire sont très importants pour mon travail.

Je vous prierai de bien vouloir me les renvoyer avant le lundi 7 décembre pour que je puisse analyser vos réponses. Pour ce fait, je joins à cette lettre une enveloppe timbrée, déjà adressée.

Je vous remercie d’avance pour l’attention que vous allez porter au questionnaire, et vous suis reconnaissante de l’aide apportée à mon mémoire.

Je vous adresse, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Mlle GEVAUDAN Marine

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ANNEXE 2

Questionnaire d’étude du système anti‐larsen « Purewave Feedback Eliminator » de Starkey

Dans le cadre du mémoire de 3ème année d’audioprothèse de Mlle GEVAUDAN Marine.

Définition de l’effet Larsen : L’effet Larsen est un phénomène physique de rétroaction acoustique présent dans toutes les aides auditives. La présence relativement proche de l’écouteur et des micros de vos appareils peut provoquer lors de certaines situations sonores un sifflement aigu, c’est l’effet Larsen.

Partie 1 : Le LARSEN avec les intra‐auriculaires S séries.

1‐ Avez‐vous déjà ressenti un effet Larsen (sifflement strident de l’appareil) ? □ oui □non

2‐ Si oui, dans quelles situations ?

‐A la mise en place de l’appareil : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Au téléphone : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Avec un chapeau, un vêtement : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Avec la main près de l’oreille : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Dans un environnement bruyant : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Lors d’une accolade avec quelqu’un : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Autres situations :

3‐L’effet Larsen est‐il, pour vous, un moyen rassurant du bon fonctionnement de l’appareil ?

□oui □non

4‐Avez‐vous la sensation d’avoir l’oreille bouchée avec les intra‐auriculaires S série ?

□oui, vraiment □oui, plutôt □non, pas vraiment □non, pas du tout

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5‐ Pour quelles raisons avez‐vous choisi un intra‐auriculaire ?

‐pour l’esthétique, la discrétion : □oui, en premier □ oui, dans un second plan □non, pas très important □non, pas du tout

‐pour la manipulation : □oui, en premier □oui, dans un second plan □non, pas très important □non, pas du tout

‐pour le confort : □oui, en premier □oui, dans un second plan □non, pas très important □non, pas du tout

‐pour la qualité du son : □oui, en premier □oui, dans un second plan □non, pas très important □non, pas du tout

‐autres raisons :

Partie 2 : Comparaison avec les anciens appareils : Savia 111 dSZ de Phonak

6‐ Trouvez‐vous qu’il y a moins d’effet Larsen avec les nouveaux (S séries) qu’avec les anciens appareils (Savia 111 dSZ) ?

□oui, vraiment □oui, plutôt □non, pas vraiment □non, pas du tout

7‐ Avec les anciens appareils, dans quelles situations aviez‐vous ressenti un Larsen ?

‐Au téléphone : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Avec un chapeau, un vêtement : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Avec la main près de l’oreille : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Dans un environnement bruyant : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Lors d’une accolade avec quelqu’un : □très souvent □souvent □de temps en temps □jamais

‐Autres situations :

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8‐Etes‐vous plus confortable avec les anciens appareils ou avec les nouveaux ?

‐Au niveau correction auditive (gain suffisant, confort d’écoute) :

□ vraiment avec les anciens □plutôt les anciens

□ plutôt les nouveaux □ vraiment avec les nouveaux

‐Au niveau confort général (port de l’appareil) :

□ □vraiment avec les anciens □ plutôt les anciens

□plutôt les nouveaux □ vraiment avec les nouveaux

QUESTION OUVERTE :

9‐Quels progrès les intra‐auriculaires S séries auraient‐ils encore à faire ?

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diplome d’etat d’audioprothesiste

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