dirofilaria immitis: boletim pet a soluÇÃo É a prevenÇÃo! · durante os sete anos de sobrevida...

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volume 012017

Dra. Norma Labarthe

Dra. Flavya Mendes de Almeida

Dr. Jonimar Paiva

Dirofilaria immitis: A SOLUÇÃO É A PREVENÇÃO!

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Dra. Norma LabartheProfessora dos Programas de Pós-graduação em Medicina Veterinária e em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS) da Universidade Federal Fluminense

Dra. Flavya Mendes de AlmeidaProfessora de Clínica Médica de Cães e Gatos Departamento de Patologia e Clínica Veterinária / Faculdade de Veterinária / Universidade Federal Fluminense

Dr. Jonimar PaivaProfessor de Clínica Médica de Animais de Companhia (Departamento de Medicina e Cirurgia Veterinária/Instituto de Veterinária/Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro)bo

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INTRODUÇÃO

Os vermes do coração precisam ser conhecidos por todos os médicos veterinários clínicos de cães e gatos para que os riscos que representam sejam evitados. Esses nematoides trans-mitidos por mosquitos, podem povoar as artérias pulmonares e o coração direito dos nossos pacientes de forma silenciosa, minando suas condições cardiorrespiratórias lentamente, até que os sinais clínicos sejam detectáveis. Embora tratável, quando os sinais clínicos estão pre-sentes, a eliminação dos vermes adultos da pequena circulação pode significar risco de morte para o animal.

A espécie que infecta cães e gatos é a Dirofilaria immitis (Leidy, 1856, Raillet e Henry, 1911), e a doença desenvolvida pela parasitose é dependente da espécie do hospedeiro. Caninos e fe-linos apresentam sinais clínicos diferentes, o que, na maioria das vezes, dificultam o diagnóstico da infecção, principalmente, na espécie felina, na qual a doença tende a ser mais grave do que nos cães. Tradicionalmente, os parasitos adultos medem entre 12 e 31 cm de comprimento (LOK, 1988), sendo que os machos (12 a 20 cm) são menores que as fêmeas (25 a 31 cm) e apresen-tam a extremidade caudal em espiral. Apesar dessas medidas serem as tradicionais, estudo recente no Brasil sugeriu que a variação seja entre 11,9 cm e 27,2 cm (FURTADO et al., 2010).

Tanto as fêmeas quanto os machos habitam preferencialmente as artérias pulmonares, podendo chegar ao ventrículo direito, átrio direito e, em casos extremos, até as veias cava (CALVERT et al., 2003). Quando os adultos atingem a maturidade sexual (entre 6 e 8 meses após a infecção) liberam larvas de primeiro estádio na circulação (microfilárias), que podem ser encontradas em altas concentrações no sangue, frequentemente acima de 50.000 micro-filárias/mL de sangue.

As microfilárias têm sobrevida de aproximadamente dois anos na circulação e só se desen-volverão até o estágio adulto depois de realizarem duas mudas nos vetores (mosquitos). Isso significa, que apesar das transfusões sanguíneas poderem tornar um animal portador de micro-filárias na circulação, não o tornará infectado por parasitos adultos.

Quanto aos mosquitos vetores, diferente das viroses que têm perturbado a vida dos brasi-leiros; há mais de 70 espécies capazes de transmitir os vermes (LUDLAM et al, 1970). Então, temos certeza que há mosquitos adaptados à vida urbana, bem como outros à vida silvestre, to-dos capazes de picar um canídeo portador de microfilárias na circulação e depois levar as larvas a infectar o próximo hospedeiro. Assim, qualquer coleção d’água limpa, poluída, parada, perene

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ou temporária, poderá ser um criadouro de vetores de D. immitis. Como uma das espécies de mosquitos com enorme capacidade de transmissão depende de água salobra para se reprodu-zir, áreas costeiras de clima quente favorecem grandes concentrações desses mosquitos. Há espécies exclusivamente silvestres, outras urbanas e algumas em processo de urbanização, o que significa que a transmissão pode se dar em qualquer tipo de ambiente.

E por falar em transmissão, o ciclo biológico é fundamental para nossa compreensão de como a transmissão acontece e para lembrarmos que o período pré-patente é longo. O tempo entre a infecção e a presença de antígenos ou microfilárias detectáveis no sangue é de aproximadamente 8 meses. Quando mosquitos se alimentam do sangue de um canídeo portador de microfilárias elas também são ingeridas e rapidamente migram para os túbulos de Malpighi. Em, aproximadamente, duas semanas já terão realizado duas mudas (larvas de ter-ceiro estádio) e estarão prontas para infectar novos hospedeiros. A infecção se dará quando do próximo repasto sanguíneo dos mosquitos infectados (Figura 1).

Quando uma larva infectante L3, depositada no momento do repasto sanguíneo do mosqui-to infectado penetra na pele de um cão susceptível se transforma em L4 em, aproximadamente, 7 dias.

Depois de L4 os parasitos passam a formas juvenis e em, aproximadamente, 120 dias serão adultos e já estarão nas artérias pulmonares e câmaras cardíacas direitas. Em geral, ini-ciam a reprodução em 180 dias após a infecção e passam a liberar microfilárias L1 na circulação sanguínea (GRIEVE; LOK; GLICKMAN, 1983) (Figura 1).

A fase L3 e as três primeiras semanas de L4, quando se encontram no subcutâneo do hospedeiro, são as fases nas quais as larvas são mais susceptíveis à ação das lactonas macrocíclicas. Por isso, os animais não devem permanecer mais de 30 dias sem a ação de preventivos específicos.

As características mais importantes para a garantia da transmissão podem ser resumidas em: i) presença de cães portadores de microfilárias na circulação; ii) presença de mosquitos ve-tores que se alimentam do sangue dos cães infectados, e; iii) presença de cães que não façam prevenção, susceptíveis (KNIGHT, 1987).


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Figura 1. Ciclo biológico de Dirofilaria immitis (Leidy, 1856) Raillet e Henry 1911. FONTE: American Heartworm Society – Heartworm Guidelines – In: www.heartwormsociety.org

Figura 2

A maioria das infecções pela dirofilariose cursa de forma assintomática durante, pelo menos, 12 meses.

Durante os sete anos de sobrevida dos nematoides adultos no habitat eles nunca se fixam ao endotélio, permanecem nadando contra a corrente sanguínea durante todas as suas vidas e, nesse esforço, seus movimentos “chicoteiam” as paredes dos vasos. Para podermos avaliar a intensidade da agressão que impõem aos vasos precisamos lembrar que as infecções cursam com números variáveis de vermes, na maioria das vezes entre 20 e 100 adultos. Imaginemos um Chihuahua, pesando 2 kg, que abrigue 30 casais de parasitos adultos. A massa desses ca-sais pode chegar a 0,4% do peso do animal e se somarmos os comprimentos dos 30 casais, chegaremos a, aproximadamente 12,5 m. A estatura dos Chihuahuas é, em média de 20 cm, significando que se imaginarmos os vermes enfileirados, teremos uma altura equivalente a 62 Chihuahuas empilhados (Figura 2). Todas essas contas nos dão uma ideia do que uma infecção pode significar para o hospedeiro (Figura 3 e 4).

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© 2014 American Heartworm Society

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Figura 3. Chihuahua de 2 anos de idade que abrigava 60 indivíduos adultos de Dirofilaria immitis.Créditos: Dr. Rodrigo Pereira Brum

Figura 4. Necropsia do mesmo Chihuahua parasitado com os vermes de Dirofilaria immitis.Créditos: Dra. Roberta Salim Menezes e Dr. Elan C. Paes de Almeida

PATOGENIA E TRATAMENTO

Como os parasitos adultos nunca se fixam, as alterações endoteliais se iniciarão pela agressão mecânica causada. Portanto, a gravidade das lesões e dos sinais clínicos são resultado de quatro vertentes: a carga parasitária (nº de parasitos adultos nas artérias pulmonares e câmaras cardíacas direitas), o tempo de infecção, a resposta individual do animal à irritação provocada pelos vermes e a atividade física do cão (CALVERT & RAWLINGS, 2001; GUERRERO, 2005). Haverá descama-ção e inflamação do endotélio, agregação de plaquetas e atração de neutrófilos e eosinófilos para o local (KITTLENSON, 1998). A cascata de eventos inflamatórios locais levará à proliferação de células da musculatura lisa dos vasos afetados com formação de vilosidades projetadas para a luz dos vasos. Essa reação reduz o diâmetro interno dos vasos, o que associado à massa de vermes poderá levar a obstrução total ou parcial, aumentando a resistência dos pulmões à passagem do sangue e exigindo que o coração aumente seu trabalho (CALVERT; RAWLINGS; McCALL, 1999). Além disso, o endotélio passa a permitir o extravasamento de plasma e de células para o tecido pulmonar, gerando reações no interstício pulmonar perivascular, que poderão evoluir para fibrose. As alterações nos vasos pulmonares vão se agravando e aumentando cada vez mais o trabalho do coração devido à hipertensão pulmonar (GRANDI; ZIVICNJAK; BECK, 2007). As alterações pulmonares são a principal causa de tosse dos animais infectados e, mesmo assim, menos de 17% deles tossem ou apresentam dispneia (LABARTHE et al., 2014).


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Cada vez mais o ventrículo direito terá dificuldade para ejetar o sangue em direção aos pul-mões e suas fibras musculares, submetidas ao intenso trabalho crônico, tendem a se hipertrofiar. O miocárdio do ventrículo direito passa a exercer força superior àquela para qual está adaptado e, com o tempo (variável de acordo com a carga parasitária e atividade física do cão) passa a não suportar o aumento do trabalho. Este ponto da doença é identificado pela dilatação das câmaras cardíacas direitas (átrio e ventrículo) e nossa interpretação das imagens que revelam essa dilata-ção deve ser: as câmaras perderam a capacidade de contração, passando a acumular sangue, gerando o processo congestivo. A insuficiência cardíaca congestiva direita se instala fazendo com que o processo congestivo passivo alcance as veias cavas, prejudicando o retorno venoso e levando a derrames cavitários, dentre as quais a efusão abdominal é a mais frequente (GUER-RERO, 2005).

Assim, é notório que o tratamento para eliminar os parasitos adultos deve ser realizado o mais precocemente possível para evitar as lesões irreversíveis. Além disso, o tromboembolismo é uma consequência inevitável do tratamento adulticida, o que agravará as lesões e poderá levar à tos-se, angústia respiratória, hemoptise, coagulação intravascular disseminada e morte (CALVERT & RAWLINGS, 2001).

O tratamento adulticida deve ser precedido por exames que busquem verificar as condições dos pulmões e do coração do paciente, além dos rins e do fígado. Uma grande quantidade de substâncias será liberada quando da morte dos parasitos, além daquelas originárias do endos-simbionte Wolbachia spp. (Kramer et al. 2008). Assim, os exames indispensáveis são hemogra-ma, com especial atenção à contagem de plaquetas (contagem deverá ser dentro dos limites normais para a espécie), bioquímica sérica para avaliação dos rins e do fígado, exame radiográfi-co de tórax para verificar a extensão das lesões pulmonares e ecodopplercardiograma (especial atenção à pressão pulmonar e ao remodelamento cardíaco). Um cão só deve ser submetido ao tratamento adulticida quando seus exames mostrarem que tem condições clínicas para tal.

O tratamento recomendado internacionalmente é à base de dicloridrato de melarsomina, que não é comercializado no Brasil. O que temos feito é a associação de lactonas macrocíclicas com doxiciclina (AHS, 2014). A recomendação é utilizar doxiciclina (10 mg/kg BID) por 4 semanas ao iniciar o tratamento, associada a uma das lactonas macrocíclicas (mensalmente, nas doses pre-ventivas e pelas vias recomendadas para cães). Repetir os testes diagnósticos a cada 6 meses. Um animal só poderá ser considerado livre da infecção quando dois testes consecutivos para detecção de antígenos forem negativos. Caso o animal continue infectado, após 12 meses de tratamento, repetir a administração de doxiciclina na mesma dosagem. Os animais devem ser monitorados durante todo o tratamento e não devem ser exercitados para evitar complicações após a morte dos parasitos (DILLON et al., 1995).

Apesar de infecções maciças serem impressionantes e intratáveis, levando os animais à mor-te, a maioria das infecções cursa de forma assintomática durante, pelo menos, 12 meses. Tanto assim, que os sinais clínicos, tosse ou dispneia, que geralmente associamos às afecções cardior-


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respiratórias só foram encontrados em 16,7% dos 1531 cães estudados em 2013-2014 (LABAR-THE et al., 2014). Portanto, precisamos ter em mente que a maioria das infecções por D. immitis (83,3%) cursa silenciosamente. Assim, a medicina veterinária de qualidade deve buscar, cada vez mais, detectar infecções antes que os sinais clínicos apareçam.

Como o tratamento recomendado internacionalmente à base de dicloridrato de melarsomina não está disponível no Brasil, tem-se utilizado a associação da doxiciclina (10 mg/kg BID) por 4 semanas ao iniciar o tratamento, associada a uma das lactonas macrocíclicas, mensalmente, nas doses preventivas e pelas vias recomendadas para cães. Deve-se repetir os testes diagnósticos a cada 6 meses e o paciente só é considerado livre da doença quando dois testes consecutivos para detecção de antígenos forem negativos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da infecção se baseia na pesquisa de microfilárias ou de antígenos do trato reprodutivo das fêmeas adultas na circulação. A literatura cita que na maioria das vezes os antíge-nos podem ser detectados antes da detecção de microfilárias (McCALL, 1992), entretanto, nossa experiência tem mostrado o contrário. Assim, recomendamos que o screening seja feito pela associação da pesquisa de microfilárias pela técnica de Knott modificada (NEWTON; WRIGHT, 1956) com testes para detecção de antígenos que apresentem sensibilidade e especificidade aci-ma de 99%. Quando usamos dois testes com metodologias distintas poderá haver discordância nos resultados. Então:

i) Microfilárias detectadas e antígenos não detectados

a) Microfilárias de outra espécie.

b) Infecção recente. Os parasitos adultos já liberaram L1 na circulação, mas os antígenos ainda não são detectáveis.

• Recomendação: repetir os dois exames após 60 dias.

c) Desequilíbrio entre a concentração de antígenos dos parasitos e anticorpos produzidos pelos cães, com excesso de anticorpos bloqueando a reação.

• Recomendação: repetir os dois exames. Caso a discordância permaneça, a amostra de soro ou plasma a ser submetida ao teste para detecção de antígenos deverá ser aquecida a 103º C/10 minutos, centrifugada e esfriada à temperatura ambiente.


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Uma vez à temperatura ambiente, realizar o teste de acordo com as recomendações do fabricante.

ii) Antígenos detectados e microfilárias não detectadas

a) Animal recebeu medicação com ação microfilaricida (doses altas de lactonas macrocíclicas ou doxiciclina).

b) Sistema imune do animal capaz de destruir as L1 naturalmente (30% dos animais infectados são capazes). São as chamadas “infecções ocultas”.

c) Infecção recente na qual os antígenos foram detectados antes das microfilárias.

• Recomendação:repetir os dois exames após 60 dias.

PREVENÇÃO

Ao encontrarmos um animal que não esteja infectado é o momento de comemoração. É quando poderemos exercitar a melhor parte da medicina veterinária, embora não tão glamorosa quanto a cura de uma doença, a prevenção! Há diferentes recursos a nossa disposição. Mas lem-brem-se, o período pré-patente é longo, de no mínimo seis meses, significando que precisaremos retestar o paciente seis meses depois de iniciada a prevenção continuada.

Então, para atuarmos preventivamente devemos:

i) Levar a vigilância a sério. Assim, quanto menor a taxa de prevalência de uma região, mais vigilantes devemos ser. O que significa? Devemos fazer testes de screening regularmente, sempre que o cão nos visitar na clínica. No Brasil contamos com dois métodos, o da pesquisa de microfilárias ou o da pesquisa de antígenos do parasito adulto e;

ii) Recomendar medidas de prevenção. Lactonas macrocíclicas (ivermectina, milbemicina oxima, selamectina e moxidectina, puras ou em combinação com outros fármacos) continuam a ser a melhor opção, sempre nas formulações registradas no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento para utilização em cães. Além desses produtos específicos, nas áreas onde a taxa de prevalência for superior a 2%, a associação com repelentes e inseticidas é recomendável para afastar e reduzir as populações de mosquitos vetores.

O arsenal de que dispomos hoje é variável. Há formulações com lactonas macrocíclicas para administração mensal por via oral ou tópica, ou para administração anual por via subcutânea. Assim, os clínicos podem conversar com os responsáveis pelos cães para decidirem a melhor estratégia caso a caso, considerando também a possibilidade da utilização de repelentes.

Os produtos comercializados para uso em cães podem ser utilizados de acordo com as reco-mendações do fabricante em animais de qualquer raça, porte ou sexo. Preocupações com raças dolicocéfalas como, por exemplo: Collie; miniaturas como, por exemplo: Chihuahua ou cães de


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pastoreio como, por exemplo: Pastor Alemão são reminiscências de quando não havia lactonas macrocíclicas desenvolvidas para uso em cães. NÃO SE JUSTIFICAM ATUALMENTE.

E assim voltamos ao princípio. Todo animal que um dia foi infectado poderá voltar a ser in-fectado se não for protegido. Todo animal que nunca foi infectado poderá vir a ser infectado se não for protegido. Portanto, não há motivo para que não mantenhamos a vigilância epidemioló-gica realizando exames anuais para garantir a sanidade dos animais. Além disso, especialmen-te, considerando a mobilidade dos cães em viagens com suas famílias humanas e as alterações climáticas globais que estamos vivendo, é impossível garantir que um cão não se infectará com D. immitis sem receber cuidados preventivos. Não podemos confiar na sorte. A medicina veterinária de qualidade tem o dever de proteger os animais utilizando os recursos disponíveis.

Todos nós devemos buscar a prevenção de todas as doenças evitáveis, especialmente aquelas com potencial letal. Dirofilariose mata! Converse com os tutores dos seus pacientes, mostre a eles que prevenir a dirofilariose é um ato de amor responsável mais barato do que o tratamento.


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMERICAN HEARTWORM SOCIETY. Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Management of Heartworm Infection in Dogs. Revised 2014. Disponível online: https://heartwormsociety.org/images/pdf/2014-AHS-Canine-Guidelines.pdf

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CALVERT C.A.; RAWLINGS, C.A.; MCCALL, J.W. Dirofilariose. In: BIRCHARD, S.J.; SCHERDING, R.G. Manual Saunders: Clínica de pequenos animais. São Paulo: Editora Roca, 2003. p.608-618.

CALVERT, C. A.; RAWLINGS, C. A. Canine Heartworm disease. In TILLEY, L. P.; GOODWIN, J. K. Manual of Canine and Feline Cardiology, 3 ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co., 2001. 533 p., sec. 2, cap. 10, p. 215-234.

DILLON, A.R., BRAWNER, W.R., HANRAHAN, L. Influence of number of parasites and exercise on the severity of heartworm disease in dogs. In Proceedings of the Heartworm Symposium ’95, Auburn, AL. American Heartworm Society, 1995, p 113.

FURTADO, A. P; MELO, F. T.; GIESE, E. G.; DOS SANTOS, J. N. Morphological redescription of Dirofilaria immitis. Journal of Parasitology, v. 96, p. 499–504, 2010.

GRANDI, G.; ZIVICNJAK, R.; BECK, R. Pathogenesis of Dirofilaria spp. infections. In

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GUERRERO, J. Heartworm Pathophysiology in Dogs and Cats. In: Proceedings of the 30th Congress of the World Small Animal Veterinary Association, México. World Small Animal Veterinary Association, 3O., 2005. Proceedings Online.

KITTLESON, M. D. Heartworm Infestation and Disease. In: KITTLESON, M. D.; KIENLE, R. D. Small Animal Cardiovascular Medicine. St Louis: Mosby Inc., 1998. 603 p. cap. 23, p. 370-401.

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LABARTHE, N.; PAIVA J. P.; REIFUR, L.; MENDES-DE-ALMEIDA, F.; MERLO, A.; PINTO, C. C.; et al. Updated canine infection rates for Dirofilaria immitis in areas of Brazil previously identified as having a high incidence of heartworm-infected dogs. Parasites & Vectors. v.7; n.1, p. 493-505, 2014.

LOK, J. B. Dirofilaria sp.: Taxonomy and Distribution. In: BOREHAM, P. F. L.; ATWELL, R. B. (eds.) Dirofilariases. CRC Press Florida, 1988. 249 p.

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INDICAÇÕES

n Antiparasitário a base de Ivermectina de uso oral indicada para cães (exceto cães das raças: Collie, Pastor de Shetland, Border Collie, Old English Sheepdog, Australian Sheepherd (Pastor Australiano) e nos cruzamentos destas raças).

n Tratamento para sarnas e verminoses (Ancylostoma caninum, A. braziliense, A. tubaeforme, Uncinaria stenocephala, Capillaria spp., Trichuris vulpis, Toxocara canis, Toxascaris leonina e Strongyloides spp.) em cães.

n Facilita o tratamento em ambientes com vários animais.

n Preventivo da Dirofilaria immitis.

APRESENTAÇÃO

n 3 mg: cartucho com 20 comprimidos palatáveis e bissulcados.

n 3 mg: display com 16 blísteres contendo 4 comprimidos palatáveis e bissulcados.


n 12 mg: display com 16 blísteres contendo 4 comprimidos palatáveis e bissulcados.

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POSOLOGIA

Cães

n Sarna sarcóptica, otodécica, queiletielose e/ou nematódeos (vermes redondos): 0,2 a 0,4 mg / kg / VO uma vez a cada 7 dias / 2 a 4 administrações.

n Sarna demodécica: 0,5 a 0,6 mg / kg / 1 vez ao dia / 2 a 3 meses.

n Terapia microfilaricida: 0,05 mg / kg.

BENEFÍCIOS E CARACTERÍSTICAS

nPossui ação sistêmica, garantindo ampla distribuição nos tecidos e atuação em todo o organismo, inclusive em áreas de difícil tratamento como ao redor dos olhos e orelhas.

nPraticidade: dispensa banhos acaricidas.

nSegurança: pode ser indicado para cães com mais de 6 semanas de vida.

nSegurança na dosificação: comprimidos bissulcados que garantem a dosificação com precisão.

nConveniência: comprimidos palatáveis de fácil administração.


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INDICAÇÕES

Antibiótico de amplo espectro indicado no tratamento de hemoparasitoses, infecções respiratórias, geniturinárias, dermatológicas, articulares e de tecidos moles.

n Febre maculosa (Rickettsia rickettsii).

n Erliquiose canina (Ehrlichia spp).

n Micoplasmose hemotrópica felina - antiga hemobartonelose (Mycoplasma haemofelis).

n Outras micoplasmas (Mycoplasma felis, M.canis, M.gatae, etc).

n Doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae).

n Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi).

n Outras: Leptospirose na fase de leptospirúria (Leptospira spp.), brucelose (Brucella), Clamidiose (Chlamydia spp), bordetelose (Bordetella bronchiseptica), entre outras.

APRESENTAÇÃO

n 80 mg: cartucho com 12 ou 24 comprimidos palatáveis e bissucaldos.



POSOLOGIA

Cães e gatos:

n 80 mg: 1 cp. / 8 kg / VO / a cada 24 horas ou 1 cp. / 16 kg / VO / a cada 12 horas.

n 200 mg: 1 cp. / 20 kg / VO / a cada 24 horas ou 1 cp. / 40 kg / VO / a cada 12 horas.

n Fazer o animal ingerir água ou comida, após a administração do comprimido.

n Manter o tratamento por 48 horas após a remissão dos sintomas.

BENEFÍCIOS E CARACTERÍSTICAS

n Possui amplo espectro de ação, portanto indicado na maioria das infecções causadas por bactérias.

n Alta penetração em tecidos (5 a 50 vezes mais lipossolúvel que as demais tetraciclinas).

n Conveniência: comprimidos palatáveis de fácil administração.

n Segurança na dosificação: comprimidos bissulcados que garantem a dosificação com precisão.

n Segurança: pode ser utilizado em filhotes com mais de 30 dias de vida.

n Eficácia: produto rapidamente absorvido (70 a 80%) atingindo seu pico de concentração em um período de 1 a 3 horas após a administração.


Material dirigido direto e unicamente a profissionais médicos veterinários e equipe de vendas.


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