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“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM
AMBIENTE AMBULATORIAL”
Discente: Adriana Giubilei PimentaOrientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury
São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010
Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoDepartamento de Especialidades Cirúrgicas
Disciplina de Urologia
Clube de Revista
Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†
From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
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REFLUXO VÉSICO-URETERAL
Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior.
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DIAGNÓSTICO
Exames
Uretrocistografia miccional (UCM)
Ultra-sonografia de rins e vias urinárias
Cintilografia Renal (dinâmica e estática)
Urografia excretora
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URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
Realizada após controle da infecção e na vigência de antibioticoterapia profilática
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US DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Sem valor diagnóstico
Detecta alterações do trato superior, como irregularidades corticais que correspondem às cicatrizes renais
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CINTILOGRAFIA RENAL
Melhor exame para detectar pielonefrites e cicatrizes renais e avaliar a função quantitativa dos rinsAcompanhamento de pacientes com refluxo vésico-ureteral que estão sob profilaxia antibiótica
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UROGRAFIA EXCRETORA
Em graus avançados de refluxo pode ser normal
Sinais indiretos do RVU (redução do tamanho do rim, irregularidades no seu contorno e deformidades caliciais)
Aspecto de ureter terminal: presença de dilatação ou dificuldade na passagem de contraste
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Grau DescriçãoI Contrastação do ureter não dilatadoII Contrastação do ureter e da pelve renal não dilatadosIII Dilatação leve a moderada do ureter, pelve renal e
cálices ureterais com o mínimo de baqueteamento dos cálices
IV Moderada dilatação e tortuosidade da pelve e dos cálices
V Grande dilatação do ureter, pelve e cálices com perda das impressões papilares e presença de tortuosidade ureteral
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TRATAMENTOEvitar a formação de cicatrizes renais
Início: antibioticoterapia profilática e exames de urina periódicos
Avaliar as disfunções miccionais com estudo urodinâmico e tratá-las com anticolinérgicos (oxibutinina)
Nos casos de obstrução infravesical, utilizar alfa-1-bloqueadores (daxasozima)
Tratamento cirúrgico
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DIRETRIZES DO TRATAMENTO CLÍNICO
Quimioprofilaxia diária e prolongada
Evitar e tratar a constipação intestinal
Higiene perineal
Tratamento da disfunção miccional quando presente
Exames periódicos de urina
Avaliação por imagem com US e cintilografia renal
Monitorização clínica quanto ao crescimento e PA
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INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Falha do tratamento clínico
Refluxos graus IV e V
Deterioração renal apesar do tratamento clínico
RVU persistente nas meninas pré-púberes
RVU associada a anomalias da JUV
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MODALIDADES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Técnicas intravesicai
s
Cohen Politano-Leadbetter
Técnicas extravesica
is
Lich-Gregoire
Técnicas combinada
s
Psoas-hitch
Consiste na criação de túnel submucoso longo, pelo menos de 3 a 5 vezes o diâmetro do ureterManter a profilaxia antibiótica por pelo menos 3 meses e então realizar a UCM para controle de cura
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MODALIDADES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento
endoscópico
Teflon Colágeno Deflux
Vantagens: baixa morbidade, procedimento ambulatorial, minimamente invasivo e possibilidade de reaplicaçãoPromovem o alongamento do túnel submucosoUsado para refluxo de graus I, II e III
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Sociedade Brasileira de Urologia. Refluxo Vésico-Ureteral. Projeto Diretrizes. 2006.2. Francisco Tibor Dénes e Sami Arap. Refluxo Vésico-Ureteral em Crianças.
J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(4):183-188.3. Cardoso, André; Aguiar, Ana; Correia, Tiago et al. Eficácia do tratamento
cirúrgico de refluxo vesico-ureteral na população pediátrica. Acta Urológica 2007, 24; 3: 45-53.
4. Maksoud, João Gilberto, CIRURGIA PEDIÁTRICA, 2ª edição, vol. 11, págs. 1234-1240
5. Kliegman, Robert M.; Jenson, Hal B.; Behrman, Richard E.; Stanton, Bonita F.; TRATADO DE PEDIATRIA – NELSON, 18ª edição, págs. 2234-2239
6. Dénes, Francisco T.; Arap, Sami; REFLUXO VESICOURETERAL EM CRIANÇAS, Artigo de Revisão, Jornal de Pediatria, 1995.
7. Walsh, Patrick C.; Retik, Alan B.; Vaughan Jr, E. Darracott; Wein, Alan J.; CAMPBELL’S UROLOGY, 7ª edição, vol.2, pags. 1860-1877
8. Rocha, Dílton; Faccíone, Adão; Mendonça, Guilherme, “Retalho de Mucosa Vesícal usado como válvula Anti-Refluxo vésico-ureteral (RVU) - Técnica Cirúrgica”
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“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM
AMBIENTE AMBULATORIAL”
Discente: Adriana Giubilei PimentaOrientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury
São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010
Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoDepartamento de Especialidades Cirúrgicas
Disciplina de Urologia
Clube de Revista
Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†
From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
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OBJETIVOS
Reimplante ureteral
unilateral extravesical
Procedimentos intravesicais
Em nível ambulatorial
Injeção subureteral
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HojeExtenso relatório de uma série de 250 pacientes com
análise dos resultados e complicações
UEVRPadrão de atendimento na instituição quando os pais
elegem a cirurgia aberta
2005 – Primeiros 60 pacientes
Complicações
Reinternações
Falhas no procediment
oSatisfação dos pais
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MATERIAL E MÉTODOS
5 UROLOGISTAS PEDIÁTRICOS
Revisão de 250 reimplantes
extravesicais unilaterais
ambulatoriais
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COLETA DE DADOSLateralidade
Grau do refluxo
Cirurgia
Permanência Hospitalar
Complicações
Necessidade de hospitalização
Taxa de resolução operatória na radiografia 1 mês após
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Expectativa de que a criança iria para casa no mesmo dia
Orientação dos pais
Clínica No dia da cirurgia
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TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
O URETER É IDENTIFICADO E SEPARADO APÓS
OBLITERAÇÃO DA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA
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TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
O URETER É MOBILIZADO E FEITA UMA INCISÃO AO
NÍVEL DO HIATO URETERAL
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TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
AS CAMADAS SEROSA E MUSCULAR DA BEXIGA SÃO DISSECADAS PARA CRIAR UM TÚNEL PARA
REIMPLANTAÇÃO DO URETER
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TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
SUTURA DO URETER NO TRÍGONO
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TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
A REAPROXIMAÇÃO DO DETRUSOR CRIA UM LONGO TÚNEL SUBMUCOSO E COMPLETA O REPARO
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Anestesia
Série intravenosa de analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não-
esteroidais e anti-eméticosBloqueio anestésico no local com 0,25% de bupivacaína ao final do procedimento.
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CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Observação no ambulatório com medicação oral (analgésico e ATB)
Alta
Estabilização
Medicação intravenosa
Acompanhamento na sala pós-operatória
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CRITÉRIOS-PADRÃO DE ALTA
Micção espontâne
a
Dor controlada
com analgésico
oral (codeína e paracetam
ol)
Tolerar ingestão oral sem
náuseas ou vômitos
![Page 29: Discente: Adriana Giubilei Pimenta Orientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury São José do Rio Preto, 04 de](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062522/5706384d1a28abb8238f6d26/html5/thumbnails/29.jpg)
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
4 A 6 SEMANAS DEPOIS...
Ultra-som renal
US não mostrou
hidroureteronefrose
Não houve infecção febril do
trato urinário
Paciente sem obstrução e
refluxo resolvido antibióticos
descontinuados
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AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Dor no flanco
ITU recorrente febril
UCM ou cistografia nuclear
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RESULTADOS
84%
16%
250 pacientes
41 pacientes 209 pacientes
63%37%
LateralidadeEsquerdo Direito
Tempo médio operatório 63 minutosTempo médio de permanência 6,2 horas (variando de 3 a 10 horas)
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Grau II Grau III Grau IV Grau V
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Média do grau de refluxo foi de 3,2
Grau I de refluxo é tratado de forma conservadora na instituição, utilizando-se a correção endoscópica quando a cirurgia é o
tratamento eleito.
![Page 33: Discente: Adriana Giubilei Pimenta Orientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury São José do Rio Preto, 04 de](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062522/5706384d1a28abb8238f6d26/html5/thumbnails/33.jpg)
Técnica de Lich-Gregoir
unilateral
8 pacientes foram
submetidos a procedimento
adicional
Cistoscopia (2 pacientes)
Reparo de hérnia
umbilical(2 pacientes)
Circuncisão (3 pacientes)
Excisão da cavidade do
úraco (1 paciente)
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COMPLICAÇÕES A CURTO PRAZO9
pacientes (3,6%)
4 pacientes
(1,6%)
Serviço de emergência
com vômito ou febre menos de
72hrs após
Alta após avaliação e controle das
queixas
3 pacientes
(1,2%)
Internação para controle de dor e/ou náuseas
Tiveram alta hospitalar em
24 horas
1 paciente (0,4%)
Internação por dor abdominal
de etiologia incerta no 24°
PO
1 paciente (0,4%)
Internação e colocação de stent ureteral
no 10º PO para vazamento de
urina
Stent removido após 2
semanas com resolução do vazamento e
do RVU
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COMPLICAÇÕES TARDIAS8
pacientes (3,2%)
6 pacientes
(2,4%)
RVU ipsilateral persistent
e
2 pacientes
Deflux
4 pacientesObservaçã
o
1 paciente (0,4%)
ITU recorrentes febris
US renal e UCM não revelaram obstrução ou
RVU
1 paciente(0,4%)
Novo refluxo contralateral
Deflux
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DISCUSSÃOUEVR em ambiente
ambulatorial
UEVR em ambiente hospitalar
Satisfação parental é
equivalente.IMPORTANTE!!!
ORIENTAÇÃO DOS PAISTaxa de
internação(após 7 anos)
6,7% 3,6%
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UEVR ambulatorial
Injeção endoscópica
subureteral de Deflux
O tratamento com Deflux sairia $300 mais caro.
![Page 38: Discente: Adriana Giubilei Pimenta Orientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury São José do Rio Preto, 04 de](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062522/5706384d1a28abb8238f6d26/html5/thumbnails/38.jpg)
Reimplante extravesical bilateral em
regime ambulatorial
Aumento da disfunção
miccional ou retenção
temporária
Edema bilateral nos locais do reimplante
Aumento do risco de obstrução
ureteral e oligúria
Mini-ureteroneocistosto
mia
Feita através de uma pequena incisão na
virilha
No serviço é preferida uma pequena incisão
de Pfannenstiel
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CONCLUSÕESManejo da náusea pós-operatória
Educação dos pais
Analgesia adequada
Sem uso de cateteres ou drenos
Nível ambulatorial
Todos esses fatores contribuem para que haja uma decisão equilibrada entre reimplante aberto e injeção subureteral para corrigir RVU unilateral.
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REFERÊNCIAS1. Gregoir W and Schulman CC: Extravesical antirefluxplasty. Urologe A 1977; 16: 124.2. Lapointe SP, Barrieras D, Leblanc B et al: Modified Lich-Gregoir ureteral
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“Grandes realizações só são possíveis quando se dá importância aos pequenos
começos.”
Lao-Tsé