disc lomb1

107
  UNIVERSITA TEA “LUCIAN BLAGA”SIBIU  FACULT A TEA DE MEDICINA “VICTOR P APILIAN” SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA  

Upload: cercel

Post on 07-Oct-2015

181 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

discopatia lombara

TRANSCRIPT

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGASIBIU FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA

LUCRARE DE LICENTA

Coordonator stiintific: Absolvent: Sef lucrari Capatana Ghe.Ionelia Liana DR. ROMAN FILIP CORINA (Moraru) SIBIU 2012

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGASIBIU FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA

ASPECTE NURSINGING INDISCOPATIA LOMBARA

Coordonator stiintific: Absolvent: Sef lucrari Capatana Ghe.Ionelia Liana DR. ROMAN FILIP CORINA (Moraru)

SIBIU 2012

Juramantul lui Florance Nightingale Ma leg cu trup si suflet, in fata lui Dumnezeu si fata de aceasta adunare, ca-mi voi petrece viata in cinste si ca voi practica profesia mea cu loialitate. Ma voi feri de tot ceea ce ester au si daunator si nu voi intrebuinta si nu void a cu buna stiinta vre-un leac vatamator. Voi face tot ce sta in putinta mea spre a pastra si ridica drapelul profesiei mele si voi tine in taina tot ceea ce mi se va incredinta, precum si tot ce voi afla din treburile familial in timpul profesiei mele. Ma voi stradui sa-I ajut cu loialitate pe medici in tratamentul prescris de ei si ma voi devota celor pe care ii ingrijesc. CUPRINSINTRODUCERE...pag.3 PARTEA ICONSIDERATII TEORETICE.......pag.5

CAPITOLUL I.............pag.5ANATOMIA FUNCTIONALA A COLOANEI VERTEBRALE...................pag.5

CAPITOLUL II-DISCOPATIA LOMBARA.......pag.34 2.1Definitie......pag.34 2.2Cauze......pag.34 2.3Simptome. ......pag.35 2.4Tratament....pag.35 2.5Investigatii paraclinice....pag.36 2.6Tratamentul recuperator..............pag.38 I. Tratament fizical-kinetic.. pag.38 1.Terapia fizicala..............pag.41 2.Hidrotermoterapia.............pag.43 3.Electroterapia........pag.43 4.Laserul...............pag.46 5.Aplicatii de factori mecanici.. ..........pag.46 6.Kinetoterapia............ pag.46 7.Tractiunea... ..........pag.47 8.Tratament balnear... ..........pag.47 II.Tratamentul medicamentos......pag.48 III.Evolutie si prognostic... ..........pag.50

CAPITOLUL III-MANAGEMENTUL DISCOPATIEI LOMBARE..pag.51 3.1Recunoasterea precoce a discopatiei......pag.51 3.2Accesul la serviciul de asistenta medicala.....pag.51 3.3Acordarea primului ajutor infaza acuta..... pag.52 3.4Rolul indeplinit de asistenta medicala in procesul de ingrijire.......................pag.5253.5Interventii nursing specifice pacientului cu discopatie lombara ac..............pag.5354 3.6Reabilitarea pacientilor cu discopatie lombara...........................................pag.53

PARTEA II

CONTRIBUTII PERSONALE........................................................................pag.54

CAPITOL IV-STUDIU DE CERCETARE....pag.54 4.1Motivatia studiului.pag.54 4.2Obiectivul studiuluipag.54

4.3Materiale si metodepag.54 4.4Proces de ingrijire.......... pag.55 4.5Nevoile fundamentale si stabilirea diagnosticului nursingpag.57

PARTEA SPECIALA-STATISTICA-CONCLUZII.............pag.58

CAPITOLUL V-PREZENTARE CAZURI............pag.63

5.1 CAZUL I...........pag.635.2 CAZUL II. pag.705.3 CAZULIII..................pag.77 5.4 CAZULIV.pag.84

CAPITOLULVI- PLAN TERAPEUTICDE RECUPERARE.......pag.92BIBLIOGRAFIE.......pag.95

INTRODUCERE

Sindroamele dureroase lombare, dei au o expresie clinic relativ monoton (dureri i tulburri funcionale), au o etiopatogenie foarte variat, frecvent plurifactorial, genernd o cazuistic foarte bogat (70-80% din populaia adult prezint cel puin o dat n via un episod dureros lombar). Dup statistici fcute la noi n ar doar 50 55% dintre acestea sunt raportate. Frecvena foarte mare - i n cretere - a afeciunilor coloanei se explic prin factorii de risc incriminai, tot mai actuali n societatea noastr: obezitatea, talia (mai mare de 1,70 la femei i 1,80 la brbai) , tulburrile de static, conducerea autovehiculelor, stresul i nu n ultimul rnd sportul (fotbal, rugby, hochei, golf, bowling). Solicitrile sporite, asociate sindromului hipokinetic comun societii actuale afecteaz veriga muscular, cu rol funcional i protectiv n complexul lombar. Asocierea traumatismelor i a sindromului de dezadaptare a termoreglrii cresc susceptibilitatea segmentului lombar la decompensare funcional. Prognosticul vital este rar compromis, dar durerile au un caracter cvasi-cronic (60% din pacienii care au prezentat un prim atac de lombalgie, repet episoadele dureroase), cauz care nscrie sindromul dureros lombar ntre afeciunile cu mare incapacitate de munc, cu repercursiuni socio-economice n toate rile. Din acest motiv, tratamentul lombalgiilor acute i subacute trebuie instituit precoce pentru a scdea riscul de evoluie spre cronicizare.

3

n algologia actual mijloacele fizice se constituie ntr-un element terapeutic esenial asociindu-se sau succednd terapiei medicamentoase. Lucrarea de fa i propune s evidenieze efectul terapiei cu cureni de joas frecven i importana acestei metode n cadrul fizioterapiei antalgice complexe, particulariznd pentru afeciunile coloanei lombare. Pentru a se apra de nocicepie organismul posed dou mari sisteme: inhibitor i morfomimetic. Mecanismele inhibitorii cele mai importante sunt: controlul de poart i sistemul inhibitor descendent. Descoperirea a numeroase sisteme i trepte de acionare au iniiat cercetri n direcia realizrii practice a unor metode de stimulare a sistemelor antialgice proprii organismului. Prima metod pus n practic a fost stimularea nervoas transcutan TENS, dar n prezent se practic numeroase metode de electrostimulare analgezic din domeniul joasei frecvene: galvanizri, ionizri cu novocain 1- 2% i histamin, care acioneaz la nivelul receptorilor cutanai ca i curenii diadinamici, precum i prin blocarea transmiterii algice la nivelul SNC: cureni de joas frecven rectangulari, triunghiulari, cu modulri de frecven i intensitate. Beneficiul principal i imediat al folosirii electroterapiei rezid n obinerea rapid a unor condiii optime locale a structurilor anatomice care vor intra n programul de kinetoterapie, fapt care scurteaz mult durata de spitalizare a bolnavului i crete remarcabil eficiena terapeutic. 4 PARTEA I CONSIDERATII TEORETICE CAPITOLUL I

ANATOMIA FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALELOMBARE

Coloana vertebral este segmentul cel mai important al aparatului locomotor, formnd scheletul axial al trunchiului. Coloana vertebral este situat pe linia median a trunchiului, n plan posterior i se articuleaz n sus cu extremitatea cefalic, nainte cu coastele i n jos pe ambele laturi cu oasele coxale. I. Scheletul coloanei vertebrale lombare Segment complex, coloana vertebral rezult prin suprapunerea a 33 34 de piese osoase, numite vertebre. Vertebrele sunt unite ntre ele prin articulaii i ligamente, datorit crora coloana vertebral realizeaz un ntreg rezistent i flexibil, permind trunchiului micri variate de flexie, extensie, nclinri la(rsucire n ax). n funcie de regiunea topografic creia ii aparin,vertebrele se mpart n: -vertebre cervicale C1 C7; -vertebre toracale T1 T12 -vertebre lombare L1 L5; -vertebre sacrale S1 S5; -vertebre coccigiene C1 C4.5 Vertebrele primelor trei regiuni sunt oase mobile independente i poart numele de vertebre adevrate. 5Vertebrele regiunilor sacral i coccigian se sudeaz la natere, rezultnd dou formaiuni osoase: sacrul i coccisul, piesele componente fiind numite vertebre false .Caracterele generale ale vertebrelor adevrate Vertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denumit arc. Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral .Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint dou fee (superioar i inferioar) alctuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac terminal i o circumferinta. Arcul vertebral are o form neregulat. Posterior i median prezint o apofiz spinoas, lateral dou apofize transverse, iar superior i inferior cte dou apofize articulare. ntre apofiza spinoas i apofizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Poriunile care leag arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofuncionale legate de ndeplinirea celor dou funcii importante ale coloanei vertebrale -funcia de a suporta greutatea capului, trunchiului i membrelor superioare ; -funcia de a asigura o mobilitate suficient. Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta, forma lor fiind determinat de solicitrile dinamice. n regiunea cervical i n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este mai mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni de a realiza micrile de flexie i extensie. Caracterele regionale ale vertebrelor lombare corpul vertebral atinge cele mai mari dimensiuni i are diametrul transvers mai

mare dect cel antero- posterior. Cuningham a stabilit un indice lombar dupformula: 6 Vzut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioa dectla cea posterioareaValorile normale ale indicelui lombar la om variaz ntre 97,46 i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale vertebrate, unde indicele este superior lui 100). Calculul acestuia se face pe radiografia de profil i permite aprecierea obiectiv a lordozei lombare. 1)Procesul spinos este bine dezvoltat, de form dreptunghiular, cu direcie orizontal. Procesele articulare au o direcie vertical i sunt dispuse n plan sagital. Feele articulare ale proceselor articulare superioare privesc medial i se prezint ca segmente de cilindru gol. Feele articulare ale proceselor articulare inferioare privesc lateral i sunt sub forma unor segmente de cilindru plin. 2)Procesele costiforme sunt rudimente de coast, mari, turtite dinainte napoi i se pot confunda cu procesele transverse. La nivel lombar, adevratele procese transverse sunt mici proeminene pe faa posterioar i la rdcina proceselor costiforme i se numesc procese accesorii. 3)Gaura vertebral este de form triunghiular, avnd diametru mare (n raport cu gradul de mobilitate al coloanei). n afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr prezint i diferenieri morfofuncionale individuale, rezultate din adaptarea specific de-a lungul evoluiei filogenetice. Vertebrele false coloana vertebral sacro coccigian n continuarea vertebrelor lombare se afl sacrul os median nepereche, simetric, rezultat prin sudarea celor cinci vertebre sacrate. Are forma unei piramide cu baza n sus i vrful n jos, articulndu-se lateral cu cele dou oase coxale prin faetele auriculare. 7 Baza sacrului prezint median o suprafa ovalar pentru articularea cu faa inferioar a corpului celei de-a 5-a vertebre lombare, iar lateral de aceasta, apofizele articulare ale sacrului care se articuleaz cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei L5. Sacrul are o direcie oblic dinspre anterior spre posterior, formnd cu vertebra lombar L5 un unghi care proemin anterior numit promontoriul.Vrful sacrului este constituit dintr-o suprafa articular pentru coccis i din dou mici coarne coarnele sacrului.Coccisul este situat n continuarea sacrului, fiind format din cele 4-5 vertebre coccigiene atrofiate. Este un os mic, rudimentar, nepereche, de forma unei piramide triunghiulare cu baza in sus. II. Articulaiile coloanei vertebrale lombare Articulaiile coloanei vertebrale pot fi mprite n articulaii intrinseci (articulaii propriu-zise) i articulaii extrinseci (articulaii ale coloanei cu oasele nvecinate).

A.Articulaiile vertebrelor adevrateVertebrele adevrate se articuleaz ntre ele prin corpurile lor i prin procesele articulare. n acelai timp, ele se unesc la distan prin procesele spinoase, lamele vertebrale i procesele transverse. A.1.Articulaiile corpurilor vertebrale Se ncadreaz n grupul de articulaii numite simfize (amfiartroze semimobile n care esutul de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos). Suprafeele articulare sunt reprezentate de feele superioare i inferioare ale corpurilor vertebrale, fiind uor excavate, ntre ele se delimiteaz un spaiu eliptic n care se gsesc discurile intervertebrale. Mijloacele de unire sunt discurile intervertebrale i ligamentele longitudinale anterior i posterior. 1.1Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depesc 8

spaiul lenticular i ader la ligamentele longitudinale. Fiecrui disc i se descriu dou poriuni: una periferic, inelul fibros i una central, nucleul pulpos. DISCUL INTERVERTEBRAL ASPECT SUPERIOR I LATERAL a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. n interiorul acestora, fibrele conjunctive sunt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele. Ele se inser profund pe zona compact a rebordurilor vertebrale, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. n partea central, lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz la matricea intercelular a acestuia. Sudura este att de strns nct deosebirea dintre inelul fibros i nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite ntre ele printr-o substan numit ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioar a inelului fibros i mai puin numeroasela partea lui posterioar, unde i orientarea devine mai paralel. De asemenea i cimentul interlamelar este n cantitate mai mic la partea posterioar a inelului fibros, ceea ce favorizeaz hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral.Cuprinznd un inel extern dur i fibros i un miez moale inelul fibros Nucleul gelatinos 9nainte i lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subire ca cel anterior. Poriunea anterioar a inelului fibros este puin sensibil, n timp ce poriunea posterioar i ligamentul posterior sunt foarte bine inervate i extrem de sensibile.Inervaia discal reprezint suportul durerii n patologia discal, prin fibrele subiri cu terminaii libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia apare prin distensia straturilor periferice, urmat de descompunerea ligamentului longitudinal posterior i a esutului conjunctiv perivertebral. Originea inervaiei discale este nervul sinuvertebral (Luschka), care ia natere din rdcina posterioar, dup ieirea din gaura de conjugare, reintr n canalul spinal prin acelai orificiu i coboar prin esutul extradural distribuindu-se discului i ligamentului longitudinal posterior, situate cu dou segmente mai jos. De aceea, n compresiunile spinale se consider c localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor trebuie efectuat cu o corecie de dou vertebre mai jos. Experienele efectuate de Balante au demonstrat c rezistena la traciune a inelului fibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care sunt supuse i celor mai mari eforturi sunt i cele mai solide.

Vzute la microscop, n plan vertical, fibrele inelului se ncrucieaz oblic sub un anumit unghi. Cnd discul este ncrcat, unghiul se micoreaz, discul diminu n nlime i se latest. 10 DIRECIA FIBRELOR INELULUI FIBROS: a) n descrcare; b) n ncrcare; Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioas la tineri, glbuie i consisten crescut la btrni. Biochimic este format din condrocite, colagen,proteoglicani (50% din cantitatea uscat a nucleului pulpos) alctuind un esut fibros foarte lax infiltrat cu ap (75 90% din masa nucleului pulpos).

Datorit compoziiei sale bogate n ap, nucleul pulpos este elastic, deplasndu-se n timpul micrii n sens opus direciei pe care o ia coloana, cu rolul de a sigura un contact ct mai bun ntre vertebre. Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar a inelului fibros). POZIIA NUCLEULUI PULPOS FA DE CORPII VERTEBRALIDin punct de vedere fizic, nucleul pulpos se comport ca un gel care pierde apa,dimi-

nundu-i fluiditatea n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Fora care se dezvolt n interiorul gelului cnd acesta pierde apa se numete for de imbibiie i ea crete proporional cu cantitatea de ap pierdut pn cnd va echilibra presiunea exercitat asupra nucleului pulpos. Astfel, presiunea permanent n care se afl face ca orice defect al inelului fibros care l nconjoar s permit hernierea lui. Limita superioar i inferioar a discului intervertebral este alctuit din lamele cartilaginoase care protejeaz nucleul pulpos de presiunile excessive. 11Pn la adolescen, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regreseaz n jurul vrstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult nutriia cartilajului s se fac prin difuziune.Rolul discurilor vertebrale este multiplu:1)- meninerea curburilor coloanei, prin rezistena lor;

2)- favorizarea revenirii n starea de echilibru la sfritul micrii, prin elasticitatea lor;

3)- transmiterea greutii corpului n toate direciile, la diferite segmente ale coloanei;

4)- amortizarea ocurilor sau presiunilor la care este supus fiecare segment n mod special, n cursul micrilor sau eforturilor.

1.Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglic lung alb-sidefie fibroconjunctiv, care se ntinde de la poriunea bazilar a occipitalului pn la vertebra a-II-a sacral, pe faa anterioar a coloanei. Ligamentul ader intim la corpurile vertebrale i mai slab la discuri. ntre ligament, marginea vertebrei i disc se afl un spaiu ocupat de esut conjunctiv lax, plexuri venoase i terminaii nervoase aici pot apare osteofite, semnul caracteristic al discartrozelor.

2. Ligamentul vertebral longitudinal posterior, similar la aspect cu primul, este o formaiune fibroconjunctiv aplicat pe faa posterioar a corpurilor vertebrale, n interiorul canalului rahidian, naintea mduvei spinrii i a durei mater. Acest ligament se ntinde de la faa endocranian a poriunii bazilare a occipitalului pn la baza coccigelui, este mai lat la nivelul vertebrelor adevrate, iar n canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui ligament subire ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

12A.2. Articulaiile proceselor articulareArticulaiile regiunii lombare sunt articulaii de tip trahoid (permit numai micri de rotaie).Suprafeele articulare sunt acoperite de un strat subire de cartilaj hialin.Mijloace de unire: sunt reprezentate de o capsul fibroas care se inser pe periferia suprafeelor articulare. Capsulele regiunii toraco lombare sunt ngroate comparativ cu regiunea cervical.A.3. Unirea lamelor vertebraleSe realizeaz prin intermediul ligamentelor galbene, numite astfel datorit culorii lor. Sunt alctuite din fibre elastice anastomozate ntre ele, au o form dreptunghiular i se ntind de la procesul articular pn la baza procesului spinos.Rolul ligamentelor galbene este multiplu:prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei n poziia normal, dup ce a fost flectat;

mpiedic flexia brusc sau exagerat a coloanei, protejnd discurile intervertebrale de leziuni;

contribuie la meninerea poziiei verticale a coloanei vertebrale.

A.4. Unirea proceselor spinoaseSe realizeaz prin dou feluri de ligamente:1.ligamentele interspinoase sunt n numr egal cu spaiile interspinoase; se prezint ca dou lame sagitale aflate n spaiul dintre dou procese spinoase vecine; sunt dezvoltate mai bine n regiunea lombar unde sunt lite, avnd aspect patrulater.2. ligamentul supraspinos, cordon fibros puternic, pe toat lungimea coloanei vertebrale, unete vrful proceselor spinoase; atinge dezvoltarea maxim n regiunea cervical unde se numete ligamentul nucal. A.5. Unirea proceselor transverse

Se realizeaz prin formaiunile fibroase numite ligamentele intertransversale. Ele au o dezvoltare maxim n regiunea lombar . 13 B. Articulaiile vertebrelor false: coloana vertebral sacrococcigiana B.1. Articulaia lombosacratUnete sacrul cu vertebra a-5-a lombar. n componena acestei vertebre intr: un disc intervertebral; partea inferioar a ligamentelor vertebrale longitudinale: anterior i posterior; o capsul articular pentru articulaia proceselor interarticulare; ligamentele galbene; ligamentele supraspinos i interspinos.B.2. Articulaia sacrococcigianEste de tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasiv napoi a vrfului coccisului n timpul naterii. Odat cu naintarea n vrst aceast articulaie se sinostozeaz.Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament interosos i mai multe ligamente periferice.III. Canalul vertebral

Canalul vertebral este rezultatul suprapunerii gurilor vertebrale, adpostind n interior mduva spinrii. Canalul vertebral se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se termin cu hiatul sacral.Canalul vertebral urmrete toate inflexiunile coloanei vertebrale.Mduva spinrii se adapteaz la curburile fiziologice ale coloanei vertebrale i chiar i la cele patologice. Diametrul canalului vertebral variaz: ele sunt mai mari n regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. A.Mduva spinriiMduva spinrii este segmentul sistemului nervos central coninut n canalul rahidian, pe care nu-l umple n ntregime. Superior se continu cu bulbul, la nivelul articulaiei atlanto-occipitale (C1), iar inferior se termin la nivelul L2 sub form de con conul medular. 14De aici se continu pn la coccis cu filum terminale, o aglomerare de celule gliale care strbat dura mater i se fixeaz pe a-2-a vertebr coccigian.n ultima parte a canalului vertebral, trunchiurile nervilor spinali (lombari, sacrali, coccigieni) n drumurile lor spre orificiile intervertebrale, au o direcie oblic n jos i mpreun cu filum terminale alctuiesc aa numita coad de cal. Mduva spinrii nu ocup nici toat grosimea canalului vertebral. ntre peretele osos al vertebrelor i mduv se afl cele trei membrane ale sistemului meningeal: piamater, arahnoida i duramater. ntre arahnoid i piamater exist un spaiu mai larg n care se gsete lichidul cefalorahidian, cu rol de protecie mecanic i trofic.A.1. Aspectul exterior al mduvei spinriiLa suprafaa mduvei spinrii se observ o serie de anuri: anterior i median se afl fisura median; posterior i median se afl anul median dorsal, mai puin adnc dect fisura median i continuat n mduv cu septul posterior format din celule gliale; lateral de fisura median se observ anurile anterolaterale prin care ies rdcinile anterioare ale nervilor spinali, iar lateral de anul dorsal se afl anurile dorsolaterale prin care intr rdcinile posterioare ale nervilor spinali.Traiectele nervoase spinale cuprind: rdcinile posterioare cu ganglionii lor spinali; rdcinile anterioare; trunchiurile nervilor; nceputurile ramurilor anterioare i posterioare. Toate aceste formaiuni nervoase sunt acoperite de nveliurile meningeale, lng care se afl artera vertebral.

Att traiectele nervoase ct i artera vertebral sunt 15

nconjurate de plexuri venoase periradiculare i periarteriale. Ele comunic larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Mduva lombar este irigat de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar sngele venos este colectat n venele

lombare i sacrale prin venele spinale aferente formate din trunchiurile colectoare. Vascularizaia umflturii lombare i cozii de cal, dup: A-Lazorthes; B-Garcin Limfa circul n tecile perivasculare i se dreneaz n spaiul subarahnoidian, deoarece mduva nu are vase limfatice. A.2. Nervii rahidieniRdcinile, anterioar i posterioar ale nervilor rahidieni se gsesc situate n spaiul subarahnoidian spinal, avnd un traiect cu att mai oblic cu ct sunt mai jos plasate. 1.Rdcina anterioar Reprezint rdcina motorie a nervului spinal. Ea conine axonii neuronilor visceromotori din cornul lateral.Neuronii somatomotori se disting n axoni cu fibre groase, de tip A, care inerveaz fibrele musculare striate ale muchilor scheletici cu care formeaz o sinaps neuroefectorie numit placa muscular (contracie muscular) i axoni cu fibre mijlocii, de tip A, care ajung la fibrele intrafusale ale fusurilor neuromusculare (tonus muscular).Fibrele de tip A sunt fibre tipice mielinizate ale nervilor spinali, avnd vitez mare de conducere (60 120m/s).La neuronii somatomotori din cornul anterior al mduvei sosesc impulsuri de la scoara cerebral pe calea fasciculelor piramidale i extrapiramidale corticale i 16

subcorticale i de la ganglionul spinal de pe rdcina posterioar a nervului spinal prin axonul neuronului somatosenzitiv care se pune n legtur cu neuronii somatomotori din coarnele anterioare fie direct (reflex monosinaptic), fie prin intermediul neuronilor de asociaie (reflex polisinaptic). n rdcina anterioar a nervului spinal mai ptrund i axonii neuronilor visceromotori preganglionari (simpatici) din coarnele laterale ale mduvei (din zona visceromotorie), ct i neuronii preganglionari ai parasimpaticului sacrat. Axonul mielinic al neuronului preganglionar simpatic ptrunde n rdcina anterioar a nervului spinal pe care apoi o prsete prin ramura comunicant alb ajungnd la un ganglion vegetativ simpatic latero-vertebral. La acest nivel face sinaps cu un al doilea neuron al crui axon, amielinic, constituie fibra postganglionar. Aceasta, avnd un traiect de-a lungul unui vas, ajunge la organul efector (muchi neted sau gland), fie reintr prin ramura comunicant cenuie n nervul spinal distribuindu-se la muchiul firului de pr, glandele sebacee i sudoripare sau la musculatura neted a vaselor de snge din piele. Axonul preganglionar al neuronului parasimpaticului sacrat ptrunde n rdcina anterioar i pe aceast cale ajunge la un ganglion previsceral sau intramural. Toate fibrele vegetative postganglionare sunt subiri, de tip C, amielinice i cu vitez de conducere de 0,5 2 m/s. Rdcina posterioar (dorsal) Reprezint rdcina senzitiv, receptoare.Pe traiectul rdcinii dorsale se afl ganglionul spinal, la nivelul cruia sunt localizai att neuronii somatosenzitivi ct i viscerosenzitivi. Neuronii somatosenzitivi au o dendrit lung care ajunge la nivelul receptorilor cutanai (exteroreceptori) sau la nivelul receptorilor profunzi ai aparatului locomotor (proprioreceptori). Axonul acestor neuroni ptrunde, pe calea rdcinii posterioare, n mduv, unde se poate comporta n patru moduri diferite: face sinaps cu un 17

neuron somatomotor din cornul anterior formnd un arc reflex monosinaptic; face sinaps cu unul sau mai muli neuroni de asociaie i prin intermediul acestora cu nucleul somatomotor din coarnele anterioare, realiznd un reflex polisinaptic; face sinaps n cornul posterior cu un neuron al crui axon formeaz fasciculele spinocerebeloase (direct i ncruciat) i spinotalamice; ptrunde n substana mduvei, n cordonul posterior, formnd fascicolele spinobulbare Goll i Burdach care fac sinaps cu deutoneuronul n bulb. Neuronii viscerosenzitivi au o dendrit lung care ajunge la interoreceptorii din viscere i vase. Axonul lor ptrunde n cornul lateral al mduvei (zona posterioar, viscerosenzitiv) pe calea rdcinii posterioare. Axonii acestor neuroni sunt fibre de grosimi diferite, care se pot clasifica astfel: mielinice groase, rapide, pentru sensibilitatea proprioceptiv incontient; mielinice mijlocii, mai puin rapide, pentru sensibilitatea proprioceptiv contient i tactil; mielinice subiri, cu conducere lent, pentru sensibilitatea termic i dureroas somatic; amielinice, pentru sensibilitatea dureroas visceral. Fibrele A conduc impulsuri pentru sensibilitatea tactil, presional i vibratorie, fibrele A pentru durere tolerabil, relativ bine localizat, de tipul nepturii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariia durerii intense i difuze. 18

Fibrele A subiri i srace n mielin i fibrele C amielinice sunt lent conductoare, n timp ce fibrele A, cu diametrul mare, sunt rapid conductoare. Cele dou rdcini ale nervului spinal, situate n spaiul subarahnoidian, se unesc nainte de a iei din gurile intervertebrale ntr-un trunchi comun (veziFig.4). Trunchiul nervului spinal este mixt, alctuit din fibre senzitive i motorii, somatice i vegetative. Trunchiurile nervoase sunt dispuse simetric n prile laterale ale mduvei i ies prin orificiile de conjugare ale vertebrelor, distribuindu-se metameric, astfel: 8 nervi cervicali, 12 nervi toracali, 5 nervi lombari, 5 nervi sacrali i 1 nerv coccigian; n total 31 de perechi de nervi spinali. Dup un scurt traiect de la ieirea sa din canalul vertebral, nervul spinal se desface n ramurile sale: ventral dorsal, meningeal i comunicanta. Nervii spinali sunt legai de lanul ganglionar simpatic paravertebral prin ramura comunicant alb care conine fibre preganglionare plecate din coloana vegetativ intramedular i ramuri comunicante cenuii cu fibre postganglionare cu origine n ganglionii vegetativi laterovertebrali. Ramura meningeal are un traiect recurent prin gaura intervertebral i conine fibre senzitive i vasomotorii pentru meninge. Ramurile posterioare primare sunt mai mici dect cele anterioare i au n structura lor fibre motorii i senzitive. Cu excepia C1, C2, S4, S6 i coccigian, se bifurc mai departe n dou ramuri (medial i lateral) care se distribuie muchilor posteriori (nucali, truncali, lombari i ai anului sacrat) i tegumentului regiunilor posterioare corespunztoare acestor muchi. Ramurile posterioare ale nervilor lombari sunt n numr de 5, se divid n ramurilaterale i mediale, inervnd motor muchii multifizi i sacrospinalul, iar din primele trei se detaeaz nervi care asigur sensibilitatea tegumentului regiunii fesiere. 19

Ramurile primare posterioare ale nervilor sacrai sunt n numr de 5, primele trei divizndu-se n ramuri laterale i mediale. Teritoriul muscular este reprezentat de masa comun sacrolombar i filete pentru marele fesier, iar teritoriul senzitiv este dat de 2-3 ramuri fesiere inervnd pielea din regiunea superioar a fesei i de ramuri din ultimii 2 nervi sacrai care se distribuie pielii regiunii coccisului. Ramul coccigian nu se divide ci se distribuie pielii regiunii coccisului i atunci cnd exist, muchiului sacrococcigian posterior. Ramurile anterioare primare conin ca i cele posterioare, att fibre motorii ct i fibre senzitive. Spre deosebire de cele posterioare, care se caracterizeaz prin analogia distribuiei, prin faptul c rmn independente i merg solitare n traiectul lor spre locurile de distribuie, ramurile primare anterioare sunt mai groase i cu excepia celor din regiunea toracic se anastomozeaz i formeaz plexuri nervoase. Se delimiteaz astfel 5 plexuri: 1)plexul cervical format din ramurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali; 2)plexul brahial format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali i primului toracal; 3)plexul lombar format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari; 4)plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de-al 5-lea nerv lombar i a primilor 4 nervi sacrai, (vezi Fig.5); 5)plexul coccigian la constituia cruia particip prin ramurile lor anterioare, ultimii doi nervi sacrai i nervul coccigian.Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu excepia primului toracal), spre deosebire de ramurile precedente, nu formeaz plexuri. Ele i pstreaz distribuia metameric i merg izolat, ca nervi intercostali, la peretele toracic.

20

A.3.1.Plexul lombar

Plexul lombar se formeaz prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor L1, L2 i L3 i ramura ascendent a nervului L4 (nervul furcal)precum i o comunicant din ramura ventral a nervului T12 (nervul subcostal). Rdcinile de origine ale plexului lom-bar sunt din ce n ce mai oblice spre inferior i n acelai timp cresc n volum. Forma plexului lombar este triunghiular cu vrful spre diafragm i baza inferioar spre pelvis. Plexul lombar este situat n unghiul diedru format ntre corpurile vertebrale (medial) i procesele costiforme ale vertebrelor lombare (posterior) . Anterior de plexul lombar se afl muchiul psoas. Abcesele acestuia sau fracturi ale proceselor costiforme ale vertebrelor lombare genereaz dureri n teritoriul ramurilor nervoase ale plexului. Din marginea lateral se desprind cele 4 ramuri colaterale, iar din cea inferioar cele 2 ramuri terminale ale plexului, astfel:-Ansa anastomotic din ramura anterioar a nervului T12 i ramura anterioar a nervului L1, formeaz nervul ilioinghinal i nervul iliohipogastric. Acetia au un traiect comun paralel cu creasta iliac i inerveaz motor: muchiul oblic intern, oblic extern, transvers i drept abdominal iar senzitiv o parte din pielea abdomenului;>Din ramura anterioar a nervului L2 mpreun cu o ans anastomotic din L1 se formeaz nervul femurocutanat lateral i nervul genitofemural. Nervul femurocutanat lateral iese prin spaiul dintre cele dou spine iliace (antero-superioar 21i antero-inferioar) i inerveaz senzitiv pielea din regiunea lateral a coapsei. Nervul genitofemural are un traiect descendent i se ndreapt spre locul de bifurcare a arterei iliace comune n iliaca extern i iliaca intern, unde se mparte n dou ramuri: ramura genital, care strbate canalul inghinal i inerveaz organele genitale externe i o ramur senzitiv pentru pielea de pe faa medial a coapsei.>Din ramura anterioar a nervului L3, mpreun cu un contingent important din L4 i unul accesor din L2 se formeaz nervul femural, ramur terminal i cel mai voluminos nerv al plexului lombar. Nervul femural iese din bazin pe sub arcada inghinal i ajunge pe faa anterioar a coapsei unde d ramuri musculare destinate muchilor iliopsoas, pectineu, adductor lung, cvadriceps i croitor, precum i ramuri cutanate pentru tegumentul anterior i medial al coapsei. Din nervul femural se desprinde i nervul safen senzitiv, care asigur inervaia senzitiv pe faa medial a patelei, gambei i halucelui.>Din ramura anterioar a nervului L4, care primete i filete nervoase din L2 i L3 se formeaz nervul obturator, ramura terminal medial a plexului lombar. El are un traiect descendent i la ieirea din canalul obturator se mparte ntr-o ramur anterioar i una posterioar. Din ramura anterioar se desprinde o ramur cutanat pentru cele 2/3 inferioare ale feei mediale a coapsei i pentru faa medial a genunchiului. Restul filetelor nervoase sunt motorii i inerveaz: muchiul adductor lung (inervat i de nervul femural) i adductor mic, precum i muchii obturator extern i drept anterior (gracilis)>Din ramura anterioar a nervului L5, care primete un filet i de la L4, se formeaz trunchiul lombosacrat, rdcina superioar a plexului sacrat.A.3.2. Plexul sacrat

Plexul sacrat este constituit prin fuziuneatrunchiului lombosacrat (L5 cu anastomoza din L4) i din ramurile ventrale ale primilor trei 22nervi sacrali, la care se adaug ramura superioar desprins din ramura ventral a nervului S4.Ramura descendent a nervului S4 se anastomozeaz cu S5, lund parte la formarea plexului coccigian.Unii autori mpart plexul n dou pri: 1)plexul sacrat propriu-zis, care cuprinde nervi care se distribuie membrului inferior i bazinului; 2)plexul ruinos (S2, S3, S4), care d nervi ce merg la organele genitale externe i viscerele pelvine.Plexul sacrat are forma unui triunghi, cu baza corespunznd unei linii verticale ce unete ultima gaur de conjugare a coloanei lombare cu a patra gaur de conjugare sacrat. Vrful este plasat naintea incizurii ischiatice. Plexul sacrat furnizeaz ramuri colaterale, divizate n anterioare i posterioare i un ram reprezentat de nervul mare sciatic (ischiatic): Ramurile colaterale anterioare au urmtorul teritoriu de distribuie: -nervul pentru muchii obturator intern i gemen superior; -nervul pentru muchiul sfincter ani i pielea din aceast zon; -nervul pentru muchiul levator ani, nervul ruinos intern iese din bazin prin partea inferioar a marii incizuri ischiatice, nconjoar spina sciatic i ptrunde n fosa ischiorectal, unde se divide ntr-un ram inferior, perineal i altul superior, penian;ramul perineal inerveaz motor muchii transvers, ischiocavernos i bulbocavernos,iar cel senzitiv, tegumentul perineului anterior, scrotului i mucoas uretral; ramul penian inerveaz tegumentul penian sau tegumentul prii antero-interne a buzelor mari, corpul cavernos, mucoasa glandului sau a clitorisului; ramuri viscerale, care se pierd n plexul hipogastric i sunt destinate organelor coninute n bazin;Ramurile colaterale posterioare aparin plexului sacrat propriu-zis i au urmtorul teritoriu de distribuie:Teritoriul motor este reprezentat de: - nervul fesier superior inerveaz muchii fesierul mic, fesierul mijlociu i tensor fascia lata; 23

-nervul fesier inferior inerveaz muchiul fesier mare; -ramuri musculare pentru muchii piriform, obturator intern, cei doi gemeni i ptratul femural.Teritoriul senzitiv este dat de nervul femurocutanat posterior al coapsei ce asigur sensibilitatea tegumentului prilor inferioar i extern ale fesei, parial al perineului i scrotului, prii posterioare a coapsei i prii posterioare a gambei n jumtatea ei superioar.Leziunea nervului se traduce exclusiv prin tulburri senzitive.Ramul terminal al plexului sacrat este reprezentat de nervul mare sciatic, care este cel mai lung i mai voluminos nerv din corpul uman. i are originea n ramurile anterioare L4, L5, S1, S2, S3.Iese din bazin prin hiatul intrapiriform sub muchiul marele fesier, coboar spre coaps, fiind situat deasupra tendonului obturatorului intern, celor doi gemeni i ptratului femural. Descinde pe faa posterioar a coapsei fiind intersectat, n poriunea superioar, de lunga poriune a bicepsului femural, iar apoi trece ntre semimembranos, semitendinos medial i biceps femural lateral. n treimea mijlocie a coapsei se divide n cele dou ramuri terminale nervul tibial si nervul fibular comun. n treimea mijlocie a coapsei se divide n cele dou ramuri terminale nervul tibial i nervul fibular comun.Teritoriul de distribuie al nervului sciatic este exclusiv motor, reprezentat de: semitendinos, lunga i scurta poriune a bicepsului femural, semimembranos i parial, marele adductor. Ramurile terminale ale nervului sunt:a)Nervul sciatic popliteu extern (peronier, fibular) are un traiect pe lng marginea medial a muchiului biceps, nconjoar faa lateral a gtului fibulei, fiind foarte superficial la acest nivel, ptrunde n loja anterolateral a gambei, ntre 24

inseriile muchiului peronier lung i se divide n dou ramuri terminale, nervii fibulari superficial i profund. nainte de bifurcare emite un ram cutanat, care se anastomozeaz cu omologul su din nervul tibial i formeaz nervul sural.

Teritoriul senzitiv al nervului este reprezentat de tegumentul regiunilor posterolateral i anterolateral ale gambei.De asemenea d ramuri articulare pentru articulaia genunchiului. Nervul fibular profund coboar pe faa anterioar a membranei interosoase, mpreun cu artera anterioar, ntre tibialul anterior i extensorul lung al halucelui, divizndu-se, la glezn, n dou ramuri terminale, medial i lateral. Teritoriul motor este reprezentat de muchii: tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensor propriu al halucelui, pedios, primul i al doilea interosoi dorsali.Teritoriul senzitiv este foarte limitat, tegumentul feei dorsale al primului metatarsian i primul spaiu intermetatarsian.Nervul fibular superficial trece ntre peronieri i lungul extensor al degetelor, strbate fascia profund, devine superficial n treimea inferioar a gambei i se divide n dou ramuri terminale, care asigur inervaia senzitiv de pe faa dorsal a piciorului i degetelor, cu excepia feelor lateral a halucelui i medial a degetului doi.Teritoriul motor al nervului este reprezentat de muchii peronieri. Teritoriul senzitiv este limitat la tegumentul treimii laterale a prii inferioare a gambei i faa dorsal a piciorului, cu excepia degetului V, inervat de safenul extern i a primului spaiu interosos, inervat de tibialul anterior.b)Nervul sciatic popliteu intern (tibial) continu traiectul nervului mare sciatic. Vine n raport cu toate elementele rombului popliteu. La acest nivel emite un 25

ram cutanat, care se va uni cu ramul lateral al fibularului comun.Apoi trece pe sub inelul solearului i ptrunde ntre tricepsul sural i muchii profunzi ai gambei.Pe parcurs d ramuri pentru toi muchii flexori ai gambei; triceps sural (muchii gastrocnemieni medial i lateral, solear) i muchiul popliteu.Trece pe sub retinaculele flexorilor, napoia maleolei tibiale i se divide n ramurile terminale: nervii plantari, medial i lateral. Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentele prii posterolaterale din treimea inferioar a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a plantei, feei dorsale a degetului V i a celui de-al cincilea spaiu interosos.Nervul tibial posterior (plantar medial) merge de-a lungul muchiului abductor al halucelui i inerveaz abductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, scurtul flexor al degetelor i cei trei lombricali mediali.Emite, n continuare, trei nervi digitali comuni, iar acetia, cte doi nervi digitali proprii, care inerveaz regiunea lateral a degetelor.Nervul plantar lateral urmeaz traiectul arterei plantare laterale i d un ram superficial (motor i senzitiv), pentru ultimele trei laturi de degete i altul profund (motor), ce ptrunde n profunzimea lojei mijlocii pentru a patrulea lombrical, adductorul halucelui i toi muchii interosoi. Deci teritoriul motor este destinat muchilor tibial posterior, flexor propriu al halucelui, flexor comun al degetelor, scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, accesorul lungului flexor comun, abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic, interosoii plantari, adductorul halucelui, interosoii dorsali.Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul feei plantare a regiunii calcaneene, tegumentul feei plantare a piciorului i degetelor. b)Plexul ruinos Este format din nervii S2, S3 i S4 fiind situat pe faa anterioar a muchiului coccigian. 26

Emite ramuri motorii la muchiul coccigian i ridictor anal i ramuri viscerale pentru plexurile vegetative ale bazinului.

IV. Importana funcional a coloanei vertebrale lombare Din punct de vedere funcional, coloana vertebral ndeplinete trei roluri majore: de protecie a mduvei spinrii; rol static; rol biomecanic.A.Rolul static al coloanei vertebrale lombaren ortostatism, coloana vertebral reprezint un ax de rezisten solid, capabil s susin capul, trunchiul i membrele superioare. De asemenea, prin intermediul coloanei se transmite greutatea trunchiului pe pelvis i membrele inferioare. O dovad a adaptrii ei la acest rol este marea dezvoltare a vertebrelor lombare i prezena curburilor coloanei. Acestea au o valoare deosebit n static, jucnd dou roluri fundamentale:Atenueaz ocurile verticale;Crete rezistena i elasticitatea coloanei.

Comparnd dou coloane, se constat c rezistena unei coloane cu curburi este mai mare dect cea a unei coloane rectilinii dup formula:R = (nr. de curburi)2 + 1 n consecin, deoarece coloana uman are trei curburi, rezistena ei va fi de: 32 + 1 = 10 ori mai mare dect dac ar fi rectilinie. Meninerea curburilor coloanei este posibil datorit tonicitii, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum i mbinrii articulare a pieselor osoase.Coloana lombar reprezint sediul solicitrilor, att n statica, ct i n dinamica corpului omenesc. n condiii statice, la un individ de 80 kg, asupra nucleului pulpos al discului intervertebral L5 S1 se exercit urmtoarele fore: n decubit dorsal, 25 kg f; n decubit lateral, peste 70 kg f; n ortostatism, peste 100 kg f; 27n poziie eznd, 142 kg f; n poziie eznd, aplecat nainte cu 20 i cu 20 kg n mini, 280 kg f, aplecat nainte cu 20, 150kg f.

Relativ cretere i scadere a presiunii intradiscale n raport cu diferite posturi ale organismului. Presiunea suportat de discul intervertebral n funcie de poziie . A.1. Echilibrul intrinsecEchilibrul intrinsec al coloanei vertebrale face ca linia centrului de greutate a organismului, urmrit n proiecie lateral, s treac n mod fiziologic prin urmtoarele repere: tragus (naintea articulaiei atlanto occipitale);partea anterioar a umrului, uor posterior fa de o linie care ar uni cele dou capete femurale; mijlocul feei externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i puin posterior celui tibiotarsian. n ortostatism, centrul de greutate al corpului se afl la nivelul marginii superioare a vertebrei S3. Datorit curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general al corpului. De aceea, aciunea gravitii determin de la o vertebr la alta solicitri rotaionale, care tind s accentueze curburile i care trebuie neutralizate. Forele care se opun solicitrilor rotaionale sunt ligamentele. De exemplu, la coloana lombar proiecia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forele care se opun prbuirii sunt reprezentate de rezistena ligamentului vertebral comun anterior.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitrile sunt discurile intervertebrale. 28 Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub presiune.

ntre aceste dou categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte i discurile pe de alt parte, supuse unor fore contrare, se stabilete o anumit stare de echilibru denumit de ctre Steindler echilibru intrinsec. Relaiile dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul: A.2. Echilibru extrinsecn afara echilibrului intrinsec, coloana vertebral dispune de un mare numr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor i asigur un echilibru extrinsec corsetul muscular. AFECIUNILE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE ETIOPATOGENIE I ASPECTE CLINICE Coloana vertebral lombar poate fi sediul diverselor afeciuni degenerative, inflamatorii, neoplazice, metabolice sau traumatice, care se manifest clinic prin sindroame dureroase sau tulburri motorii. Sindroamele dureroase lombare au dou aspecte clinice:- nevralgia, sindrom periferic iritativ, caracterizat prin dureri paroxistice n teritoriul de distribuie a neuronului senzitiv;- neuropatia, sindrom periferic deficitar, caracterizat prin tulburri senzitive, trofice, vegetative i motorii, datorate ntreruperii continuitii anatomo funcionale a neuronului motor periferic i protoneuronului senzitiv. Manifestrile clinice ale celor dou sindroame sunt deseori combinate, neputndu-se face o distincie net. Tulburrile motorii sunt de tip pareze sau paralizii, n raport cu intensitatea procesului lezional i apar ca urmare a interesrii neuronului motor central sau a neuronului motor periferic. Durerile lombare se pot prezenta sub forma a trei aspecte clinice principale: 29Lombalgia (lumbago acut sau cronic) este sindromul dureros al regiunii lombare.Lombosciatica este sindromul dureros al regiunii lombare i al teritoriului nervului sciatic.Lombocruralgia este sindromul dureros al regiunii lombare i al teritoriului nervului crural (femural).Comparativ cu lombocruralgia, lombosciatica apare n 80% din cazuri. Epidemiologic, s-a constatat c durerile lombare apar la 55% din populaia adult, ncepnd de la vrste tinere pn la 60 de ani, cu o inciden anual de 6%.Durerile lombare acute i cronice sunt produse de procese patologice ale coloanei vertebrale sau de boli ale organelor abdomenopelvine i retroperitoneale, concretizate ntr-un numr mare de afectiuni.I. Cauze vertebrale de lombalgie i/sau lomboradiculit (clasificare)Leziuni degenerative ale coloanei lombare:(a)degenerescena discal fr ruperea inelului fibros (discartroza);

(b)alterri degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul discului (hernia de disc); boala artrozic, care poate afecta discurile (spondiloza) sau articulaiile apofizelor i ligamentelor (hiperostoz scheletic idiopatic diseminat);

Patologie cu simptomatologie asemntoare herniei de disc, poate apare n:(a)stenoza de canal spinal (congenital sau dobndit);

(b)arahnoidia adeziv lombar;

(c)osteoartritele lombare.

Tulburri de static ale coloanei vertebrale, aprute n:(a)

anomalii congenitale: spina bifid, asimetria feelor articulare, anomalii ale proceselor transverse, lombalizarea S1 sau sacralizarea S5, hemivertebr, spondiloza i spondilolisteza, liza istmic cu sau fr spondilolistezis 30

(b)asimetria membrelor inferioare;

(c)scolioza;

(d)hiperlordoz;

(e)sindromul trofostatic.

Lombalgia post traumatic produs de: tasarea vertebral, fisuri, fracturile corpilor vertebrali, fracturile apofizelor transverse, fracturile pediculilor vertebrali, fracturi pe os patologic.Traumatismele regiunii lombare, chiar minime, pot determina lombalgia sau lombosciatic, aprute imediat sau la distan de traumatism. Afeciunile metabolice ale coloanei vertebrale: osteoporoza, osteomalacia, sciatica din diabetul zaharat, lombalgia produs de sechelele osteodistrofiei de cretere (boalaScheuerman;Teritoriul de inervatie senzitiv a rdcinilor nervoase lombare. Durerea de tip sciatic iradiaz pe teritoriul rdcinilor nervoase. (L5 si S1 cel mai frecvent)

31 Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale:(a)neinfecioase: spondilita anchilozant, spondilita enteropatic, poliartrita reumatoid, poliartrita psoriazic, sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy;

(b)infecioase. Tuberculoza discului i corpului vertebral (Morbul lui Pott), stafilocociile, febra tifoid, bruceloza;

(c)factori intrarahidieni de natur inflamatorie interesnd meningele, arahnoidita spinal, epidurita.

Cauze metastatice i alte afeciuni vertebrale maligne: lombosacralgiile de cauz tumoral intrarahidian (neurinom, hemangiom, ependimom); tumori ale sistemului meningeal (subdurale, epidurale); metastazele unui proces neoplazic osteofil, provenind de la un cancer primitiv de : plmn, rinichi, suprarenal, tiroid, tub digestiv, sn, prostat; mielomul multiplu, limfoame (boala Hodgkin), boala Kahler (osteoporoza difuz iniial la care se asociaz imagini lacunare).II. Cauze extravertebrale de lombalgie i/sau lomboradiculit (clasificare). Deseori, lombalgia poate fi o durere reflectat, avnd punctul de plecare organele abdomenopelvine retroperitoneale.

Lombalgiile de origine renal apar n: litiaza reno-uretral (unilateral), glomerulonefrite, pielonefrite acute i cronice (bilateral), rinichi polichistic, TBC renal, abces pararenal, contuzii renale.Lombalgiile de origine ginecologic apar n: disfuncii ovariene, metrite, metroanexite acute i cronice, retroversie uterin, tumori uterine.Lombalgii de origine vascular apar n: anevrism sau scleroza aortei i ramurilor sale.Lombalgii de origine digestiv apar n. Ulcer gastric i duodenal, neoplasm 32

gastric, pancreatita acut i cronic, apendicita retrocecal ascendent, afeciuni ale colonului: colit, diverticulit, neoplasm de colon sau rect, constipaie cronic.Un procent mai mic al lombalgiilor au cauze neorganice: lombalgii secundareiradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

lombalgii psihogene: nevroze, psihoze, isteria, personalitate hipocondri

Din aceast patologie foarte variat implicat n sindromul algo-funcional lombosacrat, tratamentul fizicokinetic se adreseaz n special lombalgiilor benigne, fiind cel mai judicios tratament n cazul etiopatogeniilor care nu sunt contraindicate. n aceast clas intr urmtoarele categorii: A 1.Alterarea degenerativ a discului intervertebral 1.Degenerescena discal fr ruperea inelului fibros

Alterri degenerative ale discurilor intervertebrale devin mai frecvente paralel cu vrsta, fiind maiaccentuate la muncitorii care presteaz munci fizice grele, ca i la obezi sau la bolnavi cu tulburri de static. Discartroza, nensoit de hernie a nucleului pulpos, este ntlnit frecvent. Clinic ea se caracteri-zeaz printr-o durere localizat n regiunea lombar joas; de obicei moderat, durerea poate deveni uneori foarte intens.2. Degenerescena discal cu ruperea complet a inelului fibros se realizeaz un prolaps discal: hernia de disc .

33 CAPITOLUL II DISCOPATIA LOMBARA Discopatia lombara este o afectiune a coloanei vertebrale manifestata prin modificari degenerative ale discurilor intervertebrale din zona lombara. 2.1Ce sunt discurile intervertabrale? Coloana vertebrala este alcatuita din vertebre suprapuse. Fiecare vertebra are un orificiu in mijloc. Prin suprapunerea lor se formeaza canalul intravertebral, unde este localizata maduva spinarii. Intre vertebre se situeaza discurile intervertebrale, formatiuni cartilaginoase ce confera coloanei vertebrale flexibilitate si care absorb socurile exercitate asupra coloanei vertebrale cand mergem pe jos, sarim, alergam sau cand ridicam obiecte. Fibrele nervoase ce alcatuiesc maduva spinarii se ramifica in zona intervertebrala. Cand este afectata integritatea discului intervertebral, vertebrele vor exercita presiune asupra ramificatiilor nervoase si se instaleaza durerea. Daca in stadiul acesta nu se actioneaza prin nici un tratament exista riscul ca invelisul exterior al discului sa se rupa, afectiune transformandu-se in hernie de disc. 2.2Cauze Degenerarea discurilor intervertebrale se produce pentru ca musculatura vertebrala isi pierde tonusul si nu mai sustine coloana vertebrala. In mod normal muschii prezinta un tonus nimim si in stare de repaus. Datorita acestui tonus ne putem misca in timp real sau este mentinuta pozitia corecta a unor organe. In cazul musculaturii vertebrale aceasta sustine coloana vertebrala in pozitie optima.Tonusul musculaturii scade in timp daca sunt efectuate eforturi intense fara sa fie pregatita musculatura inainte sau dupa perioade lungi de sedentarism. Sedentarismul, postura vicioasa a corpului, o saltea necorespunzatoare afecteaza de asemenea activitatea musculaturii si nivelul tonusului muscular. Surplusul de greutate constituie o alta cauza a discopatiilor, mai 34ales datorita presiunii ce se exercita asupra coloanei vertebrale, orice surplus greutate reprezentand un efort suplimentar al organismului pentru mentinerea unei pozitii adecvate si pentru desfasurarea functiilor sale.Intrucat coloana vertebrala nu mai este sustinuta adecvat, vertebrele se apropie tasand discurile intervertebrale. Presiunea exercitata asupra vaselor de sange incetineste activitatea metabolismului local, ceea ce va produce in timp deshidratarea discurilor. Daca se mentine ritmul de scadere a tonusului muscular cedeaza si ligamentele vertebrale, instalandu-se hernia de disc.

2.3Simptome Durerile manifestate in discopatia lombara sunt situate in zona lombo-sacrala. In marea majoritate a cazurilor durerea iradiaza pe unul dintre membrele inferioare. Durerile vor determina bolnavul sa mearga schiopatat.Presiunea exercitata asupra ramificatiilor nevoase intrerupe traseul comenzilor transmise de creier catre organele inervate. Datorita bruierii fluxului informational, organele inervate vor suporta dereglari functionale sau chiar modificari structurale.Cand presiunea intervertebrala intrerupe circulatia sangvina, terminatiile nervoase intra intr-un proces de necrozare. Distrugerea ramificatiilor nervoase produce greutate in miscare, scaderea tonusului muscular, scaderea capacitatii de control asupra membrelor, atrofie musculara sau paralizia membrelor inferioare 2.4Tratament Din aceste motive tratamentul discopatiei lombare implica in primul rand redobandirea tonusului muscular pentru a permite vertebrelor sa revina la pozitia initiala. Reactivarea metabolismului local se realizeaza prin refacerea spatiului intervertebral. Toate aceste proceduri de tratament permit vaselor de sange presate sa isi recapete permeabilitatea si sa isi reia functia de 35

vascularizare. O data restabilita circulatia sangvina se vor normaliza si schimburile metabolice locale iar discurile intervertebrale se vor rehidrata. 2.5 Investigatii paraclinice Examenul radiologic al coloanei vertebrale arat absena ncovoierilor normale ale coloanei, prezena unei scolioze, modificri artrozice, pensarea spaiilor intervertebrale a nodului Schmarch, i n regiunea cervical ngustarea spaiilor intervertebrale n poziiile oblice. Singura pensare, ngustarea unui spaiu intervertebral nu este suficient pentru a pune diagnosticul de hernie discal. Totui o ngustarea a spaiilor intervertebrale a regiunei cervicale mpreun cu o coloan vertebral dreapt care a pierdut din curbaia ei normal are o mai mare valoare de diagnoz dect acelai aspect n regiunea lombar. Modificri hipertrofice la nivelul spaiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discal. Semnele radiologice ale leziunii degenerative demonstreaza insa in mod sigur ca simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei. Radiografia coloanei ne permite sa diferentiem hernia discala de tumori medulare Radiografia coloanei ne permite s difereniem hernia discal de tumori medulare benigne care erodeaz pedunculii, lamele sau corpurile vertebrale, de spondilosistezie, de spondilita deformant; toate aceste afeciuni pot genera sciatalgii care se pot confunda cu hernia de discal. Examenul RMN- imagistica prin rezonanta magnetic este un test care se foloseste de un camp 36

magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc In multe din cazuri, IRM ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin radigrafie, ultrasonografie sau tomografie computerizata. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea si severitatea discopatiei lombarede , precum si pentru a se determina daca exista o boala asociata cum ar fi infectie sau tumora.Un RMN produce imagini detaliate ale tesuturilor moi ale coloanei vertebrale ca si muschi, nervi, tendoane, ligamente si discuri

Examenul CT -se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului cat si pentru determinarea localizarii si severitatii unei discopatii lombare.De asemenea se foloseste si pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvaluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale. RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate in regiunea lombara. Examenul CT lombar este util in studiul masuratorilor. In SCVL, valorile patologice sunt: diametrul sagital al canalului lombar sub 15 mm, distanta interpediculara sub 25 mm, suprafata pe sectiune sub 1,45 cm2, grosimea li-gamentului galben peste 4-5 mm, inaltimea recesului la-teral sub 3 mm (indica interesarea foraminala, care poate genera stenoza laterala,prin protuzie discala si artroza posterioara. Dezavantajele examenului CT lombar: se efecteaza in decubit dorsal, nu permite evaluarea dinamica a stenozei, de obicei examinarea se face pe 3-4 etaje, fiind dificil a face o evaluare in extenso a intregului canal lombar. 372.6 TRATAMENTUL RECUPERATOR COMPLEX N PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE Durerea lombo-sacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular constituie peste 50 din cazurile care se prezint n serviciile de medicin fizic. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie s se exclud de la bun nceput lombosacralgiile de cauze care contraindic acest gen de tratament. Acestea sunt:Lombosacralgiile de cauz tumoral vertebral. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmon, sn, prostat);Lombosacralgiile de cauz tumoral intrarahidian (neurinom, hemangiom, ependinom);Tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;Neuropatiile maligne;Lombalgiile de origine pelvin (ginecologic, vascular sau visceral). O alt categorie sunt sindroamele algice lombo-sacrate care pot beneficia de un tratament fizical simptomatic:Lombalgiile de cauz endocrino-metabolic: osteoporoza, osteoporomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget, guta);Lombalgiile posttraumatice, tulburrile de static i din distonii musculare;Lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);Lombalgiile psihogene O alt categorie de lombosacralgii o reprezint cele incluse n tabloul clinic al unor suferine reumatismale inflamatorii cronice:Spondilita anchilozant;Spondilartritele seronegative;Pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter) I.Tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate i nu se afl ntr-un stadiu ce impune 38tratamentul neuro-chirurgical. n aceast categorie intr discopatiile vertebrale i artroza interapofizar. Terapia de stimulare, de reacie sau de reglare cum este denumit terapia fizical i balnear i gsete astzi o motivaie tiinific n domeniul fiziologiei fiind denumit terapie de adaptare. Rspunsurile adaptative complexe ale funciilor organismului la aplicarea sistematic, succesiv, dozat a unor factori termici, chimici, mecanici i kinetici pot fi n prezent urmrite tiinific att n ceea ce privete principiile de aciune ale tratamentului fizical i balnear, ct i sub raportul problematicii dinamicii temporale, a structurilor temporare i a problemei de dozare a factorilor terapeutici. Metodele medicinii fizice i cele ale balneoclimatologiei acioneaz prin intermediul proceselor de reglare neurovegetative, lor fiindu-le caracteristic faptul c funcioneaz printr-o alternant fizic de procese diametral opuse i ritmic repetate pe o durat de aproximativ 20 de zile. Evoluia tratamentelor fizicale reprezint un proces ritmic care determin modificri periodice, progresive ale unor funcii ale organismului. Principiile care stau la baza tratamentului balneofizioterapic elaborate de Sezonov sunt: 1.Principiul selectivitii procedeelor i implicit de individualizare a tratamentului balneofizioterapic n scopul unei eficiene optime; 2.Principiul aplicrii progresive n timp, n durat, nintensitate. 3.Principiul specificitii procedeelor prin axarea de la nceputul tratamentului pe dou, trei sau patru proceduri cu eficien maxim. 4.Principiul menajrii organismului, dar i al antrenrii, care trebuie s fie progresiv, continu, dar i precaut. 5.Principiul tratamentului balneofizioterapic ntr-o perioad de timp util. 6.Principiul neablonrii schemelor de tratament. 7.Principiul unui tratament complex al tuturor factorilor morbizi printr-un

39

consensualism polidirecional fa de toi acetia, fie prin mijloace balneofizioterapice, fie prin tratament medicamentos specific. 8.Principiul activrii n zig-zag a procedurilor: prin alternana procedurilor se antreneaz o stimulare a mijloacelor de reactivare ale organismului fr ns a-l solicita n mod permanent. 9.Principiul unei programri orare judicioase pentru ca succesiunea factorilor s nu oboseasc organismul. 10.Principiul aplicrii corecte a procedurilor Tratamentul se face pe verigi fiziopatologice avnd drept scop ndeprtarea durerii, contracturii, inflamaiei, dezechilibrelor musculare.Obiectivele tratamentului vizeaz: a)-Asigurarea analgeziei i modularea reactivitii individuale fa de durere;b)-Ameliorarea, corectarea procesului inflamator; c)-Ameliorarea modificrilor de tonus, for, rezisten ale diferitelor grupe musculare; d)-Echilibrarea balanei muchilor agoniti antagoniti; e)-Reechilibrarea neurovegetativ, metabolic, endocrin produs deafeciunile care au determinat apariia lombosciaticii secundare. Pentru asigurarea unui rspuns corespunztor din partea esuturilor este necesar n prealabil un program de pregtire a structurilor. Aceasta se obine utiliznd combinat terapia medicamentoas i fizical, dar n principal factorii fizicali. Analgezia se poate obine prin repaus postural, utilizarea adecvat a micrilor, medicaiei.Foarte muli bolnavi cu lombosciatic secundar folosesc n exclusivitate medicamentele antireumatice scontnd pe o vindecare cu ajutorul farmacoterapiei ignornd faptul c aceste afeciuni sunt n esen mecanice i metabolice, durerea i inflamaia fiind determinate att uzura esuturilor articulare, ct i de afectarea 40

esuturilor moi periarticulare ca rspuns la dezaxarea articular la posturile vicioase ale segmentelor coloanei vertebrale sau la alte tulburri ale mecanicii articulare.Participarea i a musculaturii prin hipotrofii, hipotonii, contractura de suprasolicitare sau reflexe antalgice, retractive conduce la degradri funcionale i la decompensarea dinamic muscular.De aici rezult importana deosebit care revine metodelor fizicale, n primul rnd terapiei prin micare, faz aplicabil numai dup dispariia durerii, n scurtatea acestei perioade clinice intervenind electroterapia antalgic. 1. Terapia fizicalMetodele fizicale utilizate n cadrul curelor complexe balneofizicale, terapeutice i de recuperare cuprind: 1.1Punerea n repaus a coloanei lombare. Elementul central al tratamentului conservator este punerea n repaus a coloanei lombare. Repausul ca terapeutic postural, realizeaz prin el nsui ruperea cercului vicios, care ntreine suferinele bolnavului, diminuarea contracturii musculare i a congestiei epidurale i mai ales, reducerea sarcinilor statico-dinamice. 1.2Imobilizarea la pat eficiena acesteia depinde de ndeplinirea urmtoarelor condiii:S fie absolut;S aib durat satisfctoare;S se fac ntr-o poziie adecvat.Imobilizarea trebuie s fie absolut, deziderat greu acceptat de cea mai mare parte a bolnavilor i de aceea rareori respectat n ntregime.Durata imobilizrii este variabil de la autor la autor; majoritatea autorilor consider ca timp optim dou, trei sptmni.n funcie de rezultatele obinute (ameliorri sau dureri staionare) se pune problema continurii tratamentului conservator sau se ridic problema interveniei chirurgicale.

41 Aceast perioad este scurtat prin practicarea la nceputul imobilizrii a unei rahianestezii. Efectul decontracturant i decongestionant al acesteia compenseaz multe zile de imobilizare si Dup rahianestezie, pacientul este imobilizat absolut 3-4 zile, dup care este mobilizat progresiv. ntreaga cur dureaz 5-7 zile. Bolnavul i poate relua activitatea dup trei sptmni, respectnd ns un anumit regim de eforturi fizice ca i un program de gimnastic medical. Poziia n care se face imobilizarea urmrete punerea n repaus a coloanei vertebrale lombare prin reducerea pn la anulare a lordozei. Dintre poziiile cele mai utilizate sunt:Extensia complet pe un plan tare;Hiperflexie a coloanei lombare fie pe un pat obinuit cu suporturi pentru hiperflexie fie printr-un mulaj ghipsat (plaster-bed), dar este dificil; n ceea ce privete hiperflexia prin sprijin exist mai multe poziii care pot fi adoptate:n decubit dorsal cu o pern sub umeri i un rulou sub genunchi;n decubit dorsal cu gambele aezate pe un suport de 50 cm nlime;n decubit ventral cu genunchii flectai i o pern sub genunchi;n decubit ventral cu o pern sub abdomen. Imobilizarea n corset ghipsat utilizarea ei rmne relativ restrns, doarla bolnavii care din motive personale au absolut nevoie s-i pstreze posibilitatea de a se deplasa. Corsetul ghipsat trebuie s fie bine strns, confortabil, rigid; pentru a fi eficace trebuie s se ntind de la pubis la 1/3 superioar a sternului i posterior din regiunea mijlocie a sacrului pn sub scapul. Bolnavul poart corsetul n general 4-6 luni i trebuie s respecte anumite restricii fizice. Dup nlturarea corsetului ghipsat, bolnavul trebuie s poarte un lombostat pe o perioad de nc cel puin 6 luni, evitnd n continuare orice efort fizic. 42

2.Hidrotermoterapia- care folosete cldur, se folosesc n afara procedeelor de acutizare:(a)General sub forma bilor cu ape minerale la cad sau la bazin la temperaturi de:-36-37C (bi calde);-38-40C (bi hiperterme);-mai rar 40-42C (bi intens hiperterme);(b)Termoterapie local-mpachetri cu parafin se utilizeaz un amestec de parafin (7 pri) i ulei mineral (o parte), al crui punct de fuziune se situeaz la 50C. Aceast metod permite obinerea unei vasodilataii superficiale foarte intense. Se folosete n stadii subacute i cronice pentru efectul antalgic i decontracturant.-bi pariale se asociaz adesea agitaia mecanic a apei care adaug efectelor cldurii efectele mecanice ale hidromasajului. Se poate realiza acest hidromasaj printr-un jet de ap, dirijat i de intensiti variabile (du subacval). 3.Electroterapia este o metod de aplicare a curentului electric, energiei cuantice, undelor electromagnetice n scop profilactic i curativ. Curentul electric reprezint un stimul pentru celulele vii, interesnd un numr mare de receptori i provocnd reacii analoage celor ale excitanilor specifici.

Se folosete curentul continuu i curentul alternativ, precum i trei game de frecven a electrozilor:-frecven joas de la 0 la 1000 Hz;-frecven medie 1000 la 30000 Hz;-frecven nalt peste 300 kHz.A.Curent galvanic. Curentul galvanic (galvanizri, ionizri cu novocain 2%, clorur de calciu 2%, histamin, etc.) i explic aciunea antalgic prin 2 mecanisme principale:

43hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scdere a excitabili-tii structurilor nervoase, interceptrii receptorilor i eventual a cilor de conducere a sensibilitii dureroase, iar sub polul negativ se realizeaz fenomenul de depolarizare inducnd blocajul catodic cu rezultat de reducere a excitabilitii membranare i blocarea transmiterii influxului nervos;creterea circulaiei locale (tegumentare i musculare) prin ndeprtarea din zo-n de metabolii i substane de tip histaminic, serotonine, peptide (substane P,bradikinine), ioni de hidrogen care ei nii se constituie n stimuli clinic nociceptivi. Trecerea curentului continuu provoac o aciune sedativ la toate nivelurilor coloanei vertebrale.Sub electrod se formeaz o zon de hipertermie care dureaz cteva ore. -Efectul terapeutic al curentului galvanic este ntrit de aciune termohidrostatic a apei i aditivului.

-Ionogalvanizri ionoforeza sau dielectroliza permite introducerea transcutanat a unui medicament datorit deplasrii ionilor sub aciunea curentului galvanic (cationii spre catod, anionii spre anod). Salicilaii se comport ca anioni, cationii fiindhistamin, Ca, Mg. Soluiile utilizate n ionoforez sunt foarte diluate. A.Curenii de joas frecven-curenii diadinamici (Bernard) au o puternic aciune analgezic i vasomotoare, de asemenea diminueaz contractura muscular, neutraliznd punctele dureroase Trigger. Indicaia major a acestor cureni este episodul acut. B.Curenii de medie frecven au o aciune trofic i analgezic; cureniiinterfereniali doi cureni de frecven mijlocie, uor decalai (4000 i 3000 Hz) au proprieti analgezice i vasodilatatoare.Efectul antalgic al curenilor interfereniali de medie frecven se realizeaz att prin activarea fenomenului de poart (gate control) ct i prin aciunea vasculotrop cu combaterea hipoxiei generatoare de durere.C.Curenii de nalt frecven -influeneaz nclzirea profund a esutului, 44

producnd vasodilataie n zona de aplicare i ndeprtnd stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecine: efect antalgic sedativ i relaxant al musculaturii striate. Diatermia cu unde scurte i ultrascurte traverseaz corpul crend un cmp electric alternativ de nalt frecven, modificnd la fiecare alternan sensul orientrii dipolilor organici; aciunea analgezic i sedativ se explic prin hipertermie.D.Microundele cu putere de penetraie mai mare la nivelul esutului cu conductibilitate proast ca esutul subcutanat sau cel grsos; absorbia este maxim la nivelul esutului cu proporie mai mare de ap, respectiv musculatur, efectul lor fiind decontracturant.E.Ultrasunetele reprezint tehnica electroterapiei prin care efectul caloric este capabil s ptrund cel mai profund. Efectele neurale de inducere a analgeziei reflexe prin ultrasonoterapie se explic prin 2 mecanisme:-circuite reflexe paravertebrale, influennd la distan procese patologice n funcie de distribuia radicular;-efecte de simpaticoliz prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici s