diritto alla cura, sostenibilita’ economica · demenza alzheimer luc p. de vreese ... • blandi...
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Il trattamento della Depressione nella
Demenza Alzheimer
Luc P. De Vreese
Dipartimento Cure Primarie
UO Salute Anziani
Seminario di studio del Consiglio Direttivo AIP
DIRITTO ALLA CURA, SOSTENIBILITA’ ECONOMICA
E PRASSI CLINICA
20-21 Gennaio 2012
Palazzo Meridiana
Salita S. Francesco, 4
Genova
Medicina basata sull’evidenza
Efficacia
La terapia farmacologica
Autori Anno Durata N Pazienti Antidpressivo (mg/die) Misure Risultato
Nyth e Gottfries 1990 4 89 (AD, VaD) CTL (30 max) GBS, CGI, MADRS CTL > PBO
Olafsson e coll. 1992 6 46 (AD, VaD) FLVX (150) GBS FLVX > PBO
Fuchs e coll. 1993 8 127 (AD:59) MAP (75 max) GDS, CGI MAP > PBO
Petracca e coll. 1996 12 24 AD CLO (100 max) HAM-D CLO > PBO
Roth e coll. 1996 112 gg 726 (mix) MOC (400 max) HAM-D MOC > PBO
Lyketsos et al 2000, 2003 12 44 AD SRT (100 max) CSDD, HAM-D SRT > PBO
Taragano e coll. 1997 45 gg 37 AD FLX (40) AMI (10) HAM-D FLX = AMI
Katona e coll. 1998 8 198 (mix) PXT (40 max) IMI (100 max) HAM-D PXT = IMI
Karlsson e coll. 2000 12 336 (mix) CTL (40 max) MIA (60 max) MADRS CTL = MIA
Reifler e coll. 1989 8 61 (AD:33) IMI (media:82) HAM-D IMI = PBO
Nyth e coll. 1992 6 149 (mix) CTL (30 max) GBS, HAM-D,
MADRS
CTL = PBO
Magai e coll. 2000 8 31 (♀) AD severa SRT (media 75) facial affect coding
system
SRT = PBO
Petracca e coll. 2001 6 41 AD FLX (40 max) HAM-D, CGI FLX = PBO
Rosenberg e coll. 2010 12 137 AD SRT (100 max) mADCS-CGIC, CSDD SRT = PBO
Weintraub e coll. 2010 24 137 AD SRT (100 max) mADCS-CGIC, CSDD SRT = PBO
Banerjee e coll. 2011 39 326 AD SRT (150 max), MRT (45 max) CSDD SRT = MRT = PBO
De Vreese LP. G Gerontol 2012 (in stampa).
Tab 1. - Sinossi degli studi RCT con AD nella dAD
Autori N pz Efficacia
Bains e coll. 2002 107 SRT>PBO
Thompson e coll. 2007 165 AD>PBO
Modegro 2010 318* AD>PBO
Nelson & Devanand 2011 330 AD=PBO
Tab 2. - Sinossi delle meta-analisi dei RCT con AD nella dAD
NA: not available; * Pubblicazioni di Lyketsos e coll. 2001;2003
considerati come due RCT separati
Nelson JC, Devanand DP. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. J Am Geriatr Soc 2011; 49: 577–85.
The evidence for antidepressant treatment of people with depression and dementia, although suggestive, does not confirm efficacy. All of the trials were significantly underpowered to detect differences, resulting in inconclusive findings. Variable trial methods, comorbid conditions, and differences in antidepressants employed further confounded findings.
Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.
-5,6
-4,8
-3,9 -4
-5 -5
13 Settimane
PBO SRT MRT
39 settimane
1 Health Technology Assessment Study of the Use of Antidepressants for Depression in Dementia
Co
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ll s
ca
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n d
em
en
tia
Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.
Clinicians and investigators need to reframe the way they think about the treatment of people with Alzheimer’s disease who are depressed, and reconsider routine prescription of antidepressants
Medicina basata sull’evidenza Tollerabilità e sicurezza
La terapia farmacologica
Autori N pz Efficacia Tollerabilità e sicurezza
Bains e coll. 2002 107 SRT>PBO PBO > SRT
Thompson e coll. 2007 165 AD>PBO AD=PBO
Modegro 2010 337* AD>PBO NA
Nelson & Devanand 2011 330 AD=PBO PBO=AD
Tab 2. - Sinossi delle meta-analisi dei RCT con AD nella dAD
NA: not available; * Pubblicazioni di Lyketsos e coll. 2001;2003
considerati come due RCT separati
DIADS-2 24-weeks: tollerabilità e sicurezza
33
39 35
12,5
57
70
59
27,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Diarrea Vertigini Secchezza EA severi
PBO (n=67)
SRT (n=64)
Weintraub D, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2010 April ; 18(4): 332–340.
Perc
entu
ale
Insorgenza nel 12,1% dei pazienti trattati con
Sertralina (di cui 6,1% nella fase di estensione del RCT)
di EA polmonari severi:
• polmonite (N=6),
• pneumotorace (N=1),
• embolia polmonare (N=1)
Effetti collaterali
26
20
43
67
41
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
EA EA severi
PBO
SRT
MRT 3/15
8/12 10/14
Perc
entu
ale
Banerjee S. et al. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.
Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.
• AD come intervento di prima scelta solo per dAD molto severa (e rischio di suicidio)
• Blandi interventi psicosociali per almeno tre mesi
DIADS-2 (2010a,b) Sedute bisettimanali di 20-30 minuti
• al bisogno colloquio telefonico tra una seduta e l’altra
• reperibilità per assistenza nella gestione di scompensi psicocomportamentali
Contenuti:
• Revisione e correzione dei programmi di cura
• Supporto emozionale
• Consulenza relativa a specifiche abilità di cura (es. igiene del corpo)
• Discussione di materiale educativo The 36-Hour Day and Practical Dementia Care
Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.
• AD come intervento di prima scelta solo per dAD molto severa (e rischio di suicidio)
• Blandi interventi psicosociali per almeno tre mesi • Interventi psicosociali con EBM • Se non efficaci, AD
Le basi concettuali degli interventi
psicosociali
• Vi sono due aspetti della demenza tra loro legati:
– l'aspetto biologico, relativo alle modificazioni
strutturali e cognitive;
– l'aspetto psicologico-sociale che si manifesta nella
condizione soggettiva, legata alle risposte adattive
della persona alla sua condizione e del ruolo
dell'ambiente nella facilitazione di questo adattamento
• Obiettivo:
– Ridurre o prevenire problemi comportamentali e
mentali che si verificano nel processo di adattamento
alle conseguenze della demenza
REVIEW Subjective needs of people with dementia: a review of the literature Henriëtte G. van der Roest, Franka J. M. Meiland, Raffaella Maroccini, Hannie C. Comijs, Cees Jonker and Rose-Marie Dröes Department of Psychiatry/Alzheimer Center, VU Medical Center/GGZ Buitenamstel, Amsterdam, The Netherlands
International Psychogeriatrics (2007), 19:3, 559–592
Domains in the classification of subjective needs of PWD
NATIONAL DEMENTIA PROGRAM2
NDP-1: Feeling that something is wrong, sense
of unease
NDP-2: What is the problem and what can help?
NDP-3: Frightened, angry and confused
NDP-4: Having to face everything on your own
NDP-5: Avoiding contacts
NDP-6: Physical care
NDP-7: Danger
NDP-8: Medical problems as well
NDP-9: Loss
NDP-11: Being patronized by (in)formal carers
NDP-13: Miscommunication with formal carers
NDP-14: Resistance to institutionalization
QUALITY OF LIFE 1
QoL-1 Affect
QoL-2: Self-esteem/self-image
QoL-3: Attachment
QoL-4: Social contact
QoL-5: Enjoyment of activities
QoL-6: Sense of aesthetics in living environment
QoL-7: Physical and mental health
QoL-8: Financial situation
QoL-9: Security and privacy
QoL-10: Self-determination and freedom
QoL-11: Being useful/giving meaning to life
QoL-12: Spirituality
1 Dröes, R.M. et al. (2006). Dementia: Int J Soc Res Practice, 5, 533–558. 2 Meerveld, J., et al. (2004). Landelijk Dementieprogramma. Utrecht: Nederlands
Instituut voor Zorg en Welzijn/NIZW.T [„Non riesco più ad affrontare alcun
problema’(NDP-10) and „Va di male in peggio’ (NDP-12) esclusi perché specificatamente
riferiti ai caregiver]
Problems with care needs Well-being
NDP-9: Loss People with dementia report experiencing many losses
because of their disease, some of which are expressed in terms of how they cope with dementia
NDP-9a: The need to find adequate coping strategies in order to cope with (consequences of) the disease (Coping with disabilities)
NDP-9b: The need to come to terms with the disease and to gain insight into their own situation – shown in expressions of acceptance of the dementia and of support (Acceptance of dementia and support)
NDP-9c: The need to function normally and to be able to do the things one used to do – shown in expressions of grief and frustrations about disabilities (Grief and frustrations about disabilities)
NDP-9d: The need for information on the progress of the dementia and a guarantee they will receive good care when they are no longer able to make their own decisions in a later stage of the disease (Worries about disabilities)
• NDP-9e: The need to keep the disease hidden from others and therefore to be seen as a “normal” person (Hiding of disabilities)
Meerveld, J., et al. (2004). Landelijk Dementieprogramma.
Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn/NIZW.T
NDP: frequenza dei bisogni, desideri e domande in 34 studies
0
5
10
15
20
25
30
35
ND
P-1
NP
D-2
ND
P-3
ND
P-4
ND
P-5
ND
P-6
ND
P-7
ND
P-8
ND
P-9
a
ND
P-9
b
ND
P-9
c
ND
P-9
d
ND
P-9
e
ND
P-1
1
ND
P-1
3
ND
P-1
4
Bisogni Desideri Domande NDP-1: Feeling that something is wrong
NDP-2: What is the problem and what can help?
NDP-3: Frightened, angry and confused
NDP-4: Having to face everything on your own
NDP-5: Avoiding contacts
NDP-6: Physical care
NDP-7: Danger
NDP-8: Medical problems
NDP-9a: Coping with disabilities
NDP-9b: Acceptance of dementia and support
NDP-9c: Grief and frustration about disabilities
NDP-9d. Worries about disabilities
NDP-9e: Hiding disabilities
NDP-11: Being patronized by (in)formal carers
NDP-13: Miscommunication with formal carers
NDP-14: Resistance to institutionalization
Medicina basata sull’evidenza
Interventi psicosociali
EBM psychosocial interventions
• Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of
depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B
Psychol Sci Soc Sci 1997; 52B: 159–66.
• Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, et al. Exercise plus behavioral
management in patients with Alzheimer disease. JAMA 2003; 290:
2015–22.
• Graff MJL, Vernooij-Dassen MJM, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WHL,
Olderikkert MGM. Effects of community occupational therapy on quality
of life, mood, and health status in dementia patients and their
caregivers: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2007; 62: 1002–09.
• Kiosses DN, Arean PA, Teri L, Alexopoulos GS. Home-delivered Problem
Adaptation Therapy (PATH) for Depressed, Cognitively Impaired, Disabled
Elders: A Preliminary Study. Am J Geriatr Psychiatry 2010; 18: 989-98.
Tab.3 – Sinossi degli interventi psicosociali per la dAD
Autori Anno N pz Intervento Durata Misure Risultato
Teri et al. 1997 72 BT-PE vs BP-PS vs
TCC vs WLC
9 sett HAM-D, CSDD PE = PS > TCC = WLC
Teri et al. 2003 153 RDAD vs RMC 3 mesi HAM-D, CSDD RDAD > RMC
Graff et al. 2007 135 COT vs CTR 5 sett CSDD COT > CTR
Kiosses et al. 2010 30 PATH vs ST 12 HAM-D PATH > ST
BT-PE: Behavior Therapy-Pleasant Events; BT-PS: behavior Therapy-Problem Solving;
TCC: Typical Care Control; Wait List Control; RDAD: Reducing Disability in Alzheimer Disease;
RMC: Routine Medical Control; COT: community occupational therapy
Problem Adaptation Therapy
Obiettivo: ridurre la
depressione e la disabilità
stimolando
le capacità adattative e di
risolvere problemi
Metodo: aiuti extramnemonici,
task analysis, eliminare
barriere, attività piacevoli,
coinvolgimento attivo del
caregiver
Supportive therapy
1. facilitating expression of affect;
2. conveying to the patient that he or
she is understood;
3. offering empathy;
4. highlighting success experiences;
5. imparting therapeutic optimism
• Interventi multi-componenziali
• Interventi persona-centrici
• Interventi personalizzati
• Coinvolgimento del caregiver
Antidepressant treatment in Alzheimer’s disease
The HTA-SADD trial has underscored the need for clinicians to think about creative alternatives to drug treatment for management of depression in people with dementia, and to use evidence-based techniques and partnerships with family carers.
Brodaty H. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 375-6.
I Luoghi della Cura
Organizzazioni
• ASL
• Comune
• Volontariato
• Associazioni Famiglie
• Privato
Dove
• Centri Diurni
• Meeting Centres
• La Casa della Salute
Cosa vogliamo per le
persone che abbiamo in
cura?
Questo?
o
Questo?
Le foto sono di Cathy Greenblatt
www.cathygreenblat.com
Grazie dell’attenzione
Provisional criteria for depression in Alzheimer's disease (PDC-dAD) - 1
A. Diagnosi primaria di AD
B. Presenza di almeno tre sintomi per un periodo di almeno 2 settimane, ma non tutti i giorni
• umore depresso
• diminuito affetto positivo o piacere
• isolamento o ritiro sociale
• disturbi dell’appetito
• disturbi del sonno
• alterazioni psicomotorie
• irritabilità
• faticabilità o perdita di energia
• sentimenti di inutilità
• disperazione o inappropriato/eccessivo senso di colpa
• pensieri ricorrenti di morte
• ideazione suicidaria (pianificato o tentato)
Olin JT,.et al.. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10: 125–28.
C. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento
D. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un delirium
E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza, né ad altre condizioni mediche generali o a disturbi psichiatrici
Provisional criteria for depression in Alzheimer's disease (PDC-dAD) - 2
Olin JT,.et al.. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10: 125–28.
Alterazioni del tono dell'umore
Ansia (espressione ansiosa,
ruminazione, inquietudine) NA 0 1 2
Tristezza (espressione triste,
voce triste al limite del pianto) NA 0 1 2
Mancanza di reazioni ad
avvenimenti piacevoli NA 0 1 2
Irritabilità (facilmente irritato, in
collera) NA 0 1 2
NA = non applicabile
0 = assente
1 = lieve o moderato
2 = severo
Cornell Scale for Depression in Dementia
NA = non applicabile
0 = assente
1 = lieve o moderato
2 = severo
Cornell Scale for Depression in Dementia
Disturbi comportamentali
Agitazione (impazienza, movimento nervoso
delle mani) NA 0 1 2
Rallentamento motorio (movimenti rallentati,
eloquio rallentato, reazioni lente) NA 0 1 2
Lamento di molteplici disturbi fisici (segnare "0"
in presenza di soli sintomi gastro-enterici) NA 0 1 2
Perdita di interessi (diminuita partecipazione alle
attività abituali). Segnalare solo se un
cambiamento evidente è intervenuto in meno di
un mese
NA 0 1 2
NA = non applicabile
0 = assente
1 = lieve o moderato
2 = severo
Cornell Scale for Depression in Dementia
Segni fisici
Calo d'appetito (mangia meno del solito) NA 0 1 2
Perdita di peso (segnalare se la perdita di
peso è superiore a 2 Kg in meno di un mese) NA 0 1 2
Mancanza di energia (si affatica facilmente,
è incapace di sostenere un'attività).
Segnalare solo se un cambiamento
improvviso è intervenuto in meno di un
mese
NA 0 1 2
NA = non applicabile
0 = assente
1 = lieve o moderato
2 = severo
Cornell Scale for Depression in Dementia
Funzioni cicliche
Variazioni di umore durante la giornata
(sintomi più intensi al mattino) NA 0 1 2
Difficoltà ad addormentarsi (si addormenta
più tardi rispetto al solito) NA 0 1 2
Numerosi risvegli notturni NA 0 1 2
Precoce risveglio mattutino (risveglio
precoce rispetto al solito) NA 0 1 2
NA = non applicabile
0 = assente
1 = lieve o moderato
2 = severo
Cornell Scale for Depression in Dementia
Disturbi ideativi
Suicidio (sentimento che la vita non vale la
pena di essere vissuta, desiderio di suicidio
o di morte, tentativo di suicidio)
NA 0 1 2
Bassa autostima (autoaccusa, diminuzione
della stima di sé, sentimento di fallimento) NA 0 1 2
Pessimismo (si attende il peggio) NA 0 1 2
Deliri relativi all'umore (idee deliranti di
rovina, di malattia, di abbandono) NA 0 1 2
Pazienti
• MMSE
• BADL
• NPI
• DEMQOL
• Life Quality
Caregivers
• Zarit‟s Care Burden
• GHQ
• SF12
Banerjee S. et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD)1: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Vol 378 July 30, 2011: 403-16.
There were fewer neuropsychiatric symptoms, a higher carer-
rated participant quality of life, and higher carer quality of life in
individuals treated with mirtazapine compared with sertraline.
Furthermore, carers of individuals receiving placebo had a
higher quality of life themselves and better mental health than
did those caring for people on sertraline.
Dröes, R.M., et al. Aging & Mental Health, 2004 May,8(3):201-211